Infliximabe é eficaz em ceratite ulcerada periférica de difícil controle. Um relato de três casos.

rev bras reumatol.2015;55(3):310–312

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REVISTA

BRASILEIRA

DE

REUMATOLOGIA

Relato

de

caso

Infliximabe

é

eficaz

em

ceratite

ulcerada

periférica

de

difícil

controle.

Um

relato

de

três

casos

夽

Flávia

Maria

Zandavalli,

Glaucio

Ricardo

Werner

de

Castro,

Maiara

Mazzucco,

Maria

Eduarda

Carvalho

Wagnes

Stöfler

e

Ivânio

Alves

Pereira

UniversidadedoSuldeSantaCatarina,Florianópolis,SC,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem10demaiode2013 Aceitoem9demaiode2014 On-lineem24deoutubrode2014

Palavras-chave: Ceratite Úlceradecórnea Anticorpomonoclonal

r

e

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o

Ceratiteulceradaperiféricaécausadaporumprocessoinflamatórioedestrutivoda cór-neaperiféricaperilimbar.Essainflamac¸ãosedeveàdeposic¸ãodeimunocomplexosnessa regiãodacórneaenosvasosadjacentesaela.Podeseridiopáticaouumamanifestac¸ão dedoenc¸asistêmica comoartritereumatoide,vasculitesde pequenosvasosassociadas aoANCA,àpolicondriterecidivante,aolúpuseritematososistêmicoeàdoenc¸adeCrohn. Otratamentoincluiousodecorticoideemdosealtaeemalgunscasosousoconcomitantede imunossupressores,comometotrexate,azatioprina,micofenolatomofetil,ciclofosfamida ouciclosporina.Ousodeagentesimunobiológicospodeserumaestratégianoscasosde difícilcontrole.Osautoresdescrevemotratamentodetrêspacientesqueapósfalhaaouso decorticoideouimunossupressoresapresentaramboarespostaapósousodeinfliximabe. ©2014ElsevierEditoraLtda.Todososdireitosreservados.

Infliximab

is

effective

in

difficult-to-control

peripheral

ulcerative

keratitis.

A

report

of

three

cases

Keywords: Keratitis Cornealulcer Monoclonalantibody

a

b

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Peripheralulcerativekeratitisiscausedbyaninflammatoryanddestructiveprocessofthe perilimbalperipheralcornea.Thisinflammationisduetoimmunecomplexdepositionin thisregionofthecorneaandinadjacentvessels.Itcanbeidiopathic,oramanifestationof systemicdiseasesuchasrheumatoidarthritis,vasculitisofsmallvesselsassociatedwith ANCA,relapsingpolychondritis,systemiclupuserythematosusandCrohn’sdisease.Its tre-atmentincludestheuseofhigh-dosecorticosteroidsand,insomecases,theconcomitant useofimmunosuppressantssuchasmethotrexate,azathioprine,mycophenolatemofetil,

夽

EstudooriginadonaUniversidadedoSuldeSantaCatarina.

∗ _{Autorparacorrespondência.}

E-mail:ivanioreumato@gmail.com(I.A.Pereira). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2014.05.006

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cyclophosphamideorcyclosporine.Theuseofimmunobiologicalagentscanbeastrategy incasesofdifficultcontrol.Theauthorsdescribethetreatmentofthreepatientswho,after failurewiththeuseofcorticosteroidsorimmunosuppressants,showedgoodresponseafter theuseofinfliximab.

©2014ElsevierEditoraLtda.Allrightsreserved.

Introduc¸ão

Acórneaperiféricaseencontramuitopróximadaconjuntiva, aqualtemoselementosessenciaisparagerarumaresposta imune.Essaregiãodacórneatemmaiorquantidadedecélulas inflamatórias,oquepossibilitaaformac¸ãode imunocomple-xos,emrelac¸ãoàcórneacentral.1

Aceratiteulceradaperiféricaéumprocessodestrutivoque envolveainflamac¸ãodacórneaperilimbal1_edefeitos

epiteli-aissobrejacentesaela.2_{Asdoenc¸ascomumenteenvolvidas}

nessa região são as úlceras de Mooren, uma autoimuni-dadecontraaprópriacórnea,1_{oumanifestac¸õesdedoenc¸as}

sistêmicas,3_{principalmenteartritereumatoideevasculites.}4

Quando a úlcera periférica da córnea se acompanha de escleritenecrotizantepodeocorrerperfurac¸ãoe consequen-tementeperda de visão,o queconfirmaa gravidade desse quadroocular.

O tratamento inclui corticosteroides na fase aguda e imunossupressores na ceratite ulcerada periférica grave, especialmentequandoassociadacomdesordenssistêmicas. Recentemente,ousodeagentesbiológicoscomooanticorpo contraCD20rituximabeeosanticorposmonoclonaiscontraa citocinapró-inflamatóriaTNFalfa(fatordenecrosetumoral) temsemostradoumaopc¸ão.5-8

Relatos

de

caso

Caso1

Pacientemasculino,20anos,haviacincoanoscomolho ver-melhorecorrenteedorocular.Ainvestigac¸ãooftalmológica constatouapresenc¸adeceratiteulceradaperiférica,naqual iniciou-secorticoidetópico,prednisona20mg/diaeAINE,sem melhoria.Evoluiucomaumentodaulcerac¸ãoperiférica, sig-nificativocomponenteinflamatórioconjuntivaleaumentoda dor.Hádoisanosopacienterecebeupulsoterapiacom metil-prednisolona1g/diadurante três diaseiniciou infliximabe 3mg/kgnassemanaszero;dois;seiseapóscadaoito sema-nas,comimportantemelhoriadaulcerac¸ão,hiperemiaedor ocular.Atualmente,opacientepermaneceemusoapenasde infliximabesemrecorrênciadoquadroinflamatórioocular.

Caso2

Pacientefeminina,59anos,comdiagnósticodeceratite ulce-rada periférica havia 10 anos, mas com sintomas de olho vermelho e dor ocular havia 17 anos. Fez uso de predni-sona40mg/diaeciclosporina3mg/kg/dia,semresposta.Na evoluc¸ãofoi associado metotrexate edevido ànão melho-riatrocou-seometotrexateporazatioprina.Apósnovafalha

da terapia combinadade azatioprinaeciclosporina foi ini-ciado infliximabe 3mg/kg com intervalos de oito semanas hátrêsanos,comexcelenteresposta.Atualmente,estácom cicatrizac¸ãodalesãocornianaesemevidênciaderecorrência dainflamac¸ãoperilesional.

Caso3

Pacientemasculino,36anos,iniciarahaviaseteanoscom epi-sódiosrecorrentesdedorocularintensa,olhovermelhoe foto-fobia.Constatou-seumaúlceranaregiãoperilimbardacórnea com recorrênciafrequente. Fez uso de prednisona 60mge ciclosporina,semresposta.Pelapioriaclínicadoquadroocular epeladificuldadenareduc¸ãodadosedocorticoideiniciou-se infliximabe3mg/kgzero;dois;seissemeapósoitoemoito semanas,comquaseresoluc¸ãototaldalesãodacórnea.

Discussão

Ceratiteulceradaperiféricaéumacondic¸ãocaracterizadapela inflamac¸ãoperiféricadacórneaqueacarretaumaulcerac¸ão de difícilresoluc¸ão,2 _{quepodesemanifestarde forma}

iso-ladaoucomopartedeumainflamac¸ãosistêmica.9,10_Inúmeras

infecc¸õespodemdeterminarúlceradecórneae,assim,o diag-nósticodiferencialéfundamental.10

Aproximadamente50%doscasosdeceratiteulcerada peri-féricanãoinfecciosaestãorelacionadasadoenc¸asdotecido conectivo,5,11_{especialmenteartritereumatoide.Outras}

etio-logias incluempoliarteritenodosa,policondriterecidivante, vasculites associadas ao ANCA, como granulomatose com poliangeíte(Wegener)egranulomatosecompoliangeíte eosi-nofílica (Síndrome de Churg-Strauss).5,9,12 _{Um estudofeito}

em2012demonstrouque211de701pacientesportadoresde granulomatosecompoliangeíteapresentaramalgum envolvi-mentoocularnodiagnósticoe147outrosdesenvolveramno cursodadoenc¸a.Dentreasmanifestac¸õesencontradas,estava aceratiteulceradaperiférica.13

Ossinaisnacórneasãosimilaresnasdiversasdoenc¸as cau-sadoraseincluemolhovermelho,dor,fotofobiaeopacidade da córnea.5,9 _{Essequadropodeocorrerapósváriosanosda}

doenc¸asistêmicaoupodeseraprimeiramanifestac¸ão.9,12

A ceratite ulcerada periférica está associada à alta morbidade visual e sistêmica. Suas complicac¸ões são a perfurac¸ão dacórneaeadiminuic¸ão daacuidade visual.A inflamac¸ãodoolhopodeserumaapresentac¸ãoinicialdeuma doenc¸ainflamatóriasistêmicacomenvolvimentosubclínico deoutrosórgãosesistemasdocorpohumano.9

Otratamentodessacondic¸ãoédifícilesebaseiana seve-ridade dos sintomas na córnea e na extensão da doenc¸a extraocular.9 _{O tratamento inclui inicialmente corticoide}

312

os quaispodem serincapazes de promovera remissão do quadro.3,4,7 _{O uso de imunossupressores pode ser tentado}

pelagravidade dadoenc¸a epelo riscode perdada visão.14

Ciclofosfamidaoral(2mg/kg/dia)ouempulsosmensais intra-venosospodeseusadaemconjuntocomosglicocorticoides emcasoscomriscodeperfurac¸ãoounocontextode vascu-litessistêmicas.Algunspacientes podemresponderao uso de metrotexate,como demonstrado emum relatode caso de uma jovem de 25 anos que obteve melhoria significa-tivadaceratiteulceradaperiféricaidiopáticacom10mgpor semanademetotrexateeapós quatrosemanas aumentou--seadosepara25mgcomexcelenteresposta.15_Ciclosporina

é uma opc¸ão a ser tentada, com relatos de resposta em casos de úlcera de Mooren.16 _{Além disso, o uso de}

imu-nobiológicoscomo orituximabe,umanticorpo monoclonal contrao CD20expresso pelos linfócitos B,em granuloma-tose com poliangeíte,5 _{e especialmente o infliximabe, um}

anti-TNF,podemproduzirumarespostarápidanasupressão da inflamac¸ão corneanae no quadro de dor, o que deter-mina,assim,amelhoriaclínicaemcasosdedifícilcontrole, comonos pacientespornós relatados.5,7,8,13,15,17 _Acitocina

TNFéimportantenapatogênesedaceratiteulcerada perifé-rica,tantonoscasosidiopáticoscomoaquelesassociadosà artritereumatoideouàvasculite.OTNFestimulaaatividade demetaloproteinases,emparticularMMP-9,oquetemsido confirmadodeformadosedependenteemculturasde célu-lasepiteliaisdecórneahumana.Aexpressãoeaatividade aumentadadaMMP-9foramdemonstradasemamostrasde córneahumanacomceratiteulcerada.Ainibic¸ãodacitocina TNFcomousodeanticorposmonoclonaispode,dessemodo, reduzirainflamac¸ãoeadestruic¸ãodamatrizextracelulare adegradac¸ãodocolágenodacórneadecorrentedaatividade desreguladadasmetaloproteinasesdamatriz.18-20

Odorcicetal.emseuestudorelataramqueaindanãohá umadosepreconizadadeinfliximabeparaoscasosdeceratite ulceradaperiféricaequeareduc¸ãodointervalodasinfusões paraacadaquatrosemanaspodesernecessário.4_Galoretal.

mostraramemumestudoaestabilidadenaacuidadevisual em68%dos12pacientescomartritereumatoideassociadaa ceratiteulceradaperiféricaapóstratamentocom ciclofosfa-midaoumetotrexate.9

Nostrêscasos aquiapresentadoshouve respostas favo-ráveis ao infliximabe no tratamento de ceratite ulcerada, prescritoapós falhadecorticoidese/ouimunossupressores, àsemelhanc¸adeoutraspublicac¸ões.Alémdisso,nãohouve recorrênciadeceratite ulcerada periféricaemnenhum dos três pacientes relatados por nós. Todos os três casos não apresentavamassociac¸ãocomdoenc¸asdotecidoconectivo. Estudosrandomizados,controladosecommaiornúmerode casosdarãomaiorsuporteparaousodeterapiabiológica,em particularanti-TNF,nessacondic¸ão.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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