Meningite bacteriana no período neonatal evolução clínica e complicações em 109 casos: clinical evolution and complications in 109 cases.

M E N I N G I T E B A C T E R I A N A N O PERÍODO N E O N A T A L

EVOLUÇÃO CLÍNICA E COMPLICAÇÕES EM 109 CASOS

R U B E N S F E F E R B A U M * , F L Á V I O A . C. V A Z * * , V E R A L . J O R N A D A K R E B S , * * * , E D N A M . D E A L B U Q U E R Q U E D I N I Z * * * * , S Ô N I A R . T . S. R A M O S * , A N T R A N I K M A N I S S A D J I A N * * * * *

R E S U M O — A s m e n i n g i t e s b a c t e r i a n a s a p r e s e n t a m c a r a c t e r í s t i c a s p e c u l i a r e s d u r a n t e o p e r í o -d o n e o n a t a l . A i n f e c ç ã o b a c t e r i a n a q u e s e a s s e s t a n o S N C , e m f a s e r á p i -d a -d e c r e s c i m e n t o , o c a s i o n a c o m p l i c a ç õ e s e s e q u e l a s g r a v e s , n a m a i o r i a d a s c r i a n ç a s q u e c o n t r a e m a d o e n ç a , p r e j u d i c a n d o s e u d e s e n v o l v i m e n t o n e u r o p s i c o m o t o r . A a n á l i s e d e 109 c r i a n ç a s c o m m e n i n g i t e b a c t e r i a n a n e o n a t a l n o p e r í o d o j a n e i r o / 1 9 7 7 - a b r i l / 1 9 8 7 d e m o n s t r o u m o r t a l i d a d e d e 34,8%. N a m a i o r i a d o s c a s o s n ã o foriam o b s e r v a d o s f a t o r e s d e r i s c o r e l a c i o n a d o s a a n t e c e d e n t e s p e r i -n a t a i s e 80,5% d e s s a s c r i a -n ç a s f o r a m c a r a c t e r i z a d a s c o m o r e c é m - -n a s c i d o d e t e r m o . O s s i -n a i s m a i s e n c o n t r a d o s à i n t e r n a ç ã o f o r a m c o n v u l s õ e s ( 5 3 , 2 % ) , f o n t a n e l a a b a u l a d a ( 3 7 , 6 % ) e a p n é i a ( 2 0 , 2 % ) ; o s s i n t o m a s m a i s f r e q u e n t e s f o r a m d e p r e s s ã o s e n s o r i a l ( 6 4 , 2 % ) , r e c u s a a l i m e n t a r ( 6 4 , 2 % ) , f e b r e ( 5 0 , 5 % ) e i r r i t a b i l i d a d e ( 3 5 , 8 % ) . A s c o m p l i c a ç õ e s v e r i f i c a d a s d u r a n t e a i n t e r -n a ç ã o f o r a m , p o r o r d e m d e f r e q u ê -n c i a , v e -n t r i c u l i t e (34,9'%), S S I H A D ( 2 7 , 5 % ) , c o l e ç ã o s u b d u r a l ( 8 , 3 % ) , a b s c e s s o c e r e b r a l ( 4 , 6 % ) e e n f a r t e c e r e b r a l ( 2 , 8 % ) . A p r e s e n ç a d e S S I H A D e d e v e n -t r i c u l i -t e f o r a m a s s o c i a d a s a m a i o r m o r -t a l i d a d e . D a s 71 c r i a n ç a s q u e s o b r e v i v e r a m à d o e n ç a 44 ( 6 2 % ) a p r e s e n t a r a m - s e c o m e x a m e n e u r o l ó g i c o a l t e r a d o e 29 ( 4 0 , 8 % ) c o m h i d r o c e f a l i a q u e e x i g i u a i n s t a l a ç ã o d e s i s t e m a d e d e r i v a ç ã o v e n t r í c u l o - p e r i t o n e a l e m 18 ( 6 2 % ) d o s c a s o s . O s e g u i m e n t o n e u r o l ó g i c o d e s s a s c r i a n ç a s é i m p r e s c i n d í v e l , p o i s p o d e r á h a v e r m o d i f i c a ç ã o n o p r o g n ó s t i c o a l o n g o p r a z o .

P A L A V R A S - C H A V E : m e n i n g i t e , c r i a n ç a , r e c é m - n a s c i d o , i n f e c ç ã o b a c t e r i a n a .

B a c t e r i a l m e n i n g i t i s i n n e o n a t a l p e r i o d : c l i n i c a l e v o l u t i o n a n d c o m p l i c a t i o n s i n 109 c a s e s

S U M M A R Y — B a c t e r i a l m e n i n g i t i s h a s s p e c i a l c l i n i c a l f e a t u r e s in t h e n e w b o r n i n f a n t . M a j o r c o m p l i c a t i o n s a n d s e q u e l a e r e s u l t f r o m t h e i n f e c t i o u s i n v o l v e m e n t o f t h e C N S i n t h e m a j o r i t y o f t h e s e c h i l d r e n . W e s t u d i e d 109 n e w b o r n i n f a n t s w i t h b a c t e r i a l m e n i n g i t i s a c c o m p a n i e d f r o m J a n u a r y 1977 t o A p r i l 1987. T h e m o r t a l i t y r a t e w a s 34.8%. P e r i n a t a l r i s k f a c t o r s w e r e n o t f o u n d . T h e m a j o r i t y ( 8 0 . 5 % ) w e r e t e r m n e w b o r n i n f a n t s . T h e m a i n s i g n s tat a d m i s s i o n w e r e c o n v u l s i o n ( 5 3 . 2 % ) , b u l g i n g f o n t a n e l ( 3 7 . 6 % ) a n d a p n e a ( 2 0 . 2 % ) , a n d t h e m a i n s y m p t o m s w e r e n e u r o s e n s o r i a l d e p r e s s i o n ( 6 4 . 2 % ) , n u r s i n g r e f u s e ( 6 4 . 2 % ) , f e v e r ( 5 0 . 5 % ) a n d i r r i t a b i l i t y ( 3 5 . 8 % ) . C o m p l i c a t i o n s d u r i n g h o s p i t a l i z a t i o n w e r e v e n t r i c u l i t i s ( 3 4 . 9 % ) , i n a p p r o p r i a t e a n t i -d i u r e t i c h o r m o n e s e c r e t i o n s y n -d r o m e ( 2 7 . 5 % ) , s u b -d u r a l c o l l e c t i o n ( 8 . 3 % ) , b r a i n (abscess ( 4 . 6 % ) a n d b r a i n i n f a r c t i o n ( 2 . 8 % ) . I n a p p r o p r i a t e a n t i d i u r e t i c h o r m o n e s e c r e t i o n s y n d r o m e a n d v e n t r i c u l i t i s w e r e c l o s e l y a s s o c i a t e d w i t h h i g h m o r t a l i t y . S e v e n t y o n e c h i l d r e n s u r v i v e d : 44 ( 6 2 % ) h a d g r o s s a b n o r m a l i t i e s at t h e n e u r o l o g i c e x a m i n a t i o n , a n d 29 ( 4 0 . 8 % ) d e v e l o p e d h y d r o c e p h a l u s . N e u r o l o g i c a l f o l l o w - u p o f t h e s e c h i l d r e n i s i m p o r t a n t . P r o g n o s t i c s c a n c h a n g e a l o n g t h e c o u r s o f l o n g t i m e f o l l o w - u p .

K E Y W O R D S : m e n i n g i t i s , i n f a n t , n e w b o r n , b a c t e r i a l i n f e c t i o n .

E s t u d o r e a l i z a d o n a U n i d a d e d e R e c é m - N a s c i d o s E x t e r n o s d o I n s t i t u t o d a C r i a n ç a P r o f . P e d r o d e A l c â n t a r a d o H o s p i t a l d a s C l í n i c a s d a F a c u l d a d e d e M e d i c i n a d a U n i v e r s i d a d e d e São P a u l o ( F M U S P ) : * D o u t o r e m P e d i a t r i a , F M U S P ; * * P r o f e s s o r A s s o c i a d o , D e p a r t a m e n t o d e P e d i a t r i a , F M U S P ; ***Mestre e m P e d i a t r i a , F M U S P ; ****Livre D o c e n t e d e P e d i a t r i a , F M U S P ; * * * * * P r o f e s s o r T i t u l a r d e P e d i a t r i a , F M U S P . A c e i t e : 30-junho-1992.

A meningite bacteriana no período neonatal é grave doença, que ocasiona

alto índice de morbimortalidade mesmo em países desenvolvidos

. A doença,

durante o período neonatal, compreende características neuropatológicas que

interessam diretamente à evolução clínica, ao prognóstico e à terapia. Assim,

Volpe is caracteriza as manifestações neuropatológicas da meningite neonatal em

agudas e crônicas. Fazem parte das agudas a presença de aracnoidite, vasculite,

enfarte e edema cerebral, ventriculite, coleção subdural, encefalopatia e

forma-ção de abscessos. A presença de síndrome de secreforma-ção inapropriada de

hormô-nio anti-diurético (SSIHAD) é comum nesta fase da doença

. Com relação à

patogenia, a ventriculite é a principal característica da doença, em decorrência

de sua frequência e da dificuldade do seu tratamento

»K>. As manifestações

tar-dias da meningite neonatal incluem a hidrocefalia, a encefalomalácia multicística

e a atrofia cortical; as sequelas clínicas a longo prazo têm como substrato

anátomo patológico essas lesões.

Nosso objetivo neste estudo é analisar e caracterizar a evolução clínica e

complicações durante a internação de 109 crianças com meningite bacteriana

neonatal, internadas na Unidade de Recém-nascidos Externos do Instituto da

Criança Prof. Pedro de Alcântara (ÜRNE) durante período de dez anos

(1977-1987).

C A S U Í S T I C A E M É T O D O

A c a s u í s t i c a e m e s t u d o é c o m p o s t a d e 109 c r i a n ç a s c o m i d a d e s e n t r e 1 a 30 d i a s d e v i d a , i n t e r n a d a s c o m d i a g n ó s t i c o d e m e n i n g i t e b a c t e r i a n a n a U R N E d u r a n t e o p e r í o d o d e j a n e i r o - 1 9 7 7 a abril-1987. F o r a m e x c l u í d o s d o e s t u d o o s R N c o m i n f e c ç ã o c o n g ê n i t a e a q u e l e s c o m m a l f o r m a ç ã o d o s i s t e m a n e r v o s o c e n t r a l ( S N C ) . A s c r i a n ç a s e r a m p r o c e d e n t e s d e t o d o o E s t a d o d e S ã o P a u l o e, e m e s p e c i a l , d a c i d a d e d e S ã o P a u l o , s e n d o e n c a m i n h a d a s c o m f r e q u ê n c i a d e o u t r o s h o s p i t a i s .

O s c r i t é r i o s d i a g n ó s t i c o s p a r a a c a r a c t e r i z a ç ã o d a m e n i n g i t e b a c t e r i a n a e i n c l u s ã o d o R N n o e s t u d o r e s u l t a r a m d a a n á l i s e q u i m i o c i t o l ó g i c a d o l í q u i d o c e f a l o r r a q u e a n o ( L C R ) à i n t e r n a ç ã o c o m : a l t e r a ç õ e s n a c e l u l a r i d a d e ( > 2 0 c é l u l a s / m m 3 , c o m p r e d o m í n i o d e n e u t r ó f i l o s ) , p r o t e i n o r r a q u i a s u p e r i o r a 200 m g / d L e g l i c o r r a q u i a i n f e r i o r a 2/3 dia g l i c e m i a c o n c o m i t a n t e . A p r e s e n ç a d e b a c t é r i a s n o e s f r e g a ç o d o L C R c o r a d o p e l o G r a m o u c u l t u r a p o -s i t i v a a u x i l i a r a m n o d i a g n ó -s t i c o e t i o l ó g i c o d a d o e n ç a . O a u m e n t o d a c e l u l a r i d a d e d o L C R e d a p r o t e i n o r r a q u i a e m a n á l i s e s q u i m i o c i t o l ó g i c a s p o s t e r i o r e s c o n f i r m a r a m o d i a g n ó s t i c o d e m e n i n g i t e b a c t e r i a n a e a m a n u t e n ç ã o d o c a s o n o e s t u d o .

O d i a g n ó s t i c o e t i o l ó g i c o f o i c o n s i d e r a d o q u a n d o h o u v e r e c u p e r a ç ã o d o s m i c r o r g a n i s m o s a p a r t i r d o L C R , o u i s o l a m e n t o d e b a c t é r i a s e m « l o c a i s f e c h a d o s » ( s a n g u e , u r i n a , a b s c e s s o » , d e r r a m e p l e u r a l ) o q u e c a r a c t e r i z o u u m d i a g n ó s t i c o ' e t i o l ó g i c o p r e s u n t i v o . A c o l e t a d e L C R f o i r e a l i z a d a n a m a i o r i a d o s p a c i e n t e s p o r p u n ç ã o l o m b a r , a l g u m a s v e z e s p o r p u n ç ã o s u b -o c c i p i t a l e, p -o r p u n ç õ e s v e n t r i c u l a r e s p a r a -o d i a g n ó s t i c -o d e v e n t r i c u l i t e . E s t a f -o i c -o n s i d e r a d a q u a n d o o L C R v e n t r i c u l a r a p r e s e n t a v a c e l u l a r i d a d e > 1 0 0 c é l u l a s / m m 3 , h i p e r p r o t e i n o r r a q u i a > 100 m g / d L , h i p o g l i c o r r a q u i a e p r e s e n ç a d e b a c t é r i a n a v i g e n c i a d e t r a t a m e n t o a n t i b a c t e r i a n o s i s t ê m i c o p r é v i o . A d i l a t a ç ã o v e n t r i c u l a r , v e r i f i c a d a p o r u l t r a s o n o g r a f i a d e c r â n i o , c o m -p l e m e n t o u o d i a g n ó s t i c o c l í n i c o - l a b o r a t o r i a l 14.

A c i t o m o r f o l o g i a e a b i o q u í m i c a d o L C R f o r a m f e i t a s s e g u n d o t é c n i c a s p a d r o n i z a d a s p o r S p i n a F r a n ç a 16. C o n s i d e r o u s e c o m o d i a g n ó s t i c o d e S S I H A D r e c é m n a s c i d o s q u e a p r e -sentariam s ó d i o p l a s m á t i c o < ^ 1 3 0 m E q / l , o s m o l i d a d e u r i n á r i a s u p e r i o r à p l a s m á t i c a c o m fun-ç ã o r e n a l n o r m a l .

O e s t u d o c l í n i c o d a c a s u í s t i c a f o i d o t i p o r e t r o s p e c t i v o , p e l a v e r i f i c a ç ã o d o p r o n t u á r i o d a s c r i a n ç a s s e l e c i o n a d a s d e a c o r d o c o m o s c r i t é r i o s m e n c i o n a d o s .

Os d a d o s f o r a m a n a l i s a d o s n o C e n t r o d e C o m p u t a ç ã o d a U n i v e r s i d a d e d e S ã o P a u l o p o r m e i o d e c o m p u t a d o r B u r r o u g h s B-6900, u t i l i z a n d o o p r o g r a m a S P S S ( S t a t i s t i c a l P a c k a g e f o r S o c i a l S c i e n c e s ) .

R E S U L T A D O S

d e p a r t o s h o s p i t a l a r e s (103 c a s o s ) ; 49 ( 4 8 % ) d e s t a s c r i a n ç a s t i v e r a m p r o c e d ê n c i a i m e d i a t a d e a l g u m h o s p i t a l o n d e e s t a v a m i n t e r n a d a s e 53 ( 5 2 % ) v i e r a m d o d o m i c í l i o . Q u a n t o a o s a n t e c e d e n -tes o b s t é t r i c o s , o p r é - n a t a l ( n : = 9 9 ) f o i n o r m a l e m 71 ( 7 1 , 7 % ) e c o m i n t e r c o r r ê n c i a s e m 28 ( 2 8 , 3 % ) ; o t i p o d e p a r t o ( n = 1 0 5 ) f o i o n o r m a l e m 61 ( 5 8 , 1 % ) , c e s á r e o e m 40 ( 3 8 , 1 % ) e f ó r c i p e em 4 ( 3 , 8 % ) , s e n d o a e v o l u ç ã o ( n t = 8 7 ) n o r m a l e m 81 ( 9 3 , 1 % ) e p a t o l ó g i c a e m 6 ( 6 , 9 % ) . A b o l s a a m n i ó t i c a ( n e = 5 7 ) e s t a v a í n t e g r a e m 42 ( 7 3 , 7 % ) e r o t a e m 15 ( 2 6 , 3 % ) d o s c a s o s . O p u e r p é r i o f o i n o r m a l e m 63 ( 9 8 , 4 % ) e p a t o l ó g i c o e m 1 ( 1 , 6 % ) . A s c o n d i ç õ e s a p ó s o n a s c i m e n t o r e -l a c i o n a d a s à e v o -l u ç ã o n o b e r ç á r i o ( n ^ = 9 0 ) f o r a m n o r m a i s e m 80 ( 8 8 , 9 % ) e p a t o -l ó g i c a s e m 10

( 1 1 , 1 % ) . A c l a s s i f i c a ç ã o s e g u n d o a i d a d e g e s t a c i o n a l ( n * = 8 2 ) d e m o n s t r o u q u e e r a m r e c é m n a s c i d o s d e t e r m o 66 ( 8 0 , 5 % ) e r e c é m n a s c i d o s p r é t e r m o 16 ( 1 9 , 5 % ) . Q u a n t o a o p e s o d e n a s c i -m e n t o ( n = 9 4 ) 76,8% s i t u a r a -m - s e a c i -m a d e 2500g.

O s s i n a i s e s i n t o m a s o b s e r v a d o s à i n t e r n a ç ã o e n c o n t r a m - s e n a T a b e l a 1. E m 6 2 % d o s c a s o s i n i c i a r a m - s e a p a r t i r d a Ia

s e m a n a d e v i d a . E m 66 c a s o s a p o s s í v e l v i a d e c o n t a m i n a ç ã o foi i n d e t e r m i n a d a , e m 20 f o i o s i s t e m a g a s t r o i n t e s t i n a l e e m 4, o u m b i g o . A e t i o l o g i a b a c t e -r i a n a d e s t a c a s u í s t i c a f o i o b j e t o d e e s t u d o e s p e c í f i c o , e m p u b l i c a ç ã o . N o e n t a n t o , p u d e m o s v e r i f i c a r q u e , n a c u l t u r a d e L C R à i n t e r n a ç ã o , a s b a c t é r i a s G r a m n e g a t i v a s f o r a m i s o l a d a s e m 42 c r i a n ç a s , o q u e c o r r e s p o n d e a 3 8 , 5 % d a c a u s í s t i c a e 7 3 , 7 % d o s c a s o s q u e a p r e s e n t a r a m c u l t u r a d e L C R p o s i t i v a . B a c t é r i a s G r a m p o s i t i v a s f o r a m i s o l a d a s e m 15 c r i a n ç a s , o u s e j a , 13,8% d o s c a s o s , r e s p o n d e n d o p o r 2 6 , 3 % d a q u e l e s q u e a p r e s e n t a r a m c u l t u r a d e L C R p o s i t i

-va. A s b a c t é r i a s m a i s e n c o n t r a d a s n o L C R f o r a m , p e l a o r d e m , a Klebsiella s p (12 c a s o s ) ,

Salmonella s p (10 c a s o s ) e Esetariehia c a l i (8 c a s o s ) . P u d e m o s c o m p r o v a r 38 c a s o s d e v e n t r i

-c u l i t e d i a g n o s t i -c a d o s p e l a a n á l i s e q u i m i o -c i t o l ó g i -c a e b a -c t e r i o l ó g i -c a d o L C R v e n t r i -c u l a r e p e l o s d a d o s d e u l t r a s o n o g r a f i a . D e s t a c a m o s q u e 30/37 ( 8 1 , 1 % ) c a s o s d e v e n t r i c u l i t e s e a p r e s e n t a -r a m c o m c u l t u -r a s p o s i t i v a s n a o c a s i ã o d o s e u d i a g n ó s t i c o ( c u l t u -r a i n d e t e -r m i n a d a , 1 c a s o )

( T a b e l a 2 ) . O e n c o n t r o d e b a c t é r i a s n o L C R v e n t r i c u l a r f o i m a i s f r e q u e n t e ( 8 1 , 1 % d e c u l t u r a s p o s i t i v a s ) q u e a q u e l e o b t i d o n a s c u l t u r a s d e L C R l o m b a r à i n t e r n a ç ã o ( 5 2 % d e p o s i t i v i -d a -d e ) . V e r i f i c a m o s a i n -d a q u e , e m 30 c a s o s -d e v e n t r i c u l i t e c o m c u l t u r a p o s i t i v a , b a t e r i a s G r a m n e g a t i v a s f o r a m i s o l a d a s e m 24 ( 8 0 % ) e G r a m p o s i t i v a s e m 6 ( 2 0 % ) .

A v e n t r i c u l i t e , d e t e c t a d a e m 38 ( 3 4 , 9 % ) d o s c a s o s , q u a n d o p r e s e n t e e s t e v e a s s o c i a d a a m a i o r m o r t a l i d a d e ( T a b e l a 3 ) .

A e v o l u ç ã o n e u r o l ó g i c a e c o m p l i c a ç õ e s v e r i f i c a d a s d u r a n t e a i n t e r n a ç ã o d e 109 c r i a n ç a s

H i p o n a t r e m i a ( s ó d i o < 1 3 0 m E q / L ) e s t a v a p r e s e n t e à i n t e r n a ç ã o ( n = S 3 ) e m 38 ( 4 0 , 9 % ) d o s c a s o s , a c o n c e n t r a ç ã o d e s ó d i o e r a n o r m a l (130149 m E q / L ) e m 51 ( 5 4 , 8 % ) e o c o r r i a h i -p e r n a t r e m i a ( N a > 1 5 0 m E l q / L i ) e m 4 ( 4 , 3 % ) .

A presencia d e S S I H A D f o i c o n s t a t a d a e m 30 c a s o s , o q u e f o i a s s o c i a d o à m a i o r m o r t a -l i d a d e o b s e r v a d o n e s t e g r u p o ( T a b e -l a 5 ) .

O s a b s c e s s o s c e r e b r a i s ( 5 ) t i v e r a m c o m o e t i o l o g i a s o m e n t e b a c t é r i a s G r a m n e g a t i v a s .

A m o r t a l i d a d e g l o b a l d e n o s s a c a s u í s t i c a f o i d e 38 ( 3 4 , 8 % ) c r i a n ç a s . N o e n t a n t o , d a s 71 c r i a n ç a s q u e s o b r e v i v e r a m à d o e n ç a , q u a n d o d a a l t a h o s p i t a l a r 44 ( 6 2 % ) a p r e s e n t a r a m exiame n e u r o l ó g i c o a l t e r a d o e 29 ( 4 0 , 8 % ) a p r e s e n t a r a m h i d r o c e f a l i a , o q u e e x i g i u a c o l o c a ç ã o d e s i s t e m a d e d e r i v a ç ã o v e n t r í c u l o p e r i t o n e a l e m 18 (62,0'%). V e r i f i c o u s e t a m b é m a t r o f i a c o r -tical e m 8 ( 1 1 , 3 % ) , p o r e n c e f a l i a e m 2 ( 2 , 8 % ) e m i c r o c e f a l i a e m 1 ( 1 , 4 % ) . ( T a b e l a 6 ) .

T a b e l a 5. D i s t r i b u i ç ã o d a m o r t a l i d a d e e m c r i a n ç a s q u e a p r e s e n t a r a m s í n d r o m e d e s e c r e ç ã o i n a d e q u a d a de. h o r m ô n i o a n t i d i u r é t i c o ( S S I H A D ) c o m o c o m p l i c a ç ã o d e m e n i n g i t e b a c t e r i a n a n o p e r í o d o n e o n a t a l .

* V e r i f i c a d a s à a l t a h o s p i t a l a r .

C O M E N T Á R I O S

hipertensão, edema, náuseas, vômito e poucos casos de infecção urinária.

Con-siderando as condições de vitalidade do recém-nascido e focalizando parâmetros

como choro, atividade, cianose, icterícia e evolução no berçário, pudemos

verifi-car que 88,4% destas crianças apresentaram-se como normais. Da mesma forma,

a análise da idade gestacional e do peso ao nascimento demonstrou que 80,5%

eram RNTAIG.

Esses dados diferem daqueles de outras séries de recém-nascidos com

me-ningite, em que prematuridade e pré-natal patológico foram fatores de risco

para a doença

»

. A caracterização de nossa casuística como de baixo risco

para a doença causou-nos apreensão, pois o contingente de crianças sadias que

vieram a ser acometidas por meningite neonatal foi surpreendentemente alto.

Considerando que a etiologia nesta série foi devida principalmente a bactérias

Gram negativas, especialmente as do tipo hospitalar, o que também é um dado

discrepante da literatura, na qual há predomínio para Streptococcus agalactiae,

Escherichia coli e Listeria monocytogenes 8, preocupa-nos a possibilidade de que

estas crianças, sadias ao nascimento, terem adquirido infecção hospitalar. A

via de contaminação inicial ou "porta de entrada" da bactéria foi indeterminada

na maioria dos casos (80,5%), sendo o trato gastrointestinal, responsável por

somente 18,3% dos casos. Echevarria e col .3, fazendo o mesmo tipo de análise,

colocaram o trato gastrointestinal (41,7%) e os pulmões (33,2%) como as

prin-cipais vias de entrada da meningite neonatal. Em nossa casuística,

provavelmen-te, a bacteremia inicial foi a responsável pela localização do agente etiológico

no SNC.

Em relação aos sintomas observados à internação verificamos que letargia

e depressão sensorial eram mais frequentes (64,2%), seguindo-se irritabilidade

(35,8%). Não pudemos distinguir sinais e sintomas mais relacionados a

menin-gite "precoce" ou "tardia", ou seja, de acometimento inferior ou superior a 7

dias de vida

». Os sinais mais observados foram as convulsões (53,2%) fontanela

abaulada (37,6%), desidratação (35,8%) e crises de apnéia (20,2%). Estes sinais

não diferem da frequência encontrada por outros autores

^ não havendo, ainda,

relação com a idade de aparecimento da doença.

A evolução clínica e as complicações verificadas durante a internação das

109 crianças com meningite bacteriana neonatal são mostradas na Tabela 4. A

maioria dessas crianças evoluiu com convulsão (65,1%). O estado de mal

convul-sivo, de difícil controle terapêutico, ocorreu em 18 (16,5%) delas. A presença

de coma à internação ou durante a evolução da criança significou em todas,

êxito letal.

Dentre as complicações observadas a mais marcante e de maior frequência

foi a ventriculite, presente em 38 (34,9%) dos casos. Destacamos que 30/37

(81,1%) casos de ventriculite (1 caso indeterminado) apresentaram-se com

cultu-ras positivas na ocasião do diagnóstico (Tabela 2). Verificamos ainda que,

den-tre os casos com cultura positiva (em número de 30), as bactérias Gram

negati-vas responderam por 24/30 (80%) pela ventriculite e as bactérias Gram

positi-vas, por 6/30 (20%).

Esses aspectos concordam com as observações de Gilles e col.

pelas quais

o ventrículo, na meningite neonatal, comporta-se como "reservatório bacteriano"

facilitando o crescimento das bactérias aí existentes e, também, que por suas

características anatômicas e funcionais dificulta a esterilização pelos antibióticos.

McCracken e col.

, no seu segundo estudo colaborativo das meningites

neona-tais, constataram ventriculite em 73% das crianças com meningite neonatal por

bactérias Gram negativas. Os autores constataram especialmente a Escherichia

coli (38,5%) o grupo Klebsiella-Enterobacter (28,8%) e a Salmonella sp (19,2%).

Em nossa casuística, pudemos verificar que as bactérias Gram negativas

responsáveis pela ventriculite foram o grupo Klebsiella-Enterobacter (29,7%), a

Escherichia coli (16,2%) e a Salmonella sp (10,8%). Outras bactérias, como Fiai

vobacterium meningosepticum, Neisseria meningitidis e Proteus mirabilis

19/38 (50%) das crianças com ventriculite faleceram, em comparação a 16/68

(25,7%) óbitos nos casos sem a complicação (Tabela 3).

Em nossa casuística, pudemos verificar que 40,9% das crianças internadas

com meningite neonatal apresentavam valores de sódio inferiores à 130mEq/L.

Classificamos como SSIHAD 30 destas crianças, obedecendo aos critérios

diagnós-ticos mencionados. Pudemos verificar, pelo teste x

» Q

© a presença desta

com-plicação se associa à maior incidência de mortalidade da doença. Devido à alta

frequência de SSIHAD, temos por conduta a redução em 20% das necessidades

hídricas das crianças internadas com meningite neonatal e o acompanhamento

do sódio plasmático, osmolalidade e/ou densidade urinária e peso durante a

internação.

A coleção subdural foi outra complicação que apresentaram 9 (8,3%)

crianças de nossa casuística. Syrogianopoulos e col.i7 comentam que esta não

é uma complicação frequente das meningites neonatais, sendo encontrada em

6,8% de sua casuística, valor próximo daquele por nós constatado. Destacamos

o valor da ultra-sonografia do crânio como auxiliar diagnóstico na detecção

desta complicação.

A presença de abscesso cerebral foi observada em 5 (4,6%) crianças de

nossa casuística, todos ocasionados por bactérias Gram negativas. Graham e

Band? consideram tratar-se de complicação pouco frequente das meningites

neo-natais, ocasionando alta mortalidade.

O enfarte cerebral ocorreu em 3 crianças (2,8% da casuística), que vieram

a falecer em decorrência desta complicação. Cussen e Ryan 2 observaram essa

complicação em necropsias de 34,9% crianças falecidas de meningite neonatal,

cuja etiologia foi devida a enterobactérias. A diferença de incidência verificada

entre a nossa casuística e a dos autores mencionados deve-se, provavelmente, ao

fato de ter sido o diagnóstico em nossas crianças efetuado clinicamente, por

dados de ordem clínica (LCR e imagens de ultra-sonografia).

A mortalidade global durante o período estudado foi de 38 óbitos, ou seja,

34,8% da casuística (Tabela 4). Este dado está próximo daquele verificado na

Grã Bretanha no período 1975-1983 (43% de óbitos) 13. McCracken e col. u , em

seu terceiro estudo colaborativo das meningites neonatais, relatam 23% de

óbi-tos em sua casuística. É difícil comparar coeficientes específicos de mortalidade

por meningite neonatal, pois existem diferenças na época e nos locais dos

estu-dos realizaestu-dos, na terapêutica proposta e, principalmente, na etiologia bacteriana.

As complicações verificadas à alta hospitalar estão na Tabela 6. A

poren-cefalia, verificada em 2 casos, é consequência da destruição do parênquima

ce-rebral em função das lesões vasculares e infecciosas que ocorrem na meningite

neonatal. Atrofia cortical foi diagnosticada em 8 casos, pela ultra-sonografia, todos

acompanhados de hidrocefalia. O exame neurológico alterado (62% dos casos)

e a hidrocefalia (29% dos casos) foram as principais complicações observadas

à alta hospitalar dos recém-nascidos que sobreviveram à meningite neonatal.

A hidrocefalia, do tipo não comunicante, é complicação frequente que deve ser

rastreada pelo crescimento do perímetro cefálico e da dilatação ventricular,

obser-vada nas imagens de ultra-sonografia ou de tomografia computadorizada. A

instalação de derivação ventrículo-peritoneal, indicada por neurocirurgião,

ocor-reu em 18 crianças de nossa casuística.

A propósito, Marques D i a s

analisando o seguimento neurológico de

crian-ças que apresentaram ventriculite como complicação da meningite neonatal

de-tectou, em 80% delas, exame neurológico alterado. A complicação mais frequente

também foi hidrocefalia (70,5%), que exigiu instalação de sistema de derivação

ventrículo-peritoneal em todas.

R E F E R Ê N C I A S

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