Emprego de guia introdutor (bougie) artesanal para intubação em situação de emergência em pacientes que se apresentam com via aérea de difícil intubação: série de casos.

(1)

RevBrasAnestesiol.2016;66(2):204---207

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologia

www.sba.com.br

INFORMAC

¸ÃO

CLÍNICA

Emprego

de

guia

introdutor

(bougie)

artesanal

para

intubac

¸ão

em

situac

¸ão

de

emergência

em

pacientes

que

se

apresentam

com

via

aérea

de

difícil

intubac

¸ão:

série

de

casos

Felippe

Leopoldo

Dexheimer

Neto

∗

_,

_Juliana

_Mara

_Stormovski

_de

_Andrade,

Ana

Carolina

Tabajara

Raupp,

Raquel

da

Silva

Townsend,

Fernanda

Santos

Neres

e

Rafael

Viegas

Cremonese

UnidadedeTerapiaIntensivaAdulto,HospitalErnestoDornelles,PortoAlegre,RS,Brasil

Recebidoem13demarçode2013;aceitoem10dejunhode2013 DisponívelnaInternetem6demarçode2014

PALAVRAS-CHAVE

Intubac¸ão intratraqueal; Manuseiodasvias aéreas;

Emergências

Resumo

Justificativaeobjetivos: Aincidênciadeviaaéreadifícilchegaa10%dasintubaçõesde emer-gência.Aindaquepoucosestudosabordemoempregodeguiaintrodutorartesanalnoambiente deemergênciaeterapiaintensiva,hádescriçõesdeguiasproduzidasdeformaartesanal dis-poníveisnainternet.Nossoobjetivoédescrever umasériedecasossobreousodeumguia introdutor(Bougie)artesanalparaintubaçãodeemergênciaempacientescomViaAéreaDifícil.

Relatodecaso:Oguiaintrodutorartesanalfoiutilizadoemcincopacientesconsecutivoscom viaaéreadifícil,instabilidadeclínicaefaltadeoutrométodoimediatoparaaobtençãodeuma viaaérea.Essatécnicaproporcionousucessonaintubaçãoenãohouvecomplicações.

Conclusões:Autilizac¸ãodoguiaintrodutorartesanalpodeserumaopc¸ãoútilparaomanejo deviaaéreadifícil.

KEYWORDS

Endotracheal intubation;

Airwaymanagement; Emergencies

Useofahomemadeintroducerguide(bougie)forintubationinemergencysituation inpatientswhopresentwithdifficultairway:acaseseries

Abstract

Backgroundandobjectives: Theincidenceofdifficultairwayreaches10%ofemergency intu-bations.Althoughfew studiesaddresstheuseofhandmadeintroducerguidesinemergency andintensivecareenvironment,therearedescriptionsofhandmadeguidesavailableonthe Internet.Wedescribeacaseseriesontheuseofahandmadeintroducerguide(bougie) for emergencyintubationinpatientswithdifficultairway.

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mails:fldneto@me.com,fldneto@tj.rs.gov.br(F.L.DexheimerNeto).

(2)

Bougieartesanal:sériedecasos 205

Casereport: Thehandmadeintroducerguidewasusedinfiveconsecutivepatientswithdifficult airways,andclinicalinstabilityandintheabsenceofanotherimmediatemethodtoobtainan airway.Thistechniqueprovidedsuccessfulintubationandtherewerenocomplications.

Conclusions: Theuseofthehandmadeintroducerguidecanbeausefuloptionforthe mana-gementofdifficultairways.

Introduc

¸ão

Aincapacidadedeseprocederàintubaçãoorotraquealsob visualização direta ocorre em aproximadamente 10% das intubaçõesdeemergência.Alémdeseraltamentefrustrante paraomédico,elaagregaaltoriscoaumpaciente quejá seencontrainstável.1

ASociedadeAmericanadeAnestesiologiadefineviaaérea

difícilcomoasituac¸ãoclínicaemqueummédicoexperiente

apresenta dificuldade na ventilac¸ão com máscara facial,

dificuldadenaintubac¸ãotraquealouemambas.2_Essa

difi-culdade geralmente está relacionada a uma visualizac¸ão

glótica ruim na laringoscopia, classificada por Cormack e

Lehaneem classes IIIouIV(quandoalaringoscopiadireta

permiteapenasvisãodaepigloteounãohávisãodaepiglote, respectivamente).1,3,4

Nesse contexto, o uso de um guia introdutor é bem

documentado para pacientes adultos. É uma experiência

proveniente principalmente docampoda anestesiologiae

há relatos de seu uso nos ambientes de emergência e

de unidade deterapia intensiva (UTI).1,4,5 _Além _disso, _há

descric¸õesrecentesdetécnicasdeproduc¸ãoartesanaldesse

instrumento---oquepodeserdegrandevaliaparaos

pro-fissionaisqueatuamemservic¸oscomlimitac¸ãoderecursos,

infelizmenteumarealidadefrequentenonossopaís.6

Série

de

casos

Caso1

Paciente masculino, 14 anos, pós-operatório imediato de

artrodesedecolunatorácicaporescoliose graveehistória

de asma. Evoluiu com broncoespasmo grave e

insuficiên-ciarespiratória.Apósmúltiplastentativasdeintubac¸ãopor

diferentesmédicos(experientesnomanejodeviasaéreas),

eincapacidadedevisualizac¸ãoalémdaepiglote,por

suges-tão do anestesista do caso foi usado o guia introdutor

artesanal,quepermitiuaintubac¸ão.

Caso2

Pacientemasculino,73anos,pós-operatóriode

colecistec-tomiaporcolecistiteaguda---diagnósticodeviaaéreadifícil

pelaequipeanestésica.Evoluiucomchoqueséptico e

sín-drome da disfunc¸ão respiratória aguda.Após 18 horas do

procedimento,houveextubac¸ãoacidental.Natentativade

reintubac¸ãoeravisualizadaapenasaepiglote---aliás,

limi-tadaporabundantequantidadedesecrec¸ão.Porprogressiva

pioria da hipoxemia, optou-se por usar o guia introdutor

artesanal,quenovamentepermitiuaobtenc¸ãodeumavia

aéreadefinitiva.

Caso3

Pacientefeminina, 90anos,obesidademórbida (Índicede

Massa Corporal = 42), transferida para a UTI por

insu-ficiência respiratória aguda e por insuficiência cardíaca

descompensada.Laringoscopia CormackIII einefetividade

na ventilac¸ão combolsa e máscara.Novamente foi usado

comsucessoobougie.

Caso4

Paciente masculino, 78 anos, insuficiência renal aguda e

pneumonianosocomial.Evoluiucominsuficiência

respirató-riaaguda,alaringoscopiaevidenciouCormackIIIefoientão usadaaguiaparaintubac¸ão,aqualpermitiuaobtenc¸ãode

umaviaaéreadefinitivasemintercorrências.

Caso5

Pacientefeminina,75anos,internadanaUTIporacidente

vascular cerebral isquêmico, comrebaixamento súbitodo

sensório por transformac¸ão hemorrágica do acidente

vas-cular. Apresentava como preditores de via aérea difícil

micrognatiaeaberturabucaldeapenas2cm.A

laringosco-piaevidenciouCormackIIIefoientãousadoobougie,com

sucesso.

Nessescasosnãohouveevidênciaclínicaouradiológica

decomplicac¸õesrelacionadasaousodoguiaintrodutor.Os

pacientesapresentaram boa evoluc¸ão e posterior alta da

UTI.

Discussão

e

conclusão

O guia introdutor (descrito na literatura e no mercado

comdiversasnomenclaturas, taiscomoBougie,Gum

Elas-tic Bougie, Introdutor de Tubo Traqueal de Eschmann®,

guiadeMacintosh-Venn-EschmannouFrova®₎_é_um

disposi-tivoauxiliar,constituídodematerialsemirrígido,quepode

ser inserido ‘‘às cegas’’ na via aérea de pacientes com

visualizac¸ãoglóticaruim(CormackeLehaneIIIouIV)(fig.1).

Oempregodeguia introdutor,considerado ummétodo

baratoedefáciluso,ébastantedifundidona Europaena

Américado Norte.1,4,7,8 _{Originalmente}_descrito_por

Macin-tosh em 1949,9 _atualmente _seu _uso _é _recomendado _pelos

anestesistasbritânicoscomoprimeiraopc¸ãonomanejode

(3)

206 F.L.DexheimerNetoetal.

Figura 1 Guia introdutor feito artesanalmente a partir de cabointrodutor(passa-fio).

Em um estudo prospectivo que avaliou o uso do guia

introdutornoReinoUnido,suataxadeinserc¸ãonaprimeira

tentativa foi de 89% e de sucesso na passagem do tubo

endotraqueal de 92,5%.7 _Mais _{recentemente,} _Shah _et _al.

avaliaramseuusoemdoiscentrosdeformac¸ãode

emergen-cistaseataxadesucessofoide79,6%(intervalodeconfianc¸a

de95%:71,1-88%).5_Outro_estudo_clínico_comparou_o_uso_do

guiaintrodutorem pacientescom Cormack eLehane III e

IVe demonstrouumataxa desucessocomo guiade73%,

aqualpodeseraumentadacomousodeumespelho

auxi-liarnahipofaringe,quepermiteavisualizac¸ãoindireta da

traqueia,comtaxadesucessode97%.11

Destaca-se que em pacientes com distorc¸ão grave das

viasaérease incapacidadeparasereconheceras

estrutu-ras anatômicas, com limitac¸ão da mobilidade cervical ou

durantemanobrasdereanimac¸ãocardiopulmonarcerebral,

oguiaintrodutorpodepermitiroadequadoestabelecimento

daviaaéreadefinitiva.12,13

Emboraotemponecessárioparafazeraintubac¸ão

atra-vésdoguia introdutorsejamaiordoquena laringoscopia

direta, essa diferenc¸a é considerada clinicamente

irrele-vante.Alémdisso,oguiaintrodutorpodeauxiliardiversos

métodosde abordagemdavia aérea, taiscomo:troca de

tubosendotraqueais,obtenc¸ãodeviaaéreadefinitivaa

par-tirdemáscaralaríngeae inserc¸ãodetubosdeduasluzes,

entreoutros.8,14

Essatécnicaé consideradasegura,masaincidênciade

lesõesiatrogênicasdaviaaéreaesuagravidadesão

desco-nhecidas.Condic¸õescomomúltiplastentativasdeintubac¸ão

ememergênciaouumposicionamentoinapropriadodoguia

oudotubosãomecanismosreconhecidosdelesãotraqueal

iatrogênica.15

Traumas secundários a seu uso podem ocorrer mesmo

quantonãohouverdificuldadenaintubac¸ãoouempacientes

oligossintomáticos.16_Geralmente_as_{complicac¸ões}_decorrem

deperfurac¸ões,oupeloguiaintrodutoroumesmo na

pas-sagemdotuboendotraqueal,eháprincipalmentedescric¸ão

delesãodasviasaéreasbaixas,taiscomo:lacerac¸ãoda

tra-queia, debrônquios fonte, hemoptise, pneumotórax e/ou

hemotórax.

Alémdisso,obougietemopotencialdeinserirpatógenos

notrato respiratório. Em um estudo sobrecontaminac¸ão,

asculturas forampositivas em 55% dosguias introdutores

e em25%dosseuslocaisdearmazenamento.17 _Por _isso,_é

recomendadasuaesterilizac¸ãoentrecadauso,

preferenci-almentepormeiodeimersãoemumasoluc¸ãodesinfetante

ouporesterilizac¸ãoformal.Cadafabricanteespecificaum

númeromáximodereutilizac¸ões,masessarecomendac¸ãoé

controversa.18

Paraseu usocorreto,deve-se introduzir obougie

dire-tamentena traqueia como auxíliodolaringoscópio. Caso

não sejam visíveis as cordas vocais, o guia introdutor

deve ultrapassar a epiglote e ser direcionado

anterior-mente,mantendo-sealaringoscopia.Aoentrarnatraqueia

ooperadordeverásentirvibrac¸õespalpáveis(clicks)

carac-terísticas,decorrentesdodeslizamentodesuaextremidade

emcontatocomosanéistraqueais.Ointrodutorpodeainda

serinseridopormais15a20cmouatéserpercebidauma

sensac¸ãoderesistência(descritocomo‘‘umtrancar’’após

progredir o guia alémde 20 a 40cm), em virtude de sua

pontaencontrarumbrônquiofonte.11,19

Umavez natraqueia,deve-semanteralaringoscopiae

recuaralgunscentímetrosaposic¸ãodobougieeentãoum

auxiliardeverádeslizarotuboendotraquealsobreoguia,de modosimilaràtécnicadeSeldinger.5,19 _Ao_avanc¸ar_o_tubo

endotraqueal,seubiseldeveserorientadoposteriormente

--- oque facilitasuainserc¸ão eevita lesãodas cartilagens

aritenoides.Umresumodatécnicadeusodoguiaintrodutor

estádisponívelnatabela1.

O bougie pode ser fabricado artesanalmente a partir

deumrolodematerialplásticoempregado naconstruc¸ão

civil,comointrodutordefiosdeeletricidadeemconduítes,

encontradoemlojasdematerialelétricooudeconstruc¸ão

comonomedepassa-fio(adescric¸ãodesuaconfecc¸ãoestá

disponível em http://xa.yimg.com/kq/groups/1099152/

952262112/name/2003+7-Guias+para+intubac¸ão+traqueal. pdf).

Deve-secortar60a70cmdessematerial,

preferencial-mentecomdiâmetrode4a5mm,elixarsuasextremidades

comumalixacomum(parareduziroriscodetraumatismo).

Posteriormente,umadesuaspontas(2,5 a3cm)deveser

dobradaem umângulode40◦_,_de_maneira_semelhante_ao

formatodeumtacodehóquei.Essaangulac¸ãopermiteque

a ponta do guia introdutor seja mantida na linha média,

enquantoamãoqueoavanc¸aémantidaforadocampode

visão.Apóssuaconfecc¸ão,devemserproduzidasgraduac¸ões

a cada 10cm para facilitar seu manejo e a sua correta

introdução.Cabesalientarqueessaopçãodeprodução

arte-sanalnãofoivalidadaemnenhumestudoenemcomparada

comosguiasintrodutoresconsideradoscomopadrão-ouro.

Ataxadesucessoedecomplicac¸õescomousodobougie

(4)

Bougieartesanal:sériedecasos 207

Tabela 1 Protocolo para intubac¸ão com guiaintrodutor

(adaptadodeRef.4,11,eKaushal2011) Seascordasvocaisforemvisíveis:

Inseriroguiaintrodutor;

Sentirvibrac¸ões(ouclicks)palpáveis;

Inserirotuboendotraquealsobreaguia(semremovero laringoscópio);

Rotarotudoendotraqueal90◦_no_sentido_horário_antes depassarpelarcordasvocais(manterobiseldotubo direcionadoposteriormentefacilitaoposicionamentoe evitalesãodasaritenoides);

Retiraroguia,enquantomantémotuboendotraqueal posicionado;

Confirmaraposic¸ãoadequadadotuboendotraqueal.

SeascordasvocaisNÃOforemvisíveis:

Inseriroguiaintrodutoromaisanteriormentepossível, atésentirclickspalpáveis;

Avanc¸arotuboendotraquealpeloguia,até‘‘trancar’’ou umadistânciamáximade45cm;

Senãohouvervibrac¸ões(ouclicks)ouasensac¸ãode resistênciaapós20-40cm(‘‘otrancar’’),oguia introdutorprovavelmenteestaránoesôfago;

Retrocederoguiaalgunscentímetrosantesdeinseriro tuboendotraqueal;

Rotarotuboendotraqueal90◦_no_sentido_horário_antes depassarpelarcordasvocais(manterobiseldotubo direcionadoposteriormentefacilitaoposicionamentoe evitalesãodasaritenoides)

Retiraroguia,enquantomantémotuboendotraqueal posicionado;

Confirmaraposic¸ãoadequadadotuboendotraqueal. Lembrarqueenquantoéfeitaalaringoscopiaeainserc¸ão

doguia,umauxiliardeveestarpreparadoparaavanc¸aro tuboendotraquealsobreaguia(mantendoaposic¸ão dela).

opc¸ão a ser validada. Após a experiência dessa série de

casos na nossa UTI, optamos por acrescentar um guia

introdutor comercial ao nosso material demanejo davia

aérea.

Por fim, o uso do guia introdutor é uma técnica

sim-ples,barataecompotencialderesolverproblemasgraves.

Alémdisso,demandapoucotreinamentoparaprofissionais

jáhabituadosaintubaratraqueiasobvisualizac¸ãodireta.

Emboraobougienãodispenseosdemaismétodosadjuntos

parao manejo davia aérea, suadisponibilidade deve ser

consideradaemqualquerambientehospitalar.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Referências

1.Martin LD, Mhyre JM,Shanks AM, Tremper KK, Kheterpal S. 3,423emergencytrachealintubationsatauniversityhospital. Anesthesiology.2011;114:48.

2.American SocietyofAnesthesiologist Taskforceonthe Mana-gement of the Difficult, Airway., Practice guidelines for managementofthedifficult,airway.Anesthesiology.2003;98: 1269---77.

3.CormackRS,Lehane J.Difficulttracheal intubationin obste-trics.Anaesthesia.1984;39(11):1105---11.

4.PhelanMP.Useofendotrachealbougieintroducerfordifficult intubations.AmJEmergMed.2004;22(6):479---82.

5.ShahKH,KwongB,HazanA,BatistaR,NewmanDH,WienerD. Difficultieswithgumelasticbougieintubationinanacademic emergencydepartment.JEmergMed.2011;41(4):429---34.

6.Arquivodisponívelem:http://xa.yimg.com/kq/groups/1099152/ 952262112/name/2003+7-Guias+para+intubac¸ão+traqueal.pdf

7.LattoIP,StaceyM,MecklenburghJ,VaughanRS.Surveyofthe useofthegumelasticbougieinclinicalpractice.Anaesthesia. 2002;57:379---84.

8.WongDT,YangJJ,MakHY,JagannathanN.Useofintubation introducersthroughasupraglotticairwaytofacilitatetracheal intubation:abriefreview.CanJAnesth.2012;59:704---15.

9.MacintoshRR.Anaidtooralintubation.BMJ.1949;1:28.

10.HendersonJJ,PopatMT,LattoIP,PearceAC.DifficultAirway Societyguidelines for themanagement of theunanticipated difficultintubation.Anaesthesia.2004;59:675---94.

11.Weisenberg M,Warters D,MedalionB, SzmukP, RothY, Ezri T. Endotracheal intubation withgum-elastic bougiein unan-ticipated difficultdirectlaryngoscopy: comparisonofablind techniqueversusindirectlaryngoscopywithalaryngealmirror. AnesthAnalg.2002;95:1090---3.

12.CombesX, Dumerat M, DhonneurG. Emergency gum elastic bougie-assistedtrachealintubationinfourpatientswithupper airwaydistortion.CanJAnaesth.2004;51(10):1022---4.

13.MaruyamaK,TsukamotoS,OhnoS,KobayashiK,NakagawaH, KitamuraA,etal.Effectofcardiopulmonaryresuscitationon intubationusingaMacintoshlaryngoscope,theAirWayScope, and the gum elastic bougie:a manikin study.Resuscitation. 2010;81:1014---8.

14.Al-MetwalliRR,MowafiHÁ,IsmailSA.Double-lumentube pla-cementusingaretractablecarinalhook:apreliminaryreport. AnesthAnalg.2009;109:447---50.

15.MedinaCR,CamargoJJ,FelicettiJC,MachucaTN,GomesBM, Melo IA. Lacerac¸ão traqueal pós-intubac¸ão: análise de três casos e revisão da literatura. J Bras Pneumol. 2009;35(8): 809---13.

16.Sahin M, AngladeD,BuchbergerM, Jankowski A, Albaledejo P,Ferretti GR.Casereports:iatrogenicbronchialrupture fol-lowingtheuseofendotrachealtubeintroducers.CanJAnesth. 2012;53:963---7.

17.CupittJM.Microbialcontaminationofgumelasticbougies. Ana-esthesia.2000;55:466---8.

18.DawesTJ,FordPN.Theeffectofsterilizationonthe plasti-cityofmulti-useEschmanngumelasticbougies:abenchand manikinstudy.Anaesthesia.2011;66(12):1134---9.