Comparação entre resultados de radiografia simples, pré e pós-osteotomia de Salter, em pacientes portadores da doenca de Legg-Calvé-Perthes.

(1)

w w w . r b o . o r g . b r

Artigo

Original

Comparac¸ão

entre

resultados

de

radiografia

simples,

pré

e

pós-osteotomia

de

Salter,

em

pacientes

portadores

da

doenc¸a

de

Legg-Calvé-Perthes

夽

Hugo

Futoshi

Toma

a

_,

_Thiago

_de

_Almeida

_Oliveira

_Felippe

_Viana

a

_,

Rostanda

Mart

Meireles

a

_,

_Isabel

_Moreira

_Borelli

a

_,

_Francesco

_Camara

_Blumetti

b

_,

Eduardo

Shoiti

Takimoto

b

_e

_Eiffel

_Tsuyoshi

_Dobashi

b,∗

a_Universidade_Federal_de_São_Paulo_(Unifesp),_São_Paulo,_SP,_Brasil

b_Departamento_de_Ortopedia_e_{Traumatologia,}_Universidade_Federal_de_São_Paulo_(Unifesp),_São_Paulo,_SP,_Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem13dejunhode2013 Aceitoem12deagostode2013

On-lineem19dejulhode2014

Palavras-chave:

Doenc¸adeLegg-Calve-Perthes Radiografia

Classificac¸ão Crianc¸a

r

e

s

u

m

o

Objetivos:Determinarem pacientescomdoenc¸adeLegg-Calvé-Perthes(DLCP) submeti-dosàosteotomiadeSalterseasvariáveisclínicaseasclassificac¸õespré-operatóriasse correlacionamcomoresultadoradiográficonamaturidadeesquelética.

Métodos:Nesteestudodecoorteretrospectivoforamavaliados47indivíduosportadoresda DLCPtratadoscomosteotomiadeSalter(1984-2004).Ospacientesforamavaliadosdeacordo comsexo,cor,ladoacometidoeidadeemquefoifeitaaosteotomia.Asradiografias pré--operatóriasforamanalisadasdeacordocomasclassificac¸õesdeWaldenström,Catterall, LaredoeHerring.Asradiografiasobtidasnamaturidadeesqueléticaforamclassificadas segundoométododeStulberg.

Resultados:Amédia da idade no momentodo tratamentocirúrgico foi de 82,87meses (6,9anos).Aidadeapresentoucorrelaçãoestatisticamentesignificativacomosgrausde Stul-bergnamaturidadeesquelética(p<0,001).Pacientesacimade6,12anostendemaapresentar resultadosmenosfavoráveis.Asvariáveissexo,coreladoacometidonãoapresentaram correlaçãoestatisticamentesignificativacomoprognóstico(p=0,425;p=0,467;p=0,551, respectivamente).ApenasaclassificaçãodeLaredoapresentoucorrelaçãoestatisticamente significantecomoresultadofinaldadopelaclassificaçãodeStulberg(p=0,001).Asdemais classificaçõesusadas,Waldenström,CateralleHerring,nãoapresentaramcorrelaçãoentre omomentoemquefoiindicadaacirurgiaeoresultadopós-operatório.

夽

TrabalhodesenvolvidonaDisciplinadeOrtopediaPediátrica,DepartamentodeOrtopediaeTraumatologia,EscolaPaulistadeMedicina, UniversidadeFederaldeSãoPaulo(Unifesp-EPM),SãoPaulo,SP,Brasil.

∗ _Autor_para_{correspondência}_.

E-mail:eiffeldobashi@uol.com.br(E.T.Dobashi). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2013.08.016

(2)

Conclusões: Aidadeemqueospacientesforamsubmetidosaotratamentocirúrgicoeos gruposdaclassificaçãodeLaredoforamasúnicasvariáveisqueapresentaramcorrelação significativacomaclassificaçãodeStulberg.

Comparison

of

the

results

from

simple

radiography,

from

before

to

after

Salter

osteotomy,

in

patients

with

Legg-Calvé-Perthes

disease

Keywords:

Legg-Calve-Perthesdisease Radiography

Classification Child

a

b

s

t

r

a

c

t

Objectives: Todeterminewhethertheclinicalvariablesandpreoperativeclassificationof patientswithLegg-Calvé-Perthesdisease(LCPD)whoundergoSalterosteotomycorrelate withtheradiographicresultatthetimeofskeletalmaturity.

Methods: Inthisretrospectivecohortstudy,47individualswithLCPDwhoweretreated usingSalterosteotomy(1984-2004)wereevaluated.Thepatientswereevaluatedaccording tosex,skincolor,sideaffectedandageatwhichosteotomywasperformed.Thepreoperative radiographswereanalyzedinaccordancewiththeclassificationsofWaldenström,Catterall, LaredoandHerring.Theradiographsobtainedatthetimeofskeletalmaturitywereclassified usingtheStulbergmethod.

Results:Themeanageatthetimeofsurgicaltreatmentwas82.87months(6.9years).Theage presentedastatisticallysignificantcorrelationwiththeStulberggradesatskeletalmaturity (p<0.001).Patientsovertheageof6.12yearstendedtopresentlessfavorableresults.The variablesofsex,skincolorandsideaffecteddidnotpresentanystatisticallysignificant correlationwiththeprognosis(p=0.425;p=0.467;p=0.551,respectively).OnlytheLaredo classificationpresentedastatisticallysignificantcorrelationwiththefinalresultgivenbythe Stulbergclassification(p=0.001).Theotherclassificationsused(Waldenström,Catteralland Herring)didnotpresentanycorrelationbetweenthetimeatwhichsurgerywasindicated andthepostoperativeresult.

Conclusions: TheageatwhichthepatientsunderwentsurgicaltreatmentandtheLaredo classificationgroupsweretheonlyvariablesthatpresentedsignificantcorrelationswiththe Stulbergclassification.

Introduc¸ão

Desde a sua descric¸ão, em 1910, a doenc¸a de Legg-Calvé--Perthes (DLCP) sempre despertou grande interesse nos pesquisadores epassou a figurarentre os temas de maior controvérsianaliteraturaortopédica.Diversosaspectosdessa entidade clínica ainda permanecem sem esclarecimento, especialmentenoqueserefereaetiologiaetratamento.

Durante muito tempo a quase totalidade dos auto-res concentrou-se na análise dos aspectos radiográficos. As fases evolutivas foram descritas pela primeira vez por Waldenström,1_cuja_{classificação}_foi_{posteriormente} simpli-ficadaecorrelacionadacomosachadosanatomopatológicos porJonsäter.2 _A _avaliação_do _{comprometimento} _do_núcleo de ossificação da cabeça femoral veio a ser sistematizada porCatterall,3 _com _base _na _análise_da _radiografia _simples feitaduranteafasedefragmentaçãomáxima.Como obje-tivodedeterminarasproporçõesdalesãonafaseinicialoude necrose,SaltereThompson4_demonstraram_que_o_tamanho dafraturasubcondralnaincidênciadeperfildacabeçareflete

comprecisãooquantodaepífiseproximalfemoralfoiafetada peladoenc¸a.Maisrecentemente,Herringetal.5_propuseram umanovaclassificac¸ãobaseadanaalturadacolunalateralda epífisefemoral.

Como o quadril emcrescimentotem ummolde cartila-ginosoquenãoévisívelpelaradiografiasimples,Laredo6_e MilanieDobashi7_demonstraram_que_a_artrografia_permitia detectaralteraçõesdaformadacabeçaedaextrusãofemoral antesquepudessemserreconhecidaspeloexameradiográfico convencional.Esseautor propôsumaclassificação artrográ-ficacompostaporcincogrupos.Desses,osgruposIeIIseriam passíveisdetratamentoincruento,enquantoqueosdemais evidenciariamapresençaderiscoartrográfico,compresença deextrusãoealteraçõesmorfológicasdacabeça,eseria neces-sáriaacontençãocirúrgica.

(3)

contenção,quepodemserdivididosemdoisgrandesgrupos: (1)asosteotomiasdofêmurproximal8,9_e₍₂₎_os_{procedimentos} queenvolvemoossoilíaco.Esseúltimogrupoincluiacirurgia em“prateleira”,aosteotomiadedeslocamentomedial10_e_a osteotomiadeSalter,11,12_que_podem_ser_usadas_durante_a_fase ativadadoença.Alémdoaspectobiomecânicorelacionado àmelhoriadacontenção,acredita-sequetambémexistaum efeitobiológicoquedeterminaumaaceleraçãodoprocessode reossificação.13–16

Este trabalho visa a comparar radiografias pré- e pós--operatóriasdepacientescomDLCPsubmetidosàosteotomia deSalter,comoobjetivodedeterminarseascaracterísticas clínicaseasclassificac¸õesdeCatterall,HerringeLaredose correlacionam com oresultado radiográfico na maturidade esqueléticaepodemindicarprognóstico.

Material

e

métodos

Opresenteestudofoisubmetidoàavaliaçãodocomitêdeética empesquisadainstituiçãoeaprovadosoboparecer0795/11. Avaliamosumacoorteretrospectivadetodososindivíduos portadoresdaDLCPtratadosnodepartamentodeortopediae traumatologiadainstituiçãode1984a2004.Foramincluídos pacientesquepreenchessemosseguintescritérios:(1)com DLCPsubmetidosàosteotomiadeSalterparacontençãoda cabeçafemoral;(2)quetivessematingidoamaturidade esque-léticaatéaúltimaavaliaçãoclínica;(3)quetinhamradiografias pré-operatóriaseapósamaturidadeesquelética.

Foram excluídos os portadores de necroses proximais femoraiscom etiologiadefinidaeoscomDLCPsubmetidos aoutrostiposdetratamento.

Preencheram os critérios de inclusão 47 pacientes. Os seguintesdados foram avaliadoseextraídos do prontuário clínico:sexo,cor,ladoacometidoeidadeemquefoifeitaa osteotomia.

As radiografias pré-operatórias foram classificadas de acordo com os seguintes métodos presentes na literatura: (1) de Waldenström1 _modificado _por _Jonsäter;2 ₍₂₎ _de Catterall;3₍₃₎_de_Laredo;6,7_e₍₄₎_do_pilar_lateral_de_Herring_et_al.5 Asradiografiasobtidasnamaturidadeesqueléticaforam clas-sificadassegundoométododeStulbergetal.17

Aclassificac¸ãodasradiografiasfoifeitapeloautorsênior emmomentosindependentesparaosexamespré-operatórios eaquelesobtidosnamaturidadeesquelética.Oautortambém nãoteveacessoaosdadosclínicos,deformaaminimizaro riscodeviés.

As variáveis nominais foram relatadas com o uso de frequênciasabsolutaserelativaseasvariáveiscontínuas,por meio de medidas-resumo(média, desvio padrão, mediana, mínimoemáximo).

OsgrausdeStulbergforamavaliadossegundosexo,core ladoacomentidocomotestedeMann-Whitney.18_Foi_testada aexistênciaderelac¸ões entreos grausdasdemaisescalas, idadeetempodeacompanhamentocomaescaladeStulberg comresultadodotestedacorrelac¸ãodeSpearman.18

Paraasvariáveisqueapresentaramalgumarelac¸ão esta-tisticamentesignificantecomosgrausdaescaladeStulberg, foiajustadoummodeloderegressãologísticamúltipla,19_com oagrupamentodosgrausIeIIeIIIeIV.Permaneceramno

Tabela1–Distribuic¸ãodefrequênciadospacientes incluídossegundoasvariáveissexo,cor,ladoe classificac¸õesdeWaldenström,Catterall,Herring, LaredoeStulberg

Variável Frequência(n) %Total %Válido

Sexo

Feminino 10 21,3 21,3

Masculino 37 78,7 78,7

Subtotal 47 100 100

Cor

Branca 40 85,1 95,2

Outras 2 4,3 4,8

Subtotal 42 89,4 100

Seminformac¸ão 5 10,6

Lado

Direito 21 44,7 44,7

Esquerdo 26 55,3 55,3

Classificac¸ãodeWaldenström

I 16 34,0 34,0

II 24 51,1 51,1

III 5 10,6 10,6

IV 2 4,3 4,3

Classificac¸ãodeCatterall

II 2 4,3 4,3

III 23 48,9 50

IV 21 44,7 45,7

Nãoclassificávela ₁ _2,1

Classificac¸ãodopilarlateraldeHerring

A 5 10,6 10,9

B 22 46,8 48

C 19 40,4 41,3

Nãoclassificávela ₁ _2,1

Classificac¸ãodeLaredo

III 25 53,2 56,8

IV 15 31,9 34

V 4 8,5 9,1

Nãoclassificávela ₃ _6,4

Classificac¸ãodeStulberg

I 11 23,4 24,4

II 6 12,8 13,3

III 18 38,3 40,0

IV 10 21,3 22,2

Nãoclassificávela ₂ _4,3

Total 47 100

a _Os_pacientes_foram_considerados_não_{classificáveis}_quando_as

radiografiasdisponíveiseramapenasdafasederemodelac¸ão,na qualamaioriadosmétodosnãopodeseraplicada.

modelofinalapenasasvariáveisqueconjuntamente influen-ciaramnograudaescaladeStulberg.Todosostestesforam feitoscomníveldesignificânciade5%.

Resultados

(4)

Tabela2–Medidasresumoparaaidadeeotempodeacompanhamentonospacientesincluídos

Variável Média DP Mediana Mínimo Máximo N

Idade(meses) 82,87 24,82 77 48 152 47

Tempodeacompanhamento(meses) 118,07 22,76 119 67 158 47

DP,desviopadrão.

sexo,cor,lado acometido,classificac¸ões pré-operatória1–7 _e classificac¸ãopós-operatória(Stulberg).17

Aidademédianomomentoemquefoifeitootratamento cirúrgicofoide82,87meses(48-152)eotempomédiode acom-panhamentofoide118,07meses(9,84anos)(tabela2).

FoiusadaumacurvaROC(fig.1)paradeterminaromelhor ponto de corte na idade para discriminar os quadris que evoluíramparaStulbergIIIouIV, querepresentavamopior prognóstico.De acordocom a análise da curva, obtivemos que73,5meses(6,12anos)éaidadequemelhordiscrimina StulbergIIIouIV,aqualfornecesensibilidadede78,6%e espe-cificidadede70,6%.Issodeterminaquequandootratamentoé instituídonessafaixaetáriaoprognósticoémelhor.Também aidade,como fatorisolado,mostrou correlac¸ão estatistica-mentesignificativa(p<0,001)edeterminouquequantomais jovemopacienteésubmetidoàcirurgiacorretiva,melhoro prognóstico.

As variáveis sexo, cor e lado acometido, avaliadas pelo testedeMann-Whitney,nãoapresentaramdiferenc¸a estatis-ticamentesignificantecomrelac¸ãoaoprognóstico(p=0,425; p=0,467;p=0,551,respectivamente).

Apenasa classificação de Laredo apresentou correlação estatisticamentesignificantecomoresultadofinaldadopela classificação de Stulberg (p=0,001), de acordocom o teste relativoàcorrelaçãodeSpearman.Asdemaisclassificações, de Waldenström, Catterall e Herring, não apresentaram correlaçãoentreomomentoemqueotratamentocirúrgicofoi indicadoeoresultadopós-operatórioenãoforam,portanto, preditorasdetratamentoeprognóstico.Osdados encontram--seresumidosnatabela3.

0,0 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0

0,2 0,4 0,6

1 - Especificidade

Sensibilidade

0,8 1,0

Figura1–CurvaROCrelativaàsensibilidadee

especificidadedaidadenadeterminac¸ãodeumresultado finalpior,caracterizadoporStulbergIIIouIV.

Discussão

Desde 1979a osteotomiade Salter11,12 _tem _sido _usada_em nossa instituição no tratamento cirúrgico da DLCP. Essa indicaçãosedánoscasoscomcomprometimentoextensoe, principalmente, comalteraçõesda formaedotamanho da cabeça femoralevidenciadas pela avaliação artrográficado quadrilsegundoaclassificaçãodeLaredo.6,7

Foram usados nesteestudo osmétodos de classificação maisdifundidos naliteratura.Procurou-se estabelecerqual delespoderiatermaiorvalorprognósticonoresultadofinal apósocursodadoença.Segundoaclassificaçãode Waldens-tröm, amaiorpartedospacientes seencontravanasfases denecrose(34%)efragmentação(51,1%),jáquerepresentam omelhormomentoparaintervircirurgicamente,antesqueo processoderemodelaçãoestivesseemcursooufinalizado.20 Por setratar de umaamostra de pacientes submetidos ao tratamentocirúrgicopelaosteotomiadeSalter,amaioriados indivíduosincluídosapresentavaquadriscomenvolvimento moderadoagrave,segundoasclassificaçõesradiográficasde Catterall3_e_Herring_et_al.5

A artrografia pré-operatória foi feita em44 pacientes e emtodososcasoshaviaalterac¸õesmorfológicas importan-tesdacabec¸afemoral,principalmenteemtermosdeextrusão eaumento dotamanho. Assim,todos os 44 quadris foram incluídosnostrêsgruposderiscoartrográficodeLaredo,com predominânciadosgruposIIIeIV.

Poucossãoosestudosencontradosnaliteraturaque relaci-onamosresultadosdaosteotomiadeSalternotratamentoda DLCPeaclassificac¸ãodeStulbergparagraduarosresultados radiográficos.21–23

Ishida et al.,23 _ao _estudar_o _resultado_da _osteotomia _de Salternotratamentode32pacientes(37quadris)na maturi-dadeesquelética,observaramqueosquadrisclassificadospor LaredocomopertencentesaogrupoIIIapresentaram melho-resresultadosemrelaçãoaosdogrupoIVeV.Essaobservação corroboraoconceitodequeaadequadacoberturadacabeça femoral,antesdainstalaçãodeumadeformidadesevera, pro-porcionaumamelhoriadabiomecânicadoquadrilefavorece oprocessoderemodelaçãoduranteocursodaDLCP.15,16_De formasemelhante,emnossoestudoobservamosque47,8% dospacientesclassificadoscomogrupoIIIdeLaredo evoluí-ramparaumtipoIouIIdeStulberg.Poroutrolado,nogrupo depacientesclassificadoscomoLaredogruposIVeV,os paci-entesqueevoluíramparaumtipoIouIIdeStulbergforam apenas13,4%e25%,respectivamente.

(5)

Tabela3–CorrelaçãodaclassificaçãodeStulbergcomasvariáveissexo,cor,lado,idade,tempodeacompanhamentoe classificaçõesdeWaldenström,Catterall,HerringeLaredo

Variável Stulberg Total p

I II III IV

n % n % N % n %

Sexo 0,425a

Feminino 3 25,0 0 0,0 5 41,7 4 33,3 12

Masculino 8 22,8 6 17,2 14 40,0 7 20,0 35

Cor 0,467a

Branca 8 21,1 5 13,2 16 42,1 9 23,7 38

Outras 1 50,0 0 0,0 1 50,0 0 0,0 2

Lado 0,551a

Direito 5 23,8 2 9,5 12 57,1 2 9,5 21

Esquerdo 6 25,0 4 16,7 6 25,0 8 33,3 24

Classificac¸ãode Waldenström

0,052b

I 5 35,7 1 7,1 6 42,9 2 14,3 14

II 6 25,0 5 20,8 9 37,5 4 16,7 24

III 0 0,0 0 0,0 1 20,0 4 80,0 5

IV 0 0,0 0 0,0 2 100,0 0 0,0 2

Classificac¸ãode Catterall

0,260b

II 2 100,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 2

III 4 19,0 4 19,0 9 42,9 4 19,0 21

IV 5 23,8 2 9,5 8 38,1 6 28,6 21

Classificac¸ãodopilar lateraldeHerring

0,243b

A 2 40,0 0 0,0 2 40,0 1 20,0 5

B 6 30,0 4 20,0 6 30,0 4 20,0 20

C 3 15,8 2 10,5 9 47,4 5 26,3 19

Classificac¸ãode Laredo

0,001b

III 7 30,4 4 17,4 11 47,8 1 4,3 23

IV 1 6,7 1 6,7 7 46,7 6 40,0 15

V 0 0,0 1 25,0 0 0,0 3 75,0 4

Idade(média–DP) (62,91–19,32) (80,5–17,55) (87,94–21,4) (97,8–28,91) (83,02–25,08) <0,001b TA(média–DP) (121,55–19,82) (106–18,01) (120,17–22,55) (117,7–28,88) (118,07–22,76) 0,802b

TA,tempodeacompanhamento;DP,desviopadrão.

a _Resultado_do_teste_de_{Mann-Whitney.}

b _Resultado_do_teste_relativo_à_{correlac¸ão}_de_Spearman.

saindodesuazonadeprotec¸ãodorebordoósseoacetabular eque,casonãosejaefetivadaumacoberturaatempo,vaise deformar.24

Emnossoestudo,encontramosumacorrelac¸ão significa-tivada idade emque o tratamento cirúrgico foi feitocom osresultadosradiográficosnamaturidadeesquelética. Nota-mosqueospacientesacimade6,12anosapresentarammaior chance de evoluir para um tipo III ou IV de Stulberg,17 _o que determinou umpior prognóstico. Esses achados estão deacordocom oqueédescritonaliteratura, jáque diver-sos autores relatam que, independentemente do tipo de tratamento feito,ospacientes com idade superior aosseis anostendem aevoluircom maiorincidênciaderesultados insatisfatórios.25,26

As classificações de Catterall e Herring têm sido usa-das na literatura e na prática clínica de forma ampla na indicaçãodotratamentodaDLCP.Entretanto,diversos estu-dosrelataramqueambososmétodosapresentamdeficiências nacapacidadedepredizeroresultadoclínicofinal.27,28_Nossos dadosestãodeacordocomessasconstatações,pois observa-mosemnossaamostraumadissociaçãosignificativaentreos grausdadosporessasclassificaçõesnopré-operatóriocomo

resultadonamaturidadeesquelética.Comoexemplo,maisda metade(n=3;60%)dospacientesclassificadoscomoHerring tipo Aevoluíram comquadris classesIIIouIVdeStulberg. No outro extremo, cinco dos pacientes classificados como Catterall tipo IV(23,8%)evoluíram comquadris classe I de Stulberg.

Diversos autores apontam que um dos problemas das classificações radiográficasparaa doençadePerthes, nota-damenteadeCatterall,éabaixaamoderadaconcordância inter-eintraobservadores.29–31_A_estabilidade_da_{classificação} de Herring também foi questionada recentemente por Park e colaboradores, que notaram mudança da gradação inicial em 40% dos pacientes avaliados com DLCP em radiografias obtidasde forma seriada.32 _Essas_{constatações} têmimplicaçõesimportantesquandousamosalgumdesses métodosnapráticaclínica,jáqueidealmenteasclassificações deveriamditarotratamentoeoprognóstico.

(6)

Patersonetal.,34_que_encontraram_uma_estreita_relação_entre apresençadeachatamentoacentuadodacabeçafemoralna artrografiaeaocorrênciademausresultadosapósacirurgia deSalter.

Conclusão

Nopresenteestudo,observamosqueaidadenaqualo paci-entefoi submetido aotratamento cirúrgico eosgrupos da classificaçãodeLaredoforamasúnicasvariáveisque apresen-taramcorrelaçãosignificativacomaclassificaçãodeStulberg. Dessa forma, concluímos que a classificação de Laredo demonstroutermaiorvalorprognósticodoqueadeCaterall eHerringnotratamentodaDLCPcomosteotomiadeSalter.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

r

e

f

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n

c

i

a

s

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