Artigo Original
Prevalência de depressão em mulheres idosas com fratura de quadril
Prevalence of depression in older women with hip fracture
ANDRÉIA CRISTINA BUSTAMANTE COSTA¹, FREDERICO NAVAS DEMÉTRIO¹, VALERI DELGADO GUAJARDO¹, WAGNER FARID GATTAZ¹, MARCO MARTINS AMATUZZI², FRANCISCO CAFALLI², LUIZ EUGÊNIO GARCEZ LEME², RENÉRIO FRÁGUAS¹
¹ Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IPq-HC-FMUSP). ² Instituto de Ortopedia e Traumatologia do HC-FMUSP.
Recebido: 29/12/2008 – Aceito: 29/1/2009
Resumo
Contexto: A fratura de quadril possui elevada prevalência, principalmente em mulheres idosas. A depressão possui elevada prevalência nas mulheres e dados da literatura sugerem a existência de uma associação entre depressão e risco de fratura de quadril. Entretanto, não encontramos estudos brasileiros investigando especificamente esse tópico. Objetivos: Investigar, em mulheres idosas, a prevalência de episódio depressivo maior precedendo a fratura de quadril e comparar com a prevalência de depressão em um grupo controle. Métodos: Foram avaliadas 65 mulheres idosas, sendo 30 com fratura de quadril e 35 sem fratura de quadril. Para avaliar a depressão, utilizaram-se a Entrevista Clínica Estruturada para DSM-IV (SCID) e a Escala de Hamilton para Depressão na versão de 31 itens (HAM-D-31); para a avaliação do estado cognitivo, utilizou-se o Mini-Exame do Estado Mental (Mini Mental State Examination − MMSE). Resultados: As pacientes com fratura de quadril apresentaram uma tendência para maior prevalência de história de episódio depressivo maior (p = 0,08) e menor pontuação para o MMSE. Conclusões: Neste estudo preliminar, encontrou-se uma tendência para maior prevalência de depressão em mulheres idosas com fratura de quadril. Estudos multicêntricos são recomendados para investigar essa possível associação na população brasileira.
Costa ACB, et al. / Rev Psiq Clín. 2009;36(3):79-82
Palavras-chave: Fratura de quadril, depressão, idosos, mulheres.
Abstract
Background: Hip fracture has a high prevalence, especially among older women. Depression is common among females and data have suggested the existence of an association between depression and risk of hip fracture. However, we could not find Brazilian studies focusing specifically this issue. Objectives: To investigate, in elderly women, the prevalence of major depressive episode previously to the hip fracture and compare with the prevalence of depression in a control group. Methods: We evaluated 65 elderly women, 30 with hip fracture and 35 without a hip fracture. To evaluate the depression we used the Structured Clinical interview for DSM-IV (SCID) and the 31-item version of the Hamilton Rating Scale for Depression (HAM-D-31), and to evaluate the cognitive state we used the Mini Mental State Examination (MMSE). Results: Patients with hip fracture showed a trend for increased prevalence of previous major depressive episode (p = 0.08) and lower scores on the MMSE. Discussion: In this preliminary study we found a trend for increased prevalence of depression in elderly women with hip fracture. Multicenter studies are warranted to investigate this possible association in the Brazilian population.
Costa ACB, et al. / Rev Psiq Clín. 2009;36(3):79-82
Key-words: Hip fracture, depression, elderly women.
Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IOT-HC-FMUSP).
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Introdução
A fratura de quadril possui elevada prevalência, prin-cipalmente com o avançar da idade1. De acordo com
Cummings et al.2, as fraturas do quadril são um grave
problema de saúde pública, sendo a incidência na popu-lação americana de cerca de 80 por 100 mil por ano.
A prevalência da depressão ao longo da vida figu-ra entre 14,9% e 16,8% e tende a ser o dobro no sexo feminino3,4. Descreve-se um pico de incidência de
de-pressão nas mulheres ao redor dos 40 anos, particular-mente naquelas que estão entrando na pré-menopausa5.
De modo similar, a incidência de fratura de quadril nas mulheres aumenta significativamente entre os 40 e 44 anos6. Essa concomitância temporal entre o pico de
in-cidência da depressão e o início da maior inin-cidência de fratura de quadril nas mulheres levanta a possibilidade de uma possível relação entre as duas condições.
A associação entre essas entidades pode ocorrer na situação em que a fratura de quadril atua como fator de risco para depressão ou na situação em que a depressão atua como fator de risco para a fratura.
Fratura de quadril como fator de risco para a depressão
Dados indicando altas taxas de depressão em mulheres após a fratura de quadril11 oferecem suporte para que
a fratura seja considerada fator de risco para o desen-volvimento da depressão particularmente em idosos14.
Isso ocorre provavelmente pelo efeito estressante as-sociado à fratura incluindo sequelas, dor, imobilização, hospitalização e cirurgias. Um estudo prospectivo com 126 idosos revelou que o período de maior risco para surgimento da depressão foi nas primeiras 10 semanas após a fratura15.
Pacientes que sofreram fratura de quadril, além de sintomas depressivos, normalmente desenvolvem défi-cit cognitivo e delirium, patologias que podem piorar o prognóstico da fratura12. De acordo com Lenze et al.13, a
depressão e o déficit cognitivo são preditores de resul-tados negativos na reabilitação de idosos que tiveram fratura de quadril.
Depressão como fator de risco para a fratura de quadril
Dois estudos prospectivos oferecem suporte para a hipótese de a depressão ser um fator de risco para a fratura de quadril. No Study of Osteoporotic Fractures Research Group, as mulheres com depressão apresen-taram maior ocorrência de fraturas de vértebras e um risco para outras fraturas 40% maior do que o grupo sem depressão; após ajustar para outros fatores de risco, mulheres com depressão apresentaram um risco 30% maior para fraturas (não incluindo as de vértebras)9.
No National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES I)10, observou-se que independente de fatores
de risco, incluindo o sexo, indivíduos com depressão
apresentaram risco 70% maior de sofrer fratura de qua-dril comparados com aqueles sem depressão.
Recentemente, Pinheiro et al.16 desenvolveram um
estudo com a população brasileira e relataram uma asso-ciação entre baixa qualidade de vida e fratura de quadril. Entretanto, não foi encontrado na literatura pesquisada algum estudo brasileiro investigando especificamente a associação entre depressão e fratura de quadril. Desse modo, o objetivo do presente estudo visa investigar, em idosas, a ocorrência de depressão maior precedendo a fratura de quadril.
Métodos
Trata-se de um estudo comparativo com 65 mulheres idosas, acima de 60 anos. Foram avaliadas 30 mulheres idosas que haviam sofrido fratura de quadril por queda, internadas no Instituto de Ortopedia do Hospital das Clínicas de São Paulo (IOT-HC). Para o grupo controle, foram avaliadas 35 pacientes sem diagnóstico de fratura de quadril, da enfermaria e do Ambulatório de Geriatria do Hospital do Servidor Público Municipal (HSPM) de São Paulo. Originalmente, o grupo controle seria cons-tituído por acompanhantes das pacientes internadas no IOT-HC, o que poderia garantir a comparabilidade socio-demográfica entre os grupos. Entretanto, essa estratégia não foi possível em razão do curto tempo de internação das pacientes e da dificuldade dos acompanhantes em se deslocarem para a avaliação.
Foram excluídas do estudo as pacientes com sinto-mas psicóticos, fratura espontânea e com comprometi-mento cognitivo que inviabilizassem a entrevista.
As variáveis demográficas estudadas foram: nível educacional (classificadas em: até quatro anos de escola-ridade e mais de quatro anos), estado civil, trabalhar fora de casa, número de filhos e renda familiar mensal.
Para avaliar a depressão e sintomas depressivos, foram utilizadas a Entrevista Clínica Estruturada para DSM-IV (SCID) (Tavares, 1996)17 e a Escala de Hamilton
para Depressão (Hamilton, 1960)18 na versão de 31 itens
(Williams, 1988)19. A avaliação do estado cognitivo foi
realizada por meio do Mini-Exame do Estado Mental (Mini Mental State Examination − MMSE) (Folstein e Folstein, 1975; Brucki et al., 2003)20,21.
Resultados
As características do grupo de pacientes com fratura de quadril e do grupo sem fratura de quadril foram descritas na tabela 1. Não foi encontrada diferença estatisticamente significativa entre os grupos para as variáveis demográficas, exceto para a renda familiar mensal, e o grupo sem fratura de quadril possuía maior renda mensal (p = 0,04).
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seja, as pacientes com fratura de quadril apresentaram tendência para maior prevalência de depressão entre os grupos (p = 0,08). Já em relação à pontuação do HAM-D-31, os grupos não se diferenciaram significativamente (p = 0,18) (Tabela 2).
Em relação ao MMSE, as pacientes com fratura de quadril atingiram em média a pontuação de 16,56 ± 1,25, enquanto no grupo sem fratura de quadril a pontuação média foi de 23,32 ± 0,81. Essa diferença entre os grupos foi significativa (p < 0,0001), indicando pior estado cogni-tivo nas mulheres com fratura de quadril (Tabela 2).
Discussão e conclusões
Neste estudo, mulheres idosas com fratura de quadril apresentaram uma tendência para maior prevalência de episódio depressivo maior precedendo a fratura do que mulheres idosas de um grupo controle. Esse resultado está de acordo com o estudo prospectivo NHANE I, que encontrou risco 70% maior de ocorrência de fratura de quadril em pacientes com elevada pontuação para depressão na avaliação inicial10.
Dados da literatura indicam que a depressão está associada à menor densidade óssea7,8, sendo este um dos
fatores de risco para a fratura de quadril, fornecendo, assim, fundamentação teórica para uma possível associa-ção entre depressão e maior risco para a fratura. Desse
modo, a depressão via aumento do cortisol7 conduziria
a desmineralização óssea e, consequentemente, maior risco para a fratura.
Outro achado de nosso estudo foi o melhor desem-penho intelectual no grupo sem fratura de quadril, ou seja, maior pontuação no MMSE em comparação com aquelas com fratura de quadril. Tal resultado pode ter ocorrido porque algumas pacientes com fratura de qua-dril participaram do estudo após a correção cirúrgica para a fratura, o que pode explicar os escores significa-tivamente mais baixos neste grupo. Estudos já têm des-crito o comprometimento cognitivo no pós-operatório de fratura de quadril22. Entretanto, outros achados indicam
que o comprometimento cognitivo pode estar presente previamente à fratura de quadril e pode ser considerado um fator de risco para esta23. Como nossos dados são
provenientes de um corte transversal, não temos como estabelecer se o comprometimento cognitivo já estava presente previamente a fratura.
Algumas limitações de nosso estudo justificam que nossos achados sejam considerados preliminares. Pri-meiro, apesar de pareados por idade, a comparabilidade dos grupos ficou prejudicada pela maior renda mensal das pacientes sem fratura de quadril. Provavelmente isso é reflexo da maior homogeneidade profissional das pacientes do HSPM, por se tratarem de aposentadas/ pensionistas da Prefeitura do Município de São Paulo,
Tabela 1. Dados demográficos
Com fratura de quadril Sem fratura de quadril
Dados demográficos n n p
Nível educacional 0,64
Até 4 anos 20 26
Mais de 4 anos 9 9
Estado civil 0,19
Casada 4 11
Viúva/desquitada /separada 18 20
Nunca se casou 7 4
Trabalhar fora 2 1 1,00
Número de filhos (M ± DP) 2,54 ± 0,44 2,74 ± 0,42 0,72 Renda mensal em reais (M ± DP) 666,86 ± 723,52 1029,08 ± 535,94 0,04a M: média; DP: desvio-padrão; a p < 0,05.
Tabela 2. Diagnóstico de depressão e escores médios da escala de HAM-D-31 e MMSE
Com fratura de quadril Sem fratura de quadril
n % n % p
Diagnóstico de depressão pelo SCID 5 20,83 1 2,94 0,083
HAM-D-31 8,23 ± 1,48 10,71 ± 1,18 0,1889
MMSE 16,56 ± 1,25 23,32 ± 0,81 < 0,0001a
HAM-D-31: Hamilton de 31 itens; MMSE: Mini-Exame do Estado Mental.
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com renda média superior às das aposentadorias do Instituto Nacional do Seguro Social (INSS), nas quais estava incluída a maior parte das pacientes do grupo com fratura de quadril.
A tendência para maior morbidade depressiva no grupo com fratura de quadril não se repetiu na avalia-ção realizada pela escala HAM-D-31, que não revelou diferença na pontuação média para depressão entre mulheres com e sem fratura.
Assim, estudos multicêntricos são recomendados para investigar a possível associação entre a prevalência de depressão e fratura de quadril na população brasileira. Mostram-se necessárias maiores amostras e principal-mente mais assemelhadas em termos de rendimento intelectual para confirmar nossos achados. Todavia, a tendência para maior prevalência de depressão em pacientes com fratura de quadril encontrada em nossa amostra indica uma necessidade de melhor avaliação dessas pacientes do ponto de vista de transtornos de humor, pois a detecção precoce e o tratamento da depressão podem melhorar o prognóstico global e a qualidade de vida.
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