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Artigo
Original
Fraturas
da
clavícula
distal:
comparac¸ão
de
dois
métodos
de
tratamento
cirúrgico
夽
José
Carlos
Souza
Vilela
a,
Ronaldo
Percopi
de
Andrade
b,
Lucas
Braga
Jacques
Gonc¸alves
b,
Thalles
Leandro
Abreu
Machado
a,∗,
Mario
Roberto
Chaves
Correa
Filho
ae
Ivana
Duval
de
Araujo
caHospitaldaUnimeddeBeloHorizonte,BeloHorizonte,MG,Brasil
bHospitalMadreTeresa,BeloHorizonte,MG,Brasil
cUniversidadeFederaldeMinasGerais,BeloHorizonte,MG,Brasil
informações
sobre
o
artigo
Históricodoartigo:
Recebidoem22dejaneirode2014 Aceitoem22deabrilde2014
On-lineem3demarçode2015
Palavras-chave:
Fraturasósseas Clavícula Fixac¸ãodefratura
r
e
s
u
m
o
Objetivo:Compararosresultadosclínicoseradiográficosda osteossíntesedefraturasdo terc¸olateral daclavícula comdoismétodos:placa Touâncorasassociadas aosfios de Kirschner.
Métodos:Foramavaliados15pacientescommédiadeidadede34,3anos(19-57)e segui-mentomédiode22,7meses(14-32).EmnovecasosfoiusadaaplacaTeemseiscasos afixac¸ãocoracoclavicularcomâncorasnoprocessocoracoideefiosdeKirschneratravés daarticulac¸ãoacromioclavicular(AC).Aavaliac¸ãoincluiuoescoredeConstant,satisfac¸ão pessoaleavaliac¸ãoradiográfica.
Resultados:Ambas asmodalidades de tratamento obtiveramconsolidac¸ão em todos os casos.OGrupo1apresentouescoredeConstantmaiselevado(83,4)quandocomparadocom oGrupo2(76,4)p=0,029.Nenhumadastécnicasapresentoucomplicac¸õesgraves,embora complicac¸õeslevestenhamsidoobservadasapenasnoGrupo2(80%),amaioriadelasa migrac¸ãodofiodeKirschnereinfecc¸ãosuperficial.
Conclusão:OtratamentocirúrgicodasfraturasdaclavículadistalcomplacaTproporciona amesmataxadeconsolidac¸ãodafixac¸ãocoracoclavicularcomâncorasnocoracoideefios deKirschneratravésdaarticulac¸ãoACemelhoresresultadosclínicos.
Níveldeevidência:NívelIII,estudoretrospectivocomparativo,estudoterapêutico.
©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Todososdireitosreservados.
夽
TrabalhodesenvolvidonoServic¸odeOrtopediaedeCirurgiadoOmbroeCotovelo,HospitalUnimedBHenoHospitalRisoletaTolentino Neves,BeloHorizonte,MG,Brasil.
∗ Autorparacorrespondência.
E-mail:thallescirurgiadoombro@gmail.com(T.L.A.Machado).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2014.04.003
Fractures
of
the
distal
clavicle:
comparison
between
two
surgical
treatment
methods
Keywords:
Bonefractures Clavicle Fracturefixation
a
b
s
t
r
a
c
t
Objective: Tocomparetheclinicalandradiographicresultsfromosteosynthesisoffractures ofthelateralthirdoftheclavicle,usingtwomethods:Tplatesoranchorstogetherwith Kirschnerwires.
Methods: Fifteenpatientsofmeanage34.3years(range:19-57)andmeanfollow-up22.7 months(range:14-32)wereevaluated.Inninecases,aTplatewasused;andinsixcases, coracoclavicularfixationwasusedwithanchorsinthecoracoidprocessandKirschnerwires throughtheacromioclavicularjoint.TheevaluationincludedtheConstantscore,personal satisfactionandradiographicassessment.
Results: Bothtypesoftreatmentachievedconsolidationinallcases.Group1presenteda higherConstantscore(83.4)thanthatofGroup2(76.4)(p=0.029).Neitherofthetechniques presentedanyseverecomplications,andmildcomplicationswereonlyobservedinGroup 2(80%),mostlyconsistingofmigrationoftheKirschnerwireandsuperficialinfection.
Conclusion: SurgicaltreatmentoffracturesofthedistalclavicleusingTplatesprovidedthe sameconsolidationrateasshownbycoracoclavicularfixationwithanchorsinthecoracoid processandKirschnerwiresthroughtheacromioclavicularjoint,andbetterclinicalresults.
Levelofevidence: LevelIII;comparativeretrospectivestudy;therapeuticstudy.
©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.Allrightsreserved.
Introduc¸ão
Fraturasdaextremidadedistaldaclavículasãoumproblema difícil econtroverso na prática clínica.1–5 Essaslesões não
são incomunse correspondema 20% de todas as fraturas da clavícula.3,4,6–9 A maioria dos autores concorda com a
indicac¸ãodetratamentocirúrgico,porcausadaaltataxade nãoconsolidac¸ão,quepodealcanc¸ar33%,comconsequente doreincapacidadefuncional.2,7,10,11,5Ascausasparaessataxa
denãoconsolidac¸ãosãomecânicaseanatômicas.Otrapézio eoesternocleidomastóideopuxamofragmentomedial supe-rioreposteriormenteeopesodobrac¸odesviaofragmento lateraldistalmente.Opequeno tamanhodofragmento dis-taleaformaplanadaclavículadificultamocontatoósseoe impedemaconsolidac¸ão.1–3,12
Hávárias técnicas descritasna literaturaparaa fixac¸ão dessa fratura. Incluem fios de Kirschner, banda de ten-são, fixac¸ão coracoclavicular com suturas ou parafusos, fixac¸ão acromioclavicular e, ultimamente, placas de prec¸o elevado e especificamente desenvolvidas para essas fratu-ras,comoplacas-ganchoebloqueadas.Apesarda altataxa deconsolidac¸ão,amaioriadessastécnicasestáassociadaa complicac¸õeseváriasexigemderotinaaremoc¸ãodomaterial. Ascomplicac¸õesmaisfrequentes sãoinfecc¸ão,irritac¸ão da pele,alterac¸õesdegenerativasacromioclavicularesefraturas periprotéticas.4,5,12–14
Ométodoidealdefixac¸ãodevefornecerestabilidadepelo período necessário para a consolidac¸ão, causar pouca ou de preferência nenhuma complicac¸ão e não necessitar de remoc¸ãosubsequentedomaterial.
Opresenteestudorevisouretrospectivamenteos resulta-dosclínicosdeduastécnicascirúrgicas,afixac¸ãocomplaca
Teafixac¸ãocoracoclavicularcomâncorasefiosde Kirsch-neratravésdaarticulac¸ãoACnasfraturasagudasedesviadas da clavícula distal.O objetivoéavaliar asdiferenc¸as clíni-caseradiográficasemrelac¸ão aométododefixac¸ãoesuas respectivascomplicac¸ões.
Pacientes
e
métodos
Aaprovac¸ãodoComitêdeÉticaemPesquisafoiobtidaantes doiníciodoestudo(n◦0383.0.203.000-10).Cadapaciente
assi-nouotermo deconsentimentolivreeesclarecidoparasua participac¸ão.
Entremarc¸o/2008emarc¸o/2010,25pacientesforam sub-metidosafixac¸ãocirúrgicadefraturasdesviadasdaclavícula distal em dois servic¸os distintos. Dez foram excluídos do estudo,trêsporseguimentoinsuficiente,doispordados insufi-cientesnosprontuáriosecincoporquenãoretornaramparaa avaliac¸ãofinal.Noestudopermaneceram15,comidadeentre 19e57anos(média34,3), 68,8%eramdosexomasculinoe todoseramdestros.Novefraturasocorreramnoladodireito eem11pacientes(73,33%)foramresultadodetraumadealta energia.Deacordocomaclassificac¸ãodeCraig,nove pacien-tesapresentavamfraturatipoII,sendoseisIIA,trêsIIBeseis V.Oscritériosdiagnósticosforamclínicos,dorecrepitac¸ãono localdafratura,eradiográficos,pelasincidênciasdeZancae perfilaxilarnoscasossuspeitosdefraturaintra-articular.3
Figura1–Fixac¸ãocomplacaTemmodeloanatômico,visãofrontal.Observarmínimaproeminênciadomaterialde osteossíntese.
NovepacientesforamoperadoscomatécnicadaplacaTe seiscomafixac¸ãocoracoclavicularcomâncoras.Todosforam operadosnaposic¸ãodecadeiradepraia,sobanestesiageral associadaaobloqueiodoplexobraquialinterescalênicopara controledadorpós-operatória.Profilaxiaantibiótica intrave-nosaderotinafoiusada(Cefalotina1g).
Asfraturasnogrupo1foramfixadascomaplacaT, geral-mente usadapara fixac¸ão volarda fratura dorádio distal. A fratura foi abordada por incisão superior longitudinal a partirdaarticulac¸ãoacromioclaviculareestendida3cm medi-almenteaolocaldafratura,dissecc¸ãosubperiosteal,reduc¸ão anatômicadosfragmentos eestabilizac¸ãocom aplacaT e parafusos,fechamentodaferida,curativocompressivoestéril etipoia(figs.1–3).
Asfraturasnogrupo2foramfixadascomcerclagem cla-vicular, duas âncorasno processo coracoide e dois fiosde Kirschneratravésdaarticulac¸ãoAC.Acessoporincisão ver-tical anterior a partir dofoco da fratura e extensão até a pontadoprocessocoracoide.Duasâncorasmetálicasde5mm (HexagonInd.Com.AparelhosOrtopédicos,Campinas,SP, Bra-sil)foramfixadasaoprocesso coracoideeosfiosde sutura (nãoabsorvíveis, tranc¸ados, estéreis,compostos de polieti-leno)forampassadosatravésdedoisfurosfeitospreviamente nofragmento medialdaclavículaeamarrados emposic¸ão anatômica;adicionalmente,doisfiosdeKirschnerforam pas-sadosatravésdaarticulac¸ãoACparaaumentaraestabilidade,
Figura2–Fixac¸ãocomplacaTemmodeloanatômico, visãosuperior.
suturadaferida,curativocompressivoestérileimobilizac¸ão comtipoia(figs.4–6).
Os dois grupos seguiram o mesmo protocolo pós--operatório.Asavaliac¸õesclínicaseradiográficasforamfeitas pelomesmocirurgiãodeombro,naprimeira,segundaequarta
Figura3–RadiografiafinaldatécnicacomplacaT. Observarmaiorquantidadedeparafusosnofragmento distaleconsolidac¸ãoanatômica.
Figura5– Fixac¸ãocomâncoraemmodeloanatômico,visão lateral.
semanas e mensalmente até o sexto mês. Exercícios para ganhodeamplitudedemovimento(ADM)passivaforam ini-ciadosnoprimeirodiaapósacirurgia;atipoiafoiusadaatéa quartasemana.Nogrupo2osfiosdeKirschnerforam removi-dosnasextasemana.Apósalcanc¸araADMpassivacompleta, foiiniciadoofortalecimentomuscular.
Todosospacientesforamavaliadosclínicae radiografica-menteemcadavisitaambulatorial.Aescalavisualanalógica foiusada paraavaliaraintensidade da dor(escala1-10); a avaliac¸ãoradiográficaincluíaasincidênciasdeZancae per-filaxilareoEscoredeConstant-Murley(CS)foiaplicadona avaliac¸ãofinal,nosextomês.
OprogramaSPSS13.0IBMforMacfoiusadoparaanálise estatística,otestedeFisherpara variáveisdicotômicaseo testetdeStudentparaavariáveiscontínuas.Asignificância estatísticafoiconsideradaparap0,05.
Figura6–Radiografiafinaldatécnicacomâncorasefiosde Kirschner.
Tabela1–Parâmetrosdeavaliac¸ãofísicados15 pacientesoperadoscomatécnicadeplacaT(n=9) efixac¸ãocoracoclavicular(n=6),entre2008e2010
Parâmetro PlacaT Fixac¸ãocoracoclavicular
Elevac¸ão 168,3 158
Rotac¸ãoexterna 61,7 58
Atividadesdavidadiária 9,6 8
Forc¸a 5,9Kg 5,7Kg
Resultados
O seguimento médio foi de 26,7 meses (18-36). Todas as fraturas consolidaram entre quatro e oito semanas. Não houve diferenc¸a entre os dois grupos (p>0,05) em relac¸ão aidade,gênero,ADM,classificac¸ãodeCraigoupresenc¸ade consolidac¸ão(tabela1).
Complicac¸õesocorreramapenasnogrupodafixac¸ão cora-coclavicular, com umataxa de 80%.Ascomplicac¸ões mais frequentesforaminfecc¸ãosuperficialdapeleemigrac¸ãodos fiosdeKirschner.Todososcasosdeinfecc¸ãoforam contro-ladoscomaremoc¸ãodosfiosetodososfiosmigrarampara oexteriordoombro.OescoreConstantmédiofoide83,4no grupo1e76,4noGrupo2(p=0,029)(tabela2).
Emrelac¸ãoàsatisfac¸ãopessoal,todosospacientesexceto umemcadagrupoficaramsatisfeitoserepetiriamo procedi-mento,senecessário.
Discussão
A clavícula desempenha um papel fundamental na coordenac¸ão da biomecânica do ombro. É a única ligac¸ão óssea entre os esqueletos axial e apendicular e suporta o pesodomembrosuperior.Essasfunc¸õesreforc¸ama impor-tância da consolidac¸ão anatômica da fratura da clavícula, a fim de preservar a func¸ão do membro superior.1,7,10 Há
umconsensonaliteraturade queasfraturasdesviadas da clavículadistalempacientesjovenssãoindicac¸ãodefixac¸ão cirúrgica,umavezqueotratamentoconservadorpodelevara nãoconsolidac¸ão,dor,incapacidadefuncionaleinsatisfac¸ão pessoal.11,14
Asfraturasdaclavículadistalapresentamalgumas ques-tõesdesafiadoras.Suabaixaincidênciadificultaacomparac¸ão prospectiva de duas modalidades de tratamento distintos com casuística e seguimento razoáveis. Suas proprieda-des anatômicas – o fragmento distal é estreito, menos denso e, muitas vezes, cominutivo – dificultam a fixac¸ão
Tabela2–Avaliac¸ãoradiográfica,funcionalede
complicac¸õesdos15pacientesoperadosporcausa
defraturasdistaisdaclavícula,entre2008e2010
Grupo1 Grupo2 p
Consolidac¸ão 100% 100% N.S.
EscoreConstant 83,4 76,4 0,029
comparafusos.Suaposic¸ãosubcutâneapropiciaairritac¸ão cutânea pelosimplantes e exige remoc¸ãofrequentemente. Tudoisso levou aodesenvolvimento de placas anatômicas exclusivas e dispendiosas para a fixac¸ão desse padrão de fraturas.4,7,14
Existemmaisde30técnicascirúrgicasdisponíveisparaa estabilizac¸ãodessasfraturas.Amaioriaapresentaaltastaxas deconsolidac¸ão.Osfatoresquediferenciamcadaumasãoo custoeataxade complicac¸ões(infecc¸ão, irritac¸ãoda pele, lesõesnervosas,necessidadederemoc¸ãodoimplante, fratu-rasperiprotéticasetc).3,4,12
Nopresenteestudoaconsolidac¸ãoocorreuemtodosos pacientes ea satisfac¸ãopessoal namaioria dospacientes, independentemente da técnica usada. NoGrupo 2, fixac¸ão coracoclavicular e fios de Kirschner através da articulac¸ão AC, observou-se maiortaxa de complicac¸ões, a infecc¸ão e amigrac¸ãodosfiosde Kirschner.Todasasinfecc¸õesforam superficiaisedevidamentetratadaspelaremoc¸ãodofiode Kirschner. Embora haja relatos de migrac¸ão de fios para o corac¸ão, os olhos e outros órgãos, neste estudo os fios quemigraramforamexpelidosparaforadoombro.15Outra
complicac¸ão associada ao amarrilho com fio, que não foi observadanoestudo,éafraturaporerosãodaclavículaou docoracoide.15,16
Provavelmenteporcausadocurtoperíododeseguimento, nãofoi observada osteoartrosedegenerativanaarticulac¸ão AC, apesar do uso de fios de Kirschner através dessa articulac¸ão.8,15,16Osmétodosqueusamafixac¸ãocomplaca
paraestabilizarasfraturasdaclavículafrequentemente exi-gem a remoc¸ão do implante, provavelmentepor causa da posic¸ãosubcutâneadaplacae,sobretudo,noscasosemquea articulac¸ãoACépenetrada(placa-gancho),epodem apresen-tartambémafraturaperiprotética.4
Neste estudonão houve fratura periprotética enemfoi necessáriaaremoc¸ãodequalquerplaca,porqueausada apre-sentaespessuradeapenas2mm,contra3,5mmdaplacaDCP edaplaca-gancho.17Tomou-seocuidadoespecialdefazera
incisãoanterioràclavícula,afimdefornecerumbom reta-lhodepartesmolesobreaplaca,deformaqueaferidanão permanecessesobreela.4,7,12
Outras complicac¸ões exclusivas da placa gancho são a osteólisedoacrômioeaerosãodomanguitorotador.17Uma
dasvantagensdeambososmétodosusadosnesteestudoé quenãoháfixac¸ãorígidasobreoprocessocoracoideouo acrô-mio,como oparafuso deBosworth,oquepoderiaatrasara reabilitac¸ãoe,porvezes,promoverfraturasperiprotéticas,por causadopequeno,masexistente,movimentoentreaclavícula eaescápula.4,11,5,18
Nesteestudo,queapresentouamostrashomogêneasem ambososgrupos,observou-semelhorresultadoclínico funci-onal,escoresdeConstant,nogrupodaplaca.Apesardenão haverdiferenc¸asnataxadeconsolidac¸ão,acredita-sequeo grupotratadocomplacatenhainiciadoeatingidomais pre-cocementeoarcodemovimentofisiológico.
Como limitac¸ão este estudo apresenta o fato de ser retrospectivo, não randomizado, com amostra pequena de pacientes.Poroutrolado,osresultadosapresentadossão con-clusivosefornecemevidênciassuficientesparacompararas duastécnicaseseusresultados.
Conclusão
Atécnicadefixac¸ãodafraturacomplacaTfoisuperioràde âncoracomfiosdeKirschner,porquemostroumelhores resul-tadosfuncionais,menoscomplicac¸õeseasmesmastaxasde consolidac¸ão.EsteestudofundamentaousodeplacaTcomo umaopc¸ãonotratamentocirúrgicodasfraturasdesviadasda clavículadistal.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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s
1.ChecchiaSL,DoneuxPS,MiyazakiA.,CarvalhoLAC,Caneca JúniorOAF.Fraturasdaclavículadistal:tratamentoe resultados.RevBrasOrtop.1996;31(10):838–42.
2.ChecchiaSL,DoneuxPS,MiyazakiAN,FregonezeM,SilvaLA. Treatmentofdistalclaviclefracturesusinganarthroscopic technique.JShoulderElbowSurg.2008;17(3):
395–8.
3.KhanLAK,BradnockTJ,ScottC,RobinsonCM.Fracturesof theclavicle.JBoneJointSurgAm.2009;91(2):447–60.
4.KleinSM,BadmanBL,KeatingCJ,DevinneyDS,FrankleMA, MighellMA.Resultsofsurgicaltreatmentforunstabledistal clavicularfractures.JShoulderElbowSurg.2010;19(7): 1049–55.
5.ShinS-J,RohKJ,KimJO,SohnH-S.Treatmentofunstable distalclaviclefracturesusingtwosutureanchorsandsuture tensionbands.Injury.2009;40(12):1308–12.
6.AllmanFLJr.Fracturesandligamentousinjuriesofthe clavicleanditsarticulation.JBoneJointSurgAm. 1967;49(4):774–84.
7.FlinkkiläT,RistiniemiJ,HyvönenP,HämäläinenM.Surgical treatmentofunstablefracturesofthedistalclavicle:a comparativestudyofKirschnerwireandclavicularhook platefixation.ActaOrthopScand.2002;73(1):
50–3.
8.NordqvistA,PeterssonC,Redlund-JohnellI.Thenatural courseoflateralclaviclefracture.15(11-21)yearfollow-up of110cases.ActaOrthopScand.1993;64(1):87–91.
9.RobinsonCM.Fracturesoftheclavicleintheadult. Epidemiologyandclassification.JBoneJointSurgBr. 1998;80(3):476–84.
10.PostacchiniF,GuminaS,DeSantisP,AlboF.Epidemiologyof claviclefractures.JShoulderElbowSurg.2002;11(5):452–6.
11.RobinsonCM,AkhtarMA,JenkinsPJ,SharpeT,RayA,OlabiB. Openreductionandendobuttonfixationofdisplaced fracturesofthelateralendoftheclavicleinyoungerpatients. JBoneJointSurgBr.2010;92(6):811–6.
12.KalamarasM,CutbushK,RobinsonM.Amethodforinternal fixationofunstabledistalclaviclefractures:early
observationsusinganewtechnique.JShoulderElbowSurg. 2008;17(1):60–2.
13.RobinsonCM,CairnsDA.Primarynonoperativetreatment ofdisplacedlateralfracturesoftheclavicle.JBoneJointSurg Am.2004;86(4):778–82.
14.YooJH,ChangJD,SeoYJ,ShinJH.Stablefixationofdistal claviclefracturewithcomminutedsuperiorcortexusing obliqueT-plateandcerclagewiring.Injury.2009;40(4):455–7.
16.PeterssonCJ.Resectionofthelateralendoftheclavicle.A3to 30-yearfollow-up.ActaOrthopScand.1983;54(6):
904–7.
17.LinHY,WongPK,HoWP,ChuangTY,LiaoYS,WongCC. Clavicularhookplatemayinducesubacromialshoulder
impingementandrotatorcufflesion–Dynamicsonographic evaluation.JOrthopSurgRes.2014;9:6.