DOENÇAS CEREBROVASCULARES COMO CAUSA MÚLTIPLA
DE MORTE EM SALVADOR
MAGNITUDE E DIFERENÇAS ESPACIAIS DA MORTALIDADE
OMITIDA NAS ESTATÍSTICAS OFICIAIS
I N E S L E S S A * , M A R I A R O S E I L D A B . B . S I L V A * *
R E S U M O — A t r a v é s d e e s t u d o d e s c r i t i v o d e a g r e g a d o ( e c o l ó g i c o e s p a c i a l ) f o r a m determinadas as d e s i g u a l d a d e s sociais da m o r t a l i d a d e p o r doenças c e r e b r o v a s c u l a r e s ( D C V ) e m Salvador, quantificada a p a r c e l a d a m o r t a l i d a d e o m i t i d a nas estatísticas o f i c i a i s e i d e n t i f i c a d a s zonas p r i o r i t á r i a s p a r a intensificação d e ações p r e v e n t i v a s . F o r a m incluídos no estudo todos os óbitos d e adultos, d e 1988, com m e n ç ã o d e D C V c o m o causa básica e c o m o causa associada d e morte, d i s t r i b u í d a s c o n f o r m e p r o c e d ê n c i a p o r 66 zonas da c i d a d e . C o m a inclusão das D C V associadas detectou-se aumento d e 29,10% na m o r t a l i d a d e . Os c o e f i c i e n t e s v a r i a r a m e n t r e 22,94 a 376,62/ 100000 a d u l t o s e a v a r i a ç ã o m é d i a d o e x c e s s o de m o r t a l i d a d e ficou e n t r e 16,12 e 33,72%. Dag 16 zonas c o m m o r t a l i d a d e e l e v a d a e p r i o r i t á r i a s p a r a i n t e n s i f i c a ç ã o d e i n t e r v e n ç õ e s p r e v e n t i v a s , 7 f o r a m consideradas c o m m o r t a l i d a d e e x c e p c i o n a l m e n t e e l e v a d a p o r t e r e m ultrapassado o coefi-c i e n t e d e S a l v a d o r e m 1,64 v e z e s o seu desviei p a d r ã o coefi-c o r r i g i d o . O s a u t o r e s s u g e r e m possíveis e x p l i c a ç õ e s p a r a as d e s i g u a l d a d e s espaciais da m o r t a l i d a d e p e l a s D C V .
P A L A V R A S - C H A V E : e p i d e m i o l o g i a , doença cerebrovascular, m o r t a l i d a d e , causa associada
d e m o r t e , p l a n e j a m e n t o , d e s i g u a l d a d e s sociais.
Spacial d i f f e r e n c e s i n t h e m o r t a l i t y b y c e r e b r o v a s c u l a r disease as u n d e r l y i n g and as associated cause of death, S a l v a d o r - B r a z i l
S U M M A R Y — Social i n e q u a l i t i e s and the excess ( % ) in m o r t a l i t y b y cerebrosvascular diseases ( C V D ) u n r e g i s t e r e d in the official death statistics w e r e studied in S a l v a d o r , B r a z i l , 1988. I n an e c o l o g i c a l spacial ( a g g r e g a t e ) d e s i n g , a l l d e a t h m e n t i o n i n g C V D as basic and as assoc i a t e d assocause o f death w e r e r e v i e w e d and d i s t r i b u t e d , a assoc assoc o r d i n g t o their a d d r e s s e s b y 66 g e o -g r a p h i c a l zones. T h e m o r t a l i t y nates b y C V D ( b a s i c - f a s s o c i a t e d ) r a n -g e d f r o m 22.94 t o 376.62/ 100000 adults. T h e m o r t a l i t y fraction n o t i n c l u d e d in t h e official statistics w a s 29.1% f o r S a l v a d o r w i t h m e a n s b e t w e e n 16.12 and 33.72% in the g r o u p o f z o n e s o f v e r y l o w t o those in the h i g h m o r t a l i t y l e v e l s . Seven out of 16 z o n e s i n c l u d e d in t h e 4th quantil s h o w e d excep-t i o n a l l y h i g h m o r excep-t a l i excep-t y r a excep-t e s ( a b o v e excep-t h o s e o f S a l v a d o r + 1.64 X s excep-t a n d a r d d e v i a excep-t i o n correcexcep-ted b y t h e zones p o p u l a t i o n ) . T h e authors discuss p o s s i b l e e x p l a n a t i o n s f o r the social differences in the m o r t a l i t y p r o f i l e .
K E Y W O R D S : e p i d e m i o l o g y , c e r e b r o v a s c u l a r diseases, m o r t a l i t y , associated cause of death, h e a l t h planning, social i n e q u a l i t i e s .
* P r o f e s s o r A d j u n t o d o D e p a r t a m e n t o d e M e d i c i n a P r e v e n t i v a d a F a c u l d a d e d e M e d i c i n a da U n i v e r s i d a d e F e d e r a l d a B a h i a ( U F B A ) , D o u t o r e m M e d i c i n a , P e s q u i s a d o r do C N P q ; * * S a n i t a r i s t a da S e c r e t a r i a d e Saúde do E s t a d o da Bahia, M e s t r e e m Saúde Comunitária. P e s q u i s a r e a l i z a d a com a u x í l i o f i n a n c e i r o do C N P q ( P r o c e s s o 404204/89-9). A c e i t e : 14-dezem-bro-1992.
As doenças cerebrovaseulares (DCV) representam um dos problemas mais
importantes de saúde da população adulta brasileira: permaneceram como a
primeira causa de morte de 1979 até a última estatística disponível, 1988, sem
distinção de gênero e situaram-se entre a 11^ e 13^ posição como causa de
inter-nação no país, de 1984 a 1991
14. Em 1985 determinaram perda de 287099 anos
de vida produtiva por mortalidade precoce, entre 15 e 59 anos
8. O problema das
DCV é mais evidente em capitais de regiões menos desenvolvidas, em Salvador
excedendo em 90,9% a mortalidade pelas doenças isquémicas do coração
9.
Tam-bém em Salvador, homens e mulheres apresentaram as menores médias de idade
à época da morte, inferiores até mesmos às da região Nordeste como um todo 8.
Para esta capital foram descritas, há uma década, elevadas taxas de incidência,
mortalidade e, sobretudo, de letalidade pelas DCVK>. Mesmo com a
inquestio-nável importância das DCV como causa de morte, as estatísticas oficiais de
mortalidade excluem uma parcela de óbitos em que estas doenças se fizeram
presentes porém não foram a causa básica da morte. A análise das causas
múltiplas de morte permite determinar com melhor precisão a contribuição das
DCV para a mortalidade e, indiretamente, para a morbidade.
Dada a importância das DCV em Salvador, pretende-se: (1) determinar as
diferenças espaciais na mortalidade por DCV na cidade e quantificar a
morta-lidade excluída das estatísticas oficiais; (2) identificar áreas prioritárias para
intervenções preventivas.
F o r a m selecionados p a r a o estudo t o d o s os ó b i t o s d e adultos ( ^ 1 5 a n o s ) d e r e s i d e n t e s e m Salvador, 1988, n o s quais as D C V ( C ó d i g o I n t e r n a c i o n a l d e D o e n ç a s e Causa d e ó b i t o 430-438) f o r a m assinaladas c o m o causia básica e c o m o causa associada d e m o r t e . D e t o d o s os c e r t i f i c a d o s f o r a m a n o t a d o s os endereços e b a i r r o s residenciais, d e m o d o a p e r m i t i r estudo d e s c r i t i v o d e a g r e g a d o ( e c o l ó g i c o e s p a c i a l ) . Os ó b i t o s f o r a m a g r u p a d o s c o n f o r m e seus e n d e -reços p o r 66 zonas d e i n f o r m a ç ã o ( Z I ) da cidade ( A n e x o 1 ) , definidas com base nos setores censitários d o I B G E e d e o u t r o s p a r â m e t r o s p e l a C o m p a n h i a de D e s e n v o l v i m e n t o da R e g i ã o M e t r o p o l i t a n a de Salvador, C O N D E R 2. F o r a m excluídas as zonas com menos de 1000 h a b i t a n t e s . P a r a cada zona f o r a m calculados os coeficientes t o t a i s de m o r t a l i d a d e p o r D C V ( c o m o causa básica-fassociada d e m o r t e , D C V T ) e, em separado, como causa básica ( D C V B ) . O s c o e f i c i e n t e s totais f o r a m o r d e n a d o s de modo> crescente e calculados os q u a r t i s de m o r t a l i d a d e 4, b a s e p a r a classificação das zonas e m n í v e i s de m o r t a l i d a d e : ( a ) m u i t o baixa, M M B , zonas i n c l u í d a s n o
V> q u a r t i l ; ( b ) baixa, M B , zonias incluídas n o 2? q u a r t i l ; ( c ) i n t e r m e d i á r i a , M I , zonas incluídas
n o 3 ' q u a r t i l ; ( d ) elevada, M E , zonas d o ú l t i m o q u a r t i l .
P a r a cada zona f o r a m calculados os percentuais de excesso da m o r t a l i d a d e d e t e r m i n a d o pana inclusão dos ó b i t o s com m e n ç ã o de D C V c o m o causa associada ( D C V A ) de m o r t e , s e g u n d o a f ó r m u l a :
coeficiente d e m o r t a l i d a d e D C V T _ c o e f i c i e n t e d e m o r t a l i d a d e D C V B
o n d e : p —coeficiente, de m o r t a l i d a d e p o r D C V T para S a l v a d o r ; q = ( l _ p ) ; N —população de Salvador e n = população da zona ( ^ 15 a n o s ) . O vialor d e p a 0,05 p a r a teste d e p r o p o r ç ã o unicaudal é 1,64.
D o s 1372 c e r t i f i c a d o s de ó b i t o com menção de D C V , 1062 (77,4%) f o r a m assinalados c o m o causa básica d e m o r t e . A m o r t a l i d a d e p o r D C V - T alcançou 113,34/100000 a d u l t o s e p o r D C V - B
87,77/100000, d e t e c t a n d o - s e um e x c e s s o d e 29,10% n o risco d e m o r r e r p e l a causa quando incluídas as D C V c o m o causa associada. O risco f o i m a i o r p a r a o s e x o f e m i n i n o ( T a b e l a 1 ) .
M A T E R I A I S E M É T O D O S
N a T a b e l a 2 a p a r e c e m os v a l o r e s q u e d e f i n i r a m os n í v e i s d e m o r t a l i d a d e das zonas. Os coeficientes de m o r t a l i d a d e p o r D C V - T v a r i a r a m entre 22,44 e 376,62/100000, sendo este 16,4 v e z e s m a i o r d o q u e o m a i s b a i x o . N o conjunto d a s z o n a s com M E , o c o e f i c i e n t e m é d i o das D C V - T f o i 4,1, 2,2 e 1,5 v e z e s m a i o r do q u e o s coenficientes m é d i o s das zonas com n í v e i s M M B , M B e M I , r e s p e c t i v a m e n t e . A inclusão das D C V associadas na análise resultou em excessos m é d i o s n o risco d e m o r r e r q u e v a r i a r a m e n t r e 16,12% ( z o n a s c o m n í v e l M M B ) a 33,72% ( z o n a s c o m n í v e l M E ) . N a d i s t r i b u i ç ã o g e o g r á f i c a nota-se c o n t i g u i d a d e espacial das zonas com n í v e i s d e M E e M I nos subúrbios ( Z I s 61, 62, 65, 66, 69 e 71) e descendo continuamente da Z I 47 ( N o r t e ) à s 10 e 11 ( p e r i f é r i c a s a o c e n t r o ) . D a s zonas oceânicas, apenas a 4 e a 55 per-tencem ao g r u p o d e M E ( T a b e l a 2 ) .
D a s 16 zonas d o ú l t i m o q u a r t i l ( M E ) , 7 a p r e s e n t a r a m m o r t a l i d a d e e x c e s s i v a m e n t e eleva-da, ultrapassando o da cidade c o m o um t o d o , acrescido d e 1,64 vezes o d e s v i o p a d r ã o c o r r i g i d o ( T a b e l a 3 ) , c o m i m p o r t a n t e s d i f e r e n ç a s e n t r e os c o e f i c i e n t e s c o m p a r a d o s . E s t a s 7 zonas são p r i o r i t á r i a s p a r a i n t e r v e n ç õ e s p r e v e n t i v a s , s e g u i n d o - s e das demais i d e n t i f i c a d a s no ú l t i m o quartil.
C O M E N T Á R I O S
Com a análise das causas múltiplas conseguiu-se demonstrar que as DCV
são ainda mais importantes do que o divulgado nas estatísticas oficiais.
visto que em Salvador 89% dos óbitos ocorrem no primeiro mês do episódio
agudo e são assinalados como causa básica 10. Eventualmente pode-se tratar de
uma situação aguda, porém com presença de outra importante patologia
clini-camente predominando à época da morte.
As amplas desigualdades detectadas no risco de morrer por DCV nos
espa-ços sociais da cidade não podem ser explicadas pelos estudos descritivos de
agregado. Contudo, em quase todas as zonas com mortalidades mais elevadas
predominam os estratos sociais mais baixos para os quais a hipertensão arterial,
o mais potente fator de risco para as D C V
1, é mencionada como mais
preva-lente 5,7. Nos Estados Unidos, mortalidades mais elevadas foram também
descri-tas para as regiões menos desenvolvidas, onde se pressupõe maior «incidência de
hipertensão severa» e maior letalidade pelas DCV
1^.
Outra explicação para a heterogeneidade observada é a possível
desigual-dade social no acesso e na qualidesigual-dade da assistência médica, ambos incluídos no
modelo epidemiológico explicativo da mortalidade pelas doenças não
transmissí-veis 6. Respaldam esta hipótese as baixas freqüências de medida da pressão
arterial nos serviços públicos da cidade em 1982 n e naqueles vinculados ao
Sis-tema Unificado de Saúde em 1991
12, que são os prestadores de assistência às
populações de baixa renda.
As intervenções preventivas para as DCV, com base nos programas de
con-trole da hipertensão arterial e do diabetes mellitus, já implantados, devem
abran-ger todos os espaços sociais da cidade, porém a identificação das zonas
priori-tárias oferece subsídios aos planejadores da saúde para intensificação e
vigi-lância dos programas nas zonas com elevada e excepcionalmente elevada
mor-talidade.
R E F E R Ê N C I A S
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