EPILEPSIA E ORDEM DE NASCIMENTO
PAULO CESAR SANDLER * ESTER HADASSA SANDLER * *
O corpo de doutrina ao qual se convencionou chamar Psiquiatria Social e que, em certos lugares tem a conotação de verdadeiro m o v i m e n t o2 1
,2 8 , tenta elucidar a influência de fatores ambientais no complexo quadro etio-patogênico das doenças mentais. E m b o r a seu arcabouço teórico ainda esteja por ser montado 2
> 8 > 2 0
-21 > 2 6
> 2 7
e x i s t e m métodos científicos válidos que têm sido aplicados na investigação em Psiquiatria Social. O método mais bem firmado é, sem dúvida, o e p i d e m i o l ó g i c o1 6
.1 9
que, mesmo não pretendendo fornecer respostas finais ou redes multifatoriais de causalidade l y
>2 0
, pode emprestar validade científica a facetas dos quadros etiológicos. A própria O r -ganização Mundial de Saúde considera como valiosa a pesquisa orientada estatisticamente, tendo feito várias recomendações neste s e n t i d o1 4
.
Dentro das variáveis sociais que a Psiquiatria Social enfoca, têm me-recido especial atenção as variáveis micro-sociais 2 0
> 2 1
. Dentro destas, a quan-tificação de dados familiares objetivos tem ocupado grande parte da litera-tura, em relação a certas síndromes. O dado mais bem estudado tem sido a ordem de nascimento dos pacientes, ou seja, a sua posição dentro da prole, e a sua possível ocorrência concomitante à p r e v a l ê n c i a1 1
das várias pato-logias psiquiátricas. A patologia mais pesquisada, em termos de número de trabalhos publicados, é sem dúvida a esquizofrenia *. 1 0
, 2 4 >2 5
, seguida do al-coolismo '.
A ordem de nascimento do paciente oferece larga g a m a de hipóteses subsequentes de trabalho, após ter sido estudada do ponto de vista estatístico: hipóteses que sejam testadas também pelo método estatístico, onde se con-trolem outras variáveis, concomitantemente (privação p a r e n t a l9
, classes so-ciais 1 7
e outras) e hipóteses que expliquem a natureza das associações esta-tísticas porventura encontradas. Estas hipóteses explicativas são necessaria-mente provenientes de outros modelos teóricos que não a própria epidemio-logía, conforme a entidade nosológica que se enfoque, caracterizando um
T r a b a l h o r e a l i z a d o m e d i a n t e bolsa d a F u n d a ç ã o de A m p a r o à P e s q u i s a d o E s t a d o de S ã o P a u l o , p r o c . 70/1183 e 72/299 d o D e p a r t a m e n t o d e M e d i c i n a P r e v e n t i v a d a F a c u l d a d e d e M e d i c i n a da U n i v e r s i d a d e d e S ã o P a u l o : * R e s i d e n t e d e P s i q u i a t r i a da F a c u l d a d e d e M e d i c i n a d a U n i v e r s i d a d e d e S ã o P a u l o , m é d i c o a s s i s t e n t e no I n s -t i -t u -t o Aché ( S ã o P a u l o ) ; ** E s -t u d a n -t e do 6.º a n o ( E x p e r i m e n -t a l ) da F a c u l d a d e d e M e d i c i n a d a U n i v e r s i d a d e d e S ã o P a u l o .
indispensável estudo multidisciplinar das doenças mentais 2 > 1 6
> 1 9 >27
. Assim, por exemplo, em patologias ditas funcionais, como as neuroses e alguns q u a -dros psicóticos, u m a freqüência maior ou menor de primeiros filhos no grupo de pacientes poderá ser explicada por modelos psicodinâmicos ou interacio-nais 3
. E m quadros patológicos cuja etiopatogenia é reconhecidamente o r g â -nica, os modelos teóricos explicativos t a m b é m o serão; h á quadros onde u m a interpretação verdadeiramente ambiental pode ser cabível, sendo admissíveis, em outros, explicações g e n é t i c a s1 3
.
Sem e n t r a r no terreno destas discussões teóricas, o presente estudo cuida de u m a patologia de interesse neuro-psiquiátrico óbvio e de crescente preo-cupação médico-social: a epilepsia.
M É T O D O S F o i e s c o l h i d o o m é t o d o de G r e e n w o d - Y u l e1 1
e o t e s t e d e a d e r ê n c i a , sendo o xs
m o d i f i c a d o p o r M a x H a l p e r i n \ ' - , q u e é o m a i s p r e c i s o p a r a t e s t a r e f e i t o s d e o r d e m d e n a s c i m e n t o q u e se d i s p õ e a t u a l m e n t e . N o m é t o d o d e G r e e n w o o d - Y u l e m o n t a - s e u m g r u p o c o n t r o l e q u e é c o m p a r a d o c o m o g r u p o d e d o e n t e s : d i s t r i b u e m - s e a s f r e q ü ê n c i a s o b t i d a s n a c a s u í s t i c a e m u m a t a b e l a d e o r d e n s d e n a s c i m e n t o , c o n f o r m e o t a m a n h o d a p r o l e , o u seja, o n ú m e r o d e f i l h o s .
E s t e g r u p o c o n t r o l e de d i s t r i b u i ç õ e s h i p o t é t i c a s d e c o r r e d a h i p ó t e s e n u l a d o m é t o d o : n ã o e x i s t e a s s o c i a ç ã o e n t r e a o r d e m d e n a s c i m e n t o c o n s i d e r a d a dos p a -c i e n t e s ( s u a p o s i ç ã o o r d i n a l d e n t r o d a p r o l e d e o r i g e m ) e a p r e v a l ê n -c i a d a p a t o l o g i a e m q u e s t ã o . A s s i m , o d o e n t e t e m i g u a l c h a n c e d e n a s c e r e m q u a l q u e r o r d e m d e n a s c i m e n t o . E m o u t r a s p a l a v r a s , d a d a u m a p r o l e d e N i n d i v í d u o s , p a r a u m a o r d e m de n a s c i m e n t o K , a p r o b a b i l i d a d e de t e r m o s i n d i v í d u o s a f e t a d o s s e r á d a d a p o r K / N .
M A T E R I A L
F o r a m u s a d o s d a d o s h o s p i t a l a r e s , c o m d i a g n ó s t i c o s de c e r t e z a , e m dois h o s p i t a i s p s i q u i á t r i c o s d a c i d a d e d e S ã o P a u l o 0
A s s i m , a p o p u l a ç ã o d e e p i l é p t i c o s q u e a p a r e c e n e s t e e s t u d o é c o m p o s t a d e d o e n t e s q u e a p r e s e n t a m , t o d o s e l e s , m a n i f e s t a ç õ e s psi-q u i á t r i c a s psi-q u e j u s t i f i c a r a m a sua i n t e r n a ç ã o e m h o s p i t a l d e s t e t i p o . I n c l u e m - s e e n t ã o a s psicoses e p i l é p t i c a s , os t r a n s t o r n o s d e p e r s o n a l i d a d e d e v i d o s à e p i l e p s i a , e o u t r o s t r a n s t o r n o s n ã o - p s i c ó t i c o s l i g a d o s à e p i l e p s i a . U m d o s h o s p i t a i s é u m a c l í n i c a u n i v e r s i t á r i a , c o m t o d o s o s r e c u r s o s d i a g n ó s t i c o s , i n c l u s i v e E E G d e r o t i n a , e q u e a l b e r g a d o e n t e s das classes e c o n ô m i c a s m e n o s f a v o r e c i d a s . O o u t r o é u m h o s p i t a l p a r t i c u l a r , q u e m a n t é m c o n v ê n i o c o m e n t i d a d e p r e v i d e n c i á r i a f e d e r a l , a l b e r g a n d o d o e n t e s das classes e c o n ô m i c a s m é d i a e s u p e r i o r : é u m h o s p i t a l p a r t i c u l a r a n t i g o , d i r i g i d o p o r dois c l í n i c o s e x p e r i e n t e s , q u e c u i d a m p e s s o a l m e n t e d o s d i a g n ó s t i c o s . E s t a e s c o l h a foi f e i t a e m u m a t e n t a t i v a d e s e r c o n t r o l a d a , d e m a n e i r a q u a l i t a t i v a , a v a r i á v e l c l a s s e social, q u e m o d i f i c a a p r e v a l ê n c i a d a s d o e n ç a s m e n t a i s * . F o r a m r e -j e i t a d o s os casos nos q u a i s o d i a g n ó s t i c o e r a d u v i d o s o ; a o r i e n t a ç ã o d i a g n ó s t i c a n o s d o i s h o s p i t a i s é a m e s m a . O s i r m ã o s m o r t o s na p r i m e i r a i n f â n c i a n ã o f o r a m c o n -s i d e r a d o -s . N ã o f o r a m e x c l u i d o -s o-s g ê m e o -s , q u e f o r a m t r a t a d o -s -s e g u n d o M a c M a h o n e c o l . P a r a n ã o t r a b a l h a r m o s c o m p r o l e s i n c o m p l e t a s s ó f o r a m c o n s i d e r a d o s os p a c i e n t e s q u e c o n t a v a m m a i s d e 15 a n o s d e i d a d e . F o i f i x a d o "a p r i o r i " o n í v e l de s i g n i f i c a n c i a e m 0 . 0 1 p a r a a c e i t a ç ã o d o s r e s u l t a d o s .
* Os h o s p i t a i s u t i l i z a d o s f o r a m a C l í n i c a P s i q u i á t r i c a d o H o s p i t a l d a s C l í n i c a s da F a c u l d a d e de M e d i c i n a d a U n i v e r s i d a d e d e S ã o P a u l o e o I n s t i t u t o Ache. S o m o s g r a t o s a o s d i r e t o r e s c l í n i c o s d e s t e s d o i s h o s p i t a i s — D r s . H . M . C a r v a l h o ( H o s p i t a l d a s C l í n i c a s ) e D r s . M á r i o Y a h n e W a l d e m a r C a r d o s o ( I n s t i t u t o Ache) — q u e
R E S U L T A D O S
F o r a m o b t i d o s 238 p r o p ó s i t o s p a r a a a n á l i s e e s t a t í s t i c a e a i d a d e m é d i a d a c a s u í s t i c a foi d e 31,58 anos, o q u e p e r m i t e a f i r m a r q u e é m u i t o p e q u e n a a p r o -b a -b i l i d a d e d e e s t a r m o s t r a -b a l h a n d o c o m p r o l e s i n c o m p l e t a s ( T a -b e l a 1 ) . A t a -b e l a 2 m o s t r a a d i s t r i b u i ç ã o o b s e r v a d a d a s f r e q ü ê n c i a s d a s o r d e n s de n a s c i m e n t o e a t a b e l a 3, a d i s t r i b u i ç ã o e s p e r a d a , c o n f o r m e o m é t o d o de G r e e n v v o d - Y u l e . M e d i a n t e o m é t o d o de H a l p e r i n0
, c o m s i m p l i f i c a ç ã o d e M a n t e l e H a l p e r i nr
- , o b t é m - s e u m x-d e 46.16, q u a n x-d o se c o m p a r a m a s f r e q ü ê n c i a s o b s e r v a x-d a s e e s p e r a x-d a s ( T a b e l a 4 i . E s t e x- é a l t a m e n t e s i g n i f i c a n t e . A t í t u l o de c o m p a r a ç ã o , a p l i c o u - s e o x- c l á s s i c o , s e m m o d i f i c a ç ã o , e sua i n a d e q u a ç ã o t o r n a - s e e v i d e n t e : sabe-se q u e a o r d e m de n a s c i m e n t o n ã o s e g u e a c u r v a d e d i s t r i b u i ç ã o d o x-, e v á r i o s a u t o r e s p r o p u s e r a m o u t r o s t e s t e s de a d e r ê n c i a p o r esta r a z ã o5
,7
.
E x a m i n a n d o - s e a t a b e l a 4, n o t a - s e q u e a a s s o c i a ç ã o e s t a t i s t i c a m e n t e s i g n i f i c a n t e e n t r e e p i l e p s i a e o r d e m d e n a s c i m e n t o se d á na d i r e ç ã o dos p r i m e i r o s e dos ú l t i m o s nascidos.
A s s i m , d e m a n e i r a s i n t é t i c a , e m u m g r u p o d e 238 e p i l é p t i c o s b r a s i l e i r o s , i n t e r -n a d o s e m h o s p i t a i s p s i q u i á t r i c o s , f o i e -n c o -n t r a d a u m a a s s o c i a ç ã o e s t a t i s t i c a m e -n t e s i g n i f i c a n t e e n t r e a d o e n ç a e sua o r d e m d e n a s c i m e n t o , c o m u m a s o b r e - r e p r e s e n t a ç ã o nos p r i m e i r o s e nos ú l t i m o s nascidos.
D I S C U S S Ã O
A escolha do método de G r e e n w o o d - Y u l e p a r a testar efeitos de ordem de nascimento é antiga na literatura e, e m estudos desta natureza, este é o método mais u t i l i z a d o2 0
. O x2
modificado por H a l p e r i n é o teste mais preciso atualmente disponível, embora a sua utilização, envolvendo a inversão da matriz q u a d r á t i c a obtida, seja trabalhosa e demorada, exigindo o uso de computador eletrônico em sua f o r m a original. C o m este método pudemos estudar a associação de outras patologias — esquizofrenias e neuroses — e a ordem de nascimento22
. Outros métodos f o r a m propostos 7 > 1 8
>2n
, mas não há evidência de que sejam mais precisos que o x2
clássico. V a l e notar que o método de Halperin, introduzido h á 20 anos, e simplificado pelo mesmo autor há 10 anos, nunca foi utilizado na literatura, talvez pela pouca fami-liaridade dos médicos com modelos matemáticos que envolvam certa com-plexidade10
E m relação ao nosso achado estatístico, uma ressalva deve ser feita:
a conclusão favorece a afirmativa de que há u m a sobre-representação
esta-tística de primeiros e de últimos nascidos na nossa casuística de epilépticos,
e não que os epilépticos tendem a nascer nas posições extremas de suas
proles. E s t a última interpretação j á daria uma idéia de etiopatogenia: não
era este o objetivo do estudo e nem a conclusão estatística obtida permite
tal inferencia.
N ã o se inclui no objetivo do trabalho a explicação da natureza desta
associação encontrada; conforme j á notado anteriormente, esta explicação
provém de vários modelos teóricos. N o caso de epilepsia, talvez seja
perti-nente raciocinar e m termos fisiológicos e genéticos. Sem nos
aprofundar-mos nestas discussões, que não são o objetivo do presente estudo, pode-se
lembrar que é reconhecida a importância dos traumatismos de parto no
de-senvolvimento da epilepsia, e que os primogênitos são sempre mais
susceptí-veis a acidentes obstétricos. P o r outro lado, os últimos nascidos acabam
por enfrentar problemas em relação à motilidade uterina, com a anóxia fetal
correspondente.
Deve-se acrescentar ainda que tal verificação ainda não foi feita em
nos-so meio e que, além disto, a epilepsia não tem sido estudada de maneira
R E S U M O
M e d i a n t e o m é t o d o de G r e e n w o o d - Y u l e e o teste estatístico mais sensível
de que se dispõe a t u a l m e n t e , o x2
de H a l p e r i n , f o i testada a possível asso-c i a ç ã o e n t r e a p r e v a l ê n asso-c i a de epilepsia e a o r d e m de nasasso-cimento de 238
pa-cientes. E s t e s pacientes f o r a m obtidos e m dois hospitais de S ã o P a u l o , na t e n t a t i v a de se c o n t r o l a r sua classe social; t r a t a v a - s e de epilépticos c o m v a r i a d o s transtornos psiquiátricos. Concluiu-se por uma associação estatisti-c a m e n t e signifiestatisti-cante e n t r e a doença e a o r d e m de nasestatisti-cimento dos 238 pa-cientes, c o m u m a sobre-representação nos p r i m e i r o s e nos últimos nascidos.
S U M M A R Y
Epilepsy and birth order
T h i s p a p e r deals w i t h b i r t h o r d e r and epilepsy. T h e G r e e n w o o d - Y u l e ' s m e t h o d w a s applied, w i t h the m o s t p o w e r f u l statistical test a v a i l a b l e , H a l ¬
perin's m o d i f i e d chi-square. T h e authors concluded t h a t t h e r e is a consistent
p o s i t i v e association b e t w e e n this illness p r e v a l e n c e and b i r t h o r d e r of the patients, b e i n g first and last born o v e r - r e p r e s e n t e d , i r r e s p e c t i v e of their
sibship size. T h e d a t a w e r e obtained in t w o psychiatric hospitals in t h e
c i t y of S ã o P a u l o , b e i n g social class f a c t o r q u a l i t a t i v e l y controlled. A l l
t h e 238 p a t i e n t s studied suffered a w i d e r a n g e of p s y c h i a t r i c s y m p t o m s .
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2 6 . V E R O N , E. — P e r s p e c t i v a s f u t u r a s de la i n v e s t i g a c i ó n b á s i c a s ó c i o - c u l t u r a l s o b r e salud m e n t a l . A c t a P s i q . P s i c o l . A m e r . L a t . 193:210, 1968.
27. Z U B I N , J. — S o c i a l P s y c h i a t r y . G r u n n e & S t r a t t o n , N e w Y o r k , 1968.
