Propost a de indicadores e padrões para a
avaliação de qualidade da at enção hospit alar:
o caso da asma brônquica
Ind icato rs and stand ard s p ro p o sal fo r the
e valuatio n o f the q uality o f ho sp ital care :
the case fo r b ro nchial asthma
1 Dep artam en to d e Ad m in ist ra çã o e Pla n eja m en t o em Sa ú d e, Escola N a cion a l d e Sa ú d e Pú b lica ,
Fu n d a çã o Osw a ld o Cru z . Ru a Leop old o Bu lh ões 1480, Rio d e Ja n eiro, RJ 21041- 210, Bra sil. 2 Ru a Real Gran d ez a 281/102, Rio d e Ja n eiro, RJ 22281- 031, Bra sil. 3 Ru a Baron esa d e Uru gu a ia n a 44/401, Rio d e Ja n eiro, RJ 20710- 310, Bra sil.
M a rin a Ferreira d e N oron h a 1 Crist ia n i Vieira M a ch a d o 2 Lu cia n a D ia s d e Lim a 3
Abst ract Th e ob ject iv es of t h is a rt icle a re t o p rop ose in d ica t ors for eva lu a t ion of t h e q u a lit y of h osp it al m an agem en t of bron ch ial ast h m a p at ien t s, based on ex p licit crit eria from lit erat u re re-v i ew s. T h e cen t ra l p ro b lem i d en t i f i ed i n t h e li t era t u re rere-v i ew i s t h e erro n eo u s ere-v a lu a t i o n o f sev erit y of a st h m a crises, eit h er b y p a t ien t s a n d t h eir rela t iv es, or b y h ea lt h p rofession a ls a t a ll lev els of ca re, ca u sin g seriou s con seq u en ces n ot on ly for t h e p a t ien t , b u t for societ y a s a w h ole. M ort a lit y figu res in d ica t e t h a t from 1980 t o 1990, a n a v era ge of 2000 d ea t h s p er yea r from a st h -m a occu rred in Bra z il, of w h ich 70% occu rred in h osp it a l. Ast h -m a w a s t h e fou rt h ca u se of h osp i-t a liz a i-t ion (h osp ii-t a l a d m ission s), in i-t h e si-t a i-t e of Rio d e Ja n eiro in 1993. On ly 12% of i-t h e a d m is-sion s t h a t resu lt ed in d ea t h m a d e u se of t h e ICU . Th e a b ov e in form a t ion h igh ligh t s t h e n eed for a t h orou gh ev a lu a t ion of h osp it a l ca re of b ron ch ia l a st h m a in Bra z il, in clu d in g a rev iew of a ll a d m ission s resu lt in g in d ea t h a n d rev iew s of a sa m p le of a ll b ron ch ia l a st h m a a d m ission s. Pro-p osed crit eria are for t h is ev alu at ion in clu d e: sev erit y of t h e crise, t reat m en t Pro-p rescribed , in form a-t ion giv en a-t o a-t h e p a a-t ien a-t a n d a-t h eir rela a-t iv es, a n d follow - u p a p p oin a-t m en a-t s m a d e a fa-t er d isch a rge from h osp it a l.
Key words Bron ch ial Ast h m a; Hosp it al Care Evalu at ion ; Qu alit y Eva lu at ion
Resumo Est e a rt igo t em p or objet iv os p rop or in d ica d ores p a ra a a v a lia çã o d e qu a lid a d e d a a s-sist ên cia h osp it alar a p acien t es com asm a brôn qu ica, at rav és d e crit érios ex p lícit os basead os em rev isã o b ib liográ fica . O p rob lem a cen t ra l d a a t en çã o a p on t a d o p ela b ib liogra fia foi a ex ist ên cia d e falh as n a av aliação d a grav id ad e d a crise d e asm a, t an t o p or p art e d os p acien t es e fam iliares, co m o p elo s p ro f i ssi o n a i s d e sa ú d e d e t o d o s o s n í v ei s d a a t en çã o, resu lt a n d o em séri a s co n se-q ü ên cia s n ã o só p a ra o p a cien t e, com o t a m b ém p a ra a socied a d e em gera l. N o Bra sil, d e 1980 a 1990, ocorreram em m éd ia 2.000 óbit os p or asm a/an o, sen d o cerca d e 70% d eles in t ra-h osp it ala-res. O d iagn óst ico d e asm a foi a qu art a cau sa d e in t ern ação n o Est ad o d o Rio d e Jan eiro em 1993. Som en t e 12% d os 81 ca sos q u e fora m a ób it o fiz era m u so d e U T I. Essa s in form a ções ju st ifica m u m a av aliação m ais ap u rad a d a assist ên cia h osp it alar a essa d oen ça, e, com o con t ribu ição p ara o p rocesso d e a v a lia çã o, p rop om os a rea liz a çã o d e rev isã o d a in t ern a çã o d e t od os os ca sos q u e resu lt aram em óbit o e rev isão esp orád ica d e u m a am ost ra d as in t ern ações. Os crit érios p rop ost os sã o: a v a lia çã o d a gra v id a d e d a crise, a v a lia çã o d a t era p ia m ed ica m en t osa p rescrit a , ed u ca çã o d o p acien t e e/ou fam iliares e agen d am en t o d e con su lt a p ós-alt a h osp it alar.
Int rodução
A a sm a b rô n q u ica é u m a d o en ça p u lm o n a r crôn ica geralm en te n ão p rogressiva, caracteri-za d a p or crises p oten cia lm en te reversíveis d e red u ção d o calib re b rôn q u ico, d evid o à h ip er-reativid ad e e à in flam ação d as vias aéreas, co-m o resp osta a u co-m a varied ad e d e estíco-m u los físi-co s, q u ím ifísi-co s e n ervo so s. O tra ta m en to a tu a l p rescrito p ara a d oen ça é d escrito em d iversos p rotocolos elab orad os p or socied ad es d e esp e-cia lista s. A d o en ça p o d e o co rrer em to d a s a s faixas etárias, ap resen tan d o u m esp ectro d e sin ais e sisin tom as cu ja gravid ad e varia d e p aciesin -te p ara p acien -te e tam b ém ao lon go d a vid a d e ca d a u m . Em circu n stâ n cia s ra ra s, ep isó d io s agu d os p od em ser fatais (ATS, 1987; McFad d en & Gilb ert, 1992; SBAI/ SBP/ SBPT, 1994; Ca m -p o s, 1994; DH H S, 1991; CRPH F, 1993; BTS, 1990; Sm ith , 1995).
Ap esar d e a asm a raram en te evolu ir p ara o ó b ito, fo i o b ser va d o u m a u m en to d a m o rta ldade pela doen ça a partir da década de 60 em d i-versos p aíses, com o Rein o Un id o, Irlan d a, No-va Zelâ n d ia , Au strá lia e No ru ega (Bu rr, 1987; Sp eizer et al., 1968; Sp eizer, 1987; Beasley et al., 1990; Jackson et al., 1982; Mitch ell et al., 1990). Ou tros p aíses, com o os EUA, Can ad á e Fran ça, n ã o a p resen ta ra m essa “ep id em ia d e ó b ito s” n os an os 60, m as m ostraram elevação n a m or-ta lid a d e p o r a sm a n a s d éca d a s su b seq ü en tes (Weiss & Wagen er, 1990; Bu ist, 1990; Sly, 1992; CDC, 1992; Ma o et a l., 1987; Bo u sq u et et a l., 1987).
O au m en to d a m ortalid ad e p or asm a su sci-tou u m a p rofu n d a d iscu ssão acerca d os p ossí-veis fa tores en volvid os. Den tre a s d iversa s h ip óteses leva n ta d a s ip a ra exip lica r esta ten d ên -cia, p od em os citar:
• Altera ções n a p reva lên cia ou n a gra vid a d e d a d oen ça.
• Variação d os critérios d e cod ificação ou d e d iagn óstico.
• Tra ta m en to in a d eq u a d o e fa to res n o civo s relacion ad os à terap êu tica.
A p artir d e revisão b ib liográfica, verificou -se q u e a h ip óte-se exp licativa m ais im p ortan te referese à p ossib ilid a d e d e fa tores rela cion a -d o s a o tra ta m en to terem leva -d o a u m a m a io r freq ü ên cia d e ób itos, seja p elo m a n ejo in a d e-quado da doen ça, seja em con seqüên cia da ado-ção de p ráticas terap êu ticas in adequ adas (Bu rr, 1987; Serafin i, 1992; Ben atar, 1986; McFad d en & Gilb ert, 1992; Sea rs, 1988; Higen b o tta m & Hay, 1990). Portan to, m esm o con sid eran d o qu e o au m en to d a m ortalid ad e p or asm a em vários p aíses seja m u ltifatorial, torn a-se essen cial re-d iscu tir o p ap el re-d a aten ção m ére-d ica e os p ossí-veis “fatores evitáossí-veis” relacion ados com os óbi-tos p ela d oen ça.
No Bra sil, é m a rca n te a ca rên cia d e p u b li-ca çõ es a cerli-ca d a ep id em io lo gia d a a sm a . Um d os p ou cos trab alh os foi realizad o p or Oliveira (1988), qu e d escreveu a evolu ção d a m ortalid a-d e p o r a sm a a-d a p o p u la çã o a-d e cin co a 34 a n o s d o Mu n icíp io e Estad o d e São Pau lo, d e 1975 a 1983. O estu d o m ostrou qu e as taxas d e m orta-lid a d e n o p erío d o m a n tivera m -se em n íveis
Tab e la 1
Distrib uição d o s ó b ito s p o r asma p o r lo cal d e o co rrê ncia e p o r faixa e tária, d e 1980 a 1990, no Brasil.
Idade 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990
n n n n n n n n n n n
< 1ano 283 (52) 257 (36) 302 (38) 259 (43) 249 (45) 205 (36) 188 (33) 165 (24) 170 (24) 161 (20) 179 (22) 1 – 4 258 (55) 272 (54) 289 (51) 297 (62) 253 (53) 261 (49) 218 (41) 215 (35) 232 (51) 203 (41) 212 (43) 5 – 9 37 (8) 25 (3) 29 (7) 30 (2) 33 (3) 32 (7) 29 (2) 30 (4) 43 (5) 26 (4) 27 (8) 10 – 19 53 (17) 46 (16) 49 (15) 51 (13) 52 (12) 45 (13) 49 (4) 45 (9) 28 (11) 62 (15) 47 (11) 20 – 39 180 (46) 174 (52) 175 (56) 171 (47) 181 (50) 160 (42) 181 (47) 189 (45) 157 (31) 202 (44) 182 (44) 40 – 49 152 (35) 143 (36) 146 (31) 163 (34) 142 (38) 125 (35) 145 (39) 139 (29) 139 (34) 137 (36) 146 (35) 50 – 64 445 (121) 379 (100) 412 (130) 398 (101) 351 (98) 337 (104) 410 (111) 304 (70) 335 (84) 337 (81) 367 (117) > 65 814 (327) 737 (322) 722 (313) 813 (324) 718 (306) 725 (314) 763 (316) 649 (270) 778 (299) 710 (297) 833 (327) Ig no rad o 9 (2) 14 (7) 8 (1) 11 (3) 11 (2) 4 (1) 9 (3) 11 (1) 7 (3) 11 (4) 8 (0)
To tal 2.286 (663) 2.047 (626) 2.132 (642) 2.193 (629) 1.990 (607) 1.894 (601) 1.992 (596) 1.747 (487) 1.889 (542) 1.949 (542) 2.001 (607)
n = núme ro to tal d e ó b ito s o co rrid o s no ho sp ital e fo ra d e ste ; e ntre p arê nte se s, so me nte ó b ito s o co rrid o s fo ra d o ho sp ital (no d o micílio , via p úb lica, o utro s e ig no rad o ).
“aceitáveis”, n u n ca u ltrap assan d o o coeficien te d e 0,9/ 100.000 h ab itan tes, ap esar d e ap resen -tarem u m a ten d ên cia ascen d en te.
Dad os trab alh ad os p elos au tores m ostram q u e, n o p erío d o d e 1980 a 1990, fo i registra d a u m a m éd ia d e 2.000 ób itos p or an o, cu ja cau sa b ásica foi asm a b rôn q u ica, e ap roxim ad am en -te 70% d es-tes o co rrera m d en tro d e h o sp ita is (Tabela 1). Houve um a redução de 26% n a taxa de m ortalid ad e, p assan d o d e 1,9 p ara 1,4/ 100.000 h ab itan tes en tre 1980 e 1990. As regiões b rasi-leiras on d e ocorreram as m aiores taxas d e m or-talid ad e em 1990 foram as Su l e Su d este (1,8 e 1,5/ 100.000 h a b ita n tes), m a s a s regiõ es q u e a p resen ta ra m o m a io r n ú m ero a b so lu to d e ó b ito s fo ra m a Su d este e No rd este, co m 969 e 492 ó b ito s resp ectiva m en te. De 1980 a 1986, houve um aum en to discreto n as taxas de m orta-lid ad e p or asm a n a faixa d e cin co a 34 an os (0,19/ 100.000 habitan tes em 1980 e 0,23/ 100.000 h ab itan tes em 1986), estan d o em n íveis ab aixo d aq u eles d e d iversos p aíses citad os n este arti-go. Já n as faixas etárias d e m en ores d e u m an o e m aiores d e 70, as taxas m an tiveram -se eleva-d as eleva-d e 1980 a 1990, em b ora com ten eleva-d ên cia eleva-d e-crescen te.
Co m p a ra n d o co m o u tro s p a íses, ch a m a a aten ção o excesso d e ób itos p or asm a n o Brasil n as faixas etárias m ais joven s. A sob rem ortali-d aortali-d e ortali-d este em relação ao Can aortali-d á foi ortali-d e 5,8 ve-zes n a faixa d e zero a 15 an os em 1987. Em re-lação à Fran ça, n a faixa de zero a qu atro an os, a
sob rem ortalid ad e n o Brasil, m ascu lin a e fem i-n ii-n a , fo i d e resp ectiva m ei-n te 28,8 e 32,3 vezes n o an o d e 1984 (Wilkin gs,1993; Bou squ et,1987; Estatística d e m ortalid ad e, Min istério d a Saú -d e, estim ativa p op u lacion al Dr. Kaisô Iwakam i Beltrão).
Vale ain d a ressaltar qu e a asm a foi a qu arta p rin cip al cau sa d e in tern ação, en q u an to d iag-n ó stico p riiag-n cip a l, iag-n o s h o sp ita is co iag-n veiag-n ia d o s a o SUS d o Esta d o d o Rio d e Ja n eiro em 1993, to ta liza n d o 24.962 in ter n a çõ es co m 2,4% d o total d e in tern ações (1,9 h osp italizações/ 1.000 h ab itan tes). Os h osp itais p rivad os con tratad os foram resp on sáveis p or 61% d e tod as essas in -tern a çõ es. Ma is d a m eta d e d a s in ter n a çõ es (56%) ocorreram n a faixa etária d e m en ores d e cin co an os (Tab ela 2). Nesse m esm o an o, ocor-rera m 81 ó b ito s n o s h o sp ita is d o SUS, d istr i-b u íd o s em 51 h o sp ita is d a red e, p erfa zen d o u m a letalid ad e h osp italar d e 0,33%.
Em 1993, foram p agos US$4.214.377,45, re-feren tes a in tern ações com o d iagn óstico d e as-m a , a os h osp ita is d o Esta d o d o Rio d e Ja n eiro cred en cia d o s a o SUS, p erfa zen d o u m a m éd ia d e US$168,83 p o r ca d a in tern a çã o. Esse va lo r rep resen to u 16,8% d o s ga sto s in co rrid o s co m a s in t e r n a çõ e s p o r d o e n ça s re sp ira t ó ria s e 2,3% d o s ga sto s to ta is co m in tern a çõ es n esse estad o (Noron h a ap u d Krau ss et al., 1994.
A partir de exten sa revisão bibliográfica acerca d o p ro cesso d e tra ta m en to d a a sm a b rô n q u ica e d o levan tam en to d e d ad os con cern en
-Tab e la 2
Distrib uição d as inte rnaçõ e s e ó b ito s p o r asma*, p o r faixa e tária e nature za juríd ica d o ho sp ital, o co rrid o s e m ho sp itais co nve niad o s ao SUS, no Estad o d o Rio d e Jane iro , 1993.
Faixa et ária N at ureza Jurídica
Pró p rio Co ntratad o Fe d e ral Estad ual Municip al Filantró p ico Unive rsit. Unid . Pe sq . To tal
n n n n n n n n n
< 1ano 87 (1) 1.181 (0) 9 (0) 146 (0) 304 (2) 387 (3) 24 (0) 123 (1) 2.261 (7) 1 – 4 248 (1) 7.871 (9) 49 (0) 390 (0) 1.443 (0) 1.089 (0) 75 (0) 490 (2) 11.655 (12) 5 – 9 58 (0) 1.874 (1) 7 (0) 99 (0) 319 (0) 353 (0) 32 (0) 92 (0) 2.834 (1) 10 – 19 23 (0) 902 (0) 9 (0) 51 (0) 229 (0) 231 (0) 13 (0) 78 (0) 1.536 (0) 20 – 29 2 (0) 790 (1) 2 (0) 72 (0) 271 (0) 220 (0) 17 (0) 74 (0) 1.448 (1) 30 – 39 6 (0) 889 (3) 4 (0) 110 (0) 301 (0) 209 (0) 18 (0) 78 (1) 1.615 (4) 40 – 49 8 (1) 581 (8) 2 (0) 73 (0) 246 (1) 193 (1) 10 (0) 83 (0) 1.196 (11) 50 – 69 16 (0) 858 (15) 5 (0) 114 (2) 331 (5) 312 (2) 25 (0) 108 (1) 1.769 (25) > 70 25 (0) 267 (12) 1 (0) 28 (1) 121 (4) 140 (3) 18 (0) 32 (0) 634 (20)
Ig no rad o 0 (0) 3 (0) 0 (0) 0 (0) 8 (0) 3 (0) 0 (0) 0 (0) 14 (0)
To tal 473 (3) 15.216 (49) 88 (0) 1.085 (3) 3.573 (12) 3.137 (9) 232 (0) 1.158 (5) 24.962 (81)
*Inte rnação e m cuja AIH co nstava o d iag nó stico d e asma CID 4930, 4931 e 4939. n = núme ro to tal d e inte rnaçõ e s; e ntre p arê nte se s, núme ro to tal d e ó b ito s.
487 a 663 ó b ito s/ a n o ) ( Ta b ela 1). An a lisa n d o sep arad am en te os Estad os d o Rio d e Jan eiro e São Pau lo, em am b os , esse p ercen tu al foi cer-ca d e 25% n o an o d e 1990, d estacer-can d o a im p ortâ n cia d a a va lia çã o d e q u a lid a d e d a a ssistên -cia , u m a vez q u e n o Bra sil a m a io r p a r te d o s p acien tes q u e evolu em p ara o ób ito ch egam a receb er algu m aten d im en to m éd ico h osp italar. Segu n d o a literatu ra, em algu m as situ ações a evolu ção d a crise agu d a é m u ito ráp id a e fu l-m in an te, il-m p ed in d o qu e l-m ed id as sejal-m tol-m a-d a s em tem p o h á b il. Esses ca so s, en treta n to, corresp on d em a u m a m in oria. Mu itos d os p a-cien tes com essa evolu ção, ap resen tavam h istó ria p révia d e ep isó d io d e gra vid a d e sem e -lh an te ao q u e levou ao ób ito e a ocorrên cia d e sin a is d e a la r m e p reced en d o a o ó b ito, co m o in sta b ilid a d e m a rca n te co m va ria çã o d iu rn a o u p io ra gra d a tiva d a o b stru çã o b rô n q u ica (BTA, 1982; Sta b lefo rth , 1983; Hetzel et a l., 1977; Westerm an et al., 1979), o qu e deveria im -p licar u m con trole m ais rigoroso d a d oen ça n o n ível am b u latorial e d om iciliar. Mesm o assim , Joh n son et al. (1984), avalian d o n oven ta ób itos p o r a sm a o co rr id o s n a fa ixa etá r ia d e 15 a 64 a n o s, n a s regiõ es in glesa s d e West Mid la n d s e Mersey, n o an o d e 1979, con sid eraram d ez ób i-tos com o p rovavelm en te in evitáveis. Em cin co d esses casos, o p acien te m orava só e foi en con -trad o já m orto; n os d em ais, o ób ito ocorreu n o esp a ço d e trin ta m in u to s d o in ício d a cr ise. MacDon ald et al. (1976), em Card iff (In glater-ra ), e p esq u isa d o res d e p a íses co m o o s EUA e Ca n a d á ta m b ém en co n tra ra m u m p ercen tu a l d e ób itos com evolu çã o m u ito rá p id a d a crise fatal (Barger et al., 1988; Collin s-William s et al., 1981).
Avaliação do t rat ament o ambulat orial e domiciliar
A a sm a , en q u a n to d o en ça crô n ica , p ressu p õ e acom p an h am en to a lon go p razo e im p lica n ecessa ria m en te a n o ta çõ es e rea liza çã o d e exa -m es n o d eco rrer d a en fer-m id a d e, p a ra q u e se p ossa avaliar corretam en te a gravid ad e d esta, p erm itin d o u m p lan ejam en to ad eq u ad o tan to d o tratam en to m ed icam en toso, com o d a ed u -cação d o p acien te e/ ou fam iliares p ara o seu m an ejo a lon go p razo (Sp eizer et al., 1968). Shef-fer & Taggart (1993) relatam qu e os cu idad os d a a sm a p ressu p õ em u m m a n ejo gra d a tivo, d u -ra n te o q u a l o n ú m ero d e m ed ica çõ es e a fre-q ü ên cia d e a d m in istra çã o sã o a u m en ta d o s q u an d o a gravid ad e d a d oen ça au m en ta ou viceversa, até qu e o con trole d a asm a seja m an -tid o. As m ed id as d e fu n ção resp iratória são p a-râ m etro s d e a va lia çã o o b jetivo s, im p o rta n tes tes a esse p rob lem a d e saú d e n o Brasil,
verifi-co u -se a p ertin ên cia em se a va lia r a a ten çã o p restad a n o País a essa d oen ça, tan to em n ível a m b u la to ria l co m o em n ível h o sp ita la r. Este trab alh o visa con trib u ir com u m a p rop osta d e in d icad ores e p ad rões d e q u alid ad e, con stru í-d os a p artir í-d e critérios exp lícitos, p ara au xiliar n a avaliação d o p rocesso d e aten ção h osp italar a p acien tes com asm a b rôn qu ica. In icialm en te fora m a p resen ta d a s a lgu m a s in form a ções so-b re a d oen ça n o Brasil e em ou tros p aíses. Em segu id a, fez-se u m a revisão d a aten ção p restad a à a sm a , co m a lgu m a s in fo r m a çõ es, ta m -b ém , d a a ten çã o n o Esta d o d o Rio d e Ja n eiro, fin alizan d o com os in d icad ores p rop ostos.
Avaliação do t rat ament o da asma brônquica
O a u m en to d a m o r ta lid a d e p o r a sm a a p a r tir d a d écad a d e 60 ob servad o em d iversos p aíses im p u lsion ou a d iscu ssão acerca d e q u ais fato-res rela cio n a d o s à a ten çã o m éd ica p o d er ia m ter con trib u íd o p ara a m aior freqü ên cia d e ób i-to s p ela d o en ça . É d e certa fo rm a co n sen su a l qu e os p acien tes com crise grave qu e são p ron -ta m en te a ten d id o s em u n id a d es h o sp i-ta la res esp ecializad as raram en te m orrem se su b m eti-d os à avaliação e tratam en tos ap rop riaeti-d os (Se-rafin i, 1992). Nesse con texto, foram realizad os estu d os d e avaliação d a aten ção aos casos q u e evolu íram p ara o ób ito ocorrid o d en tro ou fora d o h o sp ita l, a ssim co m o d o s ca so s q u e fo ra m in tern ad os em h osp itais e q u e n ão tiveram esse d eessen la ce, visa n d o id en tifica r p ossíveis fa -lh as n a aten ção (fatores evitáveis).
Um p o n to a ser co n sid era d o n a a n á lise d esses estu d os é o ca rá ter crôn ico e flu tu a n te d a a sm a , o q u e torn a d ifícil p recisa r q u a l p a r-cela d a m ortalid ad e p ela d oen ça p od e ser atrb u íd a às falh as relacion ad as ao m an ejo crôn i-co ou à i-con d u ta fren te à crise agu d a.
Barger et al. (1988), an alisan d o ób itos ocor-rid o s em 1982 n o s EUA, verifica ra m q u e, n o acom p an h am en to d a d oen ça, 78% d os p acien -tes estavam fazen d o u so d e teofilin a e som en te 50% h aviam realizad o d osagem d e teofilin a sé-rica em a lgu m m o m en to d o m a n ejo crô n ico. Som en te 41% d os p a cien tes h a via m rea liza d o estu d os d e fu n ção p u lm on ar ao lon go d o trata-m en to. Verificaratrata-m tatrata-m bétrata-m qu e p acien tes trata-m ais id osos tiveram u m tratam en to m ed icam en toso m en os agressivo tan to n o m an ejo crôn ico, co-m o n a crise fatal.
Os d a d o s a cim a en fa tiza m q u e o s p ro b le-m as referen tes ao le-m an ejo crôn ico d a asle-m a e à ab ord agem d a crise agu d a estão in tim am en te rela cio n a d o s. Fa lh a s n o m a n ejo a m b u la to ria l d a asm a p od em rep ercu tir n egativam en te n os resu lta d o s d a a ten çã o h o sp ita la r, já q u e p a -cien tes m al con trolad os ten d em a ser con sid era d o s co m o d e m a io r risco. Além d isso, o m a -n ejo crô-n ico i-n ad equ ad o d a asm a p od e acarre-tar u m au m en to n o n ú m ero d e in tern ações.
Avaliação das int ernações por asma
Co ch ra n e & Cla rk (1975), a va lia n d o o tra ta -m en to h osp italar d isp en sad o a 19 p acien tes n a faixa d e 35 a 64 an os q u e foram a ób ito n o an o d e 1971 em h osp itais d a Gran d e Lon d res, con -clu íra m q u e, em b o ra o s ó b ito s em su a m a io r p a rte ten h a m sid o co n sid era d o s rep en tin o s e in esp era d o s, n ã o se p o d eria exclu ir p o ssíveis falh as n a avaliação d a gravid ad e d a crise. Isso p od eria ter levad o a falh as n o tratam en to efeti-vo d o s p a cien tes. Os a u to res verifica ra m q u e, n o m o m en to d a a d m issã o, so m en te d o is p a -cien tes tivera m a n o ta d a s in fo r m a çõ es su fi-cien tes p a ra se a va lia r a gra vid a d e e so m en te 26% (cin co ) tivera m m ed id a s d e fu n çã o p u l-m on ar an otad as, h aven d o d ois ou tros casos n o d ecorrer d a in tern ação. Ain d a n a ad m issão, fo-ram realizad os qu atro exam es d e gasom etria e, p o sterio rm en te, m a is d o is, ten d o sid o feito Raio X d e tórax n a m aioria d os p acien tes (17). No m om en to d o ób ito, h a via u m a su b p rescri-ção d e m ed icam en tos, sen d o q u e 42% d os p a-cien tes n ão estavam fazen d o u so d e corticóid e, e som en te 52% estavam u san d o b ron cod ilatad o r o ra l e/ o u n a fo r m a in a la n te. Qu in ze p a cien tes fizera m u so d e sed a tivo s, em b o ra so -m en te u -m caso ten h a sid o en ca-m in h ad o a CTI. O u so d e sed ativos foi avaliad o com o cau sa d e d ep ressã o resp ira tó ria em d o is ca so s e ra zã o d o in ício d a d eterioração d as con d ições clín cas em qu atro casos. Os au tores levan tam a h ip ó tese d e q u e a s fa lh a s n a a va lia çã o d o s ip a -cien tes com asm a, p ossam d ever-se à b aixa le-ta lid a d e h osp ile-ta la r e à exp eriên cia com u m d e p ara se d efin ir q u ais os p assos a segu ir n o
tra-ta m en to d a d o en ça . To d o s o s p a cien tes co m a sm a q u e req u erem tera p ia d iá ria , d evem ser m on itorad os u tilizan d o p arâm etros ob jetivos, com o o u so d e m ed id or d e flu xo exp iratório.
A a va lia çã o in a d eq u a d a , ta n to p o r p a r te d os m éd icos, com o p elos p acien tes, tem resu l-ta d o em com p la cên cia e a tra so n o recon h eci-m en to d e u eci-m a crise grave e n a ieci-m p leeci-m en tação d e terap ia ap rop riad a.
O estu d o d e MacDon ald et al. (1976) ilu stra bem as falh as m ais com u n s verificadas n o aten -dim en to am bu latorial, e tam bém aqu elas ocor-rid as n o aten d im en to h osp italar. Esses au tores, u tiliza n d o in form a ções d e 1963 a 1974, verifi-caram q u e, d e 83 p acien tes q u e foram a ób ito, 60% tiveram h istória d e in tern ação h osp italar p révia , in tern a çõ es essa s m u ita s vezes recen -tes, su gerin d o a in stalação d e d oen ça grave. Na ocasião d o ataq u e fatal, 47% d os p acien tes es-tavam em u so d e corticóid e p or via oral, em b o-ra freq ü en tem en te em d oses in feriores às p recon iza d a s p a ra a a sm a cla ssifica d a com o gra -ve, e 70% em u so d e b ron cod ilatad or. Os au to-res su gerem qu e os p acien tes qu e já h aviam si-d o p revia m en te in ter n a si-d o s n ã o receb era m o rien ta çã o a d eq u a d a e m ed ica çã o su ficien te p ara o con trole d e su a d oen ça, ap on tan d o p ara falh as n a avaliação d a gravid ad e d a d oen ça. Es-se m esm o estu d o ta m b ém m o stra fa lh a s n a a va lia çã o d a gra vid a d e n o m o m en to d a cr ise fatal q u an d o, d os 21 p acien tes q u e foram avaliad os p or m éd icos, 43% (n ove) n ão foram en ca m in h a d os p a ra in tern a çã o h osp ita la r. Ta m -b ém fo ra m verifica d a s fa lh a s n a a va lia çã o d a gra vid a d e d o ep isó d io fa ta l p elo d o en te e/ o u fa m ilia res, resu lta n d o em d em ora n a solicita -çã o d e a ten d im en to m éd ico. Ou tro s estu d o s rea liza d o s n o Rein o Un id o co m in fo rm a çõ es d a d écad a d e 70 en con traram resu ltad os sim i-la res a os d o estu d o d e Ma cDon a ld et a l. (BTA, 1982; Jo h n so n et a l., 1984; Orm ero d & Sta b le-forth , 1980).
Foram an otad as in form ações sob re sib ilos em 100% d as in tern ações, m as in form ações m u ito m ais im p ortan tes p ara u m a avaliação ad eq u a-d a a-d a gra via-d a a-d e tivera m su b -registro, co m o o u so ou n ão d e m u scu latu ra acessória registra-d o em som en te 65% registra-d os casos (65%), p resen ça o u n ã o d e p u lso p a ra d oxa l (26%) e d ia fo rese (19%).
Daley et al. (1991), n a avaliação retrosp ecti-va d a aten ção h osp italar a 127 p acien tes com o d ia gn ó stico d e a sm a a gu d a , em três h o sp ita is u n iversitários d e Boston (EUA), ob servaram d i-feren ças sign ificativas n a ab ord agem d iagn ós-tica e n a freq ü ên cia d e u tiliza çã o d e exa m es. Os a u to res en fa tiza ra m q u e a esp iro m etria , em b o ra sen d o o teste m a is d ireta m en te rela -cion ad o à gravid ad e d a crise asm ática, n ão foi u tilizad a rotin eiram en te p elos h osp itais. A fre-q ü ên cia d e su a u tilização n as p rim eiras 12 h o-ra s d e a d m issã o fo i d e: 47% x 23% x 26% d o s ca so s em ca d a h o sp ita l. A m ed id a d o vo lu m e exp ira tó rio rea liza d a n a em ergên cia o co rreu em 29%, 23% e 23% d os casos resp ectivam en te. Oliveira (1988), em avaliação retrosp ectiva de p ron tu ários, descreve o tratam en to de 12 casos qu e foram a ób ito em u m h osp ital d o Esta -d o -d e Sã o Pa u lo en tre 1970 e 1973. Verifico u qu e m ais d a m etad e d os casos (sete) faleceram n as p rim eiras 24 h oras d e in tern ação. Qu an to à a va lia çã o d a gra vid a d e d a crise, som en te d ois ca so s tivera m a va lia çã o d a fu n çã o p u lm o n a r an otad a, n ão foi feita qu alqu er an otação sob re p u lso p a ra d oxa l, u m a a n o ta çã o so b re u so d e m u scu la tu ra a cessó ria , e em o ito ca so s a n o -tou -se a alteração d e con sciên cia. Em seis p a-cien tes rea lizo u -se ga so m etria ; em q u a tro, Ra io X d e tó ra x. To d o s o s ca so s receb era m b ro n co d ila ta d o r, m a s so m en te n a fo r m a in a -la tó ria ; n ove receb era m co rtico steró id e e seis receb eram sed ativo. Qu atro p acien tes fizeram u so d e ven tila çã o m ecâ n ica . Pod e-se verifica r q u e as falh as n o tratam en to h osp italar são se-m elh an tes às en con trad as n os estu d os já d es-critos acim a.
A in tern a çã o h o sp ita la r é co n sid era d a u m m om en to p rop ício à ed u cação d os p acien tes, à reavaliação d a m ed icação u tilizad a e ao p lan e-jam en to d a con d u ta a lon go p razo. Bu ckn all et al. (1988), através d e en trevistas realizad as com p acien tes asm áticos d u as sem an as ap ós a alta d e u m h osp ital d a Escócia, ob ser varam falh as sign ificativas n a ed u cação d os p acien tes, acer-ca d a com p reen são e gerên cia d a asm a. Verifi-ca ra m q u e p ou q u íssim os p a cien tes p ossu ía m o m ed id or d e flu xo exp iratório p ara u so em su a m orad ia, em b ora 32% tivessem h istória d e ata-q u es rep en tin os e crises graves. Som en te 13% d os p acien tes relataram terem sid o in stru íd os se assistir à m aior p arte d os casos se recu p
erarem d e u m a crise gra ve, leva n d o o s p ro fissio -n ais a su b estim arem a p ossib ilid ad e d e m orte p or a sm a . Su gerem q u e, n a In gla terra , os ób i-to s p o r a sm a seja m tra ta d o s co m a m esm a a ten çã o e p u b licid a d e d isp en sa d a a o s ó b ito s m atern os e tam b ém q u e sejam tran sform ad as em rotin a as avaliações d e p ico d e flu xo exp ira-tório e gasom étricas.
Orm erod & Stab leforth (1980), avalian d o 53 ó b ito s p o r a sm a em Birm in gh a m (Rein o Un i-do) n o p eríodo de 1975 a 1977, detectaram fato-res evitá veis em 15 ca so s o co rrid o s d en tro d o h osp ital, os p rin cip ais fatores foram : avaliação in icial in adequ ada, con sideran do-se a su bu tilização d e esp irom etria e gasom etria (50%), su -bu tilização de corticóides (93%) e de bron codi-la ta d o res p o r via in tra ven o sa e resp ira tó ria (100%) e fa lh a s n a m o n ito riza çã o o b jetiva d a eficácia do tratam en to (100%).
Eason & Markowe (1987) realizaram estu d o de caso-con trole avalian do 35 óbitos h osp itala-res n a faixa d e cin co-45 an os, ocorrid os n a região d e North East Th am es (In glaterra), d u ran -te u m a n o, en tre 1982 e 1983. Co n sid era ra m 46% d o s ó b ito s p o ten cia lm en te evitá veis, en -co n tra n d o fa lh a s n o m a n ejo d a crise d e a sm a em 83% d os casos. As p rin cip ais falh as segu n -d o a equ ip e revisora foram : a) in vestigação in i-cial d a crise in ad equ ad a, u m a vez qu e 71% d os casos q u e foram a ób ito n ão tiveram avaliação d a fu n ção p u lm on ar (34% d os con troles) e 66% n ão realizaram exam e d e gasom etria (34% d os co n tro les); b ) in a d eq u a d o m o n ito ra m en to d a fu n ção p u lm on ar ao lon go d a in tern ação (71% d os casos e 23% d os con troles) e d a gasom etria (63% d os casos e 89% d os con troles); c) in ad e-q u a d o tra ta m en to co m b ro n co d ila ta d o res, já q u e 49% d os casos n ão receb eram tratam en to co m b ro n co d ila ta d o r in a la tó r io, co n tra 11% d os con troles; d ) in ad eq u ad o tratam en to com co rtico steró id e, p o is 28% d o s ca so s (17% d o s con troles) n ão receb eram essa m ed icação n as vias oral ou p aren teral, em b ora h ou vesse in d i-ca çã o ; e) d o sa gem excessiva d e a m in o filin a (40% d o s ca so s e 20% d o s co n tro les); f ) n ã o -in stitu içã o d e ven tila çã o m ecâ n ica em n ove casos, o qu e p od e ter con trib u íd o p ara o ób ito. Sp evetz et al. (1992), avalian d o 130 in tern a-çõ es d e p a cien tes em St a t u s Ast h m a t icu s,d e
a in icia r com corticóid e ora l n a ocorrên cia d e u m n ovo ataqu e grave. Verificaram tam bém qu e 34% d o s en trevista d o s n ã o tin h a m u m p la n o ap rop riado n o caso de u m a crise. A m aioria dos p acien tes n ão tin h a id éia d e com o os seu s m e-dicam en tos agiam e p oderiam au xiliá-los.
At enção à asma no Est ado do Rio de Janeiro
Foram u tilizad as in form ações con tid as n os for-m u lários d e Au torização d e In tern ação Hosp i-talar – AIH – d o SIH-SUS, ap resen tad os n o an o d e 1993, referen tes a in tern ações ocorrid as em h osp itais con ven iad os ao SUS n o Estad o d o Rio d e Jan eiro. O b an co d e d ad os foi com p osto d as AIHs red u zid as (n ão con têm tod as as in form a-çõ es), ten d o sid o selecio n a d o s o s d a d o s d a s AIHs-1 (n orm ais ou d e id en tificação) e u tiliza-d o o p ro gra m a co m p u ta cio n a l SGT (Sistem a Gerad or d e Tab elas) d a em p resa A/ B Con su lto-ria e Software, p ara m an u seio d esses d ad os.
Foram an alisad as tod as as in tern ações q u e tin h a m a n o ta d a s co m o d ia gn ó stico p rin cip a l u m d o s três có d igo s d a CID-9 referen tes à a s-m a b rô n q u ica (CID 493.0, 493.1 e 493.9) e a s a n á lises referem se a o s três có d igo s a gr u p a -d os. Neste artigo, serão ap resen ta-d as som en te algu m as in form ações sob re a aten ção p restad a aos casos qu e evolu íram p ara o ób ito.
Ocorreram 81 ób itos com o d iagn óstico d e a sm a b rô n q u ica . Pa ra sa b er se o s p a cien tes q u e foram a ób ito ch egaram ao h osp ital já em estad o grave, foi verificad o in icialm en te o tem -p o m éd io q u e estes -p erm a n ecera m h o s-p ita li-za d o s a té a o co rrên cia d o ó b ito. Ob servo u -se q u e o tem p o m éd io d e p er m a n ên cia – TMP – geral foi d e 3,5 d ias, sen d o q u e, n a faixa etária d e 40-49 a n o s, o TMP fo i d e 5,7 d ia s, a o p a sso q u e, n a d e m en ores d e u m an o, foi d e 5,3 d ias; já n a faixa d e u m a q u atro an os, n a q u al ocorreram 12 ób itos, o TMP foi d e 1,2 d ia, su gerin -d o u m a m aior gravi-d a-d e n a a-d m issão h osp ita-lar.
Verificou -se q u e, d os 81 ób itos, 33 acon te-ceram d en tro d as p rim eiras 48 h oras d e in ter-n ação; d estes, 16 foram refereter-n tes a p acieter-n tes qu e d eram en trad a n o h osp ital em estad o agô-n ico e 17 em estad o agô-n ão agôagô-n ico. A m aior p arte d o s ó b ito s (48) o co rreu a cim a d e 48 h o ra s d a in tern a çã o. Po rta n to, p o d ese su p o r q u e so -m en te 20% d os casos qu e fora-m a ób ito d era-m en tra d a n o h o sp ita l em esta d o gra ve, em b o ra n ã o seja p o ssível a firm a r q u e o resta n te ta m b ém n ã o ten h a sid o in tern a d o em esta d o gra -ve, p o is fa lta m in fo r m a çõ es m a is p recisa s d o q u e se ten h a co n sid era d o co m o a gô n ico. En -fim , em b o ra co m lim ites, essa s in fo rm a çõ es m o stra m q u e 80% d o s p a cien tes q u e fo ra m a
ó b ito tivera m seu esta d o a gra va d o d en tro d o h o sp ita l, a b rin d o a h ip ó tese d a p o ssib ilid a d e d e ocorrên cia d e u m d esen lace d iferen te.
Som en te 12% (dez) dos p acien tes qu e foram a óbito u tilizaram a u n idade de terap ia in ten si-va – UTI . Dos dez casos que fizeram uso de UTI, seis p erten cia m à fa ixa etá ria d e m en o res d e cin co a n o s. Va le d esta ca r q u e n en h u m d o s 16
p acien tes qu e ch egaram agôn icos ao h osp ital e faleceram d en tro d as p rim eiras 48 h oras receb eu aten d im en to em u n id ad e d e terap ia in ten -siva ; d o s 17 q u e n ã o in ter n a ra m em esta d o agôn ico m as faleceram n as p rim eiras 48 h oras, so m en te d o is u tiliza ra m UTI. Co n sid ero u -se esta ta xa b a ixa , n a m ed id a em q u e se esp era q u e esses p acien tes q u e foram a ób ito ten h am tid o n ecessid a d e d e u tiliza çã o d e tecn o lo gia s m ais com p lexas com o a oferecid a em u n id ad es d e tera p ia in ten siva . Su gere-se q u e esta b a ixa taxa d e u tilização seja, em p arte, exp licad a p e-la in existên cia d esse cu id ad o esp ecializad o n a gran d e m aioria d os h osp itais fin an ciad os p elo SUS n o Esta d o d o Rio d e Ja n eiro, em b ora este d evesse ser u m d o s req u isito s p a ra o cred en -cia m en to d e h o sp ita is a o a ten d im en to d e p a-cien tes com asm a em estad o grave.
As in fo rm a çõ es a p resen ta d a s a cim a su ge-rem q u e p o d e esta r h a ven d o p ro b lem a s d e q u a lid a d e n a a ten çã o h o sp ita la r a p a cien tes co m a sm a b rô n q u ica n o Esta d o d o Rio d e Ja -n eiro, -n ecessita -n d o, p o rta -n to, q u e seja feita u m a a verigu a çã o m a is d eta lh a d a d essa a ten -ção.
Indicadores para monit orar a qualidade da at enção hospit alar aos pacient es com asma
Avaliar a qu alid ad e im p lica m en su rar u m even -to e em itir u m ju ízo a cerca d este. Pa ra ta l, h á n ecessid ad e d e se estab elecer critérios relevan -tes em term os d e qu alid ad e d esse even to e p a-d rões in a-d ican a-d o os lim ites aceitáveis e in acei-táveis d e q u alid ad e. Os critérios são caracteri-zad os com o exp lícitos e im p lícitos. O p rim eiro tip o im p lica o estab elecim en to, an teriorm en te à avaliação, de regras claras dos com p on en tes a serem avaliad os e os lim ites d e aceitab ilid ad e; q u an to ao segu n d o tip o, fica a cargo d o avalia-d or, geralm en te u m esp ecialista, o estab eleci-m en to d os critérios (Don ab ed ian , 1980; Vu ori, 1989).
A p artir d a revisão b ib liográfica e d e an álise d e in form ações sob re a m ortalid ad e p or asm a n o Brasil e da aten ção ao p acien te asm ático n os h o sp ita is d o SUS n o Rio d e Ja n eiro, d escrita s a n terio rm en te, p ro p õ em se a lgu n s in d ica d o -res p ara m on itorar a qu alid ad e d a aten ção h os-p italar aos os-p acien tes com asm a. Decid iu -se os-p or su gerir critérios gen éricos p ara a avaliação d o p ro cesso d e a ten çã o à a sm a , p rio riza n d o a s-p ectos críticos do tratam en to, iden tificados s-p e-los estu d os con su ltad os, sem d escer a d etalh es co n sid era d o s m a is a d eq u a d o s d e ser a b o rd a -d o s, seja p o r esp ecia lista s n a á rea , u tiliza n -d o critérios im p lícitos, seja ten d o com o referên cia os p rotocolos d e aten ção.
Selecion aram -se assim in d icad ores qu e p o-d em ser u tilizao-d os tan to p or p rofission ais q u e estão en volvid os com o aten d im en to a p acien -tes asm áticos, com o p elas ch efias d e u n id ad es d e aten ção a d oen ças resp iratórias ou p elas co-m issões d e avaliação d a q u alid ad e d a aten ção h osp italar. Algu n s d esses in d icad ores são ú teis n ão ap en as ao geren te h osp italar, m as tam b ém aos geren tes d os n íveis region al e cen tral, q u e d isp õ em d e Sistem a s d e In fo rm a çõ es p a ra a ap licação d e algu n s d esses in d icad ores, com o o Sistem a d e In form ação d e Mortalid ad e (SIM) e d as In tern ações Hosp italares (AIHs).
Op tou -se p or su gerir d u as ab ord agen s p ara a avaliação d a qu alid ad e d a aten ção h osp italar a esses p acien tes:
I. Revisã o d o s ca so s d e ó b ito n a p ersp ectiva d e even tos-sen tin ela.
II. Revisão esp orád ica d as in tern ações.
I. Primeira abordagem: óbit os por asma como event os-sent inela
Even tos-sen tin elasão aqu eles d esn ecessários e
in d esejá veis d o p o n to d e vista d a sa ú d e, cu ja o co rrên cia rep resen ta u m a lerta d a p rová vel existên cia d e p rob lem as n a qu alid ad e d a assistên cia, ju stifican d o a su a avaliação p ara a id en -tifica çã o d e fa to res q u e d eva m ser co rrigid o s. Ru tstein et a l. (1976) p ro p u sera m a u tiliza çã o d e m ortes evitáveisen q u an to even tos-sen tin e-la em m ead os d a d écad a d e 70, sen d o segu id os p o r o u tro s a u to res (Ho lla n d , 1988; Westerlin g & Sm ed by, 1992; Westerlin g, 1992).
Segu n d o Ru tstein et a l. (1976), co n sid era r u m ó b ito co m o evitá vel sign ifica a ssu m ir q u e ele p o d eria ter sid o p reven id o se tu d o tivesse tra n sco rrid o a d eq u a d a m en te, h a ven d o res-p on sab ilid ad e, ao m en os res-p arcial, d o serviço d e sa ú d e sob re esse d esd ob ra m en to. Esses a u to-res n ão ap en as selecion aram algu m as d oen ças cu ja s m o rtes seria m p o ssivelm en te evitá veis, com o p rocu raram ap on tar em qu e circu n stân -cia sesta s seria m ju lga d a s p reven íveis. Já n a
-qu ela ép oca, a m orte p or asm a foi con sid erad a com o evitável em p essoas ab aixo d e cin qü en ta an os qu e evolu íram p ara o ób ito ap ós au tom e-d icação e-d e b ron coe-d ilatae-d or p or via in alatória. É im p o rta n te d esta ca r q u e, n a o ca siã o, h a via gra n d e p reo cu p a çã o co m o u so excessivo d e b ron cod ilatad ores, o q u e p od eria ter sid o p acia lm en te resp o n sá vel p elo a u m en to d a m o r-talid ad e p or asm a registrad o n a d écad a p rece-d en te em rece-d iverso s p a íses, co m o Rein o Un irece-d o, Nova Zelân d ia, etc.
Crit érios propost os para revisão dos casos de óbit o
1) In tervalo d e tem p o en tre o in ício d a crise e a ocorrên cia d o ób ito.
2) Gravid ad e d a crise n o m om en to d a in tern a-ção.
3) Avaliação d a gravid ad e d a crise:
Critério s clín ico s: u so d e m u scu la t u ra a cessó-ria, p resen ça d e p u lso p arad oxal, d iaforese.
Critérios objetivos: avaliação esp irom étrica e/ou m ed ição d o p ico d e flu xo exp iratório.
4) Avaliação d a terap ia m ed icam en tosa p res-crita : u so d e b ron cod ila t a d ores β2- a gon ist a s, u so d e corticosteróid e.
Int ervalo de t empo ent re o início da crise e a ocorrência do óbit o
Qu a n d o se a n a lisa m a s ca u sa s q u e leva ra m p essoas ao ób ito p or algu m a d oen ça, h á n eces-sid ad e d e se estab elecerem critérios p ara avaliar se esses seriam ou n ão in evitáveis. Segu n -d o a literatu ra já ap resen ta-d a em item an terior d este artigo, em algu m as situ ações, a evolu ção d a crise agu d a d e asm a é fu lm in an te, im p ed in -d o q u e m e-d i-d as sejam tom a-d as em tem p o h á-b il.
Joh n son et al. (1984) ap on taram com o ób i-to s in evitá veis a q u eles o co rrid o s n o in terva lo m en or ou igu al a trin ta m in u tos a p artir d o in í-cio d os sin tom as, assu m in d o qu e p ou co p od e-ria se fa zer n os ca sos d e a ta q u es fu lm in a n tes, m esm o q u e estes ten h a m co n segu id o ch ega r a o h o sp ita l. Va le ressa lta r q u e esses ca so s d e evolu ção fu lm in an te p od em estar relacion ad os a falh as an teriores n o acom p an h am en to, sen -d o co m u m en tre esses p a cien tes a h istó ria -d e in tern a çõ es p révia s p ela d o en ça . En treta n to, p ara efeito da avaliação da in tern ação em qu es-tão, op tou -se p or assu m ir com o ób itos in evitáveis aq u eles d ecorren tes d e ataq u es fu lm in an -tes con form e defin ido p or Joh n son et al. (1984).
Gravidade da crise no moment o da int ernação
Pacien tes qu e, in d ep en d en tem en te d a d u ração d a crise, ch egam ao h osp ital agôn icos (com in -su ficiên cia resp ira tó ria , d istú rb io s d a co n s-ciên cia o u co m d o en ça s gra ves a sso cia d a s a o estad o d e d escom p en sação) e evolu em p ara o ób ito em m en os d e trin ta m in u tos d a en tra d a n o h osp ital, m esm o ten d o receb id o assistên cia im ed iata e ad equ ad a, p od em ser con sid erad os com o m ortes in evitáveis n a p ersp ectiva da ava-liação d esta in tern ação.
Avaliação da gravidade da crise
Dep o is d e co n firm a d o o d ia gn ó stico d e a sm a b rô n q u ica , a a va lia çã o d a gra vid a d e d a crise vem sen d o con sid erad a com o u m d os asp ectos m a is im p o rta n tes p a ra a esco lh a d a co n d u ta tera p êu tica e co n tro le d a resp o sta a o tra ta -m en to. A avaliação in ad equ ad a d a gravid ad e e, con seqü en tem en te, a n ão-in stitu ição d o trata-m en to ad equ ad o p od etrata-m gerar tran storn os à vi-d a vi-d o p acien te, aos fam iliares, à socievi-d avi-d e em geral, gastos fin an ceiros d esn ecessários, sob re-carga n as in stitu ições d e p restação d e serviços d e saú d e e resu ltar em ób itos p oten cialm en te evitáveis.
Um in stru m en to qu e p ossivelm en te au xilia n o tratam en to e acom p an h am en to d o p acien -te, além d e p erm itir fazer com p arações, é a u tiliza çã o d e u m a fo rm a p a d ro n iza d a d e a va lia -ção d a in ten sid ad e d a crise d e asm a. Há n a b i-bliografia diversas form as de se classificar a gra-vid ad e tan to d a d oen ça,com o d a crise d e asm a brôn qu ica. Essas classificações variam de acor-do com os critérios u tilizaacor-dos, ten acor-do com o refe-rên cia o grau d e d ep en d ên cia d o p acien te p ara d esen volver as su as ativid ad es d iárias ( Jon es, 1971 ap u d Coch ran e & Clark, 1975); os resu lta-d o s lta-d e exa m es esp iro m étrico s ( Westerm a n et al., 1979); o h istórico d e u tilização d e m ed ica-m en tos e d a ica-m orb id ad e ( Jan son -Bjerklie et al., 1992) e cla ssifica çõ es q u e m escla m cr itério s ob jetivos e clín icos, con sid eran d o o d esen vol-vim en to an terior d a d oen ça, o seu estad o atu al e fatores d e risco d e m orte, ap resen tad as p elos diversos p rotocolos de aten ção à asm a brôn quica (DHHS, 1991; SBAI/ SBP/ SBPT, 1994; Cam -p os, 1994; CRPHF, 1993; BTS, 1990). Vale ressal-tar q u e m u itas d as classificações corren tes n a b ib liografia n ecessitam d e valid ação.
Neste p on to é fu n d am en tal q u e se focalize a aten ção ao tratam en to d a crise d e asm a gra-ve, já q u e é esta a q u e n ecessita d e in tern ação m a is freq ü en tem en te e, p o rta n to, a esco lh id a com o ob jeto d esse estu d o. Algu n s critérios são con sid erad os fu n d am en tais p ara d efin ição d os p acien tes com crise d e asm a grave. Esses critérios devem ser u tilizados du ran te o aten dim en to d e em ergên cia p a ra q u e p o ssa m ser a d o ta -das as m edi-das e con du tas p ertin en tes ao caso. O DHHS (1991), n o “Protocolo p ara o diagn ósti-co e gerên cia da asm a”, ap on ta p ara d iversos fa-tores qu e favorecem a h osp italização.
A an orm alid ad e fu n cion al n a asm a é a ob s-tru çã o gera lm en te reversível d a s via s a érea s; p o rta n to, o s sin a is e sin to m a s d eco rren tes d o d esen volvim en to d e ob stru ção d as vias aéreas n ecessitam ser id en tificad os e esta d eve ser tratad a ad equ ad am en te, an tes qu e evolu a e com -p liq u e a -p o n to d e co lo ca r em r isco a vid a d o p acien te. Este é u m in d icad or fu n d am en tal p a-ra se avaliar a ga-ravid ad e d e u m a crise asm ática, ressaltan d o qu e m esm o p acien tes assin tom áti-cos p od em ter ob stru ção sign ificativa.
Um d os sin ais d e ob stru ção d as vias aéreas é a red u çã o d o volu m e exp ira tório força d o n o p rim eiro m in u to (VEF1) e a red u ção d o p ico d e flu xo exp iratório (PFE), qu e p odem ser verifica-d o s a tra vés verifica-d e m everifica-d iverifica-d a s verifica-d e esp iro m etria o u através d e m ed id or d e p ico d e flu xo exp iratório q u e a va lia o PFE, sen d o esta s d u a s a va lia çõ es referid as com o “ob jetivas” p elos d iversos au to-res. O ap arelh o d e m ed id a d o flu xo exp iratório fo i d esen vo lvid o en tre a s d éca d a s d e 40 e 50. Em fin s d a d éca d a d e 50, Wrigh t & McKerrow (1959) a p resen ta ra m u m a fo rm a p o rtá til p a ra u tilização h osp italar e am b u latorial. Em 1978, Wrigh t a p resen to u o m in im ed id o r d e p ico d e flu xo exp iratório p ossib ilitan d o o seu u so in d i-vid u a l n a m o ra d ia d o p a cien te ( Wrigh t, 1978
a p u d Eich en h o rn et a l., 1982). O m ed id o r d e
p ico d e flu xo exp iratório é volu m e e esforço d e-p en d en tes, m a s, a e-p esa r d essa s lim ita çõ es, é u m a m ed id a ú til d o ín d ice d e o b str u çã o d a s via s a érea s, co rrela cio n a n d o ra zo a velm en te b em com o VEF1(Van As, 1982). Eich en h orn et al. (1982) en con traram variação n a acu rácia e con fiab ilid ad e en tre três m od elos d e m ed id o-res d e PFE. Mesm o assim , u m d esses ap arelh os cu m p riu to d o s o s critério s esta b elecid o s p ela British Th oracic Society. Ao lon go d esses an os, tem h a vid o u m a a ten çã o m a io r n o a p rim o ra -m en to d esses ap arelh os.
Um a gra n d e d iscu ssã o n a b ib lio gra fia é a cap acid ad e d os m éd icos d e avaliarem clin ica-m en te o grau d e ob stru ção d as vias aéreas, co-m o d ito an teriorco-m en te, asp ecto ico-m p ortan te d a a va lia çã o d a gra vid a d e d a crise a sm á tica . Um d os sin ais clín icos d e ob stru ção b rôn q u ica é a p resen ça d e sib ilos, em b ora a su a au sên cia n ão sign ifiq u e q u e n ã o esteja h a ven d o o b stru çã o. Sh im & William s (1983) avaliaram a relação en tre os sib ilos e a gravid ad e d a ob stru ção b rôn -qu ica. Verificaram -qu e a p resen ça d e sib ilos ex-p ira tó rio s e in sex-p ira tó rio s está a sso cia d a a u m valor m ais red u zid o d o p ico d e flu xo exp irató-rio d o q u e a p resen ça som en te d e sib ilos exp i-ratórios.
Neste m esm o estu d o, os au tores b u scaram verifica r a va ria çã o d a o b serva çã o d a in ten si-d asi-d e si-d os sib ilos en tre u m a eq u ip e si-d e m ési-d icos
esp ecialistas exp erien tes, p ois, p ara qu e a ava-liação clín ica d os sib ilos ten h a u tilid ad e n a ca-ra cteriza çã o d a ob stru çã o b rôn q u ica , o resu l-tad o d essa avaliação teria q u e ser h om ogên eo en tre os clín icos. Ao testar a variação d a ob ser-vação clín ica, verificaram gran d e variab ilid ad e en tre o s o b ser va d o res, co m p ro m eten d o p o r-ta n to, a su a u tilid a d e. Os a u to res co n clu íra m q u e, n a avaliação d o p acien te, h á n ecessid ad e d e u tilização d e m étod os ob jetivos (PFE e / ou VEF1) d e m en su ração d a ob stru ção b rôn qu ica. Esses m esm o s a u to res d esen h a ra m o u tro estu d o b u scan d o testar a acu rácia d e clín icos e p acien tes em estim ar os valores d e p ico d e flu -xo exp iratório. Selecion aram p ara tal exercício esp ecialistas exp erien tes em d oen ças resp ira-tórias e p acien tes p ortan d o asm a crôn ica. So-m en te 44% d a s estiSo-m a tiva s d o va lo r d e PFE rea liza d a s p elo s esp ecia lista s ch ega ra m a u m resu ltad o p róxim o d e 20% d o valor ob tid o p ela m en su ra çã o d o PFE. Qu a n to à a va lia çã o d o s p a cien tes d o seu p róp rio va lor d e PFE, foi en -con trad a u m a correlação p ositiva en tre a p er-cep ção destes e o valor obtido p ela m en su ração d o PFE. Os au tores con clu íram q u e p acien tes exp erien tes foram m uito m ais acurados em ava-liar o seu valor d e PFE d o q u e clín icos esp ecia-listas, m ostran do-se acurados tam bém em julgar se a obstrução estava m elhor, pior ou sem altera-ção n o seu dia-a-dia (Sh im & William s, 1980).
O estu d o su p ra cita d o u tilizo u p a cien tes qu e já tin h am p rática n o u so d o m ed id or d e p i-co d e flu xo exp ira tó rio e p rova velm en te estes p a cien tes fo ra m b em in stru íd o s a o lo n go d e su a d oen ça, ap ren d en d o a recon h ecer m elh or seu s sin to m a s. Os resu lta d o s d e estu d o s d a s circu n stân cias d os ób itos citad os an teriorm en -te n es-te a rtigo verifica ra m u m resu lta d o d ife-ren te qu an to à avaliação d e p acien tes d a gravi-d agravi-d e gravi-d e su a crise, m ostran gravi-d o falh as n essa ava-liação qu e, ju n tam en te com ou tros fatores, p o-d em ter co n tr ib u ío-d o p a ra o seu ó b ito. Esses m esm os estu d os con firm aram a d ificu ld ad e d e clín icos em avaliar a gravid ad e d o p acien te.
su sp en são d o tratam en to for b asead a som en te n esses sin ais, p od e-se su b estim ar seriam en te u m a gran d e exten são d e d oen ça resid u al. Nes-te sen tid o, torn a -se essen cia l a u tiliza çã o n ã o só d e critério s clín ico s, co m o d e p a râ m etro s o b jetivo s n a a va lia çã o in icia l e seq ü en cia l d o p a cien te in tern a d o. Ru b in feld & Pa in (1976) e Mu rray et al. (1977) reforçam essas con clu sões com seu s estu d os, e Morris et al. (1971) d esen -volvem p ad rões esp irom étricos.
• Crit érios clínicos
Os critério s p a ra a a va lia çã o d a gra vid a d e p rop ostos ab aixo são m ais in d icad os p ara p a-cien tes n a faixa etária acim a d e cin co an os.
Os p rin cip a is sin a is d e gra vid a d e d a cr ise com u m en te citad os n a literatu ra são: p u lso p a-rad oxal, u so d e m u scu latu ra acessória e d iafo-rese. A p resen ça ou au sên cia d estes sin ais d eve estar registrad a em tod os os p ron tu ários, p elo m en os n o m om en to d a ad m issão h osp italar.
Os sib ilo s co n stitu em o a ch a d o m a is fq ü en te n a s crises a sm á tica s, d even d o seu re-gistro ser sistem á tico, ta n to n o m o m en to d a ad m issão, com o ao lon go d a in tern ação. En tre-tan to, a p resen ça d este sin al isolad am en te n ão con stitu i u m in d icad or q u e seja su ficien te en -qu an to referen cial d e gravid ad e. Literatu ra u ti-lizad a p ara os in d icad ores acim a: Sp evetz et al., 1992; ATS, 1987; McFa d d en & Gilb ert, 1992; SBAI/ SBP/ SBPT, 1994; Ca m p o s, 1994; DH H S, 1991; CRPHF, 1993; BTS, 1990.
• Crit érios objet ivos
Con form e en fatizad o acim a, a avaliação d a gravid ad e b asead a som en te em sin ais clín icos é in su ficien te p a ra a verifica çã o d o gra u d e ob stru ção b rôn qu ica, h aven d o n ecessid ad e d a u tilização d e m étod os ob jetivos, com o a m ed i-d a i-d e p ico i-d e flu xo exp iratório e/ ou avaliação esp iro m étrica . Ao m en o s u m d esses d o is exa m es d eve ser rea liza d o e registra d o em p ro n tu ário n o m om en to d a ad m issão, d u ran te a in -tern ação p ara a m on itorização d a eficácia terp êu tica e an tes d a alta terp ara garan tir a ad eq u a-çã o d a m ed ica a-çã o p a ra u so d o m icilia r. Co m o p a d rã o m ín im o, esp era se q u e 100% d o s p a -cien tes acim a d e cin co an os d e id ad e e qu e n ão ap resen tem p rob lem as físicos q u e im p eçam a realização d o exam e sejam su b m etid os a p elo m en os u m a avaliação ob jetiva d u ran te a in ter-n ação, seter-n d o a esp irom etria o exam e d e p refe-rên cia p ela su a m aior p recisão. Esse in d icad or é im p ortan te visto qu e d iversos au tores en fati-za ra m a su a su b u tilifati-za çã o (Da ley et a l., 1991; Sp evetz et a l., 1992; BTA, 1982; Jo h n so n et a l., 1984; Bu ckn a ll et a l., 1988; La za ru s, 1989; Oli-veira, 1988).
A ga so m etria a rteria l p o d e fo rn ecer in fo r-m a ções a d icion a is, sen d o essen cia l n os ca sos de in su ficiên cia resp iratória ou evolu ção desfa-vorável d o q u ad ro asm ático. A tele-rad iografia d e tórax,ap esar d e estar in d icad a p ara o d
iagn óstico difereiagn cial da asm a e detecção de com -p licações res-p iratórias, n ão con stitu i u m exam e de gran de u tilidade p ara a avaliação da gravida-de da crise asm ática em si. Este fato m erece ser d estacad o, já q u e a rad iografia é m u itas vezes solicitad a com m aior freq ü ên cia q u e a esp iro-m etria, o p ico d e flu xo exp iratório e a gasoiro-m e-tria, exam es estes m ais esp ecíficos p ara a avaliação do quadro asm ático (Daley et al., 1991). Ou -tra s referên cia s u tiliza d a s fo ra m ATS, 1987; McFa d d en & Gilb ert, 1992; SBAI/ SBP/ SBPT, 1994; Cam p os, 1994; DHHS, 1991; CRPHF, 1993 e BTS, 1990.
Em b o ra n ã o ten d o rela çã o d ireta co m a avaliação d a gravid ad e, ou tro in d icad or im p or-tan te d a q u alid ad e d a aten ção e ad eq u ad o u so d e tecn ologias p od e ser a freqü ên cia d a u tiliza-çã o d o s exa m es co m p lem en ta res d iscu tid o s acim a. Su gere-se q u e os serviços verifiq u em e co m p a rem a freq ü ên cia d e u tiliza çã o d esses exam es.
Avaliação da t erapia medicament osa prescrit a
A p artir d a avaliação d a gravid ad e d a crise as-m á tica é tra ça d a a co n d u ta as-m ed ica as-m en to sa e d ecid id a a n ecessid a d e o u n ã o d e in ter n a çã o h osp italar.
Um a ap reciação d a fisiop atologia d a asm a p ro p o rcio n a a b a se p a ra a co n d u ta tera p êu ti-ca. O m arco fisiop atológico d e u m a crise d e as-m a con stitu i-se d e red u ção d o calib re d as vias aéreas d evid o à con tração d a m u scu latu ra lisa, d esen volvim en to d e ed em a d a árvore b rôn qu i-ca e form ação d e secreções esp essad as, p rovo-can d o h ip erirritab ilid ad e in esp ecífica d a árvo-re traq u eob rôn q u ica, com in flam ação d as vias a érea s. O a u m en to d a resistên cia d a s via s a é -reas, p or su a vez, leva a d im in u ição d o flu xo e vo lu m e exp ira tó rio fo rça d o s, h ip erin su fla çã o p u lm o n a r, a ltera çõ es fu n cio n a is d a m u scu la -tu ra resp ira tó ria , a ltera çõ es d a ela sticid a d e p u lm on ar, com d eseq u ilíb rio d a relação ven ti-lação-p erfu são e alterações n os gases arteriais (p O2e p CO2). Evid ên cias su gerem q u e essa h i-p er-reativid ad e in esi-p ecífica está relacion ad a a in flam ação d as vias aéreas.
resp iratória cau sad a p elo b ron coesp asm o. Ba-sea d a n este co n ceito, a tera p ia co n sistia p r i-m a ria i-m en te d a u tiliza çã o d e b ron cod ila ta d o-res, tais com o os agen tes b eta agon istas e a teo-filin a, direcion ados p ara o relaxam en to da m u scu latu ra lisa d as vias aéreas. Mais recen tem en -te, foi recon h ecid o q u e a asm a b rôn q u ica n ão está rela cion a d a som en te a o b ron coesp a sm o. É n ecessária a existên cia d e u m p rocesso in fla-m a tó rio su b ja cen te n a s via s a érea s p a ra a con stitu ição d e u m q u ad ro d e h ip er-sen sib ili-d aili-d e e h ip er-reativiili-d aili-d e b rôn qu ica. A im p lica-ção farm acológica d essa n ova ab ord agem fisio-p atológica d a d oen ça é qu e atu alm en te o trata-m en to d e gran d e n ú trata-m ero d e p acien tes astrata-m áticos in clu i agen tes an tiin flam atórios q u e red u -zem e p revin em a recorrên cia d a in flam ação e d esta form a a b ron cocon stricção. Dad os clín i-cos su gerem q u e terap ia vigorosa an tiin flam a-tória m elh ora n ão som en te a fu n ção p u lm on ar, co m o ta m b ém p o d e red u zir o gra u d e h ip er-resp on sivid ad e d a m u scu latu ra d as vias er-resp i-ratórias (McFad d en , 1991; McFad d en & Gilb ert, 1992; Sh effer & Taggart, 1993).
Con form e citad o n a literatu ra, a b ase d a te-rap êu tica ao p acien te em estad o d e crise asm á-tica q u e n ecessite d e in ter n a çã o é p rin cip a l-m e n t e co n st it u íd a d e Bron cod ila t a d ores B2 -agon istas e d e Glu cocorticóid es. A títu lo d e
ava-lia çã o d e u m a in tern a çã o, a p rescriçã o d esses m ed ica m en to s p o d e ser u tiliza d a co m o p a râ -m etro -m ín i-m o d e referên cia d a q u a lid a d e d a aten ção, em b ora m u itas vezes h aja tam b ém in -d ica çã o -d e o u tro s m e-d ica m en to s a -d icio n a is. Não estam os con sid eran d o aqu i três fatores d e extrem a im p ortân cia qu e vão d ep en d er d as cracterísticas d o p acien te e d o grau d e gravid a-d e em q u e se en con tra, q u ais sejam : a-d osagem d esses m ed icam en tos, vias e freqü ên cia d e ad -m in istra çã o. Pod e-se u tiliza r co-m o referên cia d a d osagem , via e freqü ên cia d e ad m in istração o d itad o p elos d iversos p rotocolos d isp on íveis (SBAI/ SBP/ SBPT, 1994; DH H S, 1991; CRPH F, 1993; BTS, 1990; ATS, 1987; Sm ith , 1995). Prati-cam en te tod os os estu d os d e revisão d os casos d e ó b ito cita d o s a n ter io rm en te n este a r tigo ch am am a aten ção p ara a su b u tilização d e cor-ticosteróid es d u ran te o p eríod o d e in tern ação.
II. Segunda abordagem: revisão esporádica das int ernações
Devid o ao fato d e os ób itos p or asm a serem ra-ros, torn a-se in su ficien te a avaliação som en te a tra vés d estes even to s, h a ven d o n ecessid a d e d e u m a revisão esp orád ica d as in tern ações p a-ra co m p lem en ta r o m o n ito a-ra m en to d a q u a
li-d ali-d e li-d a assistên cia. Para a revisão li-d e p ron tu á-rio s d e p a cien tes q u e n ã o evo lu íra m p a ra o ób ito, os in d icad ores p rop ostos são algu n s d os já d iscu tid os a cim a , m a n ten d o-se os m esm os p a râ m etro s, a lém d e d o is n ovo s in d ica d o res qu e são d iscu tid os a segu ir.
Crit érios propost os para revisão esporádica das int ernações
1) Avaliação d a gravid ad e d a crise:
Critério s clín ico s: u so d e m u scu la t u ra a cessó-ria,p resen ça d e p u lso p arad oxal, d iaforese.
Critério s o b jetivo s: a v a lia çã o esp irom ét rica e/ou m ed ição d o p ico d e flu xo exp iratório.
2) Avaliação d a terap ia m ed icam en tosa p res-crita : u so d e b ron cod ila t a d ores B2- a gon ist a s, u so d e corticosteróid e.
3) Ed u cação d o p acien te e/ ou fam iliares: revi
-são ou elaboração d e u m p lan o terap êu tico.
4) Agen d a m en to d e co n su lta p ó s-a lta h o sp i-talar.
Os iten s 1 e 2 segu em os critérios d escritos n a p rim eira ab ord agem .
Educação do pacient e
A n ecessid ad e d e ed u cação d o p acien te asm á -tico vem sen d o b astan te en fatizad a p ela litera-tu ra, p rin cip alm en te em artigos d e revisões d e ób itos (Collin s-William s et al., 1981), n os p ro-to co lo s d e a ten çã o à a sm a já cita d o s, n o s d e avaliação d a assistên cia h osp italar (Fitzgerald & Hargreave, 1989; Bu ckn all et al., 1988), e em artigos d e revisão d o tratam en to realizad os p or esp ecialistas (Higen b ottam & Hay, 1990; Cam -p o s, 1994; Sera fin i, 1992). Po r ser a a sm a u m a d oen ça crôn ica, o seu ad equ ad o con trole p res-su p õ e u m a b o a co m p reen sã o d a d o en ça e d e seu m an ejo p elo p acien te e/ ou fam iliares, p ois m u ito s d o s d esfech o s trá gico s têm o co rr id o d evid o à d esin fo rm a çã o. To d o s o s p ro to co lo s d e aten ção a p acien tes asm áticos con sid eram com o p arte in tegran te d o tratam en to a ed u ca-çã o d o s p a cien tes e/ o u fa m ilia res a cerca d a d oen ça e a elab oração d e u m p lan o terap êu ti-co in d ivid u alizad o, sob a form a escrita, voltad o p ara os m om en tos d e crise e tratam en to a lon -go p razo, p ara au xiliar n a gerên cia d a d oen ça. Esse p lan o se faz im p rescin d ível p rin cip alm en -te p a ra a q u eles p a cien -tes id en tifica d o s co m o ten d o risco d e d esen volver u m a crise grave d e asm a.
asm ático e p reven ção de fu tu ras crises qu e p os-sa m resu lta r em n ova s in tern a çõ es. Co n stitu i u m critério d e b oa q u a lid a d e d a a ten çã o h os-p italar tod os os os-p acien tes, n o m om en to d a al-ta, terem em m ãos u m p lan o terap êu tico in d i-vid u alcon stru íd o ou revisad o d u ran te a in
ter-n a çã o, co ter-n teter-n d o p riter-n cip a lm eter-n te iter-n fo r m a çã o a cerca d e co m o e o n d e o b ter a ten çã o m éd ica u rgen te e tam b ém in form ações claras sob re o m on itoram en to d os sin tom as, u so d o m ed id or d e flu xo exp iratório (caso seja factível) e u so d e m ed ica m en tos. Va le ressa lta r q u e os p rotoco-los e esp ecialistas recom en d am q u e p rin cip al-m en te p acien tes coal-m asal-m a crôn ica grave e/ ou com p ou ca p ercep ção d a gravid ad e d e su a cri-se d evam ter u m m ed id or d e flu xo exp iratório p róp rio p ara u so em su a m orad ia e fazer u so d e u m d iário d e sin tom as, d even d o ser in stru íd os p ara tal.
Agendament o de consult a
O tem p o d e in ter n a çã o d e u m p a cien te co m crise gra ve m u ita s vezes n ã o é su ficien te p a ra q u e o co rra a to ta l reversã o d o q u a d ro d e o b s-tru çã o b rô n q u ica , h a ven d o n ecessid a d e d e co n tin u a çã o d o tra ta m en to m ed ica m en to so ap ós a alta h osp italar. Portan to, ap ós a in tern a-ção, h á n ecessid ad e d e m on itoração até a cu ra co m p leta , p a ra q u e n ã o reste resíd u o d e o b s-tru ção b rôn qu ica qu e, com o tem p o, p ossa tor-n ar-se irreversível (Bartor-n es, 1989; Browtor-n et al., 1984). Torn a-se, p ortan to, recom en d ável qu e o p acien te ten h a alta d o h osp ital com u m a con -su lta agen d ad aden tro da sem an a segu in te à al-ta h osp ial-talar (BTS, 1990; Bu ckn all et al., 1988).
Considerações finais
Por m eio d a revisão b ib liográfica, p od ese ob -servar q u e, a p artir d o au m en to d o n ú m ero d e ó b ito s em a lgu n s p a íses d a Eu ro p a e Ocea n ia n a d écad a d e 60, in iciou -se u m d esp ertar gra-d u a l p a ra esse p ro b lem a gra-d e sa ú gra-d e, o u tro ra ad orm ecid o n o d ia-a-d ia d os serviços. No Bra-sil, só recen tem en te foi d ivu lgad o u m p rotoco-lo d e aten ção ao p acien te com asm a, p rom ovi-d o p or socieovi-d aovi-d es ovi-d e esp ecialistas, e agu arovi-d a-se a d ivu lgação d as d iretrizes p ara a ed u cação d o p a cien te, d iscu tid a s em en co n tro recen te. Po u co s sã o o s tra b a lh o s p u b lica d o s n a á rea qu e p erm item ter u m a visão d a d im en são d es-se p rob lem a n o País.
A a sm a b rô n q u ica , en q u a n to u m a d o en ça crô n ica , co n stitu i-se n u m p ro b lem a típ ico d e saú d e p ú b lica n os m old es d a d iab etes ou d a h i-p erten são arterial. Em b ora esse i-p rob lem a d
e-vesse ser geren cia d o p rim o rd ia lm en te em n í-vel a m b u la to ria l, ca u sa p erp lexid a d e q u e, n o Esta d o d o Rio d e Ja n eiro, esta ten h a sid o a q u a rta ca u sa d e in ter n a çã o, ta n to em 1993, q u an to em 1994. Na falta d e in form ações m ais p recisas sob re a con fiab ilid ad e d esse d iagn ós-tico n o b an co d e d ad os e d e in form ações sob re a gravid ad e d esses ep isód ios d e in tern ação qu e p erm itam ju stificá-las, resta-n os qu estion ar se n ão estão ocorren d o in tern ações evitáveis. Por ou tro lado, o gran de n ú m ero de óbitos ocorren -d o n o País an u alm en te, em su a m aioria -d en tro d e h o sp ita is, ju stifica m u m a revisã o d a a ten -çã o a essa d o en ça n ã o só n o s h o sp ita is, m a s em tod a a red e d e aten ção à saú d e.
Ao u tiliza r-se o b a n co d e d a d o s d a s AIH s, verificou -se qu e algu m as variáveis p od em oferecer in fo rm a çõ es so b re a q u a lid a d e d o p ro -cesso d a aten ção, com o: o cru zam en to d as va-riá veis ó b ito, o n d e está esp ecifica d o se este o co rreu d en tro d e 48 h o ra s o u a p ó s esse tem -p o ; se o s -p a cien tes esta va m a gô n ico s o u n ã o n a s p rim eira s 48 h o ra s, co m a u tiliza çã o d e UTI. Pod e-se ch ecar a d ata d e ad m issão com o tem p o d e p erm an ên cia em UTI p ara se ter u m a n oção d o m om en to d e en cam in h am en to a es-se es-serviço. Ta n to n os ca sos q u e fora m a ób ito, qu an to n os qu e n ão, p od e-se verificar a u tiliza-ção d e exam es esp eciais, com o: esp irom etria, gasom etria, u tilização d e ven tilação m ecân ica e o u tro s; p o d e-se ta m b ém ch eca r o tem p o d e p erm a n ên cia h o sp ita la r co m o n ú m ero e tip o d e exa m es e tip o d e a lta . H á p o ssib ilid a d e d e se ad icion ar a in form ação d e id ad e e sexo aos cru za m en to s a cim a , id en tifica r o s h o sp ita is e verificar algu n s d e seu s recu rsos d e estru tu ra. Por m eio d o cru zam en to en tre o d iagn óstico e o p roced im en to realizad o, p od e-se ter u m a n o-ção d e p ossíveis p rob lem as n o d iagn óstico d e a sm a o u m esm o p o ssib ilid a d e d e fra u d e, n e-cessitan d o, en tretan to, d e u m a averigu ação em p ron tu ários n os casos em qu e as d u as variáveis n ã o ten h a m n en h u m a co m p a tib ilid a d e. No m om en to d e realização d esta p esq u isa, os d ad os ad as AIHs ad isp u n h am ad e u m n ú m ero read u -zid o d e in fo rm a çõ es, n ã o sen d o p o ssível, p o r isso, a p resen ta r to d o s o s cru za m en to s a cim a , além de n ão ser este o objeto p rin cip al deste ar-tigo.
BENATAR, S. R., 1986. Fatal asthm a. New En glan d Jou r-n al of Med icir-n e, 314:423-429
BOUSQUET, J.; HATTON, F.; GODARD, P. & MICHEL, F. B., 1987. Asth m a m ortality in Fran ce. Jou rn al of Allergy an d Clin ical Im m u n ology, 80:389-394. BTA (British Th oracic Association ), 1982. Death from
asth m a in two region s of En glan d . British Med ical Jou rn al, 285:1.251-1.255.
BTS (British Th o ra cic So ciety), 1990. Gu id elin es fo r m a n a ge m e n t o f a sth m a in a d u lts: II – a cu te se-vere a sth m a . Brit ish M ed ica l Jou rn a l, 301:797-800.
BROWN, P. J.; GREVILLE, H . W. & FINUCANE, K. E., 1984. Asth m a a n d irre ve rsib le a irflow o b stru c-tion . Th orax, 39:131-136.
BUCKNALL, C. E.; ROBERTSON, C.; MORAN, F. & STEVENSON R. D., 1988. Man agem en t of asth m a in h o sp ita l: a p ro sp ective a u d it. Brit ish M ed ica l Jou rn al, 296:1.637-1.639.
BUIST, S. A., 1990. Reflections on the rise in asthm a m or-bidity an d m ortality. Editorial. Jou rn al of th e Am eri-can Medical Association, 264:1.719-1.720.
Bu scou -se id en tificar in d icad ores qu e ab ar-cassem tod o o esp ectro d a aten ção h osp italar a esse p rob lem a d e saú d e. São in d icad ores gerais q u e a in d a n ã o fo ra m va lid a d o s, m a s p o d em au xiliar n u m a seleção in icial d e casos a serem m ais p rofu n dam en te in vestigados. Para a avali-a çã o d o s cavali-a so s selecio n avali-a d o s é n ecessá rio d esen volver critérios m ais esp ecíficos e ad eq u a -d o s à s rea li-d a -d es -d o s ser viço s o u u tiliza r o s p rotocolos d e aten ção já valid ad o.
Referências
ATS (Am erican Th oracic Society), 1987. Stan d ard s for the diagn osis an d care of p atien ts with chron ic ob-stru ctive p u lm on ary d isease (COPD) an d asth m a.
Am erican Review Resp iratory Disease, 136:225-244. BALDWIN, D. R.; ORMEROD, L. P.; MACKAY, A. D. & STABLEFORTH, D. E., 1990. Ch a n ges in h osp ita l m an agem en t of acu te severe asth m a by th oracic an d gen eral p h ysician s in Birm in gh am an d Man -ch e ste r d u rin g 1978 a n d 1985. T h ora x, 45:130-134.
BARNES, P. J., 1989. A n ew ap p roach to th e treatm en t o f a sth m a . N ew En gla n d Jou rn a l of M ed icin e, 321:1.517-1.527.
BARGER, L. W.; VOLLMER, W. M.; FELT, R. W. & BUIST, S. A., 1988. Fu rth er in vestiga tion in to th e recen t in cre a se in a sth m a d e a th ra te s: a re vie w o f 41 asth m a d eath s in Oregon in 1982. An n als of Aller-gy, 60:31-39.
BEASLEY, R.; SMITH, K.; PEARCE, N.; CRANE, J.; BURGESS, C. & CULLING, C., 1990. Tren ds in asth -m a -m ortality in New Zealan d , 1908-1986. Med ical Jou rn al of Au stralia, 152:570-573.
Agradeciment os
