Part o cesáreo: quem o deseja?
Em quais circunstâncias?
Ce sare an se ctio ns: who wants
the m and und e r what circumstance s?
1 N ú cleo d e Gên ero e Saú d e, D ep a rt a m en t o d e Ci ên ci a s Socia is, Escola N a cion a l d e Sa ú d e Pú b li ca , Fu n d a çã o Osw a ld o Cru z . Ru a Leo p o ld o Bu lh õ es 1480, Rio d e Ja n eiro, RJ 21041- 210, Bra sil. gp b a rb o sa @z i p m a i l.co m .b r 2 Progra m a d e Assist ên cia In t egra l à Sa ú d e d a M u lh er, Cri a n ça e Ad o lescen t e, Secret a ri a d e Est a d o d e Sa ú d e d o Rio d e Ja n eiro. Ru a M éx i co 128, Rio d e Ja n eiro, RJ 20031- 142, Bra sil. 3 Dep art am en t o d e Ep i d em i ologi a e M ét od os Qu a n t i t a t i v o s em Sa ú d e, Esco la N a ci o n a l d e Sa ú d e Pú b li ca , Fu n d a çã o Osw a ld o Cru z . Ru a Leop old o Bu lh ões 1480, Rio d e Ja n eiro, RJ 21041- 210, Bra sil.
Gi sele Pei x o t o Ba rb o sa 1 ,2 Ka ren Gi f f i n 1
An t o n i a An gu lo - T u est a 1 An d rea d e S o u z a Ga m a 1 D ó ra Ch o r 3
Eleo n o ra D ’Orsi 1
An a Cri st i n a Go n ça lv es Va z d o s Rei s 1
Abst ract Bra z il h a s ex t rem ely h igh cesa rea n ra t es. Am on g rela t ed fa ct ors, it h a s b een su ggest ed t h a t a “cu l t u re o f cesa rea n ch i l d b i rt h ” (o r a p ref eren ce f o r t h i s t y p e o f d el i v ery ) ex i st s a m o n g Bra z i li a n w o m en . Ou r st u d y i n v est i ga t es t h i s n o t i o n . D a t a w ere co llect ed f ro m Sep t em b er 1998 t o M a rch 1999 i n t w o m a t ern i t y h osp i t a ls i n Ri o d e Ja n ei ro In t erv i ew s w ere con d u ct ed a n d h os-p i t a l reco rd s a n a l y z ed f o r a ra n d o m reos-p resen t a t i v e sa m os-p l e o f 9 0 9 w o m en w h o h a d j u st gi v en b irt h (454 v a gin a l d eliv eries a n d 455 cesa rea n s). In t h e in t erv iew s, w h en a sk ed if t h ey h a d w a n t-ed t o h a v e a cesa rea n , 75.5% rep lit-ed in t h e n ega t iv e, t h u s in d ica t in g t h a t t h ese w om en ca n n ot b e co n si d ered a s a d h eri n g t o a “cu lt u re o f cesa rea n sect i o n s” T h e m a i n co m p la i n t s a ga i n st cesa re-a n s w ere: sl o w er re-a n d m o re d i f f i cu l t reco v ery (3 9 .2 %) re-a n d grere-a t er p re-a i n re-a n d su f f eri n g (2 6 .8 %). H ow ev er, 17% of t h e sa m p le h a d a t som e p oin t req u est ed a cesa rea n , 75% of w h om d u rin g la b or. An a lysis rev ea led t h a t t h e req u est for a cesa rea n sect ion is d irect ly p rop ort ion a l t o t im e b et w een a d m ission t o t h e h osp it a l a n d d eliv ery. T h is su ggest s t h a t (in a d d it ion t o b ein g t h e u su a l m ea n s of a ccess t o t u b a l li ga t i on ) t h e a ct u a l ci rcu m st a n ces of b i rt h i n g a re i m p ort a n t fa ct ors i n Bra z i l-ia n w om en ’s req u est s for cesa rea n sect ion s.
Key words Cesa rea n Sect ion ; Perin a t a l Ca re; Rep rod u ct iv e H ea lt h
Resumo O Bra sil a p resen t a a lt os ín d ices d e cesá rea s. Est e est u d o in v est igou a ex ist ên cia d e u m a “cu lt u ra d e cesá rea ”, ou p referên cia p or est e t ip o d e p a rt o, a t ra v és d e u m a a m ost ra d e 909 p u ér-p era s (454 v a gin a is e 455 cesá reos) em d u a s m a t ern id a d es d o M u n icíér-p io d o Rio d e Ja n eiro, on d e en t rev i st a s e rev i sã o d e p ro n t u á ri o s f o ra m rea li z a d o s en t re set em b ro d e 1 9 9 8 e m a rço d e 1 9 9 9 . Pergu n t o u - se à s m u lh eres se q u eri a m q u e seu p a rt o f o sse cesá reo e a m a i o ri a a b so lu t a (7 5 ,5 %) resp on d eu “n ã o”, a s ra z ões p ri n ci p a i s sen d o: “recu p era çã o m a i s d i fí ci l e len t a n o p a rt o cesá reo” (39,2%) e “d or e sofrim en t o m a ior d ep ois d a cesá rea ” (26,8%). Ap en a s 17% d a s m u lh eres solicit a-ra m cesá rea e, d est a s, cerca d e 75% o fiz ea-ra m d u a-ra n t e o t a-ra b a lh o d e p a rt o/p a rt o. An á lise m ost rou q u e q u a n t o m a ior o in t erv a lo d e t em p o en t re a a d m issã o n o h osp it a l e o p a rt o, m a is freq ü en t e é a so li ci t a çã o . A m a i o ri a d a s m u lh eres, n a s m a t ern i d a d es est u d a d a s, n ã o q u er e n ã o p ed e cesá -rea ; ou seja , n ã o ex ist e u m a ‘cu lt u ra ’ fem in in a q u e v a loriz e a cesá -rea com o p referên cia . Além d o d esejo d a la q u ea d u ra , a s circu n st â n cia s con cret a s d a a ssist ên cia n o p ré p a rt o/p a rt o p a recem in -flu en cia r n o p ed id o d a m u lh er.
Introdução
A magnit ude da quest ão cesárea
A ce sá r e a é u m p r o ce d im e n t o cir ú r gico o r igi-n a lm e igi-n t e d e se igi-n vo lvid o p a r a sa lva r a vid a d a m ã e e/ o u d a cria n ça , q u a n d o o co rrem co m p li-ca çõ e s d u r a n t e a gr a vid e z o u o p a r t o . É, p o r-t a n r-t o , u m r e cu r so u r-t ilizá ve l q u a n d o su r ge a lgu m t ip o d e r isc o p a r a a m ã e , o b e b ê o u a m -b o s, d u r a n t e a e vo lu ç ã o d a gr a vid e z e / o u d o p a r t o . Co m o t o d o p r o ce d im e n t o cir ú r gico , a cesárea n ão é isen ta d e riscos, estan d o associa-d a, n o Brasil e em ou tros p aíses, a m aior m orb im o rt a lid a d e im a t e rn a e in fa n t il, q u a n d o co im -p a r a d a a o -p a r t o va gin a l (Fa u n d e s &am-p; Ce ca t t i, 1991; McClain , 1990; Miller, 1988). A escolh a d e q u a lq u e r in t e r ve n çã o m é d ica , e m t e r m o s é t i-co s, d e ve b a se a r - se n o b a la n ço e n t r e r isi-co s e b en efícios. No Brasil e em ou tros p aíses, n o en -tan to, a cesárea tem sid o ab u sivam en te u tilizad a , se m b e n e fício s p a ra a s m u lh e re s e re cé m -n atos (Sh earer, 1993).
N o s ú lt im o s 30 a n o s t e m sid o o b se r va d o u m a u m e n t o p ro gre ssivo d a s t a xa s d e ce sá re a e m q u a se t o d o s o s p a íse s, e m b o ra n ã o d e fo r-m a h o r-m o gê n e a . A r-m a gn it u d e d e ssa t e n d ê n cia fo i m a io r n o s Est a d o s U n id o s, n o Ca n a d á , e m Porto Rico e n o Brasil (Sakala, 1993). Esses p aí-ses u ltrap assaram , n a d écad a d e 80, o ín d ice d e 15%, c o n sid e r a d o p e la Or ga n iza ç ã o M u n d ia l d e Sa ú d e (OMS) co m o a ta xa m á xim a a ceitá vel d e cesárea p ara q u alq u er região (OMS, 1996). A m a io r ia d o s p a íse s e u r o p e u s, n e ssa m e sm a ép o ca , a p resen to u ta xa s en tre 10% e 14%, co m e xce çã o d a H o la n d a – o n d e o siste m a d e a te n -çã o a o p a rt o p rivile gia o a t e n d im e n t o d o m ici-lia r e co n t a co m a p a rt icip a çã o e fe t iva d e p a r-t e ira s –, q u e a p re se n r-t o u r-t a xa s p ró xim a s a 7%. (Sa ka la , 1993). É im p o rta n te ta m b é m d e sta ca r q u e a s ta xa s d e cesá rea p od em va ria r d en tro d e u m m esm o p a ís.
Da d o s n a cio n a is recen tes (BEMFAM, 1997) co n fir m a m a t e n d ê n cia d e cr e scim e n t o d e sse tip o d e p arto, q u e alcan çou 36% n o Brasil, com t a xa s m a io re s e m Sã o Pa u lo (52%) e n a Re giã o Ce n t r o - Oe st e (49%), se n d o a s m e n o r e s t a xa s n a s Regiões Nord este (20%) e Norte (25%). Ob -serva -se, a in d a , q u e o p a rto cesá reo é m a is fq ü en te n a regiã o u rb a n a (41,8%) d o fq u e n a regiã o r u r a l (20,1%) e m o st r a se t a m b é m fo r t e m e n t e a sso cia d o a o gra u d e in st ru çã o d a m u lh er, au m en tan d o p rogressivam en te com o n ú -m ero d e an os d e estu d o (BEMFAM, 1997). Exis-te, p o rta n to , gra n d e va ria b ilid a d e d a s ta xa s d e cesárea segu n d o as d iversas u n id ad es d e an áli-se : e st a d o s, m u n icíp io s, b a ir r o s o u h o sp it a is. No m u n icíp io d o Rio d e Ja n e iro , e m 1995, p o r
exem p lo, a taxa d e cesárea foi d e 46%. Nos h os-p ita is co m m a is d e 1.000 n a scim en to s/ a n o , es-sa ta xa va rio u d e 9,8% a 84,5% (Ca m p o s & Ca r-valh o, 2000).
O u so iatrogên ico d a cesárea é in d icad o p e-lo fa to d e ser esta m a is freq ü en te em h o sp ita is p r iva d o s e e m r e giõ e s d e m a io r r e n d a , c u ja s gesta n tes estã o em m elh ores con d ições socia is e d e saú d e, ap resen tan d o, em p rin cíp io, m en or risco gestacion al (Rattn er, 1996).
Ao lo n go d a s ú ltim a s d éca d a s m u ito se tem d eb a tid o so b re a a ssistên cia a o p a rto . Diversa s a n á lise s re a liza d a s, q u e re t ra t a m a co m p le xi-d a xi-d e xi-d e fa t o r e s q u e ce r ca m o p a r t o (e su a a sist ê n c ia ), t ê m su sc it a d o u m a sé r ie d e q u e stõ es, q u e en vo lvem d esd e a q u a lid a d e d a a ten -ção ob stétrica até a con stitu i-ção d o sign ificad o d a e xp e r iê n c ia d o n a sc im e n t o p a r a n ó s, m u -lh eres e h om en s en volvid os n a rep rod u ção.
N o Br a sil, a a ssist ê n cia a o p a r t o d e ve se r c o m p r e e n d id a n o c o n t e xt o d e u m c o n ju n t o co m p lexo d e fa to res ca ra cterístico s d a a ten çã o à sa ú d e re p ro d u t iva , q u e in clu i, a lé m d e a lt o s ín d ice s d e e st e r iliza çã o e p a r t o s cir ú r gico s, a b a ixa q u a lid a d e d a a te n çã o o b sté trica , re fle xo d a p r e ca r ie d a d e d o p r é - n a t a l, d a s co n d içõ e s d e su m a n a s d e a ssist ê n cia a o p a r t o e d a p e r e -gr in a ç ã o d e p a r t u r ie n t e s e m b u sc a d e le it o s h o sp ita la res, se q u iserm o s d esta ca r a p en a s a l-gu n s elem en tos (Berq u ó, 1999; Din iz, 1996; Sil-ver, 1999; Vallad ares, 1999).
En t r e o s fa t o r e s q u e in flu e n cia m a o p çã o p o r u m p a rto ce sá re o tê m sid o re la ta d o s: (a ) a o r ga n iza ç ã o d a a t e n ç ã o o b st é t r ic a , p a u t a d a p ela co n ven iên cia d e u m a in terven çã o p ro gra m ad a e p ela in segu ran ça d o m éd ico, d ecorren te d e t re in a m e n to in su ficie n t e n a ga m a d e va -r ia çõ e s q u e o co -r -r e m d u -r a n t e o d e se n -r o la -r d e u m p a rt o n o rm a l; (b ) fa t o re s in st it u cio n a is li-ga d o s à fo r m a d e p a li-ga m e n t o e à e xc lu sã o d o p a ga m e n t o d e a n e st e sia p e rid u ra l p a ra p a rt o s va gin a is p e lo Sist e m a Ú n ico d e Sa ú d e (SU S), sit u a çã o já r e vist a p e lo M in ist é r io d a Sa ú d e , m a s n ã o m o d ifica d a em to d o s o s h o sp ita is; (c) a e st e riliza çã o cirú rgica , re a liza d a fre q ü e n t e -m e n t e d u ra n t e ce sá re a s e le t iva s; e (d ) fa t o re s so cio cu ltu ra is, q u e leva ria m à p referên cia , p o r p a rte d a s m u lh e re s e d o s p ro fissio n a is d e sa ú -d e, p or u m p arto cirú rgico, tais com o: m e-d o -d a d or n o p a rto n orm a l, m ed o d e lesões n a a n a to -m ia e fisio lo gia d a va gin a e a c r e n ç a d e q u e o p a rto va gin a l é m a is a rrisca d o d o q u e u m a ce -sá r e a , se n d o e st a ú lt im a co n sid e r a d a a fo r m a m ais “m od ern a” d e se ter filh os (Fau n d es & Ce-catti, 1991; Rattn er, 1996).
refe rê n cia p e lo p a rt o cirú rgico , co n sid e ra d o su -p erior ao -p arto vagin al.
Uma visão da quest ão a part ir de uma perspect iva de gênero
Ma t e rn id a d e , gra vid e z e p a rt o d e sp o n t a m co -m o a ssu n to s ca ro s n o re ssu rgi-m e n to d o -m o vi-m en to fevi-m in ista n os a n os 60, q u e id en tificou a t r a d u ç ã o so c ia l d a fu n ç ã o r e p r o d u t o r a c o m o u m p o n t o n e vrá lgico so b re o q u a l se a sse n t a a o p re ssã o fe m in in a . De ssa p e rsp e ct iva , e la b o -rou -se u m a crítica à com p reen sã o n a tu ra liza d a d a rep rod u ção e d a sexu alid ad e, tratad as com o d im en sões b iológica s d a esfera p riva d a d a vid a d o s in d ivíd u o s, c o m o se n e ssa a r e n a n ã o se in scr e ve sse m r e la çõ e s d e p o d e r , h ie r a r q u ia e violên cia. Para o fem in ism o, as q u estões relati-va s à r e p r o d u ç ã o sã o c o lo c a d a s n o p la n o d a s re la çõ e s d e p o d e r e d a lu t a p o lít ica p e la a u t o -d e t e r m in a ç ã o so b r e o c o r p o e a se xu a li-d a -d e (Ávila, 1993; Giffin , 1991).
H ist o r ica m e n t e , o p a r t o se co n st it u iu e m u m a a r e n a d e in t e n sa lu t a d e p o d e r e n t r e a s m u lh e re s e a o rd e m m é d ica , p e lo co n t ro le so -b re o corp o, a sexu a lid a d e e a em oçã o (ver, p or e xe m p lo , Br e n e s, 1991). O p r o ce sso h ist ó r ico d e m ed ica liza çã o d o co rp o fem in in o tra d u z d e m o d o e xe m p la r a id é ia d e q u e e xist e u m a n a-tu re za b io ló gica d e te rm in a n te d a co n d içã o fem in in a . É ju st a fem e n t e p o r fem e io d e ssa co n ce p -çã o q u e a m ed icin a con stru iu o d iscu rso legiti-m a d o so b re o co rp o d a s legiti-m u lh eres e so b re a re-p rod u ção (Vieira, 1999). A re-p artir d essa óre-p tica, o fe n ô m e n o m o d e rn o d a m e d ica liza çã o d o n a s-cim en to é a p o n ta d o co m o m a is u m a – e fu n d a-m en ta l – in stâ n cia d e exp ressã o d o p od er a-m a s-cu lin o.
A crítica à a ssistê n cia a o p a rto se in se re n o q u e st io n a m e n t o m a is a m p lo q u e a s m u lh e re s fa zem a o s serviço s d e sa ú d e, e p a rte d a p ro p o-siçã o fe m in ist a d e q u e a sit u a çã o d e su b o r d i-n a ç ã o a í e xp e r im e i-n t a d a p e la s m u lh e r e s e e x-p r e ssa n a m e d ica liza çã o d o co r x-p o fe m in in o é so c ia lm e n t e d e t e r m in a d a , e n ã o u m a d e c o r-rê n cia n a t u ra l d e su a s ca ra ct e ríst ica s b io ló gi-ca s (Din iz, 1996).
A reflexã o fem in ista p ro b lem a tizo u a p a to-lo giza çã o d a re p ro d u çã o e a m a n e ira co m o a s p rá tica s m é d ica s d e fin e m se u o b je to d e tra b a-lh o, e q u estion ou as b ases h istóricas e p olíticas d a co n ce p çã o d o fe m in in o co m o “fisio lo gica -m e n t e p a t o ló gico ”. A p a t o lo giza çã o d o p a rt o , a r t icu la d a à co n st r u çã o m é d ico - cie n t ífica d o fe m in in o co m o “n o r m a lm e n t e d e fe it u o so ” e d ep en d en te d a tu tela m éd ico cirú rgica , o rien ta se n o sé cu lo 20 p o r u m m o d e lo d e a ssistê n -cia a o p a rto com o even to d e risco. A tecn ologia
m éd ica se a p resen ta , n esse sen tid o, com o u m a resp osta n ecessária p ara o con trole d esse risco. Le va d a a o e xt re m o , e ssa ló gica p a ssa a ju st ifica r a u t iliza çã o co rriq u e ira d a t e cn o lo gia m é -d ica n o s n a scim e n t o s, a -d e sp e it o -d e q u a lq u e r in d icação clín ica m ais p recisa (Scavon e, 1992). N o ca so d o Br a sil, o t r a b a lh o d e M e llo e So u za (1994) visa co n trib u ir p a ra a co m p reen -sã o d o p ro cesso d e legitim a çã o so cia l d o p a rto c e sá r e o , t a n t o p e lo s m é d ic o s c o m o p e la s p a cie n t e s, co m o u m t ip o d e p a r t o se gu r o , in d o -lo r, m o d e rn o e id e a l p a ra q u a lq u e r grá vid a . A a u tora b u sca elu cid a r a form a p ela q u a l va lores cu lt u r a is r e fe r e n t e s à d o r d o p a r t o va gin a l, à im a ge m c o r p o r a l fe m in in a e a o fa sc ín io p e la tecn ologia fora m m a n ip u la d os p ela b iom ed ici-n a a fim d e a co m o d a r e ssa p r á t ica d e ici-n t r o d a o rie n ta çã o ge ra l d a m e d icin a o cid e n ta l e m re -la ç ã o à b e n e fic ê n c ia (“p o u p a r a m u lh e r d a d o r”). Assim , o m ed o d a d o r p a ssa a ser ro tu la d o d e “fa lta d e p re p a ro p sico ló gico p a ra o tra -b a lh o d e p a rt o ”, t ra n sfo rm a n d o - se e m ju st ifi-ca tiva m éd iifi-ca p a ra a cesá rea . Em b o ra n ã o h a ja fu n d a m e n t a ç ã o e m p ír ic a p a r a t a l, a id é ia d e d a n o ro tin e iro a o p e rín e o p e lo p a rto va gin a l – in t e rfe rin d o co m q u a lid a d e s e st é t ica s d o co r-p o e co m o r-p o t e n cia l se xu a l fe m in in o , va lo re s en ten d id os com o cen tra is à im a gem corp ora l e à id en tid a d e fem in in a en tre a s m u lh eres b ra si-leira s d e estra to so cia l su p erio r – p a ssa a ju sti-ficar a cesárea com o “m ed icin a p reven tiva”.
Me llo - e - So u za a rgu m e n t a q u e o p rin cíp io d o d ireito d a m u lh er a o p o d er e co n tro le so b re o p r ó p r io co r p o , b a n d e ir a d o fe m in ism o d o s a n os 60, foi a p rop ria d o p elos m éd icos p a ra ju s-t ifica r a p r á s-t ica d e ce sá r e a s d e sn e ce ssá r ia s. Nesse p ro cesso , ta is in terven çõ es p a ssa m a ser d e n o m in a d a s “ce sá re a a p e d id o ” o u “ce sá re a eletiva”, in sin u a n d o q u e a “cu ltu ra d a cesá rea ” r e fle t e u m d e se jo fe m in in o (M e llo - e - So u za , 1994). Co n fo rm e essa in terp reta çã o , é o d esejo fe m in in o q u e d e te rm in a o tip o d e p a rto , e n ã o o p od er d e p rom oção, legitim ação e d ivu lgação d os m éd icos.
d iferen cia d o n a d efin içã o d essa s rela çõ es. Devem o s, p o rta n to , ver o p a rto e, esp ecifica m en -t e , a s in d ic a ç õ e s d e p a r -t o c e sá r e o p a r a a lé m d as q u estões clín icas.
Uma cult ura da cesárea?
D a d o s r e ce n t e s m o st r a m q u e , n a o p in iã o d o s m é d ico s, a m a io ria d a s m u lh e re s d á p re fe rê n -cia a o p a r t o ce sá r e o . O r e la t ó r io d a Pe sq u isa sob re Saú d e Rep rod u tiva e Práticas Ob stétricas n o Br a sil (N ú cle o d e Est u d o s d e Po p u la çã o , 1996) re p o rto u q u e 89% d o s m é d ico s e n tre vis-t a d o s e m Sã o Pa u lo a ch a va m q u e a s m u lh e re s p referia m o p a rto cirú rgico , a ssin a la n d o co m o r a zõ e s m a is im p o r t a n t e s d e ssa p r e fe r ê n c ia o m e d o d o p a r t o va gin a l (65%), a p o ssib ilid a d e d e la q u e a d u ra (11%) e o n ã o - p a ga m e n t o p e lo SUS d a a n estesia p a ra o p a rto va gin a l (8%). No m e sm o r e la t ó r io , m é d ic o s d o Rio Gr a n d e d o Su l tam b ém ap on taram com o razões p ara exp li-ca r a “p referên cia ” p o r p a rtos cesá reos o m ed o d o p a r t o va gin a l (67,3%) e a p o ssib ilid a d e d e ob ter ligad u ra p or m eio d e cesarian as (11,9%).
Po r o u tro la d o , Ho p kin s (2000) rea lizo u u m e st u d o n a s cid a d e s d e Po rt o Ale gre (Rio Gra n -d e -d o Su l) e N a t a l (Rio Gr a n -d e -d o N o r t e ), n o p e río d o d e a go sto d e 1995 a m a io d e 1996, cu -jo s r e su lt a d o s d e m o n st r a m q u e a s m u lh e r e s n ã o b u sca m o p a rto cesá reo: a m a ioria d a s p ri-m íp a ra s re fe riu p re fe rir o p a rt o va gin a l. En t re as q u e tiveram filh o p or p arto cesáreo, cerca d e 75% (m a te rn id a d e p riva d a ) e 80% (m a te rn id a-d e p ú b lic a ) a fir m a r a m q u e n ã o q u e r ia m q u e seu p arto tivesse sid o cesáreo.
Alé m d isso , H o p kin s cit a e st u d o d e se n vo l-vid o em Bra sília , com m u lh eres d e m éd ia e a lta r e n d a , q u e d e m o n st r a o fa t o d e a s p a c ie n t e s, p e lo m e n o s n o in ício d a ge st a çã o , d e se ja r e m u m p a rt o va gin a l (Ca rra n za , 1994, a p u dH o p
-kin s, 2000). A m e sm a a u t o ra fa z r e fe r ê n cia a o tra b a lh o d e Fre ita s, re a liza d o n o Su l d o Bra sil, q u e m o stro u q u e a p en a s u m a m in o ria d a s m u -lh eres req u isita a cesárea d u ran te o trab a-lh o d e p a rto . Nesse estu d o , o s o b stetra s ra ra m en te se co lo ca ra m co m o resp o n sá veis p ela s a lta s ta xa s d e cesárea e, q u an d o o fizeram , d ivid iram a res-p o n sa b ilid a d e co m a o rga n iza çã o d o s se rviço s d e saú d e (Freitas, s.d ., a p u dHop kin s, 2000).
Po tter et a l. (2001) a p resen ta m m a is recen -t e m e n -t e u m e s-t u d o p ro sp e c-t ivo re a liza d o e m q u a t ro ca p it a is b ra sile ira s (Po rt o Ale gre , Be lo H o r izo n t e , N a t a l e Sã o Pa u lo ), n o p e r ío d o d e a b r il d e 1998 a ju n h o d e 1999, c o m m u lh e r e s aten d id as n os setores p ú b lico e p rivad o em três m om en tos d o ciclo gravíd ico-p u erp eral (n o in í-cio d a gr a vid e z, a u m m ê s d o p a r t o e co m u m m ê s d e p ó s- p a r t o ). Os a u t o r e s m o st r a m q u e ,
a p e sa r d a s d ife r e n ça s e xist e n t e s n a s t a xa s d e cesárea en tre o setor p ú b lico e o p rivad o, a p re-fe rê n cia d a m a io ria d a s m u lh e re s (70% a 80%) an tes d o p arto era p elo p arto vagin al.
Esse s e st u d o s n ã o a p ó ia m a id é ia d e u m a p referên cia fem in in a p elo p arto cesáreo. O p resen te estu d o é u m a ten ta tiva d e a va n ça r n a in -ve st iga çã o d a “cu lt u r a d a ce sá r e a ” a p a r t ir d a visã o d e u m gru p o d e p a rtu rien tes. Nesta a n á -lise , in d a ga m o s se p e d ir u m a in t e r ve n çã o ci-r ú ci-r gic a é o m e sm o q u e a c h a ci-r o p a ci-r t o c e sá ci-r e a su p e r io r . Se a s m u lh e r e s o so licit a m , e m q u e co n te xto e p o r q u e o fa ze m ? Esse p e d id o p o d e se r re la cio n a d o à s co n d içõ e s d o a t e n d im e n t o p restad o às m u lh eres n os serviços d e saú d e, ao d e se jo d e la q u e a d u r a o u sign ific a a n o ç ã o d e q u e o p arto cesáreo é a m elh or op ção?
M étodos
Os d a d o s fo r a m c o le t a d o s e n t r e se t e m b r o d e 1998 e m a r ço d e 1999, e m d u a s m a t e r n id a d e s d o m u n icíp io d o Rio d e Jan eiro, sen d o u m a p ú -b lica e ou tra con ven ia d a com o SUS. Fora m es-t u d a d a s 909 p u é r p e r a s: 461 n a m a es-t e r n id a d e p ú b lica (230 p a rt o s va gin a is e 231 ce sá re a s) e 448 n a m a t e r n id a d e c o n ve n ia d a (224 p a r t o s vagin ais e 224 cesáreas), sen d o esta u m a am os-t r a r e p r e se n os-t a os-t iva d a s m u lh e r e s q u e p a r ir a m n essas m atern id ad es n o p eríod o d o estu d o. Pa ra o cá lcu lo d o ta m a n h o d a a m ostra foi u tiliza d o o p r o gr a m a Ep i In fo (m ó d u lo St a t c a lc , t a m a n h o d a a m o st r a e p o d e r , e st u d o d e c a so -co n tro le n ã o p a rea d o ). Fo i -co n sid era d o u m er-r o a igu a l a 5% e u m p o d e er-r (1- b ) igu a l a 80%. Utilizou -se a variável estad o d a b olsa d ’águ a n a a d m issã o (ín t e gr a o u r o t a ) co m o va r iá ve l d e exp osiçã o p a ra o cá lcu lo d e ta m a n h o d e a m os-tra . As m u lh eres fora m selecion a d a s segu n d o a d a t a d o p a rt o , u t iliza n d o - se o re gist ro d a sa la d e p a rto d o s h o sp ita is. Os d a d o s fo ra m co leta -d o s p o r m e io -d e q u e st io n á r io s e p e la r e visã o d o s p r o n t u á r io s m é d ic o s a p ó s a a lt a d a s p a -cie n t e s. A a p lica çã o d o q u e st io n á rio fo i re a li-za d a n a s en ferm a ria s d o s h o sp ita is, esta n d o a s p u érp era s com 24 a 72 h ora s d e p ós-p a rto.
O q u e st io n á rio e a re visã o d o s p ro n t u á rio s a b o rd a ra m a n teced en tes o b stétrico s, d a d o s d a gesta çã o a tu a l e d o p ré-n a ta l, d e a cesso a o h os-p ita l, in tern a çã o , os-p ré-os-p a rto , os-p a rto e os-p u eros-p ério , so b re a co n d içã o d o re cé m - n a scid o , a sp e ct o s só c io - d e m o gr á fic o s d a m u lh e r e o p in iõ e s d a m u lh er sob re o p arto cesáreo. A an álise d os d a -d o s q u a n t it a t ivo s fo i fe it a u t iliza n -d o o p a co t e estatístico SPSS p ara Win d ows.
r-gu n t a s a b a ixo p a r a a s 909 m u lh e r e s n a s d u a s m a tern id a d es:
• Vo cê q u e r ia q u e se u p a r t o fo sse ce sá r e o ? Por q u ê?
• Em a lgu m m o m e n t o vo cê p e d iu p a ra fa ze r ce sá r e a ? Em ca so d e r e sp o st a a fir m a t iva , e m q u e m o m en to ?
• Você ligou as trom p as?
Além d isso, foram realizad as en trevistas se-m i- e st r u t u r a d a s e se-m p r o fu n d id a d e c o se-m u se-m a su b a m o st r a d e 24 p u é r p e r a s, 12 e m ca d a m a -te rn id a d e , to d a s m u ltíp a ra s q u e h a via m e xp e-r im e n t a d o o s d o is d e t ip o d e p a e-r t o (va gin a l e cesá reo ). As en trevista s fo ra m gra va d a s, tra n s-c r it a s e p o st e r io r m e n t e a n a lisa d a s p o r t e m a . En tre ou tras q u estões, foram ab ord ad as as p er-ce p çõ e s q u a n t o a o p a rt o cirú rgico , a n a lisa d a s a p a rtir d e ca te go ria s e m p írica s e sta b e le cid a s, n este ca so , p a ra ilu stra r a s ra zõ es d e q u erer o u n ã o o p a rto cesá reo, p erm itin d o resp osta s m ú l-tip las.
A tod a s a s m u lh eres en trevista d a s foi exp lca d o q u e se u s d a d o s se ria m u t iliza d o s a n o n i-m a i-m e n t e n u i-m a p e sq u isa so b re a ssist ê n cia a o p a r t o , co m o b je t ivo d e m e lh o r a r a q u a lid a d e d a a t e n çã o à s m u lh e re s, se n d o fa cu lt a d a a t o -d a s a p o ssib ili-d a -d e -d e n ã o p a rticip a r -d a en tre-vist a e a sse gu r a d o s a c o n fid e n c ia lid a d e e o a n o n im a t o . A p e sq u isa fo i a p r o va d a p e lo Co -m itê d e Ética d a Fio cru z e to d a s -m u lh e re s q u e a ce it a ra m p a rt icip a r a ssin a ra m t e rm o d e co n se n t im e n t o , t e n d o sid o se gu id a s a s re co m e n -d a çõ e s -d a le gisla çã o b r a sile ir a (Re so lu çã o no 196/ 96 d o Con selh o Nacion al d e Saú d e – h ttp :/ / w w w .c o n s e lh o .s a u d e .go v.b r / d o c s / Re s o 196. d oc) e d a legisla çã o in tern a cion a l – Decla ra çã o d e H e lsin ki (1964, re fo rm u la d a e m 1975, 1983, 1989, 1996 e 2000 – h t t p :/ / www.wm a .n e t / e / p olicy/ 17-c_e.h tm l).
Resultados
Nã o e n co n t ra m o s d ife re n ça s im p o rt a n t e s e n -tre as d u as m atern id ad es n o q u e d iz resp eito às ca ra cterística s so cia is d a s m u lh eres n em en tre os tip os d e p arto. Tratava-se d e u m a p op u lação co m b a ixa e sco la rid a d e (a m a io ria t in h a o e n -sin o fu n d a m e n t a l in c o m p le t o ), b a ixo p o d e r a q u isit ivo (ce rca d e 75% t in h a m re n d a p er ca -p i t ad e a t é R$ 200,00 p o r m ê s), se m t r a b a lh o rem u n erad o (seja ele form al ou in form al) e q u e r e sid ia co m co m p a n h e ir o . A m a io r ia d a s m u -lh eres tin h a en tre 20 e 34 a n o s n o m o m en to d a p esq u isa .
Ap e sa r d a s se m e lh a n ç a s, sa b e - se q u e a s m atern id ad es têm características d iferen tes n o q u e d iz resp eito ao p erfil d e risco d as p acien tes
in t e r n a d a s. A m a t e r n id a d e p ú b lica d isp õ e d e u n id a d e n e o n a t a l, co m le it o s d e U n id a d e d e Tra t a m e n t o In t e n sivo (U TI) e U n id a d e In t e r m e d iá ria (U I), co n stitu in d o , p o r isso , re fe rê n cia p a ra p a cie n te s d e risco , co m p re m a tu rid a -d e em cerca -d e u m q u a rto -d os p a rtos. A m a tern id a d e co tern ve tern ia d a p o d e se r ca ra cte riza d a co -m o d e b a ixo r isc o , t e n d o p e q u e n o ín d ic e d e p re m a tu rid a d e e d e ge sta n te s d e risco . Am b a s t ê m u m gr a n d e vo lu m e d e p a r t o s p o r m ê s e m a is d e 1.000 p a rtos p or a n o ca d a u m a .
Pa ra ca ra ct e riza r a p re fe rê n cia d a s m u lh e -r e s p e lo t ip o d e p a -r t o , u t iliza m o s d a d o s o b t id o s p o r m e io id a s p e r gu n t a s fe it a s à s 909 m u -lh e r e s e n t r e vist a d a s n a s d u a s m a t e r n id a d e s, b e m c o m o p e la a n á lise d a s e n t r e vist a s se m i-e st r u t u r a d a s co m a s 24 m u lh i-e r i-e s q u i-e t in h a m exp eriên cia com os d ois tip os d e p arto.
As mulheres preferem cesárea?
Qu a n d o p e rgu n t a d a s se q u e ria m q u e se u p a r-t o fo sse ce sá r e o , a m a io r ia d a s e n t r e vist a d a s (75,6%) resp on d eu q u e n ão. Esse p ercen tu al va -r io u , n a m a t e -r n id a d e p ú b lic a , d e 62,9% (n a s m u lh e r e s q u e t ive r a m p a r t o ce sá r e o ) a 81,5% (n a s q u e tivera m p a rto va gin a l); n a m a tern id a -d e co n ve n ia -d a a r e sp o st a n e ga t iva va r io u -d e 74,2% (p a rt o ce sá re o ) a 83,7% (p a rt o va gin a l). N a s d u a s m a t e r n id a d e s, a p e n a s 24 m u lh e r e s n ã o r e la t a r a m p r e fe r ê n cia q u a n t o a o t ip o d e p a rto (Ta b ela 1).
As ra zõ e s m a is fre q ü e n te m e n te a p re se n ta -d a s p ela s m u lh eres p a ra n ã o q u ererem o p a rto cesá reo fo ra m : “recu p era çã o m a is d ifícil e len ta n o p a rto cesá reo” (39,2%) e “d or e sofrim en -to m aior d ep ois d a cesárea” (26,8%). Essas d u as ra zõ e s p re va le ce ra m , t a m b é m , q u a n d o a n a lisa m o s o s d a d o s d a s d u a s m a t e r n id a d e s se p a -rad am en te e p or tip o d e p arto (Tab ela 2).
Em terceiro lu ga r en con tra -se u m con ju n to d e resp o sta s q u e ca tego riza m o s co m o “cu ltu ra d o p a rto va gin a l”, co rresp o n d en te a 23,9% d a s resp ostas. Den tro d essa categoria foram in clu í-d a s a s re sp o sta s q u e a firm a m o í-d e se jo p o r u m p a rto n o rm a l, em b o ra a ra zã o n em sem p re fo sse cla ra : p a rto n o rm a l é m elh o r p a ra m ã e e p a -ra crian ça; sem ju stificativa; n ão sab ia p or q u e, a p en a s u m a op in iã o; n orm a l é n a tu ra l, cesá rea é a rtificia l; p a rto va gin a l é m a is rá p id o ; ju stifi-ca t iva co n t r a d it ó r ia , d ú vid a , m a s a fir m a q u e p a rto va gin a l é m elh o r; a p a rtir d a exp eriên cia d e o u t ra p e sso a ; q u e ria vive r a e xp e riê n cia d o p a rto n o rm a l (Ta b ela 2).
d e p a rto . Tra n screvem o s a segu ir a resp o sta d e a lgu m a s d e ssa s m u lh e r e s, a p o n t a n d o a s d e s-van tagen s d a cesárea:
“Tod as. N ão v i m eu filh o, n ão p egu ei m eu fi-lh o, n ão bot ei ele n o p eit o, fiqu ei m ais d e 20 d ias p ra p od er a n d a r d i rei t o, m u i t a d or n a s cost a s, m u it a d or n a m in h a colu n a , h orrív el. Pa ra m im t o d a s a s d esv a n t a gen s, n ã o go st ei d e n a d a . Eu a ch o q u e a cesa ria n a só d ev ia ser op çã o m esm o em ca so d e v id a ou m ort e. Eu a ch o q u e t od a s a s m u lh eres d ev ia m se con scien t iz a r d e q u e o p a r-t o n orm a l é o m elh or” (C., 29 a n o s, t rê s p a rt o s
vagin ais, u m cesáreo e u m vagin al).
“(… ) N o n o rm a l, n o o u t ro d i a v o cê já est á an d an d o, con v ersan d o, e n esse a gen t e n ão p od e n em co n v ersa r m u i t o ” ( V., 35 a n o s, u m p a r t o
va gin a l e u m cesá reo).
E q u a is se r ia m a s r a zõ e s a p o n t a d a s p e la s m u lh e re s q u e go st a ria m q u e o se u p a rt o fo sse cesá reo ? Nesses ca so s, q u e rep resen ta m 24,4% d o total d as en trevistad as, d estaca-se a “d or e o so fr im e n t o m e n o r d u r a n t e o t r a b a lh o d e p a
r-to” (29,2%) e o “d esejo d e laq u ead u ra” (24,1%). Ap a recem ta m b ém co m o ca tego ria s im p o rta n -tes a “con d ição d e saú d e d a m u lh er” (13,4%); o “m ed o ” (8,3%); e o “p a ssa d o o b stétrico d a m u -lh e r” (8,3%). Ca t e go riza m o s co m o “cu lt u ra d o p a r t o ce sá r e o ” 11,1% d a s r e sp o st a s, q u e a fir -m a va -m e st a p r e fe r ê n c ia e -m b o r a a r a zã o n e -m sem p re estivesse clara: sem exp licação, n ão sa -b e p o r q u e ; p o r cu rio sid a d e ; “risco s” d o p a rt o n o rm a l n ã o esp ecifica d o s; ju stifica tiva co n tra -d it ó r ia , -d ú vi-d a , m a s p r e fe r e ce sá r e a ; ce sá r e a m a is rá p id a ; a p a rtir d a exp eriên cia ou op in iã o d os ou tros (Tab ela 3).
É in teressan te n otar q u e a p reocu p ação com d a n o s a o p e rín e o o u e fe it o s n e ga t ivo s n a vid a se xu a l, su ge r id a p e lo s p r o fissio n a is co m o r a zã o p a ra a s m u lh e re s d e se ja re m o p a rt o ce sá reo, n ão figu ra en tre as razões d ad as p elas m u -lh eres en trevistad as n este estu d o.
As d u a s p r im e ir a s c a t e go r ia s d e r a zõ e s se m a n t ê m im p o rt a n t e s n a s d u a s m a t e rn id a d e s, em b o ra co m m a io r d esta q u e p a ra a s m u lh eres
Tab e la 1
Pre fe rê ncia d as mulhe re s p o r tip o d e p arto , se g und o a mate rnid ad e e o tip o d e p arto atual.
Q ueria part o cesáreo Pública Conveniada Total
Vag inal Ce sáre o Vag inal Ce sáre o
n % n % n % n %
Sim 42 18,5 83 37,1 3 6 16,3 55 25,8 216
Não 185 81,5 141 62,9 186 83,7 157 74,2 669
Total 227 100,0 224 100,0 222 100,0 212 100,0 885
Se m p re fe rê ncia 3 7 2 12 24
Tab e la 2
Razõ e s ap re se ntad as p e las mulhe re s q ue não q ue riam p arto ce sáre o , se g und o a mate rnid ad e e o tip o d e p arto atual.
Razões Pública Conveniada Total
Vag inal Ce sáre o Vag inal Ce sáre o
n % n % n % n % n %
Re cup e ração mais d ifícil 69 37,3 50 35,5 7 5 40,3 68 43,3 262 39,2 e le nta d a ce sáre a
Do r, so frime nto maio r 44 23,8 46 32,6 4 2 22,6 47 29,9 179 26,8 d e p o is d a ce sáre a
“ Cultura d o p arto vag inal” 44 23,8 38 27,0 4 9 26,3 29 18,5 160 23,9 Risco cirúrg ico , me d o d a 21 11,4 6 4,3 1 6 8,6 10 6,4 53 7,9 ane ste sia, d o co rte , d a infe cção
Exp e riê ncia ante rio r co m 7 3,8 1 0,7 4 2,2 3 1,9 15 2,2 ce sáre a o u p arto vag inal
qu e tiveram p arto vagin al. As ou tras razõ es/ m o-tiva çõ e s a p o n ta d a s p e la s m u lh e re s a p re se n ta-ram d istrib u ições q u e variata-ram en tre as m ater-n id a d es e o s d o is tip o s d e p a rto (Tab ela 3).
Na a n á lise d a s e n t re vist a s se m ie st ru t u ra -d a s, a gra n -d e va n t a ge m a t rib u í-d a a o p a rt o ce-sá r e o é n ã o se n t ir a s d o r e s n o m o m e n t o d o p a rto va gin a l:
“Eu t a m b ém n ã o a ch o v a n t a gem , m a s a d i-feren ça é essa, v ocê n ão sen te a d or d o p arto”(J., 32 an os, u m p arto vagin al e u m cesáreo).
“N ã o t em a d or n a h ora , m a s d ep ois a s d ores v êm d ob ra d o”(L., 25 a n o s, três p a rto s va gin a is e d ois cesáreos).
“Só p orq u e a gen t e n ã o sen t e essa s d ores t o-d a s p ra t er a cri a n ça n o rm a l. Eles o-d ã o lo go a q u ela a n est esia e eles ra p id in h o t ira m a cria n -ça . A gen t e só v a i sen t ir d ep ois a d or, ard en d o...”
(R., 25 a n os, u m p a rto va gin a l e u m cesá reo). O d esejo p or cesárea p arece ter sid o in flu en -c ia d o p e la e xp e r iê n -c ia a n t e r io r d e p a r t o d a m u lh e r . En t r e a s 227 m u lh e r e s q u e já h a via m exp erim en ta d o p elo m en os u m a cesá rea , in d e-p en d en tem en te d o tie-p o d e e-p a rto a tu a l e d a m a-t e r n id a d e , o d e se jo p e lo p a r a-t o ce sá r e o fo i e m m é d ia d u a s ve ze s m a is fre q ü e n t e , e m co m p a -ração às m u lh eres q u e n u n ca fizeram cesárea.
N o gr u p o co m ce sá r e a a n t e r io r , a s r a zõ e s a p o n t a d a s co m m a is fre q ü ê n cia p a ra q u e re r o p a rt o ce sá re o fo ra m “d o r, so frim e n t o m e n o r” (21,9%), “d esejo d e laq u ead u ra” (21,9%) e, logo em segu id a, “exp eriên cia an terior com cesárea, p assad o ob stétrico” (16,2%). A ú ltim a razão su -ge r e a h ip ó t e se d e q u e e ssa s m u lh e r e s já t e-n h a m a b so rvid o a “cu lt u ra ” m é d ica d e “u m a vez cesárea, sem p re cesárea”.
Em re sp o st a à p e rgu n t a “At u a lm e n t e , m u i-ta s m u lh eres fa zem cesá rea . Po r q u e vo cê a ch a q u e isso ve m a co n t e ce n d o ?”, a m a io ria d a s 24 m u lh e r e s e n t r e vist a d a s n a su b a m o st r a a p o n -t o u a s d o r e s, o m e d o , a fa l-t a d e in fo r m a çã o com rela çã o a o d esen volvim en to d o p a rto n or-m a l e o d e se jo d e la q u e a d u r a c o or-m o or-m o t ivo s p ara ou tras m u lh eres p ed irem cesárea.
“Porq u e eu a ch o q u e t em m u it a m u lh er q u e n ã o gost a d e sen t ir d or, só q u e é ilu sã o, p orq u e a d or d o p a rt o é só a q u ela h ora , m a s a cesá rea v a i fica r d iret o, a d or d o p a rt o v ocê sen t e e com u m a sem a n a v o cê já est á n o rm a l. Ago ra , a csá rea n ã o, ela fica a li, ela in com od a , fica a q u ela cólica p or d en t ro, t em q u e v ir p ra t ira r p on -to...”(A., 26 a n o s, d o is p a rto s va gin a is e u m ce -sáreo).
“Ach o lou cu ra . M ed o, fa lt a d e in form a çã o, p rin cip a lm en t e fa lt a d e in form a çã o. E m ed o só p od e, p orq u e u m a p essoa q u erer fa z er u m a ce-sá rea é u m a lo u cu ra , a lém d e v o cê f i ca r co m a q u ele cort e n a b a rriga , d ep ois t a m b ém v ocê fi-ca t od a ru im ” (M., 39 a n o s, u m p a rto cesá reo e
u m vagin al).
“M ed o d a d o r e q u erer li ga r. (...) Eu , com o p a ssei p or essa s, se fosse t er ou t ro filh o a gora eu n ã o q u eria a ssim d e n ov o n ã o, n ã o q u eria cesá-rea n ão, faria tu d o p ra reverter p ara u m n orm a l”
(J., 22 a n os, u m p a rto va gin a l e u m cesá reo).
“Porq u e t em m u it a s q u e n ã o q u erem sofrer, n ã o q u erem sen t ir. An t es d os n ov e m eses p ed em logo p a ra fa z er cesá rea , p orqu e n ã o qu erem sen -tir d or” (L., 27 a n o s, u m p a rto cesá reo e u m va -gin al).
“Ah , sei lá . Best eira . U m a ciru rgia é sem p re u m a ci ru rgi a , n ã o d ev e se m ex er t a n t o d en t ro
Tab e la 3
Razõ e s ap re se ntad as p e las mulhe re s q ue q ue riam p arto ce sáre o se g und o , a mate rnid ad e e o tip o d e p arto atual.
Razões Pública Conveniada Total
Vag inal Ce sáre o Vag inal Ce sáre o
n % n % n % n % n %
Do r e so frime nto me no re s 14 33,3 19 22,9 1 4 38,9 16 29,1 63 29,2 De se jo d e laq ue ad ura 13 31,0 17 20,5 1 4 38,9 8 14,5 52 24,1 Co nd içõ e s d e saúd e d a mulhe r 4 9,5 12 14,5 3 8,3 10 18,2 29 13,4 “ Cultura d a ce sáre a” 5 11,9 8 9,6 2 5,6 9 16,4 24 11,1 Me d o , me d o d e co mp licação , 3 7,1 9 10,8 0 0,0 6 10,9 18 8,3 ne rvo so
Exp e riê ncia ante rio r co m 0 0,0 14 16,9 0 0,0 4 7,3 18 8,3 ce sáre a, p assad o o b sté trico
Co nd içõ e s d e saúd e d a criança 1 2,4 4 4,8 2 5,6 0 0,0 7 3,2 Re cup e ração me lho r 2 4,8 0 0,0 1 2,8 2 3,6 5 2,3
d a gen t e com o n a cesá rea . Ah , p ed em p or ca u sa d isso, p orq u e q u a n d o com eça a d or d a con t ra-çã o fica est ra n h o p racaram ba” (C., 27 an os, u m p a rto cesá reo e u m va gin a l).
N e ssa s e n t r e vist a s, a s m u lh e r e s q u e vive -ra m a exp eriên cia d o s d o is tip o s d e p a rto rela-t a r a m q u e a s in fo r m a ç õ e s fo r n e c id a s so b r e o m o t ivo d a re a liza çã o d e ce sá re a fo ra m in su fi-cien tes, d eixan d o-as com m u itas d ú vid as, o q u e co n trib u iu p a ra a u m e n ta r a a n sie d a d e d o m o-m en to. Aléo-m d isso, relatarao-m tao-m b éo-m o fato d e n ã o terem sid o in fo rm a d a s so b re o s risco s e a s d ificu ld ad es p ara se recu p erar d a ciru rgia.
En t re a s m u lh e re s q u e t in h a m a ca b a d o d e ter o p rim eiro filh o, ob servam os u m p ercen tu al ligeira m en te m a io r d e d esejo d e p a rto va gin a l, o q u e re fo rça a id é ia d e u m a cu lt u ra fe m in in a d e p a rto va gin a l. Ap e sa r d isto , o p e d id o d e ce-sá re a fo i d iscre t a m e n t e m a i o re n t re a s p a rt u rien tes d e p rim eira vez. Pod em os, p ortan to, in -d a ga r se a s co n -d içõ es n o p ré-p a rto e -d u ra n te o p arto levaram as m u lh eres a solicitar a cesárea, m esm o sem d esejá-la a p rin cíp io.
En t r e a s m u lh e r e s q u e r e la t a r a m o d e se jo p o r ce sá re a , a p rin cip a l ra zã o d a s q u e t in h a m p elo m en os u m filh o foi o “d esejo d e laq u ead u -r a ”; já n a s p u é -r p e -r a s q u e h a via m a ca b a d o d e ter o p rim eiro filh o , d esta ca se “d o r, so frim en -to m en o r”.
As mulheres pediram cesárea?
A m a ioria a b solu ta d a s m u lh eres (82,9%) in for-m o u q u e n ã o p e d iu p a r a fa ze r c e sá r e a , t a n t o a q u e la s q u e tive ra m p a rto va gin a l (81%) co m o a s q u e fo r a m su b m e t id a s a o p a r t o o p e r a t ó r io (85%).
Isso su gere, em p rim eiro lu ga r, q u e a m a io-ria d os p a rtos cesá reos n ã o foi feita “a p ed id o”. A m a io ria d a s m u lh e re s q u e so fre ra m ce sá re a n ã o o so licit a r a m . Ao m e sm o t e m p o , 19% d a s q u e t ive ra m p a rt o va gin a l re p o rt a ra m q u e h a -via m p e d id o ce sá re a . Isso re ve la o p o d e r lim i-tad o d as m u lh eres em d eterm in ar o tip o d e p a r-t o q u e vã o fa ze r , se ja e le va gin a l o u c e sá r e a , n a s m a tern id a d es estu d a d a s.
D a s m u lh e r e s q u e so licit a r a m a ce sá r e a , a m aioria ab solu ta (77,8%) o fez d u ran te o trab a-lh o d e p a rto e / o u p a rto , te n d o e ssa p ro p o rçã o va ria d o d e 89% n a s m u lh eres q u e tivera m p a r-t o va gin a l a 65% n a s q u e r-t ive ra m ce sá re a (Ta-b e la 4). Ain d a m a is r e ve la d o r é o fa t o d e q u e , e n t r e a s m u lh e r e s q u e n ã o q u e r ia m c e sá r e a ,
m a s q u e p o r a lgu m m o t ivo a so lic it a r a m , a m aioria ab solu ta (93,9%) o fez d u ran te o trab alh o d e p a rt o e / o u p a rt o . Esse fa t o p a re ce co n -firm a r a o p in iã o d a s e n tre vista d a s, q u e e n fa ti-za m q u e o p ed id o d ecorre d a d or d o p a rto.
O p ercen tu a l d e m u lh eres q u e p ed ira m p a -ra fa ze r ce sá re a d u -ra n t e o p ré - n a t a l fo i m a io r e n tre a s q u e e fe tiva m e n te fo ra m su b m e tid a s à cesá rea , o q u e su gere q u e, n esses ca sos, a cesá -rea p od e ter sid o acord ad a p reviam en te a q u al-q u e r o co rrê n cia re la cio n a d a a o p a rto , se ja p o r u m a r e a l sit u a ç ã o d e sa ú d e d a p a c ie n t e , se ja p o r in teresse n a rea liza çã o d e la q u ea d u ra (Ta -b ela 4).
Ob se rva m o s t a m b é m q u e , q u a n t o m a io r o in terva lo d e tem p o en tre a a d m issã o d a m u lh er n o h osp ital e o p arto, m ais freq ü en te a solicita -ção d e cesárea. Do m esm o m od o, o tem p o en tre a a d m issã o e o p a rt o re fle t e a in d a o m o m e n t o e m q u e se d á o p e d id o p e lo p a r t o ce sá r e o , o u seja , p a ra a q u ela s m u lh eres p a ra a s q u a is o in terva lo foi m a ior, o p ed id o ocorreu n o m om en -t o d o -t r a b a lh o d e p a r -t o e / o u p a r -t o , e n q u a n -t o p a ra a s q u e fica ra m m en os tem p o o m a ior p er-cen tu a l d e p ed id o s d eu -se d u ra n te o p ré-n a ta l (Figu ra 1).
Em b o r a o n ú m e r o d e la q u e a d u r a s t u b á -r ia s r e a liza d a s n e ssa a m o st r a n ã o t e n h a sid o e xp re ssivo (n a m a t e rn id a d e p ú b lica , 3,0% d o s p a rt o s va gin a is e 9,6% d o s p a rt o s ce sá re o s; n a m a t e rn id a d e co n ve n ia d a , 0,4% d o s p a rt o s va -gin ais e 6,7% d os p artos cesáreos), p erceb em o s h a ve r u m a r e la ç ã o e n t r e la q u e a d u r a e p a r t o cesáreo.
Discussão e conclusões
Os d a d o s a q u i a p re se n t a d o s d e m o n st ra m q u e a m a io ria d a s m u lh e re s p e sq u isa d a s n ã o q u e -ria ter u m p arto cesáreo, o q u e con trasta com a n o çã o d e va lo r iza çã o cu lt u r a l q u e t e m sid o a firm a d a p o r o b st e t ra s e m e st u d o s b ra sile iro s c o m o o s já r e fe r id o s a n t e r io r m e n t e . M e sm o q u an d o o p ed em , as m u lh eres n ão afirm am su a su p eriorid ad e, ap resen tan d o m otivos m ais co m -p le xo s e m a is co n cre t o s d o q u e o s q u e t ê m si-d o relatasi-d os p elos m ési-d icos.
As circu n stâ n cia s q u e ce rca m a a ssistê n cia n o m o m e n t o d o p r é p a r t o / p a r t o , in clu in d o a a u sê n c ia d e u m a c o m p a n h a n t e n o m o m e n t o d o p a rt o (fa t o q u e o co rre u e m q u a se t o d o s o s ca so s), o tem p o en tre a a d m issã o e o p a rto , e a exp eriên cia an terior d e p arto, foram fatores re-la cio n a d o s co m o p e d id o d e p a r t o ce sá r e o . O n ã o u so ro t in e iro d e t é cn ica s d e a lívio d a d o r, farm acológicas ou n ão, d u ran te o p ré-p arto e o p arto p od e, d e m od o esp ecial, ter tam b ém gran -d e p e s o n a c o n s t r u ç ã o -d o p e -d i-d o -d a m u lh e r p or u m p arto cesáreo.
Tab e la 4
Distrib uição d as mulhe re s q ue p e d iram p ara faze r ce sáre a nas d uas mate rnid ad e s, se g und o o mo me nto d o p e d id o e o tip o d e p arto .
M oment o em que Pública Conveniada Total
pediu cesárea Vag inal Ce sáre o Vag inal Ce sáre o
n % n % n % n % n %
Pré -natal 1 3,6 12 32,4 5 8,8 7 22,6 25 16,3
Ad missão 2 7,1 0 0,0 3 5,3 4 12,9 9 5,9
Trab alho d e p arto e / o u p arto 25 89,3 25 67,6 4 9 86,0 20 64,5 119 77,8
Total 28 100,0 37 100,0 57 100,0 31 100,0 153 100,0
Fig ura 1
Distrib uição d as mulhe re s se g und o o mo me nto d o p e d id o d e ce sáre a e o te mp o e ntre a ad missão e o p arto .
a o m esm o tem p o q u e d esa con selh a ou tra s. En -tre a s reco m en d a d a s, go sta ría m o s d e d esta ca r: re sp e it o à e sco lh a d a m u lh e r p o r u m a co m p a-n h a a-n t e d e su a p re fe rê a-n cia d u ra a-n t e o t ra b a lh o d e p a rt o e p a rt o ; fo rn e cim e n t o d a s fo rm a çõ e s e e xp lica çõ e s so licit a d a s; u so d e m é t o d o s n ã o farm acológicos e n ão in vasivos d e alívio d a dor, ta is co m o m a ssa gen s e técn ica s d e rela xa m en to ; e lib erd a d e d e p o siçã o e m o vim en ta çã o d u -r a n t e o t -r a b a lh o d e p a -r t o (OM S, 1996). O M i-n ist é r io d a Sa ú d e (M S, 2001) a p o i-n t a t a m b é m p a ra a n ecessid a d e d e m u d a n ça n a a ssistên cia à m u lh er n o p rén atal e n o n ascim en to, estim u la n d o p ro ce d im e n to s p o u co in va sivo s q u e e n -volva m su a p a rticip a çã o a tiva . No en ta n to, ta is p rá tica s n ã o sã o rotin eira m en te ob serva d a s.
Com relação ao d esejo d e laq u ead u ra – u m a d a s p rin cip a is ra zões p a ra a solicita çã o d e p a rto ce sá re o –, a cre d ita m o s q u e só co m u m p ro -gra m a d e p la n eja m en to fa m ilia r efetivo, com o o fe r e cim e n t o e o a ce sso a t o d o s o s m é t o d o s co n t ra ce p t ivo s, b e m co m o a im p la n t a çã o re a l d a s já m en cio n a d a s leis e p o rta ria s d e p la n eja -m e n t o fa -m ilia r e xist e n t e s n o Br a sil, é q u e se co n segu irá q u eb ra r a a sso cia çã o n o civa “cesá -rea – laq u ead u ra”.
Um a “cu ltu ra d a cesárea”, q u e co n sid era esse tip o d e p a rto a m e lh o r fo rm a d e n a sce r, p a -rece ain d a n ão estar totalm en te in trojetad a n as m u lh e re s. A ju st ifica t iva d a “ce sá re a a p e d id o d a m u lh er”, m u ita s vezes rela ta d a p elos p rofis-sio n a is d e sa ú d e, p a rece refletir m a is u m a cu
l-0
fr
e
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n
ci
a
(%
)
20 40 60 80 100
trab alho de parto e/ o u parto admissão pré-natal
> 12 ho ras tempo entre admissão e o parto 9 a 12 ho ras
6 a 9 ho ras 3 a 6 ho ras
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Re ce b id o e m 20 d e ju n h o d e 2002
Versã o fin a l rea p resen ta d a em 18 d e d ezem b ro d e 2002 Ap ro va d o e m XX d e XX d e 2003
Agradecimentos
Agr a d e ce m o s à Fu n d a çã o Fo r d e a o Co n se lh o N a cio -n a l d e D e s e -n vo lvim e -n t o Cie -n t ífic o e Te c -n o ló gic o o a p o io d a d o a e st a p e sq u isa .
t u r a m é d ica d o q u e u m a r e a l p r e fe r ê n cia d a s p artu rien tes. En tretan to, d evese levar em con -t a q u e o e s-t u d o fo i r e a liza d o e m a p e n a s d u a s m a t e rn id a d e s, u m a p ú b lica e o u t ra co n ve n ia -d a , n ã o t e n -d o si-d o e st u -d a -d a n e n h u m a m a t e rn id a d e d o se t o r p r iva d o . U m e st u d o q u e irn -c lu ísse o u t r a s m a t e r n id a d e s p o d e r ia m o st r a r d ife r e n ç a s n a in c o r p o r a ç ã o d e u m a su p o st a “cu ltu ra d a cesárea”.
