Proposta de metodologia para selecionar
indicadores de desigualdade em saúde visando
definir prioridades de políticas públicas no Brasil
Methodological approach to select indicators
of health inequalities to define priorities for
social policies in Brazil
1Programa de Mestrado em Saúde Coletiva da Unisinos e Curso de Graduação em Administração de Sistemas e Serviços de Saúde da UERGS. Rua Costa Lima 790, Bloco C, apto611. 91720-480, Porto Alegre RS. zecamalu@zaz.com.br 2Programa de Pós-Graduação em Sociologia da UFRGS. 3Departamento de Psicologia da Universidade de Caxias do Sul RS.
Maria de Lourdes Drachler1
Soraya M. Vargas Côrtes2
Janice Dorneles de Castro1
José Carlos de Carvalho Leite3
Abstract Prom oting equality in health is a challenge for policy m akers. The m agnitude of health inequalities and the shortage of resources require policy development supported by health situation analysis and scientific and expert ev-idence of the im pact of policies, program s and actions in prom oting equity. T his study pre-sents m ethodological aspects of the selection of indicators of health inequalities devised by the Inquiry into Inequalities in Health in the State of Rio Grande do Sul to help defining priori-ties for social policies in Brazil. The indicators were devised to assess health inequalities as differences in quality of living and hum an ca-pabilities which are socially determ ined. The m ethod is based on principles of active pro-m otion of equity which orient (1) the Brazil-ian N ational Health system , (2) the inquiries into inequalities in health in the United King-dom and (3) the RAW P m ethod for allocation of financial resources for health among the ar-eas of a country, state or municipality, and take into account the particularities of the infor-m ation systeinfor-m s in Brazil.
Key wo rds Inequalities in health, Equity, Health situation analysis, Inquiry into in-equalities in health, Health indicators, Social indicators
Resu m o Prom over a saúde com eqüidade é um grande desafio para os gestores públicos. A magnitude das desigualdades sociais em saúde e os recursos escassos im põem que as priorida-des para a gestão pública se fundam entem no conhecimento da situação de saúde e do impac-to de políticas, program as, projeimpac-tos e ações so-bre a saúde e seus determ inantes. Este artigo apresenta a proposta metodológica de constru-ção e seleconstru-ção de indicadores de desigualdades em saúde utilizada pela Pesquisa Avaliativa de Desigualdades em Saúde no Rio Grande do Sul (PADS-RS) para auxiliar a definição de prio-ridades para a gestão pública. Os indicadores foram construídos visando avaliar desigualda-des em saúde como diferenças na qualidade de vida e capacidades humanas socialmente deter-m inadas. A deter-m etodologia baseia-se edeter-m princí-pios de promoção ativa da eqüidade que orien-tam (1) o Sistem a Único de Saúde Brasileiro, (2) as pesquisas avaliativas de desigualdades em saúde realizadas no Reino Unido e (3) o m étodo RAW P (Resources Allocation W orking Party) de alocação de recursos financeiros pú-blicos em saúde entre regiões e considera as pe-culiaridades dos sistem as oficiais de inform a-ção no Estado e no Brasil.
Introdução
Os gestores públicos têm se confrontado com o desafio de combater desigualdades sociais mar-cantes e crescentes, em um contexto de restri-ção de recursos e de crítica ao modelo keynesia-n o de ikeynesia-n tervekeynesia-n ção estatal, que defekeynesia-n de, ekeynesia-n tre outras coisas, a participação ativa do Estado na prom oção do desen volvim en to econ ôm ico e social (O’brien e Penna, 1998).
Uma estratégia de governo para identificar prioridades de atu ação govern am en tal para maior eqüidade em saúde tem sido as “pesqui-sas avaliativas de prioridades para a gestão pú-blica” (Townsend e Davidson, 1982; Townsend
et al., 1992; Acheson, 1998). Realizadas por soli-citação de governos a grupos de pesquisadores independentes, essas pesquisas têm o objetivo de investigar evidências da abrangência e mag-nitude das desigualdades sociais nos níveis de saú de da popu lação; an alisar a determ in ação social dessas desigualdades; e examinar os fun-damentos científicos, a eficácia, a efetividade e a pertinência de intervenções, visando subsidiar estratégias govern am en tais qu e sejam poten -cialm ente efetivas, tenham alcance universal e aumentem a eqüidade em saúde (Contandrio-poulos et al., 1997). No Reino Unido, foram rea-lizadas nas últimas décadas três grandes pesqui-sas avaliativas: The black report on social inequa-lities in health(O relatório black sobre desigual-dades sociais em saúde), de Townsend e David-son (1982); The health divide(A saúde divide), de Townsend, Davidson e Whitehead (1992); e
Independent inquiry into inequalities in health
(Avaliação independente sobre desigualdades em saúde) de Acheson (1998). Essas pesquisas têm con tribu ído para estabelecer estratégias governam entais de prom oção da eqüidade em saúde a m édio e longo prazo, identificação de áreas carentes de inform ação em saúde e denição de linhas de pesquisa prioritárias para fi-nanciamento com recursos públicos.
A proposta metodológica para definir indi-cadores de desigualdades em saúde, apresenta-da neste artigo, é resultado apresenta-da primeira etapa apresenta-da Pesquisa Avaliativa de Desigualdade em Saúde no Rio Grande do Sul (PADS-RS). A definição desses indicadores é condição necessária para an alisar a situação de saúde em estudos dessa natureza no Brasil.
Breve caracterização da PAD S-RS: fontes inspiradoras
e arcabouço conceitual
A PADS-RS originou-se do interesse pela temá-tica de pesquisadores vinculados a universida-des gaúchas e à Escola de Saúde Pública da Se-cretaria da Saúde do Estado do Rio Grande do Sul e também da experiência de um dos pesqui-sadores n o grupo com o técn ico da Avaliação In depen den te sobre Desigualdades em Saúde na Grã-Bretanha (Acheson, 1998). A PADS-RS tem bu scado evidên cias de desigu aldades em saúde no Estado e das determinações de tais de-sigualdades revisando a literatura e analisando bancos de dados secundários obtidos em insti-tuições governam entais e em outras pesquisas disponíveis. Quando indispensável, tem realiza-do esturealiza-dos empíricos específicos, promovenrealiza-do ainda discussões com especialistas e represen -tantes institucionais, indivíduos e representan-tes de seguim entos organizados da sociedade. Posteriormente analisará literatura sobre eficá-cia, efetividade e eficiência de políticas, progra-mas, projetos e ações interinstitucionais e inter-setoriais potencialmente efetivas para o benefí-cio universal à saúde com eqüidade. Essa metodologia baseiase principalm ente na experiên -cia internacional bem -sucedida na Grã-Breta-n ha e Grã-Breta-n as pecu liaridades da orgaGrã-Breta-n ização da atenção à saúde na gestão do Sistema Único de Saúde no Rio Grande do Sul, ora em processo de descentralização e municipalização.
re-gion ais a partir da população pon derada pela taxa n acion al de u tilização dos serviços, pela idade e sexo e pela taxa de mortalidade regional padronizada. A RAWP sofreu várias reformula-ções e tem sido um dos principais m étodos de avaliação sistemática de necessidades e o prin -cipal mecanismo de distribuição de recursos fi-nanceiros por região na Grã-Bretanha (Foster, 1976; Ham, 1992). Seu modelo tem inspirado a adoção de m ecan ism os sem elhan tes in tern a-cion alm en te. No Brasil, a RAWP foi um a das referências para pesquisadores, profissionais e lideranças do setor discutirem sobre distribui-ção de recursos financeiros entre os níveis sub-nacionais (estados e municípios) de gestão du-rante a elaboração da Constituição e das leis do SUS.
A legislação que normatiza o SUS preconiza a distribuição de recursos fin an ceiros através dos seguintes critérios: (1) perfil demográfico; (2) características qualitativas e quantitativas da rede de serviços; (3) níveis de participação do setor saúde n os orçam en tos; (4) perfil epide-m iológico da população; (5) deseepide-m penho téc-n ico-ecotéc-n ôm ico fitéc-n atéc-n ceiro téc-n o período atéc-n te-rior; (6) previsão de plano qüinqüenal de inves-timentos na rede; (7) ressarcimento do atendi-m ento a serviços prestados para outras esferas de governo (Brasil, 1990). A fórm ula apresen -tada por Castro (1991), que contem pla os três primeiros critérios previstos na lei e os estudos com o o de Piola (1990), propõe estratégias de transform ação desses critérios em indicadores para distribuição de recursos financeiros da es-fera federal para a estadual e municipal, consi-deran do a descen tralização e a m u n icipaliza-ção ora em curso.
O conceito de saúde como qualidade de vi-da e capacivi-dades humanas determinavi-das social-m ente é outro aspecto que fundasocial-m enta a pro-posta de seleção e construção de indicadores de saúde para a PADS-RS. Nesta pesquisa, saúde e desigualdade social são conceituadas a partir de formulações de Anand e Sen (2000) e Therborn (2001). Saúde é definida pela qualidade de vida e pela capacidade de ser e agir de m u lheres e homens; e desigualdade social, pelas diferenças produzidas socialmente que sejam moralmente in justas. Assim , desigualdade social em saúde refere-se às diferenças produzidas socialmente n a qualidade de vida e n a capacidade de ser e agir dos grupos sociais e indivíduos, porque es-tas diferenças são m oralm ente injuses-tas. Nesse sentido, a saúde reflete características vitais apa-rentemente elementares como estar vivo e sem
doença, estar bem nutrido, ter respeito próprio e ser respeitado e capaz de exercer ação política. Promover saúde com eqüidade requer mé-todos de planejamento que privilegiem o uso de recursos (fin an ceiros, hum an os e físicos) po-tencialm ente benéficos para m elhorar a saúde de toda a população e prom over eqüidade em saúde. Para que o impacto social seja maior, as ações devem atingir o m aior núm ero possível de pessoas, por exem plo, priorizan do reduzir doenças comuns ao invés da erradicar as raras. Com o os gru pos em m en or risco geralm en te incluem número de indivíduos muito maior do que os grupos em alto risco, a maioria dos casos de doen ça e agravos à saúde costum a ocorrer entre indivíduos com risco relativamente baixo. Assim, para que haja maior mudança na saúde populacional, as ações não podem restringir-se aos grupos de alto risco, deven do ter caráter universal (Rose, 1995). Contudo, a prom oção da eqüidade requer que o efeito positivo sobre a saú de seja m aior n os gru pos m ais afetados pelas desigualdades em saúde; por exemplo, es-pera-se m aior dim in uição dos aciden tes de trânsito se as ações promovidas tiverem maior impacto sobre os homens, pois a proporção de motoristas masculinos é maior e eles tendem a se envolver em acidentes mais graves. Para o al-can ce da eqü idade é de sobrem an eira im por-tante que as políticas públicas sejam direciona-das para alterar os determinantes sociais direciona-das de-sigualdades em saúde, destacando-se as estraté-gias para melhorar a qualidade de vida e ampliar o capital cultural e político, concebido por Bour-dieu (1986) dos grupos sociais desprivilegiados.
1994; Drachler, 1998; Acheson , 1998). A con -cepção m ultidim en sion al do processo saúde-doen ça im plica dar m aior prioridade a m edi-das qu e possam produ zir m aior variedade e quantidade de conseqüências socialm ente po-sitivas. Esse é o caso de políticas que aumentem o acesso à educação e repercutam positivamen-te na renda familiar em geral, de programas pa-ra gapa-rantir renda mínima e de ações de atenção à saúde de gestantes, mães e crianças (Acheson, 1998; Drachler e Cortes, 2002).
A am pliação do capital cu ltu ral e político dos grupos sociais desprivilegiados é um aspec-to in ovador da PADS-RS em relação a outras pesquisas avaliativas de desigualdades em saú-de. Ele refere-se ao em poderam ento de repre-sentantes de usuários e trabalhadores de saúde por m eio de in form ações organ izadas e sistematizadas. Por um lado, a pesquisa está desen -volven do n ovos in dicadores para avaliar, por municípios, o nível de participação e de empoderam ento de grupos sociais tradicionalm en -te excluídos dos processos decisórios, tais co-m o co-m ulheres e usuários de serviços de saúde, privilegian do o n ível de participação em pos-tos políticos, adm inistrativos e de gerência e o nível de institucionalização de fóruns partici-patórios (Cortes, 2000). Por outro, a PADS-RS visa promover diretamente maior participação e em poderam en to. Os resultados da pesquisa serão apresentados não apenas à Secretária da Saúde do Estado, mas também ao Conselho Es-tadual de Saúde. Um a das principais fontes de desigualdades de poder entre membros de con-selhos de saúde é a diferença de acúmulo de ca-pital cu ltu ral, in dicada pela desigu aldade de acesso a fontes de conhecimento. Um objetivo fundam ental da pesquisa é garantir a todos os conselheiros o acesso ao conhecimento cientí-fico produzido pelo estudo, priorizando a co-m un icação dos resultados de forco-m a acessível aos representantes de usuários. Assim, será pos-sível ampliar os recursos argumentativos, a ca-pacidade de produzir discurso e, portanto, de influenciar decisões desses conselheiros. Desse modo, a PADS-RS privilegia não apenas canais tradicionais de tomada de decisão, como ocor-re nas experiências de pesquisas avaliativas britân icas (Town sen d & Davidson , 1982; Town -sendet al., 1992; Acheson, 1998), mas também os espaços participativos de deliberação políti-ca, peculiares à experiência brasileira.
Qualidade de vida e capacidades humanas socialmente determinadas: a busca de indicadores
Trabalhando na perspectiva de saúde como qua-lidade de vida e capacidades hum anas (Anand e Sen, 2000; Therborn, 2001), a PADS-RS tem procurado elaborar in dicadores de saúde que reflitam a qualidade de vida e a capacidade de ser e agir, indicados pela (1) longevidade, mor-talidade, morbidade e estado nutricional e a (2) qualidade dos serviços de saúde no Estado, in -dicados pelo acesso às estruturas e aos proces-sos de cu idado e pela efetividade do cu idado recebido. A maioria dos indicadores vem sendo produzida com dados da Secretaria Estadual de Saúde, da Fundação de Econom ia e Estatística do Rio Grande do Sul Siegfried Emanuel Heu -ser (FEE), da Fundação IBGE e do Datasus do Ministério da Saúde. Foi crucial selecionar in -dicadores de desigualdade social em saúde de elaboração relativam en te fácil a partir do uso de bancos de dados disponíveis, que permitam formular recomendações de políticas e de ações no presente e avaliar seus resultados no futuro (Townsend & Davidson, 1982; Townsend et al., 1992; Acheson, 1998; Drachler & Cortes, 2002).
tra-tamento para HIV/Aids no SUS e outro instru-mento para avaliar a expectativa desses indiví-duos em sua capacidade de aderir ao tratamen-to (Leite et al., 2002). Esses questionários per-mitiram examinar desigualdades sociais (1) no processo de adesão ao tratamento, medida pela proporção da dose prescrita que é efetivamente usada e (2) na efetividade do tratam ento, m e-dida pela carga viral plasmática rotineiramente coletada pelos serviços especializados (Silveira
et al., 2003; Pinheiro et al., 2002).
Limitações dos bancos de dados disponíveis levam a qu e os in dicadores dos cu idados de saúde recebidos pelas populações restrin jam -se a indicadores de atenção básica, de serviços de média e alta complexidade e de cobertura de ações de vigilân cia em saúde. Algum as observações adicionais são relevantes sobre tais in -dicadores. A primeira se refere à qualidade das inform ações disponíveis. Os dados para cons-truir indicadores de morbidade são de qualida-de variada, lim itando substancialm ente a pos-sibilidade de com parar grupos populacion ais e períodos. A mortalidade do idoso apresenta-va maior proporção de perda de informação do que as dem ais faixas etárias, sen do as “causas m al definidas” im portante grupo de causas de morte acima de 65 anos. A maioria das análises se limita a desigualdades em saúde entre grupos sociais. Isso ocorreu porque muitas informações (por exem plo cobertura vacinal) são disponí-veis som en te para un idades territoriais. Além disso, o Sistema de Informações sobre Mortali-dade (SIM) é individual, mas as informações – exceto território, idade, gênero e causa da mor-te – não são preenchidas para grande parmor-te dos in divíduos. An álises de desigualdade in terin -dividual n a saúde estão sen do realizadas para o peso ao nascim ento, a m aternidade na ado-lescência, a cobertura de pré-natal e a prevalência de partos cesárea, porque o Sistem a de In -formações sobre Nascidos Vivos (Sinasc) apre-senta as informações sociais e de saúde indivi-duais, com pletas para quase a totalidade dos nascidos vivos.
D eterminantes sociais da qualidade de vida e capacidades humanas: busca de indicadores
Diversas form as de desigualdade social, parti-cularmente aquelas relacionadas às dimensões (1) socioeconômica, (2) geográfico-territorial, (3) de faixa etária, (4) de gênero e (5) de etnia
têm sido identificadas com o determ inantes de iniqüidade em saúde na população.
A dimensão socioeconômicadas desigual-dades sociais tem sido abordada principalmen-te através do con ceito de classe social, que se refere aos m odos de inserção do indivíduo no processo produtivo. Estudos têm mostrado que diferen ças de classe são as prin cipais produ toras de desigualdade social. Em bora diferen ças biocon stitu cion ais ven h am sen do in cor -poradas à explicação das desigualdades sociais, as evidências da importância dos fatores estru-turais têm crescido. Sociedades com m elhores condições de trabalho, menor desigualdade de rendimentos e menor variação nas condições de m oradia apresentam m enos desigualdades em saúde entre os grupos socioeconômicos (Abel-Smith, 1994; Drachler et al., 2002). As caracte-rísticas bioconstitucionais como a idade, a cor da pele e o sexo predispõem aos desfechos em saúde, mas não são seus principais determinan-tes. Con struções sociais dessas características afetam fortem ente a saúde, na m edida em que associam a certas faixas etárias, gêneros e etnias representações sociais sobrevalorizadas ou es-tigm atizadas. Constroem -se tam bém im agens sociais pejorativas sobre o trabalhador manual, os m oradores de favelas e o pobre. Tais repre-sentações determ inam desigualdades de opor-tunidades, estabelecem interdições formais e in-formais, impõem maneiras de agir, estilos de vi-da e comportamentos pessoais, os quais afetam a saúde diretamente e modificam os efeitos das características bioconstitucionais. Afetam ainda a natureza das relações sociais dos indivíduos no contexto imediato (com amigos, na família, n a escola, n o trabalho e n a com un idade), in -fluenciando suas condições de vida, na medida em que im plicam oportun idades desiguais de ocupação no mercado de trabalho, de remune-ração, de acesso à educação, à moradia adequa-da e aos serviços de saúde de boa qualiadequa-dade.
pre-cárias. Além disso, as informações da RAIS não podem ser relacionadas aos dados disponíveis sobre a saúde dos indivíduos e das populações, porque o endereço de referência da RAIS é a se-de estadual ou region al das em presas, e n ão a residência dos indivíduos.
Um indicador de desigualdade socioeconô-mica usado na PADS-RS foi o Produto Interno Bruto (PIB) per capitam unicipal, que expres-sa o montante de produção de renda da econo-mia do município (FEE, 2001). Uma das razões para a sua escolha foi sua disponibilidade por m unicípio para a década de 1990, período fo-calizado pela presente pesquisa. O PIB sinaliza a renda total, desconsiderando o m odo de sua distribuição. Por outro lado, o Gini, índice de concentração de renda-salário municipal (FEE, 2001), poderia ser um indicador importante da distribuição de rendimentos entre a população de cada cidade. Entretanto, esse índice Gini in-dica o n ível de con cen tração de ren dim en tos provenientes de aposentadorias e ocupações for-mais, incluindo somente trabalhadores com car-teira assinada, trabalhadores autônom os com vínculo previdenciário e funcionários públicos, excluindo do índice cerca de 52,5% do total de ocupados no Estado (Fligenspan, 2000). Dessa form a, o ín dice Gin i con struído pela FEE su -bestim a desigualdades de rendim entos dentro dos municípios, porque a proporção de traba-lhadores em atividades de baixa rem uneração tende a ser m aior entre aqueles em ocupações precárias. Essa subestimação não é homogênea entre os municípios, o erro será maior para mu-n icípios com m aior proporção de ocupações precárias. Já o índice Gini produzido pelo IBGE refere-se à renda das pessoas responsáveis pelos domicílios, mas, até o momento, está disponí-vel somente para 1991. Por isso, o PIB per capi-tamunicipal foi usado como o indicador básico da dimensão econômica das condições socioe-conômicas. Através dele está sendo possível ve-rificar o impacto da dimensão econômica sobre os diversos indicadores de saúde mencionados anteriormente.
O nível de escolaridade materna também foi usado como indicador de desigualdades socioe-conômicas. Ele foi escolhido, porque a literatu-ra tem mostliteratu-rado a importância da educação fe-minina na melhoria das condições de vida, expressas por indicadores de m ortalidade infan -til e de expectativa de vida ao n ascer (Leite, 1988; Abel-Sm ith, 1994). No entanto, as cate-gorias de escolaridade diferiram entre os censos do IBGE de 1991 e 2001 e a contagem
popula-cional de 1996, o que prejudicou a análise das tendências temporais do efeito das desigualda-des em educação sobre a saúde. Foi possível, en -tretanto, exam inar tendências tem porais rela-cionadas à escolaridade materna utilizando da-dos do Sinasc-RS de 1996 a 2000. Este banco de dados apresenta informações sociais e de saúde com pletas para quase todos os in divíduos re-gistrados, o que perm ite a realização de análi-ses em nível individual e de grupo social. A escolaridade das mães foi então relacionada a in -dicadores de saúde com o o estado nutricional ao nascimento (peso ao nascimento) e a mater-nidade na adolescência, conhecidos fatores de risco para m orbidade e m ortalidade na crian -ça. A escolaridade materna também foi relacio-nada à cobertura de consultas de pré-natal e à incidência de parto cesárea, que refletem a qua-lidade dos serviços de saúde.
saúde foi an alisada para todos os in dicadores de qualidade de vida e das capacidades hum a-nas mencionados anteriormente. As principais causas de morte nas diversas coordenadorias re-gionais e macrorrere-gionais de saúde foram deta-lhadas para os períodos 1991-1993, 1994-1996, 1997-1999. Os indicadores de saúde baseados nos dados do Sinasc-RS foram elaborados pa-ra essas un idades territoriais para 1994-1996, 1997-1998, e 1999-2000.
A desigualdade social referente à faixa etá-riae ao gênerofoi analisada em sua associação com todos os indicadores de qualidade de vida e capacidades humanas mencionados anterior-mente, os quais foram estimados para os perío-dos 1991-1993, 1994-1996, 1997-1999, separa-dam ente para as 7 m acrorregionais de saúde e as 19 coordenadorias regionais de saúde do Es-tado, e para municípios agrupados conforme o PIB per capita, o tamanho da população e o grau de urbanização, indicado pela percentagem de residentes em zona rural.
A elaboração de in dicadores da dimensão étnicadas desigualdades em saúde foi um gran-de gran-desafio, pois a variável etnia ou cor da pele n ão está in cluída n os sistem as de in form ação SIH/SAI e está sub-registrada no SIM, Sinasc e Sinam (Diehl et al., 2003). Foi possível examinar desigualdades étnicas para o peso ao nascimen-to, local do nascimento (hospital e domicílio) e para tipo de parto (cesárea ou outro) usan do dados do Sinasc a partir de 1998. A falta de pre-enchim ento da etnia na m aioria dos atestados de óbito impediu, até o momento, o exame das desigualdades étnicas ou de cor da pele na mor-talidade e na expectativa de vida. A exceção foi a análise da atenção à saúde no Distrito Sanitá-rio Especial In dígen a In teSanitá-rior Sul, n o âm bito do Rio Gran de do Sul, com parada às m édias estaduais para (1) cobertura de profissionais de saúde, (2) cobertura de consultas médicas e de internações hospitalares e (3) taxas de mortali-dade geral, infantil e de menores de 5 anos em 2001 (Diehl et al., 2003). O número de profis-sionais da saúde das Equipes Multidisciplina-res de Saúde Indígena foi obtido de portaria do Ministério da Saúde (Brasil, 2002) e a cobertu-ra de serviços hospitalares, calculada a partir de inform ações do Banco de Autorizações de In -ternações Hospitalares (SIH-RS) em hospitais que recebem in cen tivos para aten dim en to de indígenas. Já que as AIHs não informam cor ou etnia, as internações de índios foram identifi-cadas a partir do sobrenome e endereço dos in-divíduos. A iden tificação foi feita pela equipe
de Coordenação de Saúde Indígena da SES/RS, com au xílio de u m in digen ista da Secretaria Estadual de Educação do Rio Grande do Sul e, quando necessário, de lideranças indígenas da área de residência do indivíduo hospitalizado. Em casos de dúvida, o indivíduo era considera-do n ão-ín dio. Assim , em bora in tern ações de indivíduos de outras raças ou etnias possam ter sido identificadas como internações de índios, é mais provável que índios tenham deixado de ser identificados por usarem sobrenomes inco-m un s, inco-m orareinco-m fora de terras in dígen as, ou por erros no preenchimento da AIH, levando à subestim ação das taxas de internação hospita-lar. A idade no dia da internação foi calculada a partir das datas de nascimento e de internação hospitalar. O número de nascimentos em 2001 de crianças índias, cujas mães residiam no DSEI Interior Sul – RS, foi obtido do Sistema de In -form ações de Nascidos Vivos (Sin asc-RS); as informações sobre os óbitos foram buscadas no Sistem a de Inform ação de Mortalidade (SIM-RS). Outra fon te de dados sobre in tern ações hospitalares, mortes e nascimentos de índios foi o relatório apresentado pela Funasa/RS em reu-nião do Conselho Distrital do DSEI Interior Sul, realizada em Florianópolis em junho de 2002.
Considerações finais
A m agn itu de das desigu aldades e os recu rsos escassos no Brasil im põem que as prioridades para a gestão pública sejam embasadas em co-n hecim eco-n to sobre a co-n atureza das desigualda-des sociais em saúde e sobre o im pacto social de políticas, programas, projetos e ações públi-cas sobre a saúde e seus determ inantes. A pes-quisa avaliativa do Rio Grande do Sul visa con-tribuir para o estabelecim en to de prioridades para a gestão pública e para a formação de uma agenda de ações governamentais comprometi-da com a prom oção comprometi-da eqüicomprometi-dade em saúde. O delineamento e operacionalização da PADS-RS estão informados por experiência internacional de avaliação e plan ejam en to bem - sucedidos. Seus prin cipais procedim en tos baseiam -se n a Avaliação In depen den te sobre Desigualdades em Saúde (Acheson, 1998), adaptados às parti-cularidades da organização dos serviços de saú-de no Brasil, às inform ações disponíveis e aos recu rsos fin an ceiros da pesqu isa. Em bora n a Grã-Bretanha as informações sobre a realidade social e em saúde sejam mais completas e mais acessíveis, foi possível con struir m etodologia similar, pois existem no Brasil bancos de dados de boa qualidade – no IBGE, Datasus e em ou-tras in stitu ições de pesqu isa region ais e esta-du ais – e é in ten sa a proesta-du ção acadêm ica n o país sobre os temas da desigualdade social e em saúde. No en tan to, a in com patibilidade en tre os sistem as de in form ação e a especificidade das informações coletadas pelas diferentes ins-tituições restringem as possibilidades de análise das desigualdades sociais em saúde. Portan -to, estratégias para com patibilizar e m elhor aproveitar os dados são necessárias.
A PADS-RS vem utilizando uma série de in-dicadores de desigualdades em saúde, mas não privilegiou ín dices de “desigualdade n a saúde total”, com o os que vêm sen do desen volvidos pela OMS n a últim a década. Eles sum arizam , ao m esm o tem po, desigualdades in terin divi-duais absolutas e relativas, através de um valor numérico único. O primeiro é o Índice de De-sigualdade na Sobrevida de Crianças, um coefi-cien te Gin i que é elaborado pela com bin ação de riscos individuais de adoecimento e de mor-te até dois anos de idade. O segundo indica, pa-ra adultos, a desigualdade in terin dividual n a expectativa de vida saudável (HALE – Health-Adjusted Life-Expectan cy), m edida pela dife-rença na expectativa de vida, levando em conta a severidade de desfechos não-fatais. Esse
índi-ce está ainda em fase de desenvolvimento. É cal-culado de m odo sem elhante ao índice das cri-anças, combinando riscos individuais de morte e prevalência de desfechos de saúde não-fatais em uma série de faixas etárias. Embora se reco-nheça a relevância dos dois índices gerais de de-sigualdade em saúde desenvolvidos pela OMS, a PADS-RS não os utilizou devido às seguintes lim itações. Os dois ín dices trabalham com o con ceito de desigualdade n a saúde total, m as são baseados somente em indicadores de adoe-cimento e morte. O Índice de Desigualdade de Sobrevida das Crianças restringe-se aos meno-res de dois anos, desconsiderando que os riscos nessa faixa etária diferem dos apresentados por crianças mais velhas. O índice de desigualdade na expectativa de vida saudável para adultos es-tá ainda em desenvolvimento. Ambos requerem dados individuais de alta qualidade obtidos de registros vitais, dados censitários e inquéritos de saú de in dividu al em todos os territórios a serem comparados. Os inquéritos de saúde in -dividual no Rio Grande do Sul abrangem pou-cos municípios (a maioria foi realizada em Pe-lotas e n a região m etropolitan a de Porto Ale-gre). Ainda está em fase de validação a propos-ta da OMS de lidar com a carência de informa-ções individuais por m eio da utilização de va-lores populacion ais dispon íveis para ‘peque-nas-áreas’, tais como distritos sanitários ou m u-nicípios. Embora essa seja a melhor solução en -contrada para a carência de inform ações indi-viduais, a medida da desigualdade será subesti-mada se a população dessas pequenas unidades territoriais for heterogênea, em term os sociais e de saúde.
or-bidade, estado nutricional e qualidade dos ser-viços de saúde para os grupos sociais, em ter-mos absolutos e relativos, que têm sido busca-dos neste estudo. Espera-se que esta pesquisa, ora em andam ento, colabore para o desenvol-vimento de metodologia de pesquisa avaliativa sobre desigu aldade em saú de qu e possa ser aplicada em outros estados e no país.
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Artigo apresentado em 12/11/2002 Aprovado em 17/12/2002
