ALTERAÇÕES DA REGULAÇÃO CENTRAL DA TEMPERATURA NOS
TRAUMATISMOS CRANIANOS GRAVES: SEU SIGNIFICADO QUANTO
AO PROGNÓSTICO E TERAPÊUTICA
G . L A U S B E R G * ; D . K I R C H H O F F * *
A s modificações da temperatura corpórea causadas por desregulação cen-tral nos traumatismos cranianos graves são conhecidas, sendo temidas porque elas podem, a despeito da terapêutica, levar ao óbito. A t u a l m e n t e , graças à terapia intensiva e b e m dirigida e, conseqüentemente, à maior sobrevida de pacientes com traumatismos cranianos graves, foram observados t a m b é m casos de hipotermia de diversas intensidades.
O assunto v e m sendo estudado na C l í n i c a N e u r o c i r ú r g i c a da
Universida-de Universida-de Giessen Universida-desUniversida-de 19531
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e este trabalho constitui mais u m a contribuição p a r a facilitar a valorizacontribuição das hiper e das hipotermias após t r a u m a t i s -mos crânio-cerebrais.
A figura 1 mostra a influência favorável da terapêutica conservadora no que diz respeito à m a n u t e n ç ã o do equilíbrio térmico, sem levar e m conta outros fatores vegetativos afetados e o tipo de traumatismo craniano. O g r á fico mostra as temperaturas finais e m u m grupo de 112 pacientes que f a -leceram dentro da primeira semana após o t r a u m a t i s m o craniano, sendo assinalados os valores médios das temperaturas m á x i m a e m í n i m a e a média aritmética das temperaturas finais. O gráfico mostra que, no período com-preendido entre os anos de 1953 e 1958 (39 pacientes), era administrada te-rapêutica medicamentosa antipirética e, pelo receio de a u m e n t a r o edema cere-bral j á existente, a quantidade de líquido recebida pelo paciente era limitada a 1000 — 1500 m l por dia. N o período entre 1959 e 1963 (24 pacientes), o tratamento visava a diminuir a atividade metabólica administrando iodo inorgânico e infusões diárias de até 2500 m l , verificandose que os pacientes f a -leciam, e m termo médio, c o m temperaturas mais baixas. A partir de 1964 (49 pacientes) a infusão, sob controle eletrolítico, foi a u m e n t a d a para a t é 4000 m l por dia. A l é m disso, desde o dia do t r a u m a t i s m o a a l i m e n t a ç ã o era administrada por infusão e, ulteriormente, por sonda gástrica, c o m o que a média da t e m p e r a t u r a final desceu a níveis ainda m a i s baixos. A l é m dessas medidas, a a c l i m a t i z a ç ã o do ambiente a 18°C ou menos, v e m sendo utilizada
desde 1966. E s t e s resultados m o s t r a m que as grandes hipertermias finais podem ser controladas por medidas de aplicação relativamente fácil.
A observação de que, nos casos de t r a u m a t i s m o craniano, as evoluções hipertérmicas n e m sempre correspondem, e m paralelo, à sintomatologia clí-nico-neurológica apresentada pelos pacientes, mostrou a necessidade de u m a diferenciação entre as formas das temperaturas que estejam fora do parâ-metro normal. E s s a diferenciação e a análise das causas da diversidade das evoluções — hiper ou hipotérmicas — somente foi possível pela utiliza-ção de aparelhagens de registro automático, utilizadas sem interruputiliza-ção du-r a n t e toda a intedu-rnação do paciente e ultedu-riodu-r codu-rdu-relacionamento das cudu-rvas térmicas obtidas com os dados clínico-neurológicos. E s s a s curvas de corre-lação permitiram diferenciar a l g u m a s modalidades circunstanciais de hipertermias e de hipoterhipertermias póstraumáticas. Assim, foi demonstrado que a h i -pertermia ocorre nos sangramentos intraventriculares e subaracnoideus, nas lesões diretas, orgânicas ou funcionais, da região hipotálamo-hipofisária e nas lesões do mesencéfalo. P o r outro lado a hipotermia ocorre nas lesões m e -dulares cervicais e e m lesões graves do tronco cerebral, e m geral prenun-ciando morte eminente.
A hipertermia nos sangramentos intraventriculares e sub-aracnoideus é devida à desregulação térmica por mecanismo h u m o r a l e, por isso, geralmen-te não é influenciada pela geralmen-terapêutica. A elevação d a geralmen-temperatura se dá sob forma de u m a c u r v a sinusoidal, que advém a l g u m a s horas após o t r a u
-matismo. O ápice não chega, geralmente, a 4 0 C . A hipertermia é a c o mr
panhada de taquicardia e meningismo c o m discretos distúrbios da consciên-cia, sem sinais neurológicos focais. O prognóstico é geralmente bom.
24 horas após o traumatismo. A s demais funções vegetativas a cargo do sistema hipotálamo-hipofisário são t a m b é m significativamente desreguladas. O diagnóstico de lesão hipotálamo-hipofisária pode ser feito mediante a ocor-rência de diabete insípido e de graves alterações metabólicas. O s achados neurológicos não são característicos, sendo de regra o coma profundo. O prognóstico nestes casos é essencialmente m a u .
Hipertermias centrais póstraumáticas t a m b é m ocorrem nos acsos a g u -dos de decerebração, sendo geralmente causa-dos por compressão do mesen-céfalo contra o tentorium. N e s s a síndrome, a l é m do estado de coma e da rigidez e m extensão (espontanea ou provocada por estímulos exteroceptivos) e da hipertermia, t a m b é m são desregulados os demais centros vegetativos hi-potálamo-hipofisários. A hipertermia alcança, e m picos irregulares, valores a t é 42°C, o que pode determinar a morte j á nas fases pós-traumáticas iniciais. A falta de sudorese, e m virtude da retenção de calor, desempenha papel im-portante no a g r a v a m e n t o da hipertermia. P o r outro lado, o aumento do tono m u s c u l a r e m extensão e eventuais convulsões, pelo trabalho muscular, a u m e n t a m ainda mais a produção de calor. U m a terapêutica antipirética enérgica, que tenha como alvo promover maior perda de calor corpóreo e, de outro lado, a diminuição da produção de calor, é essencial para a sobre-vida dos pacientes nessa fase; a l é m das medidas visando a hipertermia deve ser empregada medicação anticonvulsiva e antiespasmódica.
temperaturas finais abaixo de 28°C, é apanágio dos quadros graves com morte eminente nos quais a regulação térmica cessa, c o m comportamento poiquilotérmico.
Resumindo os resultados de nossos estudos, progressivos e de longa data, e comparando-os c o m os casos e m que as alterações da temperatura cor-pórea não são de origem central, deveremos salientar que, j á nas fases ini-ciais pós-traumáticas, as alterações da regulação central da temperatura corporal permitem estabelecer u m prognóstico quod vitam e instituir terapêu-tica que resguarde a sobrevida do paciente. P o r outro lado, as hipotermias de origem central são de m a u prognóstico, sendo pouco accessiveis a qualquer terapêutica a t u a l e útil.
R E S U M O
A s alterações da regulação central da temperatura corpórea nos casos de traumatismos cranianos graves são classificada e analisadas, procurando os au-tores salientar suas características, visando ao prognóstico e à terapêutica. C o m base nas várias modalidades de distúrbios térmicos, nas alterações de outras funções de caráter vegetativo e nos achados neurológicos, são expostas normas terapêuticas gerais.
Z U S A M M E N F A S S U N G
D i e B e d e u t u n g zentraler Temperaturregulationsstörungen zur Therapie und Prognose schwerer gedeckter Schädelhirn verletzungen werden gezeigt. D i e moderne Intensivtherapie dieses Zentralstörungen und ihr B e z u g zu anderen neurologischen und vegetativen P a r a m e t e r n werden diskutiert.
R E F E R Ê N C I A S
1. L A U S B E R G , G . — Z e n t r a l e Störungen der Temperaturregulation. A c t a Neurochir. Supl. 19. Springer V e r l a g , W i e n - N e w York, 1972.
2 . L A U S B E R G , G . — D a s T e m p e r a t u r v e r h a l t e n i m Schock a u s Neurochirurgischer Sicht: Wiederbelebung, O r g a n e r s a t z und Intensivmedizin. D . D i e t r i c h Steinkopf V e r l a g , Darmstadt, 1971.
3. L A U S B E R G , G . — Disorders of C e n t r a l Temperature R e g u l a t i o n . E x c e r p t a M e -dica Int. Congress Series 242, 2-5, 1970.
4. T H A U E R , R . — Physiologie der W ä r m e r e g u l a t i o n . A c t a N e u r o v e g . (Wien) 11:12, 1955.
