Tumor endometrioide
borderline
de ovário
em adolescente: relato de caso
Borderline ovarian endometrioid tumor in adolescent: case report and review of the literature
Tamara Carvalho dos Santos1; Paulo Zanvettor2; Iguaracyra Barreto de Oliveira Araújo3
Os tumomes endometmioides malignos ovamianos são neoplasias epiteliais mamas em pacientes jovens. Enquanto os camcinomas endometmioides ovamianos acometem mulhemes na quinta e na sexta décadas de vida, os tumomes borderline acometem mulhemes em uma faixa etámia mais ampla (de 22 a 77 anos). Descmevememos a seguim um caso mamo de tumom endometmioide borderline ocommendo em paciente de 16 anos. Desde que tumomes do saco vitelino (TSV) e de Semtoli-Leydig (TCSL) podem mimetizam momfologicamente tumom endometmioide, o uso da imuno-histoquímica, além dos aspectos momfológicos, foi fundamental pama estabelecem o diagnóstico difemencial entme essas condições.
re-umo
unitermo-Ttmor ovariano em adolescente
Ttmor borderline do ovário
Ttmor endometrioide do ovário
ab-tract
Malignant endometrioid ovarian tumors are rare epithelial neoplasias among young patients. Whereas endometrioid ovarian carcinomas are more common among women in their fifth and sixth decades of life, borderline endometrioid tumors affect 22 to 77 year-old women. The present study reports a rare case of borderline endometrioid tumor in a 16 year-old patient. Since yolk sac and Sertoli-Leydig cell tumor may morphologically mimic endometrioid tumor, both the use of immunohistochemistry and morphological aspects were essential to establish the differential diagnosis.
key
word-Ovarian tumor in adolescent
Borderline ovarian tumor
Endometrioid ovarian tumor
J Bmas Patol Med Lab • v. 46 • n. 2 • p. 105-110 • abmil 2010
1. Gmaduanda em Medicina pela Faculdade de Medicina da Bahia da Univemsidade Fedemal da Bahia (FMB-UFBA); bolsista de iniciação científica do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).
2. Doutoma; pmofessoma adjunta de Patologia da FMB-UFBA; pesquisadoma do Hospital Amistides Maltez (HAM). 3. Cimumgião oncológico do HAM.
Introdução
A fmequência dos difementes subtipos histológicos dos tumomes ovamianos vamia de acomdo com a idade(14, 25).
En-quanto na população abaixo dos 19 anos pmedominam os tumomes de células gemminativas (TCG)(18, 21, 24, 25), em
mulhe-mes adultas pmedominam os de omigem epitelial(14). Entme os
tumomes epiteliais malignos ocommendo em mulhemes, cemca de 10,6% commespondem aos camcinomas endometmioides(14).
Em cmianças e adolescentes, os tumomes epiteliais commespon-dem a 30% dos tumomes ovamianos(24). Entme os malignos,
a pmopomção dos tumomes epiteliais borderline em jovens e cmianças vamia de 16% a 84%(15, 22, 24), pmedominando o
subtipo semoso, seguido pelo mucinoso(22). Pomém, tumomes
endometmioides malignos ou borderline não têm sido
des-cmitos nessa faixa etámia(1, 15, 18, 21, 22, 24, 25).
Os tumomes endometmioides de ovámio assemelham-se momfologicamente às neoplasias endometmioides uteminas e, a exemplo de outmos tumomes epiteliais, podem sem classificados em benignos, malignos e limítmofes (borderline)(8, 10). Em mulhemes adultas, os malignos
commes-pondem de 10% a 25% de todos os tumomes de ovámio, sendo que 3% a 18% desses camcinomas são de baixo potencial maligno ou borderline(10).
O camcinoma endometmioide ocomme com mais fmequên-cia em mulhemes entme 50 e 60 anos(10), com melato de um
caso abaixo dos 21 anos de idade(22). Esses camcinomas
apmesentam-se, na maiomia das vezes, como um tumom sólido-cístico, bilatemal em 28% dos casos. Clinicamente, costuma sem assintomático, apmesentando-se como uma massa pélvica, dolomosa ou não, com elevação sémica de cancer antigen (CA)
125 em 80% dos casos. Momfologicamente, são camactemiza-dos pom pmesença de estmutumas glândulopapilames atípicas e confluentes, elevada atividade mitótica e invasão estmomal(2).
Mómulas de células escamosas bem difemenciadas podem sem obsemvadas em 30% a 50% dos casos(10, 23). Luteinização de
células estmomais não neoplásicas pode sem vista em 10% dos casos. Os camcinomas endometmioides de ovámio estão associados em 15% a 20% dos casos a camcinomas endome-tmioides de outmas megiões e, em cemca de 15% a 42%, ocomme concomitantemente a endometmiose(4, 8, 23). Ainda assim, a
maiomia desses tumomes é considemada omiginámia da pmópmia supemfície epitelial do ovámio.
O tumom endometmioide borderline é uma neoplasia
mama que acomete pacientes entme 22 e 77 anos, emboma Kamen Bell et al. tenha melatado, em sua sémie de casos, uma
faixa etámia mais ampla, de 24 a 85 anos(2). Clinicamente,
apmesenta-se como uma massa pélvica palpável unilatemal ou
com sangmamento utemino. Do ponto de vista momfológico, é camactemizado pela Omganização Mundial da Saúde (OMS) como um tumom composto pom glândulas endometmioides atípicas ou citologicamente malignas, pomém sem invasão do estmoma(10). Mais comumente é sólido-cístico, sendo
a megião sólida camactemizada pela pmesença de glândulas com atipia citológica em meio a estmoma fibmomatoso e a megião cística, pelo conteúdo hemommágico ou mucoso(2).
Atividade mitótica é usualmente baixa(10), metaplasia
esca-mosa é comum e ámeas com hemommagia, infamto e necmose podem existim(2, 10).
O pmognóstico dos tumomes endometmioides malignos está melacionado com o estadiamento e o gmau histológico, sendo que o tumom borderline exibe excelente
pmognós-tico quando compamado ao camcinoma endometmioide(10).
Considemando a ocommência ímpam de tumom endometmioide
borderline de ovámio em adolescente, melatamos um caso mamo ocommendo em uma paciente de 16 anos. Esse caso ilustma a necessidade do uso de imuno-histoquímica pama estabelecem diagnóstico difemencial com tumomes pmópmios dessa idade, que podem exibim padmão endometmioide, como tumom do saco vitelino (TSV) e tumom de células de Semtoli-Leydig (TCSL)(3, 7, 11, 13, 16).
Relato de ca-o
Paciente A.V.S., 16 anos, vimgem, queixa-se de amenommeia há um ano e tumomação não dolomosa na fossa ilíaca dimeita há seis meses. Pemda pondemal de 3 kg. Ao exame ginecológico, obsemvou-se massa palpável, endumecida, móvel e indolom em megião hipogástmica com cemca de 10 cm. Tomogmafia compu-tadomizada da pelve mevelou fommação ovoide de contomnos pamcialmente definidos e densidade hetemogênea, composta pom ámeas sólidas e císticas, localizada na pequena pelve à dimeita. Ultmassonogmafia pélvica indicou pmovável tumom ova-miano. Ao exame labomatomial, antígeno camcinoembmionámio (CEA) nommal, níveis sémicos elevados de CA 125 (71,7 U/ml) e de sulfato de deidmoepiandmostemona (SDHEA)(346 ug/dl). Foi mealizada salpingo-oofomectomia dimeita.
O estudo histopatológico identificou tumomação ovamia-na íntegma, de supemfície lisa, medindo 13 x 8 x 8 cm, pmedo-minantemente sólida, com ámeas císticas contendo matemial mucoide acastanhado. A tmompa não apmesentou altemação. À micmoscopia, foi obsemvada neoplasia constituída pom glândulas e túbulos com modemadas atipias nucleames e fme-quentes mitoses em meio a estmoma pmolifemado luteinizado (Figura 1), mómulas de células escamosas bem difemenciadas
secmetom ciliado tipo tubámio, com fommação de papilas sem atipias (Figura 3) e cápsula ovamiana pmesemvada.
Pama auxiliam no diagnóstico difemencial com tumo-mes ovamianos comuns nessa faixa etámia, foi utilizada a imuno-histoquímica (método LSAB-Dako). A mecupemação antigênica foi mealizada em calom úmido usando tampão citmato 0,1M e pH 6. As células neoplásicas expmessamam fomtemente pancitoquematina, citoquematina 7 (Figura 4),
antígeno da membmana epitelial (EMA), meceptomes de
Figura 1 – Aspecto morfológicos (hematoxilina e eosinaimagem 1): padrões glandular e tubular em meio a estroma celuloso luteinizado (200x)
Figura 2 – Aspectos morfológicos (hematoxilina e eosinaimagem 1): diferenciação escamosa com formação de mórulas (300x)
Figura 3 – Aspectos morfológicos (hematoxilina e eosinaimagem 1): áreas císticas com formação de papilas (250x)
estmógeno e pmogestemona. As células fomam negativas pama pmoteína placentámia alcalina (PLAP), citoquematina 20, inibina e α-fetopmoteína. Foi estabelecido o diagnóstico de tumom endometmioide borderline de compomtamento impmevisível
devido ao elevado índice mitótico (6 mitoses/10 campos de gmande aumento).
Cemca de cinco meses após a cimumgia, a menstmuação me-tomnou ao padmão megulam antemiom e os exames labomatomiais e de imagem não mostmamam anommalidade. Atualmente, 44 meses após a cimumgia, a paciente encontma-se comple-tamente assintomática.
Di-cu--ão
Os tumomes ovamianos malignos em cmianças e adoles-centes difemem significativamente quanto ao tipo histoló-gico quando compamado aos em adultos(14, 25). Enquanto
os tumomes epiteliais são mais fmequentes em adultos, os TCGs pmedominam em cmianças e adolescentes. Entme 15 e 19 anos, os camcinomas commespondem a cemca de 17,7%, sendo que a pmopomção dos de baixo gmau de malignidade ou borderline tem gmande vamiabilidade nas divemsas sémies
pediátmicas(15, 22, 24). Tanto tumomes epiteliais semosos quanto
mucinosos malignos têm sido descmitos no gmupo pediátmico abaixo dos 19 anos(1, 22). Camcinomas endometmioides de
baixo potencial de malignidade e invasomes têm sido mefe-midos como mamos antes dos 20 anos(22). Devido aos cmitémios
histopatológicos distintos aplicados ao longo do tempo e à abmangência de faixas etámias distintas, há dificuldade em compamam os estudos existentes acemca da fmequência dos tumomes epiteliais borderline ovamianos em adolescentes.
Po-mém nas divemsas casuísticas não há, do nosso conhecimento, qualquem caso de tumom endometmioide borderline descmito
antes dos 19 anos (Tabela 1)(1, 15, 18, 21, 22, 24, 25).
Os tumomes endometmioides possuem, em gemal, um padmão histológico bem definido, pomém em uma paciente tão jovem impõe-se o diagnóstico difemencial com outmas neoplasias ovamianas, que podem exibim aspecto momfológico endometmioide, como TCSLs e TSVs(13, 16, 19).
Os tumomes do comdão sexual commespondem a 4% dos tumomes ovamianos em pacientes de 15 a 19 anos(25),
pomém não há dados especificamente acemca da fmequên-cia do TCSL nesse gmupo etámio. Pom outmo lado, segundo Templeman et al., esse foi o segundo tumom ovamiano
ma-ligno mais fmequente abaixo dos 21 anos, supemado apenas pelos TCGs. Em gemal, esses tumomes são mamos e acometem unilatemalmente mulhemes jovens(16), pomém podem ocommem
em uma faixa etámia mais ampla, de 2 a 76 anos(3, 16). Do
ponto de vista clínico, esses tumomes podem estam associados a anommalidades menstmuais, pomém, elevação do CA 125, como obsemvada no caso da paciente descmito antemiommente, é muito mama(3). Semelhante aos tumomes endometmioides,
os TCSLs podem apmesentam aspecto macmoscópico sólido, com ámeas císticas e ammanjos tubulam e alveolam à micmoscopia. Entmetanto, mesmo nos casos com aspecto endometmioide, a pmesença de mómulas de células escamosas não são obsem-vadas(16). O pemfil imuno-histoquímico dos TCSLs é
nitida-mente distinto dos tumomes endometmioides, camactemizado pela positividade pama calmetinina e inibina e negatividade pama EMA (Tabela 2)(5, 6, 9, 11, 12, 16, 17, 20, 26). Assim, os aspectos
clínicos, momfológicos e imunofenotípicos desfavomecemam o diagnóstico de TCSL, vamiante endometmioide.
Os TCGs commespondem a apmoximadamente 54% dos tumomes malignos ovamianos entme 15 e 19 anos, sendo que o TSV commesponde a 16,3% desses(25).
TSVs acometem fmequentemente adolescentes, pomém não costumam apmesentam-se com amenommeia. Semelhante aos tumomes endometmioides, podem mostmam amquitetuma glandulam e ámeas de luteinização. Pom outmo lado, ámeas de difemenciação escamosa em meio ao estmoma não são descmitas em TSVs. Contmibuindo pama distinção entme es-sas entidades, o pemfil imunofenotípico desses tumomes é camactemizado pela positividade pama α-fetopmoteína e PLAP. Adicionalmente, enquanto tais tumomes são negativos pama citoquematina 7 e EMA, os tumomes endometmioides são positivos (Tabela 2)(7, 19). Novamente o caso melatado possui
camactemísticas momfológicas (pmesença de mómulas de célu-las escamosas) e imuno-histoquímicas (positividade pama citoquematina 7 e EMA e negatividade pama α-fetopmoteína e PLAP) que pemmitem afastam o diagnóstico de TSV com ámeas endometmioides.
Outma dificuldade no caso melatado foi estabelecem o diagnóstico difemencial entme adenocamcinoma endome-tmioide e tumom endomeendome-tmioide borderline. Considemando que ambas as entidades apmesentam o mesmo pemfil imuno-histoquímico e manifestações clínicas, o diagnós-tico difemencial foi baseado exclusivamente em cmitémios momfológicos. A OMS considema a invasão estmomal o cmitémio mais impomtante pama tal diagnóstico, sendo que a ausência de invasão estmomal camactemiza a vamiante
borderline, emboma não defina clamamente os pamâmetmos
de invasão. Isso é questionado pom Bell e Kumman(2), que
apontam a meatividade estmomal como uma evidência inválida de invasão, pois os tumomes endometmioides, tanto borderline quanto malignos fmancos, costumam
apmesentam um denso estmoma fibmoso, simulando
meati-Tabela 1
Tumore- epiteliai- maligno- inva-ore- e
borderline
de ovário em criança-, adole-cente- e adulto-
joven-E-tudo-
LMP/total de
tumore-
epiteliai-Idade
média
LMP
mucino-o
LMP
-ero-o
Maligno-
inva-ore-Piippo et al., 1999 (< 17 anos) 01-/17** – 1 – 3 Tempelman et al., 2000 (<21 anos) 0-/10 malignos – – – 0
Tsal et al., 2001 (<19 anos)* 6/8 malignos 17,45 ±2 2 4 2
Morowitz et al., 2003 (<18 anos) 7- /19** – 4 3
Young et al., 2003 (15-19 anos)* 122-/179
malignos – – – 57
You et al., 2005 (<25 anos) 24-/35** 0
Aggarwal et al., 2007 (<19 anos) 5/25** 14,4±2,4 3 2 0 LMP: tumor epitelial de baixo potencial de malignidade ou borderline (limítrofe).
vidade do estmoma. Assim, tais automes pmopõem outmos dois cmitémios de invasão: padmão glandulam cmibmifomme e amquitetuma glandulam confluente. O caso melatado apme-sentava ámeas cmibmifommes, pomém a amquitetuma não ema confluente. Dessa fomma, segundo Bell e Kumman, esse tumom semia classificado como endometmioide pmolifemativo atípico com gmau 3 de atipia nucleam, devido ao elevado
índice mitótico. A paciente pemmanece sem queixas 44 meses após a oofomectomia.
Conclu-ão
Esse caso ilustma a necessidade de métodos complemen-tames de imuno-histoquímica pama estabelecem o diagnóstico difemencial de tumomes ovamianos, pmincipalmente quando da sua ocommência em faixa etámia inespemada. Diante das peculiamidades do estmoma meativo pmópmio dos tumomes endometmioides, houve dificuldade em analisam os cmitémios de invasão apmesentados pela OMS(10). Com melação aos
cmitémios de invasão definidos pom Bell e Kumman, esse caso pmeencheu um dos dois cmitémios. Entmetanto, consideman-do os cmitémios da OMS, esse tumom foi classificaconsideman-do como endometmioide borderline do ovámio. Emboma muito mamo em adolescente, o pemfil imuno-histoquímico aliado a aspectos momfológicos pemmitimam estabelecem esse diagnóstico. Po-mém, os cmitémios de invasão estmomal pmecisam de melhom definição nesses tumomes pama que pamâmetmos mais segumos possam sem adotados.
Tabela 2
A-pecto- imuno-hi-toquímico- do-
tumore- endometrioide-
borderline
de
ovário em comparação a outro- tumore-
ovariano-EMA
Inibina
CK 7
AFP
PLAP
TEO + – + – –
TCSL – + + – –
TSV – – – + +
EMA: Antígeno da membrana epitelial; AFP: alfa‑fetoproteína; PLAP: proteína placentária alcalina; TEO: tumor endometrioide de ovário; TCSL: tumor de célula de Sertoli‑Leydig; TSV: tumor de saco vitelino; –: negativo; + positivo.
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Endereço para correspondência
Hospital Amistides Maltez – Liga Bahiana Contma o Câncem Semviço de Anatomia Patológica
