ADERÊNCIA EM EPILEPSIAS
I I . ASPECTOS P R Á T I C O S
NEIDE BARREIRA ALONSO * — DÉLRIO FAÇANHA DA SILVA ** SANDRA DAISY PEREIRA * — CARLOS J. REIS DE CAMPOS ***
RESUMO — Análise de 84 pacientes em relação à aderência ao tratamento. O método empre-gado para a avaliação da aderência constou de duas entrevistas com cada paciente, uma realizada pelo médico e outra pela enfermeira. Em nossos resultados detectamos maior número de pacientes epilépticos não-aderentes na entrevista realizada pela enfermeira (72,6%) em relação àquela conduzida pelo médico (23,3%). O esquecimento foi a principal barreira à aderência (50%). A duração do tratamento e a mudança de serviços médicos influenciaram negativamente na aderência. P o r este estudo verificamos a importância de análise dos fatores que possam interferir na aderência e a utilidade da entrevista minuciosa para o diagnostico da não-aderência.
Compliance in epilepsy: I I . Practical aspects.
S U M M A R Y — Therapeutic regimen compliance was assessed in 84 epileptic patients. The com-pliance measurement was biased on two interviews, one has been taken by the physician and the other by the nurse. Most patients (72,6%) were detected as non-compliance by the nurse's interview. The forgetfulness of drugs intake was found in 50% subjects. The treatment length and changes from Medical Centers were negatively associated with compliance. Our findings point out the important role of detailed interview in order to detect the most influencing factors in compliance.
Compliance in epilepsy: I I . Practical aspects.
S U M M A R Y — Therapeutic regimen compliance was assessed in 84 epileptic patients. The com-pliance measurement was biased on two interviews, one has been taken by the physician and the other by the nurse. Most patients (72,6%) were detected as non-compliance by the nurse's interview. The forgetfulness of drugs intake was found in 50% subjects. The treatment length and changes from Medical Centers were negatively associated with compliance. Our findings point out the important role of detailed interview in order to detect the most influencing factors in compliance.
A aderência pode ser conceituada como o «processo consciente» de aceitar e seguir com persistência o tratamento proposto globalmente, visando ao restabeleci-mento ou à manutenção do estado de saúde i. Nas últimas décadas a aderência tem sido foco de muitas pesquisas, devido a sua importância para o sucesso do trata-mento. Os mais diversos tópicos têm sido analisados dentro da questão da aderência, como o comportamento do paciente frente às prescrições médicas,, a utilização de mé-todos que possam medi-la e a criação de estratégias que visem a estimulá-la 4,9,11,20,21. As estatísticas existentes sobre a porcentagem de indivíduos não-aderentes variam bas-tante, mas acredita-se que cerca de 50% dos pacientes não sigam o tratamento con-forme proposto 4,8. Apesar de admitirmos, a priori que as pessoas procuram cola-borar ao máximo com o tratamento médico, visando a seu próprio benefício, é muito comum que isso não ocorra. Isto pode ser observado tanto em doenças agudas como, principalmente, em doenças crônicas s,i3. O problema do não cumprimento das reco-mendações fornecidas pela equipe de saúde é tão sério nas epilepsias, que podemos afirmar que muitos casos considerados de difícil controle, com crises epilépticas recor-rentes, se devam a falhas na aderência 16,18,23.
Setor de Investigação e Tratamento das Epilepsias ( S I T E ) , Disciplina de Neurologia, Escola Paulista de Medicina ( E P M ) : * Enfermeira; ** Doutor em Neurologia; *** Professor Adjunto Doutor, Chefe do S I T E . Trabalho realizado com o apoio financeiro) do C N P q (C.J.R.C., D.F.S.).
Em função do exposto pretendemos verificar a aderência de pacientes epilépticos
e seus possíveis fatores de influência.
C A S U Í S T I C A E MÉTODOS
Nossa população constituiu-se de 84 pacientes epilépticos em início de tratamento no Setor de Investigação e Tratamento das Epilepsias ( S I T E ) da Escola Paulista de Medicina. Para a avaliação da aderência foram realizadas duas entrevistas com cada paciente. A primeira foi feita pelo médico durante a consulta médica inicial, constando apenas de uma pergunta sobre o uso regular ou não da medicação anti-epiléptica. L o g o após a consulta médica, uma segunda entrevista foi realizada pela enfermeira, contendo perguntas específicas relacionadas ao cumprimento do tratamento. As questões abordadas na segunda entrevista envolveram fa-tores técnicos, biológicos, psicológicos e sociais que poderiam interferir na aderência do paciente 1.
A partir das respostas obtidas após as duas entrevistas foram considerados: (1) Aderente» — os pacientes que não apresentaram qualquer falha em relação ao tratamento proposto;
(2) Nâo-Aderentes — os pacientes que alegaram esquecimentos frequentes da medicação (mais que uma vez ao mês), alteraram a dose dos medicamentos, realizaram «experiência» (deixa-ítam de tomar a medicação com o objetivo de verificar a cura), suspenderam o remédio deli-beradamente ou para ingestão alcoólica, trocaram a droga por conselho de terceiros, não compraram o medicamento quando de seu término). A afirmação pelo paciente de apenas um desses itens foi suficiente para o diagnóstico da não-aderência.
As crises e síndromes epilépticas foram classificadas de acordo com a Classificação In-ternacional das Crises Epilépticas e das Epilepsias 5,6. Para a análise dos resultados foram
utilizados os testes não paramétricos do qui-quadra-do e exato de Fisher24; em ambos fixamos em 0,05 ou 5% o nível de rejeição para a hipótese, de nulidade, assinalando-se com asterisco ( * ) os valores significantes.
R E S U L T A D O S
C A R A C T E R Í S T I C A S G E R A I S DA P O P U L A Ç Ã O E S T U D A D A — Nossa população constou de 84 pacientes, 34 do sexo masculino (40,47%) e 50 do sexo feminino (59,52%), com idade va-riando entre 1 e 60 anos. Na faixa etária dei 1 a 11 anos havia 10 pacientes ( 1 2 % ) ; de 11 a 18 anos, 30 pacientes ( 3 6 % ) ; com mais de 18 anos, 44 pacientes (52%).
Em nossa casuística observamos predomínio de crises parciais simples com ou sem generalização subsequente (52 pacientes: 61,90%), seguida das crises generalizadas tonico-clô-nicas (13 pacientes: 15,47%) e das crises parciais complexas com ou sem generalização subse-quente (10 pacientes: 11,90%); as crises generalizadas tipo ausência, tônicas, atônicas e as crises inclassificadias totalizaram 10,71% dos casos. O1
tipo de síndrome epiléptica mais fre-quente em nosso estudo foi a epilepsia parcial secundária (52 pacientes: 61,90%), seguida da epilepsia generalizada primária (17 pacientes: 20,23%) e das epilepsias inclassifiçadas (14 casos: 16,66%); encontramos apenas um caso de epilepsia generalizada secundária (1,19%).
Tabela 2 — Fatores de influência na aderência ao tratamento relacionados à medicação. * Cada porcentagem refere-se ao total de 84 pacientes.
Em nossa população verificamos maior número de pacientes não-aderentes relacionados a duas ou mais mudanças de serviço médico (Tabela 3). Observamos predomínio de pacientes não-aderentes relacionado a 5 ou mais anos de tratamento (Tabela 4 ) . Foi detectado' maior número de pacientes não-aderentes na entrevista realizada pela enfermeira em relação à
C O M E N T A R I O S
A D E R Ê N C I A E F A T O R E S DE I N F L U Ê N C I A — O esquecimento mostrou-se como a
principal barreira à aderência em nossa população ( T a b e l a 2 ) . Várias razões podem
levar o paciente a esquecer de tomar seus medicamentos como, por exemplo, a falta
de motivação, principalmente em tratamentos p r o l o n g a d o s
4. Além da ausência de
motivação, a necessidade de horários regulares de administração, a preocupação com
atividades cotidianas, a vergonha de tomar medicamentos em público e a própria
negação do diagnóstico, podem levar o indivíduo a «esquecer» de tomar seus
remé-dios regularmente.
Aderência satisfatória tem sido relacionada ao uso de sistemas de lembrança
para ingestão dos medicamentos 25 como, por exemplo, deixar a caixa da medicação
à vista, uso de despertadores, cartazes e outros recursos. Verificamos em nossa
população que 67,85% dos pacientes não utilizou sistemas de lembrança.
A manipulação da medicação pelo paciente, seja aumentando, diminuindo ou
não tomando o medicamento, pode ser explicada pelas mais diversas razões, como
crenças que o remédio seja prejudicial à saúde, queixas de efeitos colaterais,
dificul-dade financeira para aquisição dos medicamentos, descrédito no tratamento, conselho
de terceiros, ingestão alcoólica, para verificar a cura ( « e x p e r i ê n c i a » ) ou simplesmente
por baixa percepção da relação custo/benefício da terapêutica (Tabelas 1 e 2 ) . Como
verificamos, a mudança de serviços médicos esteve relacionada negativamente à
ade-rência em nosso estudo ( T a b e l a 3 ) . Na esperança de encontrar tratamento que
possa curá-lo a curto prazo, o paciente constantemente recorre a novos serviços
mé-dicos, dificultando o estabelecimento de vínculos com a equipe de saúde, fato este
que contribui para a não-aderência.
Em nossa população encontramos maior número de pacientes não-aderentes
( 8 6 , 2 % ) associados a 5 ou mais anos de tratamento ( T a b e l a 4 ) . Vários estudos
têm relacionado negativamente a aderência à duração do tratamento 2,4,17.
Percebe-mos que isso também ocorre nas epilepsias. O paciente epÜéptico adquire durante
o decorrer do tratamento uma série de fantasias que são prejudiciais à aderência,
como «ter que tomar remédio a vida toda», «meu caso não tem cura», implicando em
crescente falta de motivação, com consequente diminuição da aderência ao tratamento.
Verificamos predomínio de pacientes não-aderentes na avaliação realizada pela
enfermeira ( 7 2 , 6 % ) , em relação à avaliação de aderência feita pelo médico ( 2 3 , 3 % )
( T a b e l a 5 ) . A utilidade da entrevista conduzida por outro profissional, além do
médico, tem sido considerada de grande importância para avaliação da aderência 10.
Os demais profissionais da equipe de saúde, não estando diretamente envolvidos na
relação médico-paciente, podem conseguir com mais facilidade estabelecer um diálogo
aberto com o paciente, permitindo o levantamento de problemas que, por vezes,
inter-ferem na aderência.
A E N T R E V I S T A COMO M É T O D O P A R A A V A L I A Ç Ã O D A A D E R Ê N C I A — Alguns
estudos têm mostrado que os resultados de entrevistas realizadas com o paciente sobre
aderência estão intimamente relacionados a outros métodos de avaliação, como níveis
séricos das drogas anti-epilépticas e frequência de reposição de r e c e i t a s
1 4.
2 2.
Perguntar ao paciente sobre sua aderência ao tratamento é método simples,
pouco dispendioso e útil, pois o paciente que admite falhas na aderência raramente
estará mentindo 12M. Entretanto, a eficiência desse método é muito questionada e
relaciona-se à experiência do entrevistador e ao método de formulação das perguntas
ao paciente 17.
M É T O D O S Q U E A U M E N T A M A A D E R Ê N C I A — A partir dos problemas levantados
em relação à aderência, devemos estabelecer um plano de cuidados que vise a auxiliar
o paciente a cumprir corretamente o tratamento, lembrando que as orientações devem
englobar a terapêutica como um todo, incluindo também hábitos de saúde 7,8.
R E F E R Ê N C I A S
1 . A l o n s o N B , S i l v a D F , C a m p o s C J R . A d e r ê n c i a e m e p i l e p s i a s : aspectos conceituais e fa-tores d e influência. A r q N e u r o P s i q u i a t ( S ã o P a u l o ) 1991, 49:
2. B e c k e r M H . P a t i e n t a d h e r e n c e to p r e s c r i b e d t h e r a p i e s . M e d Care 1985, 23:539-555.
3 . B o n n a r J , G o l d b e r g A , S m i t h A J . D o p r e g n a n t w o m e n t a k e t h e i r i r o n ? L a n c e t 1969, 1:457-458.
4 . Christensen D B . D r u g - t a k i n g c o m p l i a n c e : a r e v i e w and synthesis. H e a l t h S e r v i c e s R e s 1978, 13:171-187.
5 . Commission o n Classification a n d T e r m i n o l o g y o f I n t e r n a t i o n a l L e a g u e A g a i n s t E p i l e p s y . P r o p o s a l f o r r e v i s e d clinical and e l e c t r o e n c e p h a l o g r a p h i c classification o f seizures. E p i l e p -sia 1981, 22:489-501.
6 . C o m i s s i o n o n C l a s s i f i c a t i o n a n d T e r m i n o l o g y o f I n t e r n a t i o n a l L e a g u e A g a i n s t E p i l e p s y . P r o p o s a l f o r classification of epilepsies and e p i l e p t i c s y n d r o m e s . E p i l e p s i a 1985, 26 : 268-278. 7 . C r a i g H M , E d w a r d s J E . A d a p t a t i o n i n chronic i l l n e s s : a n e c l e t i c m o d e l f o r nurses. J A d v
N u r s 1983, 8:397-404.
8. D a v i s M S . V a r i a t i o n s in patients c o m p l i a n c e w i t h d o c t o r s o r d e r s : a n a l y s i s of c o n g r u e n c e b e t w e e n s u r v e y r e p o n s e s and results of e m p i r i c a l i n v e s t i g a t i o n s . J M e d E d u c 1966, 41 : 1037-1048.
9 . E r a k e r S A , K i r s c h t J P , B e c k e r M H . R e v i e w : u n d e r s t a n d i n g a n d i m p r o v i n g p a t i e n t c o m -pliance. A n n I n t e r n M e d 1984, 100 : 258-268.
10. F l e t c h e r S W , P a p p i u s E M , H a r p e r SJ. M e a s u r e m e n t o f m e d i c a t i o n c o m p l i a n c e i n a c l i -nical s e t t i n g : c o m p a r i s o n o f t h r e e m e t h o d s i n patients p r e s c r i b e d d i g o x i n . A r c h I n t e r n M e d 1979, 99 : 635-638.
11. F r i e d m a n I M , L i t t I F , K i n g : D R , H e n s o n R , H o l t z m a n D , H a l v e r s o n D , K r a e m e r H C . C o m p l i a n c e w i t h anticonvulsant t h e r a p y by e p i l e p t i c y o u t h . J A d o l e s c H e a l t h Care 1986,
7:12-17.
12. G o r d i s L , M a r k o w i t z M , L i l i e n f e l d A M . T h e inaccuracy i n u s i n g i n t e r v i e w s t o estimate p a t i e n t r e l i a b i l i t y in t a k i n g m e d i c a t i o n s at h o m e . M e d C a r e 1969, 7:49-54.
13. H a y n e s R B , Sackett D L , G i b s o n E S . I m p r o v e m e n t o f m e d i c a t i o n c o m p l i a n c e i n uncon-t r o l l e d h y p e r uncon-t e n s i o n . L a n c e uncon-t 1976, 1 : 1265-1268.
14. H a y n e s R B , T a y l o r D W , S a c k e t t D L , G i b s o n E S , B e r n h o l z C D , M u k h e r j e e J . Can s i m p l e clinical m e a s u r e m e n t s d e t e c t p a t i e n t non-compliance. H y p e r t e n s i o n 1980, 2:757-764.
15. K e l l a w a y G S M , M c C r a e E . T h e e f f e c t o f c o u n s e l l i g o n c o m p l i a n c e f a i l u r e i n p a t i e n t d r u g therapy. Nz M e d J 1979, 89:161-165.
16. L i s k D R , G r e e n e S H . D r u g c o m p l i a n c e and seizure c o n t r o l i n e p i l e p t i c c h i l d r e n . P o s - ¬ g r a d M e d J 1985, 61 : 401-405.
17. L i t t I F , C u s k e y W R . Compliance) w i t h m e d i c a l r e g i m e n s d u r i n g adolescence. P e d i a t r C l i n N o r t h A m 1980, 27:3-15.
18. M e n e z e s D B C , P e r e i r a S D . I n M a n u a l d e E p i l e p s i a s . São P a u l o : A r q u i v o s d a Coordena-¬ d o r i a de Saúde M e n t a l do E s t a d o de S ã o P a u l o 1986, Cp 4, p 68-77.
19. M u d g e P R , T u r n e r W . H e a l t h education o n e p i l e p s y . A u s t F a m P s y s i c i a n 1987, 1 6 :1356-1365. 20. N e l s o n W J , E d w a r d s S A , R o b e r t s A W , K e l l e r R J . C o m p r e h e n s i v e s e l f - m e d i c a t i o n p r o g r a m
f o r e p i l e p t i c patients. Am J H o s p P h a r m 1978, 35:798-801.
21. P a d r i c k K P . C o m p l i a n c e : m y t h s and m o t i v a t o r s . T o p C l i n N u r s 1986, 7:17-22.
22. P e t e r s o n G M , M a c L e a n S , M i l l i n g e n K S . D e t e r m i n a n t s o f p a t i e n t compliance w i t h a n t i -convulsant t h e r a p y . E p i l e p s i a 1982, 23 : 607-613.
23. P e t e r s o n G M , M c L e a n S , M i l l i n g e n K S . A r a n d o m i s e d t r i a l o f s t r a t a g i e s t o i m p r o v e patient complianc e w i t h anticonvulsant t h e r a p y . E l i p e p s i a 1984, 25 : 412-417.
24. S i e g e l S . E s t a t í s t i c a N ã o - P a r a m é t r i c a P a r a A s Ciências D o C o m p o r t a m e n t o . São P a u l o : M c G r a w - H i l l , 1981.
25. S t a n a w a y L , L a m b i e D G , Johnson R H . N o n - c o m p l i a n c e w i t h d r u g t h e r a p y a s a cause o f seizures. NZ M e d J 1985, 98:150-152.
