Sinugrafia direta via seio sagital superior na criança. Contribuição para sua interpretação.

SINUGRAFIA DIRETA VIA SEIO SAGITAL SUPERIOR NA CRIANÇA.

CONTRIBUIÇÃO PARA SUA INTERPRETAÇÃO

O S W A L D O RlCCIARDI C R U Z *

A importância cada vez maior da patologia venosa intracraniana

justi-fica os trabalhos tendentes a visibilizar, radiològicamente, os seios da

dura-mater. A angiografia cerebral, por via carotídea, como é feita

rotineira-mente, não permite contrastar esses condutores sangüíneos com a constância

desejável e a necessária clareza. A ausência ou a imprecisão das imagens

dos seios durais, na maioria das angiografias comuns, é explicável em parte

pela diluição do contraste na última fase da circulação cerebral e,

principal-mente, pelo emprego de séries de radiografias com reduzido número de

cha-pas, separadas por intervalos de tempo relativamente longos. Este último

inconveniente poderia ser contornado mediante séries com maior número de

radiografias ou, melhor ainda, com o emprego da cineangiografia. Estes

re-cursos, entretanto, encontram-se ainda em fase de aperfeiçoamento, não

sen-do, no momento, utilizáveis na prática. Por essas razões, alguns autores

foram levados ao emprego de métodos mais adequados para o estudo dos

seios da dura-mater, sendo levados, afinal, à injeção de substâncias

contras-tantes diretamente no sistema sinusal — sinugrafia direta — método que

elimina, pelo menos, o inconveniente da diluição do contraste. A sinugrafia

direta, permitindo o estudo da morfologia e da permeabilidade rios seios da

dura-mater, é, atualmente, o melhor meio de que dispomos para objetivar,

no vivo, a obstrução desses canais venosos.

T e s e de d o u t o r a m e n t o a p r e s e n t a d a à F a c u l d a d e de M e d i c i n a da U n i v e r s i d a d e de S ã o P a u l o ( C a d e i r a de C l í n i c a N e u r o l ó g i c a ) , d e f e n d i d a e m 7 d e d e z e m b r o de 1957.

* P l a n t o n i s t a de N e u r o c i r u r g i a no P r o n t o S o c o r r o d o H o s p i t a l das C l í n i c a s da F a c u l d a d e de M e d i c i n a d a U n i v e r s i d a d e de S ã o P a u l o .

O método comporta limitações facilmente compreensíveis. A t é o

momen-to, a sinugrafia direta permite estudar apenas uma parte do sistema sinusal

intracraniano, pois somente o seio sagital superior tem sido usado como via

para a introdução de substâncias radiopacas; evidentemente, assim só podem

ser visibilizados os seios venosos que carreiam o sangue venoso desde o ponto

puncionado até à veia jugular interna, isto é, seio sagital superior, seios

oc-cipitais e seios transversos.

Por outro lado, para a interpretação correta dos achados radiográficos

e sua aplicação ao diagnóstico, será preciso considerar eventualidades em que

os seios venosos não são normalmente contrastáveis. Assim, a ausência de

contrastação dos seios occipitais é destituída de significado patológico, pois

a oclusão destes seios ocorre, em grande número de casos, em função do

de-senvolvimento ontogênico normal. Excepcionalmente, um dos seios

transver-sos também pode faltar, em conseqüência de desvio no desenvolvimento

em-brionário. Importante, porém, é lembrar que a falta de um dos seios

trans-versos no sinugrama não significa, obrigatoriamente, que esteja obstruído por

um processo ontogênico; esta ausência pode ser aparente, atribuível a simples

variação anatômica que altere as relações recíprocas entre o seio sagital

su-perior, o seio reto e os seios transversos, o que, conseqüentemente, modifica

a dinâmica do fluxo do sangue venoso.

É evidente que a distinção entre oclusão patológica e variação anatômica

de um seio durai tem grande valor prático. O reconhecimento da oclusão

orgânica, pelo estudo radiológico, nem sempre é fácil e grandes erros podem

ser cometidos, se não forem bem conhecidos os variados aspectos do

sinu-grama normal. Daí o interesse de trabalhos visando a estudar os aspectos

radiológicos normais dos seios venosos intracranianos, em indivíduos de várias

idades.

A freqüência com que têm ocorrido, em crianças, afecções atribuíveis a

bloqueios da circulação encefálica de retorno, levou-nos ao presente trabalho,

com o qual visamos a contribuir para o estudo radiológico de alguns seios

venosos da dura-mater (seio sagital superior, seios occipitais e seios

transver-sos), em crianças normais, mediante a introdução de substâncias radiopacas

diretamente no seio sagital superior.

Nosso trabalho é dividido em quatro partes: na primeira, fazemos uma

recordação sumária da anatomia dos seios da dura-mater, focalizando suas

variações, especialmente aquelas referentes à parte do sistema sinusal, a cujo

estudo radiológico nos dedicamos; na segunda, expomos os dados radiológicos

que obtivemos; na terceira, interpretamos e comentamos os resultados,

con-frontando os dados anatômicos e os elementos sinugráficos; a quarta parte

encerra as conclusões.

B R E V E R E C O R D A Ç Ã O A N A T Ô M I C A D O S S E I O S D A D U R A - M A T E R

t ú n i c a i n t e r n a , de n a t u r e z a e n d o t e l i a l ; e n t r e e s t a s duas c a m a d a s , h á t ê n u e e s t r a t o d é t e c i d o c o n j u n t i v o , c o n t e n d o f i b r a s e l á s t i c a s , q u e se c o n t i n u a m n o t e c i d o f i b r o s o da d u r a m a t e r . N o i n t e r i o r d e g r a n d e n ú m e r o dos seios d u r a i s e x i s t e m t r a b e c u l e s , i s o -l a d a s ou e m r e t í c u -l o s , f i n a s o u espessas, c u r t a s o u -l o n g a s , q u e r e d u z e m a -luz desses c o n d u t o r e s d o s a n g u e v e n o s o . D e s t i t u í d o s d e v á l v u l a s , os* seios d u r a i s são i m ó v e i s e p o u c o e x t e n s í v e i s .

A t o p o g r a f i a e as r e l a ç õ e s r e c í p r o c a s dos seios d u r a i s t ê m s e r v i d o de c r i t é r i o p a r a sua c l a s s i f i c a ç ã o . A d o t a m o s a c l a s s i f i c a ç ã o r e f e r i d a p o r T e s t u t2 1

, s e g u n d o a q u a l os seios da d u r a m a t e r s ã o d i v i d i d o s e m t o r c u l a r i a n o s e a t o r c u l a r i a n o s , c o n -f o r m e t e n h a m ou n ã o r e l a ç ã o c o m o " t o r c u l a r d e H e r o p h i l o " .

E m v i r t u d e das d ú v i d a s q u e p o d e r i a m r e s u l t a r da t r a d u ç ã o da p a l a v r a " t o r c u l a r " , p r e f e r i m o s e m p r e g a r a e x p r e s s ã o " c o n f l u e n t e dos s e i o s " p a r a d e s i g n a r a f o r -m a ç ã o a n a t ô -m i c a d e n o -m i n a d a " t o r c u l a r d e H e r o p h i l o " . D a -m e s -m a f o r -m a , e -m subst i subst u i ç ã o a o s subst e r m o s " subst o r c u l a r i a n o s " e " a subst o r c u l a r i a n o s " , e m p r e g a r e m o s os subst e r m o s " c o n -f l u e n c i a i s " e " n ã o c o n -f l u e n c i a i s " .

Os seios c o n f l u e n c i a i s , ou s e j a m , a q u e l e s q u e se o r i g i n a m ou t e r m i n a m n o c o n -f l u e n t e d o s seios, s ã o : seio s a g i t a l superior, seios t r a n s v e r s o s , s e i o r e t o e seio o u seios o c c i p i t a i s . Os seios n ã o c o n f l u e n c i a i s s ã o : seios c a v e r n o s o s , seio i n t e r c a v e r noso, seios p e t r o s o s s u p e r i o r e s , seios p e t r o s o s i n f e r i o r e s , p l e x o b a s i l a r , seio e s f e n o -p a r i e t a l de B r e s c h e t e seio s a g i t a l i n f e r i o r . P a r a este t r a b a l h o só i n t e r e s s a o es-t u d o dos seios c o n f l u e n c i a i s .

Seios confluenciais e confluente dos seios

1. O seio sagital superior ( s e i o l o n g i t u d i n a l s u p e r i o r ) é í m p a r , de s i t u a ç ã o m e d i a n a , a c o m p a n h a n d o o b o r d o c o n v e x o d a f o i c e d o c é r e b r o e e s t e n d e n d o s e d a a p ó f i s e c r i s t a g a l i à p r o t u b e r â n c i a o c c i p i t a l i n t e r n a ; da f r e n t e p a r a t r á s e n t r a e m r e l a ç ã o , s u c e s s i v a m e n t e , c o m a a p ó f i s e c r i s t a g a l i , c o m a c r i s t a f r o n t a l e c o m a g o -t e i r a l o n g i -t u d i n a l , e s c a v a ç ã o na l i n h a m e d i a n a da f a c e i n -t e r n a d o osso f r o n -t a l , da s u t u r a i n t e r p a r i e t a l e do o c c i p i t a l ; i n i c i a - s e , a n t e r i o r m e n t e , a o n í v e l d o b u r a c o c e g o , seja p o r u m s i m p l e s f u n d o de s a c o , seja p o r u m a v e i a p r o v e n i e n t e d a p a r e d e óssea: p o s t e r i o r m e n t e , se l a n ç a n o c o n f l u e n t e dos seios. E m c o r t e f r o n t a l , e s t e seio v e n o s o t e m f o r m a t r i a n g u l a r c o m base c u r v i l i n e a s u p e r i o r : a f a c e s u p e r i o r se a d a p t a à g o t e i r a l o n g i t u d i n a l ; as f a c e s l a t e r a i s se r e l a c i o n a m c o m os b o r d o s s u p e r i o r e s dos h e m i s f é r i o s c e r e b r a i s ; os b o r d o s l a t e r a i s d i r e i t o e e s q u e r d o se c o n t i n u a m c o m a d u r a - m a t e r d a c a l o t a c r a n i a n a ; o b o r d o i n f e r i o r se c o n t i n u a c o m a f o i c e do c é r e b r o . E s t e s e i o v e n o s o r e c e b e , c o m o a f l u e n t e s , as v e i a s da p a r t e a n t e r i o r do l o b o o r b i t á r i o , as v e i a s d a f a c e i n t e r n a e da m e t a d e s u p e r i o r d a f a c e e x t e r n a dos h e m i s f é r i o s c e -r e b -r a i s ( v e i a s a s c e n d e n t e s ) . M e -r e c e m p a -r t i c u l a -r a t e n ç ã o , d e n t -r e as v e i a s c e -r e b -r a i s a n a s t o m ó t i c a s : a v e i a a n a s t o m ó t i c a a n t e r i o r , o u v e i a d e T r o l a r d , q u e e s t a b e l e c e c o -m u n i c a ç ã o e n t r e o seio s a g i t a l s u p e r i o r e o seio c a v e r n o s o o u o s e i o p e t r o s o supe-r i o supe-r ; a v e i a a n a s t o m ó t i c a p o s t e supe-r i o supe-r , ou v e i a de L a b b é , q u e se d i supe-r i g e d o s e g m e n t o h o r i z o n t a l d o seio t r a n s v e r s o à v e i a de T r o l a r d , o u d i r e t a m e n t e a o s e i o s a g i t a l sup e r i o r . O s e i o s a g i t a l s u sup e r i o r r e c e b e , a i n d a , c o m o a f l u e n t e s , m a s n ã o de f o r m a d i -r e t a , as v e i a s m e n í n g e a s m é d i a s e v e i a s d i p l ó i c a s e, t a m b é m , as v e i a s e m i s s á -r i a s de S a n t o r i n i , q u e o p õ e m e m r e l a ç ã o c o m as v e i a s e x t r a c r a n i a n a s , a t r a v é s dos b u r a -c o s p a r i e t a i s .

v e i a do v e s t í b u l o . D u a s v e i a s e m i s s á r i a s e s t a b e l e c e m c o m u n i c a ç ã o e n t r e estes seios e o s i s t e m a v e n o s o e x t r a c r a n i a n o : a m a i s c o n s t a n t e é a v e i a m a s t ó i d e a , que, a t r a -v é s d o b u r a c o m a s t ó i d e o , a t i n g e a p o r ç ã o -v e r t i c a l d o s e i o t r a n s -v e r s o . A e m i s s á r i a o c c i p i t a l c o m u n i c a o s e i o t r a n s v e r s o , ou o c o n f l u e n t e dos seios, c o m as v e i a s d i p l ó i cas, a t r a v é s d e u m b u r a c o e s c a v a d o na p r o t u b e r â n c i a o c c i p i t a l i n t e r n a ; esta e m i s s á -ria p o d e a t r a v e s s a r t o d a a espessura d o osso, a n a s t o m o s a n d o - s e c o m um r a m o da v e i a o c c i p i t a l . O u t r o t i p o de c o m u n i c a ç ã o e v e n t u a l é d a d o p e l o s e i o p e t r o s c a m o s o , que, p a r t i n d o d o s e i o t r a n s v e r s o , a o n í v e l do l i m i t e i n t r a c r a n i a n o do b u r a c o r a s g a d o p o s t e r i o r , c r u z a o b o r d o s u p e r i o r d o r o c h e d o e se l a n ç a , a p ó s p e r f u r a r a e s c a m a do t e m p o r a l , e m u m dos a f l u e n t e s da v e i a j u g u l a r e x t e r n a ( v e i a t e m p o r a l s u p e r f i c i a l ou t e m p o r a l p r o f u n d a ) .

3. O seio reto, i m p a r e m e d i a n o , s i t u a - s e a o l o n g o da base da f o i c e do c é r e b r o , s o b r e a p a r t e m e d i a n a da t e n d a do c e r e b e l o . T e m a f o r m a de p r i s m a t r i a n g u l a r , c o m a base r e p o u s a n d o s o b r e a t e n d a do c e r e b e l o e u m a a r e s t a s u p e r i o r q u e se c o n t i n u a c o m a f o i c e d o c é r e b r o . E s t e seio r e c e b e , e m sua p a r t e a n t e r i o r , o seio s a g i t a l i n f e r i o r , as v e i a s c e r e b r a i s p r o f u n d a s ( v e i a s de G a l e n o ou c e r e b r a i s i n t e r n a s ) e as c e -r e b -r a i s i n f e -r i o -r e s ou v e i a s b a s i l a -r e s — -r e u n i d a s , o u n ã o , e m u m t -r o n c o c o m u m , a a m p ô l a de G a l e n o — q u e r e c o l h e m o s a n g u e das p a r e d e s v e n t r i c u l a r e s , dos c o r p o s e s t r i a d o s , de g r a n d e p a r t e d o c e n t r o o v a l e d a s p o r ç õ e s m e d i a i s da base do c é r e b r o . O seio r e t o r e c e b e , t a m b é m , o s a n g u e d a v e i a c e r e b e l o s a s u p e r i o r ( v e i a v e r m i a n a ) , p r o v e n i e n t e da p a r t e s u p e r i o r d o c e r e b e l o . P e l a sua e x t r e m i d a d e p o s t e r i o r , o seio r e t o se l a n ç a no c o n f l u e n t e dos seios.

4. O seio occipital ( s e i o o c c i p i t a l p o s t e r i o r ) é o m e n o r dos seios v e n o s o s da d u r a - m a t e r e o m a i s v a r i á v e l q u a n t o a o d e s e n v o l v i m e n t o . Q u a n d o p r e s e n t e , t e m i n i c i o e x t e r n a m e n t e a o b u r a c o o c c i p i t a l p o r u m p e q u e n o g r u p o de v e i a s q u e se c o -m u n i c a -m c o -m a s p r i -m e i r a s v e i a s i n t r a - r a q u i d i a n a s e c o -m a p o r ç ã o t e r -m i n a l d o s e i o t r a n s v e r s o ; daí, d i r i g e s e p a r a t r á s e d e p o i s p a r a c i m a , i n d o a t i n g i r , p r ó x i m o à p r o -t u b e r â n c i a o c c i p i -t a l i n -t e r n a , u m dos seios -t r a n s v e r s o s ou o c o n f l u e n -t e dos seios. E s -t e seio c o n s t i t u i , assim, u m a a n a s t o m o s e e n t r e as e x t r e m i d a d e s d o seio t r a n s v e r s o : r e -cebe v e i a do c e r e b e l o , da d i p l o e e da d u r a - m a t e r ; p o d e ser ú n i c o ou d u p l o , s e g u i n d o , na s e g u n d a p o r ç ã o d e seu t r a j e t o , de u m l a d o , o u u m de c a d a l a d o , a c r i s t a o c c i p i t a l . B r o w n i n g e s t u d a n d o o s i s t e m a sinusal d o f e t o e d o r e c é m n a s c i d o , e n c o n -trou c o m g r a n d e f r e q ü ê n c i a o seio o c c i p i t a l .

O confluente dos seios (prensa de Herophilo, torcular de Herophilo,

tor-cular) apresenta inúmeras variações que, desde longa data, têm preocupado

cirurgiões a anatomistas, segundo os quais, o seio sagital superior, o mais

volumoso dos seios que chega a este confluente, dirigir-se-ia para o seio

trans-verso direito, enquanto o seio reto se continuaria com o seio transtrans-verso

es-querdo. Aliás, os anatomistas referem que o maior afluxo de sangue venoso

do encéfalo se dá para o seio transverso direito que, na maioria dos casos,

teria luz mais ampla do que o esquerdo. Várias teorias baseadas em

argu-mentos anátomo-fisiológicos, embriológicos e filogenéticos foram propostas

para explicar essa predominância do fluxo venoso intracraniano para a direita.

Segundo Woodhal

>

, Edwards

1") O t i p o reservatório comum c o n s t i t u i o t i p o c l á s s i c o de c o n f l u e n t e tfos seios. D a c o n f l u ê n c i a dos s e i o s s a g i t a l s u p e r i o r , r e t o e o c c i p i t a l , r e s u l t a u m a f o r m a ç ã o í m p a r e m e d i a n a , na q u a l t ê m o r i g e m os seios t r a n s v e r s o s . E m b o r a seja o m a i s c o n h e c i d o , e s t e t i p o de c o n f l u e n t e sinusal é d o s m e n o s f r e q ü e n t e s ( f i g . 1 ) . Este t i p o de v a r i a ç ã o f o i e n c o n t r a d o p o r E d w a r d s 0

e m 6 d e n t r e 50 casos, por W o o d h a l - - ,: 3

e m 9 d e n t r e 100 c a s o s e, p o r B r o w n i n g 1

e m 36 d e n t r e 100 casos.

2v) O t i p o plexiforme ( b i f u r c a d o ) r e s u l t a de p a r a d a no d e s e n v o l v i m e n t o e m b r i o l ó g i c o . E x i s t e m d o i s c a n a i s na f a s e e m b r i o n á r i a d o d e s e n v o l v i m e n t o o n t o g e n é -t i c o , de cuja l u s ã o r e s u l -t a o seio s a g i -t a l s u p e r i o r ( f i g . 2 ) .

do seio r e t o — a o m e n o r , n o caso de s e r e m d e s i g u a i s — f o r m a n d o u m dos seios t r a n s v e r s o s , u s u a l m e n t e o d i r e i t o ; c ) s e n d o o seio s a g i t a l s u p e r i o r , d u p l o na sua p o r ç ã o t e r m i n a l e o seio r e t o , único, e s t e se u n e a um dos r a m o s d o seio s a g i t a l s u p e r i o r , f o r m a n d o u m dos seios t r a n s v e r s o s , e m g e r a l , o e s q u e r d o . N o s ú l t i m o s d o i s s u b t i p o s é q u e se n o t a a m a i o r d i f e r e n ç a no c a l i b r e dos dois seios t r a n s v e r s o s . É f r e q ü e n t e a a n a s t o m o s e e n t r e os seios t r a n s v e r s o s , p o r i n t e r m é d i o d e u m c a n a l , c a n a l d e c i r c u l a ç ã o c r u z a d a , q u e se e s t e n d e e n t r e eles. Este t i p o de v a r i a ç ã o f o i e n c o n t r a d o p o r E d w a r d s0

e m 24 d e n t r e 50 casos, e p o r W o o d h a l2 2

, -3

e m 56 d e n t r e 100 casos. B r o w n i n g1

e m 300 casos, e n c o n t r o u 64 q u e c l a s s i f i c o u c o m o v a r i a ç õ e s p l e -x i f o r m e s , i n c l u i n d o e n t r e estas as v a r i a ç õ e s t i p o i p s i l a t e r a l c o m c i r c u l a ç ã o c r u z a d a e c o n s i d e r a n d o a r b i t r á r i a a s e p a r a ç ã o d e s t a s f o r m a s a n a t ô m i c a s e m u m t i p o à p a r t e ( f i g . 2 ) .

3<?) N o t i p o ipsilateral, o seio s a g i t a l s u p e r i o r se d i r i g e p a r a u m dos l a d o s , g e -r a l m e n t e o d i -r e i t o , c o n t i n u a n d o - s e d i -r e t a m e n t e c o m o seio t -r a n s v e -r s o c o -r -r e s p o n d e n t e ; o seio r e t o se d i r i g e p a r a o l a d o o p o s t o , c o n t i n u a n d o s e , e m g e r a l , c o m o seio t r a n s -v e r s o e s q u e r d o . N a m a i o r i a dos casos, o seio t r a n s -v e r s o , q u e r e c e b e o s a n g u e d o seio s a g i t a l s u p e r i o r , é o de m a i o r c a l i b r e . N e s t a v a r i e d a d e de d i s t r i b u i ç ã o dos seios d u r a i s é f r e q ü e n t e a e x i s t ê n c i a de a n a s t o m o s e e n t r e os seios t r a n s v e r s o s , seja p o r u m c a n a l ú n i c o m a i s ou m e n o s c a l i b r o s o , seja p o r d o i s ou m a i s ( f i g . 3 ) . Este t i p o de v a r i a ç ã o foi e n c o n t r a d o p o r E d w a r d sβ

  e m  I S  d e n t r e 50 casos, e  p o r  W o o d h a lS í

,  ϊ :

'  e m 31  d e n t r e 100 casos. 

en-c o n t r a d o  p o r  E d w a r d s1 1

  e m 3  d e n t r e 50 casos, e por  W o o d h a l  ­2

,2 3

  e m 4  d e n t r e 100  casos. 

5o) O  t i p o occipital,  r a r a m e n t e  o b s e r v a d o , consiste,  f u n d a m e n t a l m e n t e , na  p e r ­ s i s t κ n c i a  d e um ou  a m b o s seios  o c c i p i t a i s ,  m u i t o  d e s e n v o l v i d o s ,  p o d e n d o ,  a l g u m a s  v e z e s ,  v e r i f i c a r ­ s e  i n v e r s γ o do  s e n t i d o da  c o r r e n t e  s a n g ό í n e a  e m seu  i n t e r i o r .  Q u a n ­ d o essa  i n v e r s γ o de  c o r r e n t e  o c o r r e , o seio  o c c i p i t a l ,  d e  a f e r e n t e , passa a  f u n c i o n a r  c o m o  e f e r e n t e do  c o n f l u e n t e sinusal,  f a z e n d o as  v e z e s  d e um dos seios  t r a n s v e r s o s  ( f i g .  5 ) . Esse  t i p o de  v a r i a η γ o  f o i  d e s c r i t o  p o r  W o o d h a l2 2

, ­: !

,  q u e  n γ o o  c o n s i d e r o u  p e r c e n t u a l m e n t e ,  d a d a sua  e x t r e m a  r a r i d a d e no  a d u l t o . A  m a i o r  f r e q ό κ n c i a dos  seios  o c c i p i t a i s na  c r i a n η a nos  l e v o u a  i n c l u i r esse  q u i n t o  t i p o  d e  v a r i a η γ o  e m nosso  e s t u d o . 

E S T U D O  R A D I O L Σ G I C O  D O S  S E I O S  D A  D U R A ­ M A T E R 

Sicard e  ο ο ΐ .

·

 foram os primeiros a injetar, diretamente no seio sa­

gital superior, uma substância radiopaca com o intuito de estudar,

radiològi-camente, os seios da dura-mater; com via de acesso anterior e mediana,

pra-ticavam, sob anestesia local, uma trepanação, expondo esse canal venoso e

injetando um meio de contraste iodado lipossolúvel (Lipiodol); colocado o

paciente em decúbito dorsal, com a cabeça em declive, bloqueavam as veias

jugulares internas, por compressão digital, a fim de retardar o fluxo venoso

intracraniano e, por conseguinte, o trânsito do meio de contraste. Mais

tarde, Frenckner

utilizou técnica idêntica para injetar meio de contraste

hidrossolúvel (Thorotrast a 3 5 % ) . Ulteriormente, este a u t o r

modificou a

via de acesso ao canal venoso, fazendo pequeno orifício sobre a sutura

inter-parietal, através do qual puncionava o seio sagital superior. Dixon

>

inje-tou contraste hidrossolúvel (Neo-Skiodan) diretamente no seio transverso.

Recentemente, Ray e col.

-'.

·

estudaram os seios durais, empregando via

de acesso semelhante à de Sicard e c o l .

>

, e inserindo um cateter no canal

venoso através de uma incisão feita em sua parede superior. Guidetti

realizou a sinugrafia direta em 4 casos de meningeoma parassagital. Ellis

,

Ingrahan e Matson

, Carrea

, realizaram a sinugrafia direta em crianças

puncionando o seio sagital superior, através da fontanela bregmática. Em

nosso meio, Lefèvre e col.

A substância radiopaca injetada no seio sagital superior, seguindo a

di-reção da corrente sangüínea, permite a visibilização radiológica desse canal

venoso, dos seios transversos e das veias jugulares internas; são contrastados,

também, quando presentes, os seios occipitais. Assim, a sinugrafia direta,

via seio sagital superior, permite o estudo radiológico dos seios confluenciais

— com exceção do seio reto — e das veias jugulares internas. A

modifica-ção do quadro sinugráfico básico foi tentada por alguns autores, assunto ao

qual voltaremos em outro capítulo.

Todas as publicações sobre a radiologia contrastada dos canais durais

atestam as dificuldades da interpretação do exame, em virtude da falta de

uma sistematização do quadro sinugráfico normal. Ray e col.

foram os

únicos que realizaram o exame no adulto normal de modo sistemático.

Material e técnica.

N o s s o m a t e r i a l c o n s t a de 50 casos, t o d o s d e c r i a n ç a s i n t e r n a d a s no H o s p i t a l das C l í n i c a s , q u e n ã o a p r e s e n t a v a m q u a l q u e r m a n i f e s t a ç ã o de o r d e m n e u r o l ó g i c a . A i d a d e dessas c r i a n ç a s v a r i a v a de 3 d i a s a 21 m e s e s ; 27 e r a m d o s e x o f e m i n i n o o 23 do s e x o m a s c u l i n o . D a s õO c r i a n ç a s , 43 e r a m b r a n c a s , 5 p a r d a s e 2 p r e t a s . N a g r a n d e m a i o r i a , essas c r i a n ç a s f o r a m i n t e r n a d a s e m v i r t u d e d e s e r e m p o r t a d o r a s d e q u a d r o d i s p é p t i c o a g u d o , s a l v o a l g u n s casos d e a f e c ç õ e s b r o n c o p u l m o n a r e s . E m n e n h u m de nossos casos h o u v e n e c e s s i d a d e de t r e p a n a ç ã o . P a r a c o n f r o n t o c o m os a s -p e c t o s n o r m a i s , a -p r e s e n t a m o s os q u a d r o s r a d i o l ó g i c o s de 5 casos -p a t o l ó g i c o s .

E s t u d o s de S i c a r d e c o l ., s

, 1 9

, de H a g u e n a u e G a l l y 1 0

, de F r e n c k n e r8

,9

e de R a y e c o l . " , ''', 1 C

, q u e c o m p r o v a r a m , no h o m e m , a i n o c u i d a d e do m é t o d o , j u s t i f i c a m o nosso m o d o de p r o c e d e r , e m p r e g a n d o - o e m c r i a n ç a s .

O s e g u i m e n t o desses casos, a p ó s a r e a l i z a ç ã o da s i n u g r a f i a d i r e t a , foi f e i t o e m um p e r í o d o q u e v a r i o u de t r ê s a q u a t r o s e m a n a s . E m n e n h u m d e l e s se o b s e r v o u q u a l q u e r a n o r m a l i d a d e q u e pudesse ser r e l a c i o n a d a c o m o e x a m e . E m a p e n a s um caso, q u e r e l a t a r e m o s o p o r t u n a m e n t e , r e g i s t r o u - s e um a c i d e n t e , d e c o r r e n t e de u m a f a l h a t é c n i c a , n ã o se t e n d o s e q u e r o b t i d o a s i n u g r a f i a .

N a t é c n i c a da s i n u g r a f i a d i r e t a v i a seio s a g i t a l s u p e r i o r , p o d e m ser c o n s i d e r a -das t r ê s fases c o n s e c u t i v a s :

a . Punção do seio — A t é c n i c a da p u n ç ã o sinusal v a r i a , c o n f o r m e se t r a t e de c r i a n ç a c o m f o n t a n e l a b r e g m á t i c a a i n d a a b e r t a , ou de p a c i e n t e n o q u a l o p r o c e s s o de o s s i f i c a ç ã o d o c r â n i o j á se t e n h a c o m p l e t a d o , p e l o m e n o s e m e x t e n s ã o .

T r a t a n d o ­ s e de  p a c i e n t e s nos  q u a i s o  p r o c e s s o de  o s s i f i e a η γ o da  f o n t a n e l a  b r e g ­ m α t i c a  j α se  t e n h a  c o m p l e t a d o , a  p u n η γ o  d o seio  s a g i t a l  s u p e r i o r ,  p a r a a  r e a l i z a η γ o  d a  s i n u g r a f i a  d i r e t a ,  r e q u e r  u m a  t r e p a n a η γ o  f r o n t a l  m e d i a n a . 

P u n c i o n a d o o seio  s a g i t a l  s u p e r i o r ,  u m a  a s p i r a η γ o  c o m  s e r i n g a  p e r m i t i r α  v e r i f i ­ c a r se a  p o n t a da  a g u l h a se  e n c o n t r a ou  n γ o  c o r r e t a m e n t e  i n s e r i d a na luz  d o  c a n a l  v e n o s o .  E m caso  p o s i t i v o , o  s a n g u e  v e n o s o  f l u i r α  f a c i l m e n t e ;  e m caso de  p u n η γ o  d e f e i t u o s a ,  h a v e r α  r e s i s t κ n c i a γ  a s p i r a η γ o e  c o l a p s o das  p a r e d e s do  t u b o  p l α s t i c o . 

b . Injeções de contraste —  S γ o  u t i l i z a d o s 10 a 12  m l de  N o s i l a n a 35%  ( α c i d o  N ­ a c ι t i c o  3 : 5 ­ b i ­ i τ d o ­ 4 ­ p i r i d o n a ­ d i e t a n o l a m i n a ) ou  p r o d u t o  s i m i l a r . O  t e m p o  g a s t o  p a r a  c o m p l e t a r  e s t a  i n j e η γ o  v a r i a  d e 2 a 3  s e g u n d o s . A  r a d i o g r a f i a ι  t i r a d a du­ r a n t e a  i n j e η γ o da s u b s t â n c i a r a d i o p a c a , a n t e s de s e r e m i n j e t a d o s os ú l t i m o s 2 m l . I m e d i t a m e n t e a p ó s a i n j e ç ã o , o p a c i e n t e a p r e s e n t a , e m g e r a l , c u r t o acesso de tosse, d e v i d o , s e g u n d o p a r e c e , à i r r i t a ç ã o b r o n c o p u l m o n a r p r o d u z i d a p e l o c o n t r a s t e a o a t r a -v e s s a r a p e q u e n a circulaçã.o. A s e n s i b i l i d a d e a o c o n t r a s t e é -v e r i f i c a d a c o m i n j e ç ã o p r é v i a d e 2 m l na v e i a .

dis-p o s t o de  m o d o  q u e o  r a i o  c e n t r a l ,  c o m  d i r e η γ o  h o r i z o n t a l ,  i n c i d a  e m  u m  dis-p o n t o si­ t u a d o 2  c m  a c i m a da  a r c a d a  z i g o m α t i c a e 2  c m  a d i a n t e  d o  c o n d u t o  a u d i t i v o  e x t e r n o ,  a p r o x i m a d a m e n t e . A  r o t a η γ o da  c a b e η a do  p a c i e n t e , nessa  i n c i d κ n c i a ,  e v i t a a  s u p e r ­ p o s i η γ o das  i m a g e n s dos seios  t r a n s v e r s o s ; essa  l i g e i r a  r o t a η γ o da  c a b e η a  f o i  a d o ­ t a d a ,  a p r o x i m a d a m e n t e , na  m e t a d e dos casos. A  p r i n c í p i o passou  d e s p e r c e b i d o o  i n ­ c o n v e n i e n t e da  s u p e r p o s i η γ o de  p a r t e  d o  s i s t e m a de  p e r f u s γ o  s o b r e a  i m a g e m  d o  c r â n i o ; e n t r e t a n t o , t r a t a - s e , a nosso v e r , i e i n c o n v e n i e n t e de o r d e m e s t é t i c a , q u e n ã o i n t e r f e r e c o m a i n t e r p r e t a ç ã o do s i n u g r a m a . Q u a n t o a o s v a l o r e s e l é t r i c o s d a e x p o s i ç ã o , j u l g a m o s d i s p e n s á v e l q u a l q u e r r e f e r ê n c i a , u m a v e z q u e c a d a r a d i o l o g i s t a e m p r e g a u m a t é c n i c a d e sua p r e d i l e ç ã o .

T a n t o a p u n ç ã o d o c a n a l v e n o s o , c o m o a i n j e ç ã o de c o n t r a s t e são, e m g e r a l , b e m t o l e r a d a s , n ã o sendo n e c e s s á r i a a n e s t e s i a ou q u a l q u e r s e d a ç ã o d o p a c i e n t e . A t r e -p a n a ç ã o , q u a n d o n e c e s s á r i a , é f e i t a sob a n e s t e s i a l o c a l . A -p ó s a r e a l i z a ç ã o d o e x a m e , a a g u l h a é r e t i r a d a e o s a n g r a m e n t o , d e v i d o à p u n ç ã o , é f a c i l m e n t e e s t a n c a d o por m e i o d e c o m p r e s s ã o l o c a l .

A p u n ç ã o d o seio s a g i t a l s u p e r i o r p o d e o f e r e c e r a l g u m a d i f i c u l d a d e , seja d e v i d o à s i t u a ç ã o a n ô m a l a d o seio, seja p o r q u e a a g u l h a t e n h a sido i n t r o d u z i d a p a r a f o r a d o p l a n o m e d i o s s a g i t a l . N e s t e s casos, p o d e - s e t e n t a r p e n e t r a r no seio s a g i t a l supe-r i o supe-r , a t supe-r a v é s de u m a de suas p a supe-r e d e s l a t e supe-r a i s , m o d i f i c a n d o a p o s i ç ã o da a g u l h a . Q u a n d o e s t a m a n o b r a r e s u l t a i n e f i c a z , a a g u l h a d e v e ser r e t i r a d a e r e i n t r o d u z i d a e m o u t r o p o n t o . E m c a s o de p u n ç ã o d u v i d o s a , j u l g a m o s p r e f e r í v e l s u s p e n d e r o e x a -m e , a d i a n d o - o p a r a o u t r a o p o r t u n i d a d e . E s t a p r e c a u ç ã o se b a s e i a e -m u -m c a s o e -m q u e h o u v e d i f u s ã o d o c o n t r a s t e , e m v i r t u d e de p u n ç ã o d e f e i t u o s a d o seio s a g i t a l su-p e r i o r ; o c o n t r a s t e i n j e t a d o f o r a da luz do c a n a l v e n o s o d i f u n d i u - s e na s u su-p e r f í c i e de u m dos h e m i s f é r i o s c e r e b r a i s , d e t e r m i n a n d o i m e d i a t a crise c o n v u l s i v a de t i p o f o c a i . N o d i a s e g u i n t e a c r i a n ç a j á n a d a a p r e s e n t a v a d e p a r t i c u l a r ; as c o n v u l s õ e s h a v i a m d e s a p a r e c i d o e a r a d i o g r a f i a do c r â n i o n ã o m o s t r a v a s e q u e r v e s t í g i o do c o n t r a s t e ( f i g . 7 ) .

-cυes  v a s c u l a r e s . O  b l o q u e i o do  f i u x o  ­ v e n o s o  i n t r a c r a n i a n o ,  m e d i a n t e  c o m p r e s s γ o  b i ­ l a t e r a l da  v e i a  j u g u l a r  i n t e r n a  n o  a t o  d a  i n j e η γ o  d o  c o n t r a s t e ,  c o m  i n t u i t o de  m o ­ d i f i c a r o  q u a d r o  s i n u g r α f i c o  b α s i c o ,  f o i  r e a l i z a d o  p o r  S i c a r d e  c o l .1 9

,  s e g u n d o os  q u a i s  essa  m a n o b r a  p e r m i t e  " o  r e t a r d o  d o t r â n s i t o do l i p i o d o l e a c o n t r a s t a ç ã o d o seio c a v e r n o s o , d e s e n h a n d o e m c o r o a o l a g o p e r i t ú r c i c o " . E n t r e t a n t o , R a y e c o l .1 4

,1 5

,1

" n ã o c o n s e g u i r a m o m e s m o r e s u l t a d o ; s e g u n d o estes a u t o r e s , o b l o q u e i o das v e i a s j u g u l a r e s i n t e r n a s a p e n a s i n t e n s i f i c a a c o n t r a s t a ç ã o dos seios c o n f l u e n c i a i s a c i m a m e n -c i o n a d o s .

T a i l a r a c h e c o l .2 0

, i n j e t a n d o o c o n t r a s t e na e x t r e m i d a d e a n t e r i o r d o seio s a g i t a l superior, d e s c r e v e r a m a " s i n u g r a f i a b a s a l " , p o n d o e m e v i d ê n c i a as v e i a s f r o n t o r b i -t á r i a s e o seio da p e q u e n a asa do e s f e n ó i d e . E m 6 de nossos casos o b -t i v e m o s , c o m a m a n o b r a d o b l o q u e i o j u g u l a r b i l a t e r a l , o a u m e n t o de c o n t r a s t a ç ã o dos seios c o n -f l u e n c i a i s , j á v i s i b i l i z a d o s s e m essa m a n o b r a , e a d e m o n s t r a ç ã o d e a l g u m a s v e i a s p e r t e n c e n t e s a o s i s t e m a v e n o s o c e r e b r a l s u p e r f i c i a l ( f i g . 8 ) .

A nosso v e r , de i n t e r e s s e p r á t i c o , é a c o m p r e s s ã o de u m a das v e i a s j u g u l a r e s i n t e r n a s e n o v a i n j e ç ã o de c o n t r a s t e , q u a n d o u m dos seios t r a n s v e r s o s n ã o t i v e r sido v i s i b i l i z a d o p a r c i a l ou t o t a l m e n t e o u nos casos e m q u e os seios t r a n s v e r s o s t e n h a m c a l i b r e s d i f e r e n t e s . Essa m a n o b r a p e r m i t e , n ã o r a r o , o d i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l e n t r e v a r i a ç ã o a n a t ô m i c a e o c l u s ã o sinusal a d q u i r i d a . E m d o i s de nossos casos ( c a s o s 40 e 4 6 ) , o p r i m e i r o s i n u g r a m a m o s t r o u q u e o e s c o a m e n t o v e n o s o se p r o c e s s a v a a t r a v é s de u m só dos seios t r a n s v e r s o s . E s t e a s p e c t o p o d e r i a s u g e r i r q u e se t r a t a s s e de c a s o d e d e r i v a ç ã o u n i l a t e r a l o u de o c l u s ã o do seio c u j a i m a g e m f a l t a v a ; a c o m p r e s s ã o da v e i a j u g u l a r i n t e r n a , h o m ô n i m a a o seio t r a n s v e r s o p e r m e á v e l , t o r n o u v i s í v e i s a m b o s os seios t r a n s v e r s o s , d e m o n s t r a n d o t e r s i d o c i r c u n s t a n c i a l o e s c o a m e n t o v e n o s o uni-l a t e r a uni-l ( f i g . 9 ) . É i n t e r e s s a n t e a s s i n a uni-l a r q u e , e m u m d e uni-l e s ( c a s o 4 6 ) , n o v a i n j e ç ã o d e c o n t r a s t e , a g o r a s e m c o m p r e s s ã o j u g u l a r , m o s t r o u q u e a m b o s os seios t r a n s v e r s o s se t o r n a r a m c o n t r a s t á v e i s . O m e s m o f a t o , i s t o é, e s c o a m e n t o c i r c u n s t a n c i a l , o c o r r e u e m o u t r o s q u a t r o casos, n ã o i n c l u í d o s n e s t e t r a b a l h o .

-z a d o  p e l a  t ι c n i c a de  r o t i n a  d e t e r m i n a d o seio  v e n o s o .  N γ o  e n t r a r e m o s  a q u i na  a n α ­ lise das  c a u s a s  q u e  p o d e m  i n t e r f e r i r  n e s t a s c i r c u n s t â n c i a s .

Resultados.

A n a l i s a n d o as s i n u g r a f i a s d i r e t a s das 50 c r i a n ç a s c u j o e x a m e n e u r o l ó g i c o e r a n o r m a l , v e r i f i c a m o s que, e m t o d o s os casos, o e s c o a m e n t o do s a n g u e v e n o s o i n t r a -c r a n i a n o se f a z i a p o r a m b o s os seios t r a n s v e r s o s . Os seios t r a n s v e r s o s e m 27, ou seja 54% dos casos ( c a s o s 2, 4, 5, 8, 9, 11, 13, 14, 16, 17, 20, 21, 24, 26, 28, 29, 31, 36, 38, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46 e 47) t i n h a m c a l i b r e s e n s i v e l m e n t e i g u a l ; e m 12, ou seja e m 24% dos casos ( c a s o s 3, 10, 19, 22, 23, 27, 32, 34, 35, 37, 49 e 5 0 ) e r a m a i o r o c a l i b r e d o s e i o t r a n s v e r s o e s q u e r d o e, e m 11, ou seja e m 22% dos casos ( c a s o s 1, 6, 7, 12, 15, 18, 25, 30, 33, 39 e 4 8 ) o seio t r a n s v e r s o d i r e i t o e r a o m a i s c a l i b r o s o ( f i g . 1 0 ) . A s s i m , nossos r e s u l t a d o s n ã o c o n c o r d a m c o m os d a q u e l e s q u e a s s i n a l a m h a v e r p r e d o m i n â n c i a , q u a n t o a o c a l i b r e , d o seio t r a n s v e r s o d i r e i t o s o b r e o e s q u e r d o .

A  r e g i γ o  d o  c o n f l u e n t e dos seios se  c a r a c t e r i z o u  e m 23 casos  ( 4 6 % ) ,  p e l a  v i s i ­ b i l i z a η γ o de  u m  s e i o  s a g i t a l  s u p e r i o r ,  q u e ,  s e m se  d i v i d i r , se  l a n η a v a na  z o n a da  c o n f l u κ n c i a ,  a s s u m i n d o  a s p e c t o  c i r c u l a r  o u  t r i a n g u l a r e de  o n d e  s a i a m os seios  t r a n s ­ v e r s o s  d i r e i t o e  e s q u e r d o ; esses casos  e s t γ o  r e u n i d o s no  q u a d r o 1.  D o s casos  q u e  a p r e s e n t a v a m  e s t a  v a r i e d a d e  d e  c o n f l u κ n c i a sinusal,  e m 12, os dois seios  t r a n s v e r s o s  e r a m  s e n s i v e l m e n t e  i g u a i s  ( c a s o s 2, 4, 5, 8, 9, 11, 13, 14, 16, 17, 20 e  2 1 ) ;  e m 6  ( c a s o s 1, 6, 7, 12, 15 e  1 8 ) , o seio  t r a n s v e r s o  m a i s  c a l i b r o s o  e r a o  d i r e i t o e,  e m 5  ( c a s o s 3, 10, 19, 22 e  2 3 ) ,  p r e d o m i n a v a o  c a l i b r e  d o seio  t r a n s v e r s o  e s q u e r d o . O seio  o c c i p i t a l  e s t a v a  p r e s e n t e  e m 5 casos  d e s t e  g r u p o  ( c a s o s 1, 8, 19, 20 e  2 1 ) .  E m  d o i s  casos  ( c a s o s 1 e  1 8 )  f o i  o b s e r v a d a  c i r c u l a η γ o  c r u z a d a na  r e g i γ o  d o  c o n f l u e n t e dos  seios,  r e p r e s e n t a d a  p o r  p e q u e n o  c a n a l  v e n o s o  e n t r e os seios  t r a n s v e r s o s  ( f i g .  1 2 ) . 

32, 34, 35 e  3 7 ) , o  m a i o r  c a l i b r e  c o r r e s p o n d i a  a o seio  t r a n s v e r s o  e s q u e r d o .  E m 11  casos  ( c a s o s 26, 28, 30, 32, 33, 34, 36, 37, 38, 39 e  4 2 ) , o  c a l i b r e do seio  t r a n s v e r s o  e r a  s e n s i v e l m e n t e  i g u a l  a o  c a l i b r e do  r a m o  c o r r e s p o n d e n t e  d e r i v a d o da  b i f u r c a e γ o  d o  seio  s a g i t a l  s u p e r i o r ; nos  r e s t a n t e s  ( c a s o s 24, 25, 27, 29, 31, 35, 40, 41, 43, 44 e  4 5 ) ,  essa  i g u a l d a d e na  c a l i b r a η γ o  n γ o foi  o b s e r v a d a  ( f i g .  1 3 ) . O seio  o c c i p i t a l  e s t a v a  p r e s e n t e  e m 10  d e s t e s casos  ( c a s o s 24, 28, 29, 33, 34, 35, 38, 39, 40 e  4 5 ) . A  c i r c u l a ­ η γ o  c r u z a d a  a t r a v ι s de  c u r t o  c a n a l  c o m u n i c a n d o  e n t r e si os seios  t r a n s v e r s o s , foi  o b s e r v a d a  e m 10 casos  ( c a s o s 27, 29, 32, 33, 34, 35, 40, 42, 43 e  4 4 ) . 

A s  v e i a s  j u g u l a r e s  i n t e r n a s  f o r a m  v i s i b i l i z a d a s  e m 40 casos  ( q u a d r o  4 ) . 

E m 22  ( c a s o s 5, 7, 11, 15, 16, 17, 20, 21, 24, 25, 26, 27, 29, 31, 33, 36, 38, 41, 42,  43, 44 e  4 5 ) , o  c a l i b r e dessas  v e i a s  e r a  s e n s i v e l m e n t e  i g u a l ;  e m 9  ( c a s o s 1, 6, 8, 9,  18, 30, 39, 48 e  4 9 ) ,  h a v i a p r e d o m i n â n c i a da v e i a j u g u l a r i n t e r n a d i r e i t a e, nos 9 r e s t a n t e s ( c a s o s 3, 10, 22, 23, 28, 32, 34, 35 e 5 0 ) , p r e d o m i n a v a o c a l i b r e da v e i a e s q u e r d a . E m 31 destes 40 casos ( c a s o s 1, 3, 5, 6, 10, 11, 16, 17, 18, 20, 21, 22, 23, 24, 26, 29, 30, 31, 32, 34, 35, 36, 38, 39, 41, 42, 43, 44, 45, 48 e 5 0 ) , as v e i a s j u g u l a r e s i n t e r n a s a p r e s e n t a v a m c a l i b r e p r o p o r c i o n a l a o dos seios t r a n s v e r s o s c o r r e s p o n d e n t e s : e m 9 ( c a s o s 7, 8, 9. 15, 25, 27, 28, 33 e 4 9 ) , h a v i a d i s c o r d â n c i a e n t r e o c a l i b r e dessas v e i a s e o dos seios t r a n s v e r s o s ( f i g . 1 6 ) .

SINUGRAFIA DIRETA NA CRIANÇA

₂₈₅ 

Fig. 16 — Aspectos sinugráficos que ilustram quanto ao calibre das veias ju-gulares internas. Em A (caso 16), veias juju-gulares internas de idêntico calibre que seguem seios trunsversos também de calibre idêntico. Em Β (caso 22), predominância do calibre da veia jugular interna esquerda em relação ao da direita, mantendo a predominância do calibre dos seios transversos correspon-dentes. Em C (caso 28), os seios transversos têm calibre semelhante, ao passo que os calibres das veias jugulares internas são desiguais, predominando o

da esquerda.

Fig. 17 — Aspectos sinugráficos mostrando anomalias do seio sagital superior. Em A (caso 30), esse canal venoso inicia sua bifurcacão 5 on acima da região do confluente dos seios. Em Β (caso 37), o seio durai tem caráter duplo em sua porção média. Em C (caso 29), aspecto plexiforme da porção terminal

E m 5 dos casos  ( c a s o s 7, 15, 25, 27 e  3 3 ) ,  c m  q u e as  v e i a s  j u g u l a r e s  i n t e r n a s  e r a m do  m e s m o  c a l i b r e , o seio  t r a n s v e r s o  d i r e i t o  p r e d o m i n a v a  e m 4  ( c a s o s 7, 15, 25  e  3 3 ) ,  a o passo  q u e ,  e m  a p e n a s  u m  ( c a s o  2 7 ) ,  e r a  m a i o r o seio  t r a n s v e r s o  e s q u e r d o . 

Variações anatômicas de seios  v e n o s o s  i n t r a c r a n i a n o s  f o r a m  o b s e r v a d a s  e m 3  casos, e  r e l a c i o n a v a m ­ s e  a o seio  s a g i t a l  s u p e r i o r :  n u m  d e l e s  ( c a s o  3 0 ) , a  b i f u r c a η γ o  desse  c a n a l  v e n o s o se  i n i c i a v a 5  c m  a c i m a da  r e g i γ o  d o  c o n f l u e n t e dos seios;  n o  s e g u n d o  ( c a s o  3 7 ) , o seio  s a g i t a l  s u p e r i o r  e r a  d u p l o  e m  p e q u e n a  e x t e n s γ o de sua  p o r η γ o  m ι d i a ,  t e r m i n a n d o  e m  t r o n c o ú n i c o no c o n f l u e n t e sinusal ( n ã o e n c o n t r a m o s r e f e r ê n c i a s a e s t a a n o m a l i a nos t r a b a l h o s q u e c o m p u l s a m o s ) ; no t e r c e i r o ( c a s o 2 9 ) , o seio s a g i t a l s u p e r i o r a p r e s e n t a v a a s p e c t o p l e x i f o r m e e m q u a s e t o d a a e x t e n s ã o , b i -f u r c a n d o - s e p o u c o a c i m a da r e g i ã o do c o n -f l u e n t e , d a n d o u m r a m o s i m p l e s p a r a o seio t r a n s v e r s o d i r e i t o . N e s t e ú l t i m o c a s o 29 e s t a a n o m a l i a a s s o c i a v a - s e a u m s e i o o c c i p i t a l e a u m c a n a l de c i r c u l a ç ã o c r u z a d a de g r o s s o c a l i b r e ( f i g . 1 7 ) .

I N T E R P R E T A Ç Ã O D O S R E S U L T A D O S . C O N F R O N T A Ç Ã O E N T R E OS D A D O S A N A T Ô M I C O S Ε  OS  E L E M E N T O S  S I N U G R A F I C O S 

Na sinugrafia, o contraste, injetado no seio sagital superior, é levado na

direção da corrente sangüínea, dirigindo-se, na maioria dos casos, para

am-bos os seios transversos, como ocorreu em todos os 50 sinugramas que

cons-tituem o material deste trabalho.

O predomínio do seio transverso direito na drenagem do sangue venoso

intracraniano — noção estabelecida pelos estudos anatômicos — não encontra

confirmação neste trabalho. Os dados por nós obtidos, neste particular,

es-tão de acordo com os achados de Ray e c o l .

-

que, em estudo sistemático

realizado em 20 adultos normais, não observaram predominância significativa

de calibre de um ou outro seio transverso.

Considerando, porém, as diferentes combinações nas relações de

continui-dade entre o seio sagital superior e o seio reto, como afluentes, e os seios

transversos, verifica-se que, em certos casos, mesmo na ausência de qualquer

processo patológico oclusivo, um dos seios transversos pode deixar de

apare-cer. É o que ocorre quando apenas um dos seios transversos recebe o

san-gue do seio sagital superior, ao passo que o outro recebe, apenas, o sansan-gue

do seio reto (variação ipsilateral). Por outro lado, quando se trata de

va-riação plexiforme de seio reto bifurcado, um dos seios transversos recebe

sangue, apenas do seio reto, enquanto o outro recebe parte do sangue do

seio reto e a totalidade do sangue proveniente do seio sagital superior. Nesta

eventualidade, o sinugrama poderá mostrar apenas o seio transverso que

re-cebe sangue das duas origens ou, ambos os seios, dependendo do calibre do

ramo do seio reto que estabelece comunicação com o seio sagital superior.

Na mesma ordem de idéias, convém lembrar que, embora excepcionalmente,

um dos seios transversos pode não existir, em conseqüência de

desenvolvi-mento ontogênico defeituoso.

seio sagital superior, do seio reto e dos seios transversos. A verificaηγo do 

modo pelo qual estes seios durais se interrelacionam nγo tem apenas inte­

resse teσrico; conforme o tipo dessas relaηυes, a oclusγo de um dos seios 

transversos por um trombo, tanto poderα ser altamente nociva para o pa­

ciente, como poderα nγo acarretar distúrbio algum na circulação venosa

in-tracraniana.

Assim, nos casos em que o seio sagital superior e o seio reto convergem

para um reservatório comum no qual se originam os seios transversos, o

bloqueio de um destes não acarretará, na generalidade dos casos, prejuízo

de monta; a totalidade do sangue que chega ao reservatório poderá passar

pelo seio transverso do lado oposto. O mesmo poderá acontecer nas

varie-dades plexiformes e na variação ipsilateral, se houver um canal

estabelecen-do circulação cruzada entre os estabelecen-dois seios transversos. Nas variedades

plexi-formes, mesmo na ausência de canal de circulação cruzada, a oclusão de um

dos seios transversos não interferirá, de maneira ponderável, sobre a

circula-ção encefálica de retorno.

Entretanto, na eventualidade de falta congênita de um dos seios

trans-versos (variação unilateral), a oclusão patológica do único seio transverso

funcionante acarretará distúrbios circulatórios de conseqüências imprevisíveis;

em caso de variação ipsilateral, na qual o seio sagital superior se continua

com um dos seios transversos, enquanto o outro recebe exclusivamente o

san-gue do seio reto, a oclusão de um dos seios transversos também acarretará

graves transtornos circulatórios. Aplicando estes fatos à tática cirúrgica, é

fácil deduzir quanto ao valor da sinugrafia, em face da contingência de ligar

um seio transverso, pois esta ligadura, pelo menos em certos casos, poderá

até acarretar a morte do paciente.

Infelizmente, a sinugrafia direta via seio sagital superior, em virtude de

não haver passagem do contraste pelo seio reto, não permite a identificação

de todas as variações sinusais, anatômicamente conhecidas, dos seios venosos

confluenciais. O método não permite a distinção entre a variação unilateral

e a variação ipsilateral, a não ser que, no caso desta última, exista um canal

de circulação cruzada. Também as variações do confluente dos seios venosos

tipo reservatório comum ou ipsilateral, com circulação cruzada, assim como

a variação plexiforme de seio reto bifurcado, não podem ser distinguidas entre

si, embora certos caracteres morfológicos possam sugerir a existência deste

ou daquele tipo.

Do ponto de vista prático, o importante é que, quando o sinugrama não

permitir a visibilização de um dos seios transversos, se faça o diagnóstico

diferencial entre uma oclusão patológica e a falta da imagem desse seio

de-vida a simples variação anatômica. Os elementos para esse diagnóstico

di-ferencial serão expostos adiante.

Em caso de variaηγo tipo unilateral, o seio transverso visibilizado cons­

titui a via única de retorno do sangue intracraniano. Sua ligadura é, a

nosso ver, incompatível com a vida, a não ser que haja comunicação ampla

entre a circulação venosa intracraniana e a extracraniana. Em caso de

con-fluência sinusal de tipo ipsilateral, sem circulação cruzada, cada um dos seios

transversos constitui a via de escoamento do sangue de um território que

lhe é próprio; neste caso, a ligadura de um dos seios transversos acarretará

graves distúrbios circulatórios no território encefálico correspondente. Nestas

duas eventualidades, portanto, a ligadura de um seio transverso é perigosa.

Nas restantes variedades de confluência dos seios da dura-mater,

haven-do comunicação entre os seios transversos, a ligadura cirúrgica ou a oclusão

patológica de um desses seios não terá grandes repercussões, pois a totalidade

do sangue venoso intracraniano poderá passar a se escoar através do seio

transverso indene

O fato de terem aparecido ambos os seios transversos, em 100% de nossos

sinugramas, significa que é rara a drenagem venosa intracraniana por um

seio transverso apenas. Isto não quer dizer, evidentemente, que sejam

excep-cionais as variedades de confluência sinusal de tipos ipsilateral e plexiforme

com seio reto bifurcado; a existência de circulação cruzada, de regra nesses

casos, é que garante o fluxo do sangue venoso do encéfalo por ambos os seios

transversos, constituindo, por assim dizer, uma válvula de segurança em caso

de oclusão de um deles.

As variações occipitais — consideradas por Woodhal -

como verdadeiras

anomalias — têm importância na eventualidade de ser necessária a ligadura

dos seios occipitais. Nessas variações, os seios occipitais constituem a

prin-cipal e, em alguns casos, mesmo, a única via de escoamento do sangue

ve-noso intracraniano; nestas eventualidades a ligadura destes seios veve-nosos terá

graves conseqüências.

Não há dificuldade para a distinção entre os dois grupos de modalidades

de confluência sinusal, conforme haja ou não comunicação entre os seios

transversos: no caso de não haver comunicação ou quando haja seio

trans-verso único, o contraste injetado no seio sagital superior fluirá apenas para

um seio transverso; caso contrário, ambos os seios transversos serão visíveis

no sinugrama. Pode acontecer, porém, por motivos que nos escapam, que

um canal de circulação cruzada não funcione normalmente, mas que se torne

funcionante quando um dos seios transversos é obliterado artificial e

momen-taneamente; esta circunstância foi observada em dois casos de nossa série

(casos 40 e 46), mediante a compressão digital da veia jugular interna

cor-respondente ao seio transverso visibilizado.

A ausκncia da imagem de um dos seios transversos, mesmo apσs com­

pressγo da veia jugular interna contralateral, associada a um seio sagital 

superior bifurcado na sua porηγo terminal, sσ pode ser interpretada como 

devida a uma oclusγo patolσgica. Os ramos divergentes, resultantes da dico­

tomia do seio sagital superior, sγo destinados um para cada seio transverso, 

garantindo a passagem do contraste para ambos os lados; conseqόentemente, 

se a substância radiopaca não penetrou em um deles, este seio está ocluído

por processo patológico (fig. 18).

A presença de um canal de circulação cruzada na região da confluência

dos seios serve, também, para distinguir entre a oclusão orgânica e a simples

variação anatômica.

No caso representado pela figura 19, se não existisse canal de circulação

cruzada, não haveria elemento algum para o diagnóstico diferencial.

O diagnσstico de oclusγo do seio sagital superior pela sinugrafia poderα 

parecer, ΰ primeira vista, muito simples. Entretanto, o único caso que

ti-vemos até agora, oferecia sérias dificuldades para a interpretação do

sinu-grama; não ousamos firmar o diagnóstico de trombose do seio sagital

supe-rior, revelada ulteriormente pela autópsia; a punção do seio sagital superior

fora difícil e parte do contraste, refluindo pelo orifício de penetração da

agulha, ficara espalhada nas suas adjacências (fig. 22). Embora estes

ele-mentos depusessem a favor do diagnóstico de oclusão patológica, também

po-deriam ter ocorrido em conseqüência de punção defeituosa. S c o t t

e Ellis

,

frente a casos de trombose do seio sagital superior, também se viram diante

de problema idêntico, no que se refere às dificuldades técnicas da punção

sinusal.

S U M Á R I O Ε C O N C L U S Õ E S

Este trabalho, sugerido pela freqüência dos quadros clínicos atribuíveis

a oclusão dêste ou daquele seio da dura-mater, tem por escopo o estudo

radiológico dos seios durais mediante injeção de substância radiopaca

dire-tamente no seio sagital superior.

Dado o grande número de variações anatômicas dêsses canais venosos,

a parte central dêste trabalho é representada pelo estudo de 50 casos de

crianças cujos quadros clínicos nada apresentavam atribuível a qualquer afec¬

ção sinusal. Cinco casos patológicos incluídos também no material desta tese

são utilizados apenas para maior objetivação do conceito de normalidade.

Esta modalidade de exame não permite o estudo de todo o sistema sinusal, o

que limita, até certo ponto, as indicações da sinugrafia direta.

As conclusões a que chegamos pela análise de nosso material são as

seguintes:

2. A tιcnica do exame ι fαcil, permitindo, se necessαrio, sua repetiηγo 

imediata. 

3. O exame foi bem tolerado e inσcuo em todos os 50 casos utilizados 

para a elaboraηγo dκste trabalho. 

4. Das variaηυes do confluente dos seios descritas pelos anatomistas, 

apenas trκs sγo passíveis de identificaηγo radiolσgica: tipo reservatσrio co­

mum, tipo plexiforme (com seio sagital superior bifurcado) e tipo occipital. 

As variaηυes tipo ipsilateral (com circulaηγo cruzada) e plexiforme (com seio 

reto bifurcado), nγo sγo passíveis de identificaηγo radiolσgica por este mι­

todo. 

5. Radiolςgicamente, sγo mais freqόentes as variaηυes tipo reservatσrio 

comum e plexiforme (com seio sagital superior bifurcado). O tipo occipital 

ι menos encontrado. A maior freqόκncia da confluκncia sinusal de tipo re­

servatσrio comum, em contraste com os achados anatτmicos, decorre do fato 

de estarem incluídos nessa variaηγo os tipos ipsilateral (com circulaηγo cru­

zada) e plexiforme (com seio reto bifurcado). 

6. Sγo raros os casos de derivaηυes unilaterais do fluxo venoso intra­

craniano, atravιs do confluente dos seios. 

7. Nossos achados radiolσgicos nγo assinalam predominância da

drena-gem venosa intracraniana por um dos seios transversos.

8. A sinugrafia direta via seio sagital superior, pela direção do fluxo

venoso, permite o diagnóstico de oclusões orgânicas situadas: a) no seio

sa-gital superior, a jusante do local da puncão; b) na origem de um dos seios

transversos ao nível do confluente, sòmente quando existir seio sagital

supe-rior bifurcado ou canal de circulação cruzada; c) nos seios transversos.

9. Êste método não permite o diagnóstico: a) das oclusões

incomple-tas dos canais venosos durais; b) da oclusão de um dos seios transversos

em sua origem, na ausência de um seio sagital superior bifurcado ou de um

canal de circulação cruzada, pois não seria possível diferençá-los das

varia-ções do tipo unilateral ou ipsilateral sem circulação cruzada.

10. A manobra de oclusão digital da veia jugular interna tem valor

re-levante quando não fôr visibilizado um dos seios transversos; sòmente essa

manobra permite decidir entre um bloqueio orgânico e um bloqueio

aparen-te, devido a circunstâncias ocasionais.

S U M M A R Y A N D C O N C L U S I O N S

Contribution to direct sinugraphy in children injecting opaque medium

into the superior sagittal sinus.

Assuming that some clinical disturbances are produced by the occlusion

of dural sinuses, the author made a X-ray study of these venous channels

after injecting opaque medium directly into the superior sagittal sinus.

children whose disturbances could not be attributed to any sinus lesion. 

For better illustration of the concept of normality, five supplementary pa­

thological cases are presented. 

Considering that the direct sinugraphy permits radiographic examinations 

only down­tream the site of the injection, the method is naturally limited in 

its indications. 

Accordingly with his findings, the author concludes: 

1. Direct sinugraphy by introduction of the opaque medium into the 

superior sagittal sinus is indicated for the examination of the confluent 

sinuses, except the straight one. 

2. Its execution is technically easy and may be repeated at once if 

necessary. 

3. It is well tolerated, for no inconvenient consequences were observed 

in any of the studied cases. 

4. From the several variations of sinusal confluence reported by the 

anatomists, only three may be radiographically identified: common reservoir 

type, plexiform type (with a bifurcated superior sagittal sinus) and occipital 

type. The ipsilateral type (with a crossed circulation) and the plexiform 

type (with a bifurcated straight sinus) variations cannot be radiographically 

detected by the method. 

5. Under X­ray examination, the common reservoir and plexiform (with 

a superior sagittal bifurcated sinus) types are more frequent and the oc­

cipital type is less found. In spite of the anatomical data, the greater fre­

quency of the common reservoir type of sinusal confluence is only illusory, 

for in that group are included the ipsilateral (with a crossed circulation) 

and plexiform (with a bifurcated straight sinus) types. 

6. Cases of intracranial venous circulation with unilateral derivation 

through the sinusal confluence are seldom observed. 

7. Predominance of intracranial venous drainage through one of the 

transverse sinuses was not noticed. 

8. The direct sinugraphy through the superior sagittal sinus, because 

of the venous blood flow, allows the diagnosis of organic occlusions placed: 

(a) in the superior sagittal sinus down­stream the site of the injection;  ( b ) 

in the origin of one of the transverse sinuses near the confluence, but only 

when there is a bifurcated superior sagittal sinus or a crossed circulation 

channel;  ( c ) in the transverse sinuses. 

9. The method is not fitted for diagnosing:  ( a ) incomplete occlusions 

of the dural venous channels;  ( b ) occlusion of either transverse sinuses in 

their origin when there is no bifurcated superior sagittal sinus or crossed 

circulation channel, since it could not be discriminated from the variations 

of the unilateral or ipsilateral type without a crosses circulation. 

R E F E R Ê N C I A S

1.  B R O W N I N G ,  Η . —  T h e  c o n f l u e n c e  o f  d u r a i  v e n o u s sinuses.  A m . J.  A n a t . ,  93:307­330  ( n o v e m b r o ) 1953.  2 .  C A R R E A ,  R . —  O b s e r v a c i o n e s  s o b r e las  h i d r o c e f a ­ lias.  M a l f o r m a c i o n e s  d i s r α f i c a s de la fossa  c r a n e a n a  p o s t e r i o r .  A c t a  N e u r o l .  ( B u e n o s  A i r e s ) , 2:315­340, 1956.  3 .  C H I A R U G I , G. —  A n a t o m i a  d e l l ' U o m o ,  v o l . 2, 3√  e d i η γ o .  S o c i e t ΰ  E d i t r i c e  L i b r a r i a ,  M i l γ o , 1930,  p α g s . 583­606.  4 .  D I X O N ,  O . J. —  T h e  p h y s i o ­ d y n a m i c s  o f  i n t r a v a s c u l a r fluid  i n j e c t i o n s  f o r  r o e n t g e n o g r a p h i c studies.  A n n .  O t o l . ,  R h i n o l . a.  L a r y n g o L , 44:387  ( j u l h o ) 1935. 5.  D I X O N , O. J. —  R e s e a r c h studies in  v i s u a l i z a t i o n  o f  t h e  v a s c u l a r supply  o f  t h e  h e a d and  n e c k .  T r .  A m .  A c a d .  O p h t h a l m .  a.  O t o l a r y n g o l . , 39:351­366, 1934. 6.  E D W A R D S ,  E .  A . —  A n a t o m i c  v a r i a t i o n s  o f  c r a n i a l  v e n o u s sinuses.  T h e i r  r e l a t i o n s  t o  t h e  e f f e c t  o f  j u g u l a r  c o m p r e s s i o n in  l u m b a r  m a n o m e t r i c tests.  A r c h .  N e u r o l , a.  P s y c h i a t . , 26:801­814  ( o u t u b r o ) 1931.  7 .  E L L I S ,  R .  W .  B . —  I n t e r n a l  h y d r o c e p h a l u s  f o l l o w i n g  c e r e b r a l  t h r o m b o s i s in an  i n f a n t .  P r o c .  R o y a l Soc.  M e d . , 30:768­772  ( f e v e r e i r o ) 1937. 8.  F R E N C K N E R ,  P . —  S o m e  e x p e r i ­ m e n t s  w i t h  v e n o s i n o g r a p h y . A  c o n t r i b u t i o n to  t h e  d i a g n o s i s  o f  o t o g e n o u s sinus  t h r o m ­ bosis.  A c t a  O t o l a r y n g o l .  ( E s t o c o l m o ) , 20:477­485, 1934.  9 .  F R E N C K N E R ,  P . —  S i n o ­ g r a p h y : A  m e t h o d  o f  r a d i o g r a p h y in  t h e  d i a g n o s i s  o f sinus  t h r o m b o s i s .  P r o c .  R o y a l  S o c .  M e d . , 30:413­422  ( d e z e m b r o ) 1936.  1 0 .  H A G U E N A U ;  G A L L Y —  E x p l o r a t i o n li¬  p i o d o l ι e  r a c h i ­ m ι d u l a i r e  e t  c r a n i o ­ c ι r ι b r a l e . J. de  R a d i o l , et  d ' E l e c t r o l . , 13:369­382  ( j u l h o ) 1929.  1 1 .  G U I D E T T I ,  Β . —  L a  s e n o g r a f i a nei  m e n i n g i o m i  p a r a s a g i t a l l i .  Sist.  N e r v .  ( M i l γ o ) , 6:467­472  ( j u n h o ) 1954.  1 2 .  I N G R A H A N ,  F .  D . ;  M A T S O N ,  D .  D .  —  N e u r o s u r g e r y  o f  I n f a n c y and  C h i l d h o o d .  C h a r l e s C.  T h o m a s ,  S p r i n g f i e l d , 1954,  p α g s . 132, 154 e 402.  1 3 .  L E F Θ V R E ,  A .  B . ;  Z A C L I S , J.;  V A L E N T E ,  Μ .  I . —  T r o m b o ¬  f l e b i t e  i n t r a c r a n i a n a  e m  c r i a n η a .  C o n f i r m a η γ o  d i a g n σ s t i c a  p e l a  s i n u g r a f i a .  A r q .  N e u r o ­ P s i q u i a t . , 4:347­350  ( d e z e m b r o ) 1955.  1 4 .  R A Y ,  Β . S.;  D U N B A R ,  Η . S. —  T h r o m b o s i s  o f  t h e  s u p e r i o r  s a g i t t a l sinus as a  c a u s e  o f  p s e u d o t u m o r  c e r e b r i .  T r .  A m .  N e u r o l .  A s s . , 72:12­17  ( j u n h o ) 1950. 15.  R A Y ,  B . S.;  D U N B A R ,  H . S.;  D O T T E R ,  C.  T . —  D u r a l sinus  v e n o g r a p h y as  a n aid  t o  d i a g n o s i s  o f  i n t r a c r a n i a l disease. J.  N e u r o s u r g . , 8:23­37  ( j a n e i r o ) 1951.  1 6 .  R A Y ,  B . S.;  D U N B A R ,  H . S.;  D O T T E R , C.  T .  —  D u r a l sinus  v e n o g r a p h y .  R a d i o l o g y , 57:477­486  ( o u t u b r o ) 1951.  1 7 .  S C O T T ,  M . —  C a s e  o f  a m y o t o n i a  c o n g e n i t a  a s s o c i a t e d  w i t h  o c c l u s i o n  o f  t h e  s a g g i t a l sinus and  b i l a t e r a l  s u b d u r a l  h y g r o m a .  D e m o n s t r a t i o n  o f  o c c l u s i o n  b y  d i o d r a s t  s i n o g r a p h y . J.  P e d i a t . , 34:181­194  ( f e v e r e i r o ) 1949.  1 8 .  S I C A R D , J.  Α . ;  H A G U E N A U , J. —  É t u d e  c r i t i q u e de  q u e l q u e s  m ι t h o d e s de  l o c a l i s a t i o n des  t u m e u r s  c ι r ι b r a l e s .  L ' E n c ι p h a l o ¬  g r a p h i e  l i p i o d o l ι e  s i n u s o ­ v e i n e u s e .  P r e s s e  M ι d . , 10:145­150  ( 4  f e v e r e i r o ) 1928.  1 9 . SI¬  C A R D , J.  Α . ;  H A G U E N A U , J.;  W A I L I C H ,  R . —  E n c ι p h a l o g r a p h y  l i p i o d o l ι e sinuso¬  v e i n e u s e  c h e z  l ' h o m r n e .  P r e s s e  M ι d . , 16:248  ( 2 5  f e v e r e i r o ) 1928.  2 0 .  T A L A I R A C H ,  J.;  D A V I D ,  M . ;  F I S C H G O L D ,  H . ;  A B O U L K E R , J. —  F a l c o ­ t e n t o r i o g r a p h i e et sinuso¬  g r a p h i e  b a s a l e .  P r e s s e  M ι d . , 29:724­727 (23  m a i o ) 1951.  2 1 .  T E S T U T ,  L . —  T r a i t ι  d ' A n a t o m i e  H u m a i n e ,  v o l . 2, 7√  e d i η γ o . O.  D o i n ,  P a r i s , 1921,  p α g s . 295­321. 

2 2 .  W O O D H A L ,  B . —  V a r i a t i o n s  o f  c r a n i a l  v e n o u s sinuses in  t h e  r e g i o n  o f the  t o r c u l a r  H e r o p h i l i .  A r c h . Surg., 33:297­315  ( a g τ s t o ) 1936.  2 3 .  W O O D H A L ,  B . —  A n a t o m y  o f  c r a n i a l  b l o o d sinuses  w i t h  p a r t i c u l a r  r e f e r e n c e to  t h e  l a t e r a l .  L a r y n g o ­ scope, 49:966  ( o u t u b r o ) 1939.