Avaliação nutricional de crianças com colestase crônica.

(1)

www.jped.com.br

ARTIGO

ORIGINAL

Nutritional

evaluation

of

children

with

chronic

cholestatic

disease

夽

Francislaine

Veiga

da

Silva

a,b

,

Priscila

Menezes

Ferri

b,c,∗

,

Thaís

Costa

Nascentes

Queiroz

b,d

,

Pamela

de

Souza

Haueisen

Barbosa

e

,

Maria

Cristina

Cassiano

de

Oliveira

f

_,

_Laura

_Jácome

_de

_Melo

_Pereira

d

_,

Ana

Cristina

Simões

e

Silva

c,g

,

Francisco

José

Penna

b,c

,

Eleonora

Druve

Tavares

Fagundes

b,c

e

Alexandre

Rodrigues

Ferreira

b,c,∗

a_Grupo_de_Hepatologia_e_{Gastroenterologia}_Pediátrica,_Hospital_das_Clínicas,_Universidade_Federal_de_Minas_Gerais_(UFMG),_Belo

Horizonte,MG,Brasil

b_Grupo_de_{Gastroenterologia}_Pediátrica,_Faculdade_de_Medicina,_Hospital_das_Clínicas,_Universidade_Federal_de_Minas_Gerais

(UFMG),BeloHorizonte,MG,Brasil

c_Departamento_de_Pediatria,_Faculdade_de_Medicina,_Universidade_Federal_de_Minas_Gerais_(UFMG),_Belo_Horizonte,_MG,_Brasil d_{Gastroenterologista}_Pediátrico,_Brasil

e_Faculdade_de_Medicina,_Universidade_Federal_de_Minas_Gerais_(UFMG),_Belo_Horizonte,_MG,_Brasil f_Hospital_das_Clínicas,_Universidade_Federal_de_Minas_Gerais_(UFMG),_Belo_Horizonte,_MG,_Brasil

g_Laboratório_{Interdisciplinar}_de_{Investigac¸ão}_Médica,_Universidade_Federal_de_Minas_Gerais_(UFMG),_Belo_Horizonte,_MG,_Brasil

Recebidoem6deabrilde2015;aceitoem13dejulhode2015

KEYWORDS

Neonatalcholestasis; Nutrition;

Chronicliverdisease; Anthropometry

Abstract

Objective: Toevaluate thenutritional statusofchildrenwith persistentcholestasis andto compare the anthropometricindices betweenchildren withand withoutliver cirrhosis and childrenwithandwithoutjaundice.

Methods: Childrenwithpersistentcholestasis,i.eincreaseddirectbilirrubinorchangesinthe canalicularenzymegamma-glutamyltransferase (GGT),wereincluded. The anthropometric measures were weight (W), heightor length (H), arm circumference (AC), triceps skinfold thickness(TST),armmusclecircumference(AMC),andbodymassindex(BMI).

Results: Ninety-one childrenwith cholestasis,with currentmedianageof12 months,were evaluated. W/age (A) andH/A indicesbelow ---2 Z-scores were observed in33% and30.8% ofpatients,respectively.Concerning theW/HindexandBMI,only12%and16%ofpatients, respectively,werebelow---2Z-scores.RegardingAC,43.8%of89evaluatedpatientshadsome depletion.ObservingtheTST,64%ofpatientshaddepletion,and71.1%ofthe45evaluated patientshadsomedegreeofdepletionregardingtheACMindex.

DOIserefereaoartigo:

http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2015.07.006

夽

Comocitaresteartigo:SilvaFV,FerriPM,QueirozTC,BarbosaPS,OliveiraMC,PereiraLJ,etal.Nutritionalevaluationofchildrenwith chroniccholestaticdisease.JPediatr(RioJ).2016;92:197---205.

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mails:pmferri.liu@gmail.com(P.M.Ferri),alexfer1403@gmail.com(A.R.Ferreira).

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Conclusion: Evaluationusingweightinpatientswithchronicliverdiseasesmayoverestimate thenutritionalstatusduetovisceromegaly,subclinicaledema,orascites.Indicesthatcorrelate weightandheight,suchasW/HandBMI,mayalso notshowdepletionbecauseofthe chro-nicconditioninwhichtherearedepletionofbothweightandheight.TST,AC,andACMare parametersthatbetterestimatenutritionalstatusandshouldbepartofthemanagementof patientswithliverdiseasesandcholestasis.

PALAVRAS-CHAVE Colestaseneonatal; Nutric¸ão;

Doenc¸ahepática crônica;

Antropometria

Avaliac¸ãonutricionaldecrianc¸ascomcolestasecrônica

Resumo

Objetivo: Avaliarasituaçãonutricionaldecriançascomcolestasepersistenteecompararos índices antropométricosentre crianças com e sem cirrosehepática e crianças come sem icterícia.

Métodos: Foramincluídascriançascomcolestasepersistente,ouseja,aumentodabilirrubina diretaoualteraçõesnaenzimacanalicular,gamaglutamiltransferase(GGT).Asmedidas antro-pométricasforampeso,estaturaoualtura,circunferênciadobraço(CB),espessuradaprega cutâneadotríceps(TST),circunferênciamusculardobraço(CMB)eíndicedemassacorporal (IMC).

Resultados: Foramavaliadas91criançascomcolestase,comidade médiade12meses;33% e30,8%dospacientesapresentaramíndicesP/IeA/IcomescoreZabaixode---2, respectiva-mente.ComrelaçãoaoíndiceP/AeIMC,somente12%e16%dospacientes,respectivamente, apresentaramescoreZabaixode---2.ComrelaçãoàCB,43,8%de89pacientesavaliados apre-sentaramalgumadepleção.ObservandoaTST,64%dospacientesqueapresentaramdepleção, 71,1%dos45pacientesavaliadosapresentaramalgumgraudedepleçãocomrelaçãoaoíndice deCMB.

Conclusão: Aavaliaçãodopesoempacientescomdoençashepáticascrônicaspoderá superes-timarasituaçãonutricionaldevidoavisceromegalia,edemasubclínicoouascite.Osíndicesque correlacionampesoealtura,comoP/AeIMC,tambémpodemnãomostrardepleçãodevidoà doençacrônicaemquehádepleçãotantodopesoquantodaaltura.ATST,BCeCMBsão parâ-metrosqueestimammelhorasituaçãonutricionaledevemfazerpartedegestãodepacientes comdoençashepáticasecolestase.

Introduc

¸ão

Colestaseéumamanifestaçãocomumdedoençahepática em crianças, que ocorre em cerca de 65% desses pacien-tes. A doença consiste no impedimento do fluxo da bile devidoaumaobstruçãonotratobiliarouumimpedimento daabsorção,conjugaçãoouexcreçãodeácidosbiliares.1,2 A colestase prejudica a situação nutricional dessas crianças.3 _A _desnutric_¸ão _leva _à _morbidez _e _mortalidade cadavez maioresem pacientescomdoençahepática crô-nica.Barshesetal.4_relataram_que_a_desnutric_¸ão_no_período anterioraotransplanteestáassociadaamaiorinternaçãoe gastoshospitalares.Alémdisso,Moukarzeletal.5_mostraram umaestreitacorrelaçãoentresituaçãonutricionale resul-tadosdotransplantedefígadoemcrianças.Nesteestudo, crianças com um escore Z abaixo de ---2 desvios padrão apresentaramumaincidênciamaiselevadadeinfecçãono períodoposterioraotransplante,maiscomplicações cirúr-gicasemortalidademaiselevada.

Aproximadamente 60% das crianc¸as com doenc¸a hepá-tica crônica estão abaixo do peso e da altura esperados

para sua idade.6,7 _Uma _assistência _nutricional _adequada pode evitar a rápida progressão dadoença debase, com melhoria da função imune.6,8,9 _A _avaliac_¸ão _nutricional dessas crianças é essencial, porém o peso pode ser supe-restimado em casos de visceromegalia, ascite e edema periférico; portanto, separadamente, essa avaliação não é um bom parâmetro para identificar a desnutrição. As medidas mais sensíveis para determinar a situação nutri-cionalna doençahepáticacrônicasãoacircunferênciado braço e a prega cutânea do tríceps.10 _Um _exame _físico meticuloso,váriasmedidasfísicaseantropométricase exa-mes complementares individualizados são indispensáveis. Como adesnutrição é consequência dacolestase crônica, oconhecimentodoimpactodessadoençaemcrianças afe-tadaspoderáauxiliarnarecomendaçãodeumaintervenção nutricional.

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sãocomparadosempacientescomesemcirrosehepáticae crianc¸ascomesemicterícia.

Pacientes

e

métodos

EsteestudodesériedecasosfoifeitonaClínicade Hepato-logiaPediátricadenossainstituição(HospitaldasClínicas, UFMG,Brasil)dejaneirode2009adezembrode2013.Foram incluídas crianças com colestaseclínica e/ou laboratorial persistente. A colestasepersistente foi definida como um aumentodabilirrubinadireta (bilirrubinadireta acimade 20% da bilirrubina total ou acima de 2mg/dL quando os níveisestãoacimade5mg/dL,oubilirrubinadiretaacimade 1mg/dLquandoototaléinferiora5mg/dL)ouaumentoda enzimacanalicular, gamaglutamiltransferase(GGT),acima dovalor dereferência para aidade.11 _Todos _os_pacientes foramsubmetidosabiópsiadofígado,indicadanaavaliação inicialdopacienteparaobterumdiagnósticodiferenciado dacolestasee/ouduranteocursodadoençaparao moni-toramentodeachadoshistopatológicos.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética de nossa instituic¸ão(númerodeprotocoloETIC310/08).

As medidas antropométricas foram peso, estatura ou altura, circunferência do braço (CB), espessura da prega cutâneadotríceps(TST),circunferênciamusculardobraço (CMB)eíndicedemassacorporal(IMC).Asvariáveis anali-sadasforam:sexo,idade emmesesnaépocadaavaliação clínica, classificação em com e sem cirrose (com base na histopatologia), classificação da cirrose pelos critérios de Child-Pugh, testes de laboratório (albumina e bilirru-bina)e ingestão calóricapor meiodo diárioalimentar de 72horas.Osdadosclínicoselaboratoriaisforamobtidosna mesmaépocadaavaliaçãonutricional,ouseja,emumúnico momento. Aingestão dealimentos foi registradadurante 72horasapósaavaliaçãonutricional.

As crianc¸as com menos de dois anos e com peso até 16kgforammedidasporumantropômetrohorizontal(Régua Antropométrica Pediátrica, NutriVida®_, _São _Paulo, _Brasil)

e pesadas, sem roupas e fralda, em umabalanc¸a eletrô-nicadigitalcalibrada(Balanc¸aDigitalInfantil,Welmy®_,_São

Paulo,Brasil).Oestadiômetrovertical(PhysicalNutriVida®_,

SãoPaulo,Brasil)eumaplataformaeletrônicadigital cali-brada (Balanc¸a Digital,Balmak®_, _São _Paulo, _Brasil) _foram

usadosparamedircriançascommaisdedoisanos.Os paci-entes foram avaliados descalços e, normalmente, apenas comroupasíntimas.Todososequipamentosforam verifica-dosantesdeserusados.Essasmedidasforamclassificadas com o auxílio do protocolo Sisvan (Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional) 200812 _por _fase _da _vida, adap-tado da Organização Mundial de Saúde 2006;13 _os _pontos de corte usados tiveram os gráficos da OMS como refe-rência e foramcalculadospela versão3.2.2 doAnthro da OMS.14

UmafitainelásticafoiusadaparamediraCBeum plicô-metro para a medic¸ão do TST. Esses parâmetros foram calculadoseclassificadoscombasenospadrõesdaOMSde acordo com idade e altura.15 _As _medidas_foram _feitas _no lado direito da crianc¸a. Ospacientes com menos de dois anos foramavaliados depé, nocolo damãeou dotutor. ACBfoimedidaemumpontointermediárioentreo acrô-mio e a borda inferior do olecrano. A TST foi medida na

mesmaposiçãodaCB,ouseja,noladoposteriordobraço. Amediçãofoifeitaaolongodoeixolongitudinaldo mem-bro.Trêsmedidasforamtiradasnamesmaposiçãocomuma diferençadetrêssegundosentresieamédiadosvaloresfoi calculadaparaevitarpossíveiserrosconformerecomendado pelaliteratura.12

Os pacientes foram classificados com base no cálculo do software Anthro14 _da _OMS _ao _usar _os _seguintes valo-res: depleção grave (menos de 70%), depleção moderada (entre70%e80%),depleçãoleve(entre80%e90%),eutrofia (entre90%e110%),sobrepeso(entre110%e120%)e obesi-dade(maisde120%).Asfórmulasparaessescálculosforam: adequação daCB(%)=[CBobtida (cm)÷ 50◦ percentilda CB]x100;adequaçãodaTST(%)=[TSTobtida(cm)÷ 50◦

percentildaTST] x100; CMB (cm)=CB(cm)- 3,14 xTST (cm).

OsvaloresdeCMB,deacordocomsexoeidade, foram comparadoscomosvaloresdereferênciadoLevantamento NacionaldeExamedeSaúdeeNutric¸ão(NHANES),expressos emtabelasdepercentisporFrisanchoapartirdeumanode idade.16 _Pacientes _com_menos_de_um_ano_foram_excluídos destaanálisedevidoàausênciadevaloresdereferênciapara essafaixaetária.

Apósumaavaliaçãoclínica,ocuidadordacriançarelatou todososalimentosingeridospelacriançaportrêsdias con-secutivos.Foraminformadosonúmerodedias,ohorário,o tipoeaquantidadedecomidaingeridapelacriança.Quanto acrianças exclusivamente amamentadas, a mãeanotouo horário da amamentação para estimar, de acordo com a idadeeotempodesucção,ovolumedeleiteingeridopelo neonato.

O cálculo daingestão decalorias e proteínas foi feito comosoftwareDietPro,versão4.0(AgromídiaSoftwares®_,

MinasGerais, Brasil),17 _bem_como _com _base _na _Tabela_de ComposiçãodeAlimentosdeSôniaTucunduva18_e_na_tabela de medidas caseiras,19 _incluindo _os _{macronutrientes} car-boidrato, proteína e lipídio. A seguir, as recomendações diárias de calorias foram calculadas de acordo com a idade pela Organização das Nações Unidas para Agricul-tura e Alimentação (FAO/OMS/ONU) 1985, com base na necessidadecalórica de consumo total de energiamais o crescimentodecriançasamamentadas.20

OsdadosforamanalisadospeloEpiInfo,versão6.04 (Cen-trodeControleePrevençãodeDoenças,Atlanta,EUA).As variáveis contínuas com distribuição não gaussiana foram apresentadascomomedianaseintervalointerquartil(IQdo 25◦ _ao ₇₅◦₎ _e _comparadas _com _o _teste _de _{Kruskal-Wallis}

nãoparamétrico.A distribuic¸ão dasvariáveis dicotômicas foi comparada pelo teste qui-quadrado, com correc¸ão de Yates,oupelotesteexatodeFisherbicaudal,caso neces-sário.Aprobabilidadefoiconsiderada significativaquando inferiora0,05(p<0,05).

Resultados

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alfa-1-Tabela1 Dadosclínicos,laboratoriais,nutricionaiseantropométricosdecrianc¸asdiagnosticadascomcolestaseneonatalem geraledivididasdeacordocomapresenc¸adecirrose

Geral Comcirrose Semcirrose

(91crianças) (25crianças) (66crianças)

Idade(meses)a ₁₂_[6,0-40,0] ₁₁_[5,0-38,5] ₁₂_[6-40,5]

Visceromegalian(%) 61(67%) 24(96%) 37(56,1%)

Esplenomegalian(5) 42(46,2%) 21(84%) 21(31,8%)

Hepatomegalian(%) 57(62,6%) 22(88%) 35(53%)

Hepatoesplenomegalian(%) 38(41,8%) 17(68%) 19(28,8%)

Asciten(%) 7(7,7%) 5(20%) 2(3%)

Albumina(g/gL) 4,1[3,8-4,5] 4[3,47-4,40] 4,2[3,8-4,5]

EscoreZP/Ia _---1,10_[---2,40_a_0,36] _---1,39_[---2,72_a_0,12] _---0,93_[---2,2_a_0,54]

EscoreZA/Ia _---0,80_[---2,30_a_---0,03] _---1,6_[---2,57_a_---0,62] _---0,70_[---2,4_a_0,30]

EscoreZP/Aa _---0,05_[---1,30_a_0,80] _---0,52_[---1,85_a_0,76] _---0,03_[---1,23_a_0,86]

EscoreZIMCa _---0,24_[---1,40_a_0,90] _---0,52_[---2,24_a_0,87] _0,03_[---1,30_a_0,87]

EscoreZTSTa _---0,40_[---1,70_a_0,80] _---1,35_[---2,65_a_0,30] _---0,12_[---1,43_a_1,00]

Diárioalimentara _91,4% _92,9% _90,5%

[79,0%-104,6%] [72,9%-105,8%] [80,8%-103,4%]

Diárioalimentarn(%)

<60% 2(2,2%) 1(4%) 1(1,5%)

60%a<95% 50(55%) 13(52%) 37(56,1%) 95%-105% 17(18,7%) 4(16%) 13(19,7%) 105%a<140% 20(22%) 7(28,0%) 13(19,7%)

>140% 2(2,2%) 0(0,0%) 2(3,0%)

P/I,índicepeso/idade;A/I,índicealtura/idade;P/A,índicepeso/altura;IMC,índicedemassacorporal;TST,espessuradapregacutânea dotríceps.

a_Com_relac_¸ão_a_alguns_dados,_foram_usados_a_mediana_e_o_intervalo_interquartil_(IQ₂₅◦_-75◦_);_com_relac_¸ão_ao_diário_alimentar,_o_cálculo

usadofoi:registrododiárioalimentar/recomendadoparaaidadex100.

antitripsinaem seis(6,6%), hipoplasia devias biliares em quatro(4,4%)eoutrosdiagnósticosemseis(6,6%);25 paci-entes(27,5%)apresentaramcirrosenoexame histopatoló-gico (18 com atresia biliar e sete com hepatite neonatal idiopática)e11 pacientesforamclassificadoscomo Child--PugA(44%),12comoB(48%)edoiscomoC(8%);70(76,9%) apresentaramicteríciacom níveis excepcionalmentealtos de bilirrubina, GGT e aminotransferase, ao passo que 21crianc¸as(23,1%)apresentaramníveisnormaisde bilirru-bina,semicterícia,porémcomaumentodosníveisdeGGT. Dados clínicos, laboratoriais, nutricionais e antro-pométricos dos pacientes são apresentados nas

tabelas 1 e 2. As seguintes abreviaturas foram usadas: P/I: índice peso/idade; A/I: índice altura/idade; P/A: índice peso/altura; IMC: índice de massa corporal. Com relac¸ãoaalgunsdados,marcadoscomumasterisco,foram usadas a mediana e o intervalo interquartil (IQ 25◦_-75◦_);

comrelac¸ãoaodiárioalimentar,ocálculousadofoiregistro dodiárioalimentar/recomendadoparaaidadex100.

Noquedizrespeitoàingestãonutricional,57,2%dos91 pacientesestavam95%abaixo dascaloriasrecomendadas, semdiferençaestatisticamente significativaentre oscom e semcirrose (p=0,32) e entrecrianças com e sem icte-rícia (p=0,80). Ao comparar pacientes com ingestão 95% abaixo do recomendado com os pacientes com depleção nutricional, não encontramos diferença estatisticamente significativa na CB (p=0,14), na TST (p=0,09) e na CMB (p=0,09).

Atabela 3 mostra a classificação nutricional combase emíndicesantropométricosemtodoogrupoeem pacien-tesestratificadosdeacordocomapresençadecirrose.Não houvediferençaestatisticamentesignificativaentre pacien-tescomesemcirrosecomrelaçãoaosíndicesP/I(p=0,48) e A/I (p=0,92),bem como nãohouve diferença estatisti-camente significativa entre pacientes com e sem cirrose comrelaçãoaosíndicesP/A(p=0,28)eIMC(p=0,07).Com relaçãoàCB,houveumadiferençaestatisticamente signi-ficativaentrepacientescomesemcirrose(p=0,006).Com relaçãoà TSTe à CMB, nãohouveumadiferença estatis-ticamente significativaentrepacientescom esem cirrose (p=0,07 para TST e 83,3% em comparação a 66,7% com p=0,24 para CMB). A tabela 4 apresenta a classificação nutricionalcom baseem índicesantropométricosem todo o grupo e em pacientes estratificados de acordo com a presençadeicterícia.Nenhumadiferençafoiobservadana comparaçãoentreosdadosde criançascom esem icterí-ciacomrelaçãoaoíndiceP/I(p=0,18),A/I(p=0,92),P/A (p=0,45) eIMC (p=0,07). Noque dizrespeitoà presença de qualquer grau de depleção na CBe na TST, pacientes com icterícia apresentaram frequência significativamente maiordedepleçãoemambososparâmetrosdoqueossem icterícia(p=0,045ep=0,001,respectivamente).Nãohouve diferençaestatisticamentesignificativacomrelaçãoàCMB (p=0,08).

(5)

Tabela2 Dadosclínicos,laboratoriais,nutricionaiseantropométricosdecrianc¸asdiagnosticadascomcolestaseneonatalem geraledivididasdeacordocomapresenc¸adeicterícia

Geral Comicterícia Semicterícia (91crianças) (70crianças) (21crianças)

Idade(meses)a ₁₂_[6,0-40,0] ₁₀_[5,0-34,25] ₃₁_[10-56,5]

Cirrose 25 22 3

Visceromegalian(%) 61(67%) 51(72,9%) 10(47,6%)

Esplenomegalian(5) 42(46,2%) 37(52,9%) 05(23,8%)

Hepatomegalian(%) 57(62,6%) 48(68,6%) 09(42,9%)

Hepatoesplenomegalian(%) 38(41,8%) 17(24,3%) 19(90,5%)

Asciten(%) 7(7,7%) 7(10%) 0(0%)

Bilirrubinatotal(md/dL) 2,1[0,5-5,68] 3,4[1,7-7,45] 0,5[0,25-0,7]

Bilirrubinadireta(mg/dL) 1,4[0,2-3,3] 2,0[1,37-5,6] 0,2[0,1-0,32]

GGT(U/L) 495[244-587] 402[180-686,8] 234[180-554]

Albumina(g/gL) 4,1[3,8-4,5] 4,1[3,7-4,45] 4,2[4,0-4,6]

EscoreZP/Ia _---1,10_[---2,40_a_0,36] _---1,52_[---2,5_a_---0,95] _0,36_[---0,46_a_1,14]

EscoreZA/Ia _---0,80_[---2,30_a_---0,03] _---1,15_[---2,53_a_---0,28] _---0,12_[---1,18_a_0,44]

EscoreZP/Aa _---0,05_[---1,30_a_0,80] _---0,71_[---1,4_a_0,45] _0,83_[0,02---1,3]

EscoreZIMCa _---0,24_[---1,40_a_0,90] _---0,52_[---2,24_a_0,87] _0,87_{[0,11---1,13]}

EscoreZTSTa _---0,40_[---1,70_a_0,80] _---0,71_[---1,41_a_0,67] _0,15_[---0,39_a_1,08]

Diárioalimentara _91,4%_{[79,0%-104,6%]} _89,9%_{[77,6%-105,6%]} _93,14%_{[86,2%-100,8%]}

Diárioalimentar,n(%)

<60% 2(2,2%) 1(1,4%) 1(4,8%)

60%a<95% 50(55%) 39(55,7%) 11(52,4%) 95%a105% 17(18,7%) 11(15,7%) 6(28,6%) 105%a140% 20(22%) 17(24,3%) 3(14,3%)

>140% 2(2,2%) 2(2,9%) 0(0%)

P/I,índicepeso/idade;A/I,índicealtura/idade;P/A,índicepeso/altura;IMC,índicedemassacorporal;TST,espessuradapregacutânea dotríceps.

a _Com_relac_¸ão_a_alguns_dados,_foram_usados_a_mediana_e_o_intervalo_interquartil_(IQ₂₅◦_-75◦_);_com_relac_¸ão_ao_diário_alimentar,_o_cálculo

usadofoiregistrododiárioalimentar/recomendadoparaaidadex100.

encontramos uma diferenc¸a estatisticamente significativa emambos(p=0,000).

Noquedizrespeitoàavaliac¸ãodaCB,39(43,8%)de89 pacientesapresentaramalgumgraudedeplec¸ão.Poroutro lado,aoavaliarecompararcomoP/A,observamosque ape-nas 11 (12,3%) de 89 pacientes apresentaram baixo peso para a altura (p=0,001) e com o P/I, apenas 28 (31,5%) apresentarambaixopesoparaaidade(p=0,000).

Da mesma forma,quandoavaliamos aCMB, 32 (71,1%) de45pacientesapresentaramalgumgraudedeplec¸ão,ao passoqueapenasdois(4,4%)apresentarambaixopesopara aaltura (p=0,000)e apenassete (15,6%)de45 pacientes apresentarambaixopesoparaaidade(p=0,000).

Discussão

Aavaliação nutricionaldessas criançasé essencial,porém apresentadiversosdesafios.Apresençadevisceromegalia, ascite e edema periférico pode limitar o uso do peso, o índicemaiscomumdeavaliação nutricional.Portanto,um exame físico meticuloso, várias medidas antropométricas e exames complementares individualizados são essenciais paraumaavaliaçãonutricionalconfiáveldesses pacientes. As medidasde TSTe CB sãomaisconfiáveis porque esses parâmetros não levam em consideração o peso e podem ser extremamente importantes na prática clínica ao

per-mitir um diagnóstico antecipado de déficits nutricionais. AestimativadedepósitosdegordurapormeiodaTSTede conteúdo proteico pela CMB e CB são dados complemen-taresque permitemaavaliac¸ão nutricionalprecisa desses pacientes.3,21,22

Neste estudo, um terço dos pacientes mostrou índices P/A e A/I com escore Z abaixo de ---2. Considerando o índiceP/A,apenas12,1%dospacientesapresentaramescore Z abaixo de ---2;com relação ao IMC, o percentual foide 16,5%.IssomostraqueoíndiceP/Asempredeveserusado emcombinaçãocomoíndiceA/I,jáqueosdéficits propor-cionaisnopesoealturanãosãoidentificadosnesseprimeiro método,emostratambémqueoIMCnãopermiteumaboa aferiçãodacomposiçãocorporal.

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Tabela3 Classificac¸ãonutricionalcombasenosíndicesantropométricosdetodoogrupodepacienteseestratificadodeacordo comapresenc¸adecirrose

Índice Geral(91pacientes), n(%)

Comcirrose (25pacientes),n(%)

Semcirrose

(66pacientes),n(%)

Altura/Idade

Muitobaixo 16(17,6%) 5(20,0%) 11(16,7%)

Baixo 12(13,2%) 3(12,0%) 9(13,6%)

Adequado 63(69,2%) 17(68,0%) 46(69,7%)

Peso/Idade

Muitobaixo 11(12,1%) 4(16,0%) 7(10,6%)

Baixo 19(20,9%) 5(20,0%) 14(21,2%)

Adequado 59(64,8%) 15(60,0%) 44(66,7%)

Alto 2(2,2%) 1(4,0%) 1(1,5%)

Peso/Altura

Muitobaixo 6(6,6%) 2(8%) 4(6,1%)

Baixo 5(5,5%) 3(12%) 2(15,2%)

Adequado 66(72,50%) 16(64%) 50(75,8%)

Alto 14(15,4%) 4(25%) 10(15,2%)

Índicedemassacorporal

Muitobaixo 7(7,7%) 3(12%) 4(6,1%)

Baixo 8(8,8%) 4(16%) 4(6,1%)

Adequado 59(64,8%) 12(48%) 44(66,7%)

Riscodesobrepeso 16(17,6%) 5(20%) 14(21,2%)

Sobrepeso 1(1,1%) 1(4,0%) 0(0,0%)

Circunferênciadobrac¸oa

Depleçãograve 3(3,4%) 1(4,0%) 2(3,1%) Depleçãomoderada 7(7,9%) 5(20,0%) 2(3,1%) Depleçãoleve 29(32,6%) 11(44,0%) 18(28,1%) Eutrofia 42(47,2%) 7(28,0%) 35(54,7%) Sobrepeso 8(8,9%) 1(4,0%) 7(10,9%)

Obesidade 0(0,0%) 0(0,0%) 0(0%)

Espessuradapregacutâneadotríceps

Depleçãograve 21(23,1%) 12(48,0%) 9(13,6%) Depleçãomoderada 15(16,5%) 2(8,0%) 13(19,7%) Depleçãoleve 6(6,6%) 2(8,0%) 4(6,0%) Eutrofia 17(18,7%) 4(16,0%) 13(19,7%) Sobrepeso 11(12,1%) 1(4,0%) 10(15,1%) Obesidade 21(23,1%) 4(16,0%) 17(25,8%)

Circunferênciamusculardobrac¸ob

Depleçãograve 6(13,3%) 2(16,7%) 4(12,1%) Depleçãomoderada 10(22,2%) 4(33,3%) 6(18,2%) Depleçãoleve 16(35,6%) 4(33,3%) 12(36,4%) Eutrofia 13(28,9%) 2(16,7%) 11(33,3%)

Obs.:Paraaavaliac¸ãodoíndiceA/I,oescoreZfoiclassificadocomoMuitoBaixo(escoreZ<---3);Baixo(escoreZ≥---3e<---2);Adequado

(escoreZ≥---2).Paraaavaliac¸ãodoíndiceP/I,comoMuitoBaixo(escoreZ<---3);Baixo(escoreZ≥---3e<---2);Adequado(escoreZ≥---2

e≤+2);Alto(escoreZ>+2).Paraaavaliac¸ãodoíndiceP/A,comoMuitoBaixo(escoreZ<---3);Baixo(escoreZ≥---3e<---2);Adequado (escoreZ≥---2e≤+1);Alto(escore Z>+1). Paraaavaliac¸ãodoIMC,o escoreZfoiclassificadocomoMuitoBaixo(escoreZ<---3); Baixo(escoreZ≥---3e<---2);Adequado(escoreZ≥---2e≤+1);Riscodesobrepeso(>escoreZ+1e≤escoreZ+2)e(escoreZ>+2

e<+3).ParaaavaliaçãodaCircunferênciadoBraço,daEspessuradaPregaCutâneadoTrícepsedaCircunferênciaMusculardoBraço, aclassificaçãoutilizadafoi:Depleçãograve:70%doesperado;Depleçãomoderada:≥70%e<80%doesperado;Depleçãoleve:≥80%

e<90%doesperado;Eutrofia:≥90%e≤110%doesperado;Sobrepeso>110%e≤120%doesperado;eObesidade:>120%doesperado.

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Tabela4 Classificac¸ãonutricionalcombasenosíndicesantropométricosdetodoogrupodepacienteseestratificadadeacordo comapresenc¸adeicterícia

Índice Geral(91pacientes),n(%) Comicterícia(70pacientes),n(%) Semicterícia(21pacientes),n(%)

Altura/Idade

Muitobaixo 16(17,6%) 14(20%) 2(9,5%)

Baixo 12(13,2%) 11(15,7%) 1(4,8%)

Adequado 63(69,2%) 45(64,3%) 18(85,7%)

Peso/Idade

Muitobaixo 11(12,1%) 9(12,9%) 2(9,5%)

Baixo 19(20,9%) 17(24,3%) 2(9,5%)

Adequado 59(64,8%) 42(60%) 17(81%)

Peso/Altura

Alto 2(2,2%) 2(2,9%) 0(0%)

Muitobaixo 6(6,6%) 5(7,1%) 1(4,8%)

Baixo 5(5,5%) 5(7,1%) 0(0%)

Adequado 66(72,5%) 53(75,7%) 13(61,9%)

Alto 14(15,4%) 7(10%) 7(33,3%)

IMC

Muitobaixo 7(7,7%) 6(8,6%) 1(4,8%)

Baixo 8(8,8%) 8(11,4%) 0(0%)

Adequado 59(64,8%) 48(68,6%) 11(52,4%)

Riscodesobrepeso 16(17,6%) 7(10%) 9(42,9%)

Sobrepeso 1(1,1%) 1(1,4%) 0(0%)

Circunferênciadobrac¸oa

Depleçãograve 3(3,4%) 3(4,4%) 0(0%) Depleçãomoderada 7(7,9%) 7(10,3%) 0(0%) Depleçãoleve 29(32,6%) 24(35,3%) 5(23,8%) Eutrofia 42(47,2%) 29(42,6%) 13(61,9%) Sobrepeso 8(8,9%) 5(7,4%) 3(14,3%) Obesidade 0(0,0%) 0(0%) 0(0%)

Espessuradapregacutâneadotríceps

Depleçãograve 21(23,1%) 19(27,1%) 2(9,5%) Depleçãomoderada 15(16,5%) 15(21,4%) 0(0%) Depleçãoleve 6(6,6%) 5(7,1%) 1(4,8%) Eutrofia 17(18,7%) 8(11,4%) 9(42,9%) Sobrepeso 11(12,1%) 8(11,4%) 3(14,3%) Obesidade 21(23,1%) 15(21,4%) 6(28,6%)

Circunferênciamusculardobrac¸ob

Depleçãograve 6(13,3%) 6(20%) 0(0%) Depleçãomoderada 10(22,2%) 6(20%) 4(26,7%) Depleçãoleve 16(35,6%) 12(40%) 4(26,7%) Eutrofia 13(28,9%) 6(20%) 7(46,7%)

Obs.:Paraaavaliac¸ãodoíndiceA/I,oescoreZfoiclassificadocomoMuitoBaixo(escoreZ<---3);Baixo(escoreZ≥---3e<---2);Adequado

(escoreZ≥---2).Paraaavaliac¸ãodoíndiceP/I,comoMuitoBaixo(escoreZ<---3);Baixo(escoreZ≥---3e<---2);Adequado(escoreZ≥---2

e≤+2);Alto(escoreZ>+2).Paraaavaliac¸ãodoíndiceP/A,comoMuitoBaixo(escoreZ<---3);Baixo(escoreZ≥---3e<---2);Adequado

(escoreZ≥---2e≤+1);Alto(escoreZ>+1).Paraaavaliac¸ãodoIMC,oescoreZfoiclassificadocomoMuitoBaixo(escoreZ<---3);Baixo

(escoreZ≥---3e<---2);Adequado(escoreZ≥---2e≤+1);Riscodesobrepeso(>escoreZ+1e≤escoreZ+2)e(escoreZ>+2e<+3).Para

aavaliaçãodaCircunferênciadoBraço,daEspessuradaPregaCutâneadoTrícepsedaCircunferênciaMusculardoBraço,aclassificação usadafoi:Depleçãograve:70%doesperado;Depleçãomoderada:≥70%e<80%doesperado;Depleçãoleve:≥80%e<90%doesperado; Eutrofia:≥90%e≤110%doesperado;Sobrepeso>110%e≤120%doesperado;eObesidade:>120%doesperado.

a _O_número_total_de_pacientes_avaliados_neste_índice_foi_89. b _O_número_total_de_pacientes_avaliados_neste_índice_foi_45.

CB e a TST devido à idade dos pacientes avaliados neste estudo.ACMBfoirelatadaapenasempacientesacimade umano,ouseja,comumtempomaislongodeevoluc¸ãoda colestase.

(8)

desnutrição.Portanto,essamedidaémuitoimportantena avaliaçãonutricionaldessespacientes.Sokoletal.25 enfati-zaramaimportânciadasmedidasdeTSTeCBcomométodos maisprecisosdeavaliardepósitosdegorduraeteorde pro-teínaempacientescomdoençahepáticacrônica.

ComrelaçãoaosíndicesdeP/IeIMC,ocorreumafalha importante,quepodeserexplicada,pelomenosemparte, pelopadrãocrônicodecomprometimentonutricional obser-vadonessespacientesquandotantoopesoquantoaaltura estãoenvolvidos. Issoreforça queo usode índices antro-pométricos convencionaiscomo P/I, A/I, P/A e IMC pode superestimarasituaçãonutricionaldepacientescom coles-tase,mesmoquandoedemaeascitenãosãoevidentes.Além disso, avisceromegalia contribui parao aumento dopeso dessespacientes,oque comprometeousodeíndicesque incluempeso.2

Ainadequaçãodessesíndicestambémpodeserobservada aosecompararempacientescomesemicteríciaecomesem cirrosehepática.Nenhuma diferençaestatísticafoi detec-tadaentreessessubgruposcomrelaçãoaosíndicesP/I,A/I, P/AouIMC.Poroutrolado,aavaliaçãodaCBmostrouuma diferençaestatisticamentesignificativaentrepacientescom esemcirroseeentrecriançascomesemicterícia.

Aavaliação daTST edaCMBnãoapresentoudiferença estatísticaentrepacientescomesemcirrose.Issopodeser explicadopelofatodequeaavaliaçãodospacientesfoifeita emumúnico momento.Emresumo,namaioriadoscasos, adesnutriçãofoidetectadaapenasquandoaavaliaçãonão estavarestritaàsmedidasdepesoealtura.

A frequência de depleção nutricional com base na avaliação da CB e da TST foi semelhante, o que indica depleção semelhante de gordura e massa magra. Esse achadodiferiudosresultadosrelatadosporCardosoetal.,21 queobservaramperdainicialdegorduramaiselevada.Essa diferençapodeseratribuídaàidadedospacientes,pois,no estudodeCardosoetal.,21 _os_pacientes_eram_mais_novos, comidademédiadenovemeses.ACMBpareceu superesti-maradesnutrição,pois71,1%dospacientesapresentaram algumgraudedepleção,com83,3%entreogrupode paci-entescomcirrosee66,7%entreogrupodepacientessem cirrose.AavaliaçãodaCMBfeitaapenasempacientescom maisdeumanopodeexplicaressesresultados.

No que diz respeito à ingestão alimentar, 57,2% de 91 pacientes ingeriram menos de 95% da recomendação nutricional, sem diferenças significativas entre pacientes com e sem cirrose (p=0,32) e entrecrianças com e sem icterícia(p=0,80); esseachadopodeestarrelacionado ao fatodequea avaliação nutricional foifeitaem umúnico momento.Aocompararospacientescombaixaingestãode calorias com aqueles com algum grau de depleção nutri-cional identificado por meio da CB, da TST ou da CMB, nãohouve diferença estatística. Esses métodos provaram sersemelhanteseimportantesnaavaliaçãonutricionalde pacientes com colestase crônica. Da mesma forma, Car-doso et al.21 _mostraram _índices _ainda _mais _elevados _de dietas inadequadas (90%) quando a ingestão de alimen-tos foi avaliada quantitativa e qualitativamente. Isso é aindamaispreocupante,umavez que a ingestão calórica deveseraprimorada até140% doesperado.Considerando essarecomendação,apenas2,2%dospacientes apresenta-ramumaingestãocalóricaadequada.Apósessaavaliação, as famílias foram orientadas a respeito da ingestão de

alimentosedasnecessidadesdietéticas,porémos resulta-dosdasintervenc¸õesaindanãoforamestudados.

Estamoscientesdaslimitaçõesdenossoestudo.Amais importante delas é que a avaliação nutricional foi feita em um único momento, o que dificulta as comparações entrepacientescomousemcirroseecomousemicterícia, poisospacientesestãoem diferentesestágiosdadoença. Outralimitaçãoestavarelacionadaaodiárioalimentar,pois, mesmoseformosmuitorigorososnacoletadedados,esse diáriosemprepodeterfalhas,jáquedependedamemóriae dacooperaçãodopaciente.Alémdisso,umaquestão impor-tante é que a avaliação nutricional foi feitapelo mesmo nutricionista, o idealseria que fosse feitapor dois nutri-cionistas com uma comparação posterior dos resultados. Contudo,acreditamosqueessaslimitaçõesnãoreduzema importânciadenossosachados.

Concluindo,ousodopesonaavaliaçãonutricionalpode subestimar a detecção de desnutrição em pacientes com doençashepáticascrônicasdevidoavisceromegalia,edema subclínicoe/ouascite.21_Os_índices_que_consideram_peso_e altura,comoP/AeIMC,tambémpodemnãomostrarograu realdedepleçãoatribuívelàdoençaclínicacrônicadesses pacientesem quetantoo pesoquantoa alturasão preju-dicados.AsmedidasdeTSTeCBparecemparâmetrosmais precisosdeavaliaçãonutricionaldepacientescomdoenças hepáticasecolestase.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Agradecimentos

EsteestudofoiparcialmentefinanciadopeloConselho Naci-onalde Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), pela Fundac¸ão de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais (Fapemig) e pela bolsa do Instituto Nacional de Ciência e Tecnologia de Medicina Molecular (INCT-MM, Fapemig/CBB-APQ-00075-09eCNPq/573646/2008-2).

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