Art igo Original
Uso de disposit ivo aut om át ico de m edida de pressão art erial em crianças ent re 4 e 1 3 anos1
Use of aut om at ic device for blood pressure m easurem ent in children bet w een 4 e 1 3 years
Uso del disposit ivo aut om át ico de la m edida de presión art erial en niños ent re 4 y 1 3 años
Robert a Silveira dos ReisI, José Luiz Tatagiba Lam asI I 1 Trabalho de conclusão de curso
I Acadêm ica do Curso de Graduação em Enferm agem , m odalidade Licenciat ura, na Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Est adual de Cam pinas ( FCM/ UNI CAMP). Cam pinas, SP. E- m ail: rodode2004@yahoo.com .br.
I I Enferm eiro. Dout or em Enferm agem . Professor do Departam ent o de Enferm agem da FCM/ UNI CAMP. Cam pinas, SP. E- m ail: zelam as@fcm .unicam p.br.
RESUMO
Estudo realizado para averiguar a confiabilidade de valores obtidos na aferição de pressão arterial em crianças com um aparelho aut om át ico de m edida de pressão art erial. Tem com o obj et ivos verificar os valores de pressão nas artérias braquial e radial de crianças pelo m étodo auscultatório com o m anguito de largura correta e com pará- los aos valores obt idos nas m esm as art érias com instrum ent o aut om át ico. A pesquisa foi realizada com crianças atendidas em um hospital universitário do interior do estado de São Paulo. Utilizou- se o m onitor digital de pressão arterial de pulso Tech Line WS- 501. A am ostra, de 100 crianças, com pôs- se de crianças cuj a circunferência do braço ou punho est ava ent re 14 e 17 cm , adequadas ao uso do m anguito de 6 cm de largura. O aparelho foi utilizado seguindo suas especificações. Os valores da pressão arterial sistólica obtidos com o aparelho autom ático foram superiores à coluna de m ercúrio em 1,38 m m Hg, em m édia. Em relação à pressão arterial diastólica, os valores obtidos com o aparelho de m ercúrio foram superiores ao aparelho digital em 1,22 m m Hg, em m édia. Assim , o aparelho Tech Line WS- 501 m ostrou- se adequado para o uso clínico, desde que a circunferência destes m em bros estej a de acordo com as especificações do aparelho autom ático.
Descrit ores: Determ inação da pressão arterial; Enferm agem pediátrica; Monitores de pressão arterial.
ABSTRACT
This st udy was perform ed t o verify t he reliabilit y of blood pressure values obt ained in children wit h an autom atic device. The obj ectives were to det erm ine blood pressure values in brachial and radial arteries in children using the auscultatory m ethod and the correct cuff width and com pare them to values obtained in the sam e arteries with an autom atic device. The subj ects were children hospitalized in a school hospital in São Paulo state. I t was used t he wrist digital m onitor Tech Line WS- 501. The sam ple was com posed of children with arm or wrist girth between 14 and 17 cm , adequate to a 6 cm width cuff. One hundred children were exam ined. The m ean systolic values were 1.38 m m Hg higher when the autom atic device was used. I nversely, the m ean diastolic values were 1.22 m m Hg higher with the auscultatory m ethod. Tech Line WS- 501 was adequat e t o clinical use, bot h in arm and wrist .
Descript ors: Blood pressure determ ination; Pediatric nursing; Blood pressure m onitors.m onitors.
RESUMEN
Se t rat a de un est udio realizado para averiguar la fiabilidad de los valores obt enidos en la aferición de la presión arterial en niños con un instrum ento autom ático de m edida de presión arterial. Tiene com o obj etivos verificar los valores de la presión en las arterias braquiales y radiales de los niños para el m étodo del auscultatório con el m anguit o de la anchura correct a y com parar los valores conseguidos en las m ism as arterias por m edio de un inst rum ent o aut om át ico. La invest igación se ha hecho con niños atendidos en un hospital del estado de São Paulo. Se ha utilizado el m onitor digital de presión arterial de pulso Tech Line WS- 501. La m uestra se ha com puesto por niños cuya circunferencia del brazo o del puño oscila entre 14 y 17 cent ím etros de ancho, aj ustada al uso de un m anguito de 6 centím etros de anchura. Fueron evaluados 100 niños. Los valores de presión arterial sistólica conseguidos con el dispositivo autom ático son superiores en la colum na de m ercurio en 1.38 m m Hg, en m edia. Ya en la presión arterial diastólica los valores conseguidos con el dispositivo de m ercurio son superiores en 1.22 m m Hg en m edia. Así, el disposit ivo Tech Line WS- 501 se m uest ra adecuado para el uso clínico.
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I N TRODUÇÃO
A pressão arterial ( PA) é a força exercida pelo sangue sobre as paredes das artérias. O valor dest a poderá sofrer alt erações, t ant o por um fator fisiológico quanto por influências externas, sendo sua finalidade prom over um a perfusão tissular adequada e com isso, perm it ir as t rocas m et abólicas( 1).
O m étodo direto fornece a pressão intra- arterial e, por ser um m étodo invasivo, exige equipam ent os m ais sofisticados.
A det erm inação pelo m eio indiret o pode ser feit a usando esfigm om anôm et ros com coluna de m ercúrio, eletrônicos e aneróides. Os m anôm etros de m ercúrio e aneróides, usados em conj unto com o estetoscópio, perm item a m edida da PA pelo m étodo auscultatório, delineado por Korotkoff em 1905. É o m ais difundido dentre os m étodos indiretos de aferição da pressão arterial, apesar de t er um a acurácia lim itada( 2). O uso deste m étodo com o padrão de referência é clássico e ainda praticado( 3). É, há longa dat a, o procedim ent o m ais executado por profissionais da saúde em todo o m undo, destacadam ente por pessoal de enferm agem( 4). Ent ret ant o, est e m ét odo apresenta desvantagens, com o a possibilidade de erro inerente ao m étodo indireto com técnica auscultatória, subj etividade na ausculta da pressão arterial, aproxim ação das m edidas, além da toxicidade do m ercúrio ao m eio am bient e( 1- 2,5).
Para aprim orar, facilitar e suprir essas e outras desvantagens foi desenvolvido o m onitor digital de PA, com a finalidade de t ornar m ais prática e precisa essa m edida. Dos diversos m odelos de aparelhos eletrônicos digitais j á disponíveis, alguns apresentam avanços tecnológicos relevantes e são validados para o uso na prática de saúde, tanto para aut om onit oram ent o, quant o para uso na at enção prim ária( 6). Seu uso deve ser cuidadoso, j á que há reservas com relação à sua precisão e
confiabilidade( 7). São diversas as vant agens
preconizadas pelos fabricantes desses equipam ent os, com o “ aut om át ico, não invasivo, preciso, com t endência gráfica, confiável, seguro, eficiente, convenient e, de proj et o avançado” . Elas, associadas à rapidez e facilidade de m anuseio, à redução do custo do equipam ento e à redução da disponibilidade de tem po dos profissionais da saúde, t êm contribuído para a incorporação desse m ét odo à prát ica clínica( 5).
Um diagnóstico incorreto de elevação da PA em pediatria pode acarretar sérias im plicações psicossociais e econôm icas para a criança e sua fam ília, bem com o para o adulto que cada criança se tornará. Diante da relevância do diagnóstico preciso é necessário que sua m edida correta sej a incluída na rotina do atendim ento prim ário, em crianças e adolescentes( 5).
Exatam ente pelas razões expostas, em bora de m aneira em pírica, profissionais de enferm agem da unidade de internação em Pediatria de um hospital
público t om aram a iniciat iva de adquirir e utilizar aparelhos de pressão autom áticos para m edir a PA de crianças. Porém , esta atitude não foi acom panhada pela verificação das relações entre os valores obtidos com os m esm os e com o j á consagrado esfigm om anôm et ro de m ercúrio. Além disso, os aparelhos levados a cam po eram adequados para ut ilização em punhos de adult os e est avam sendo aplicados a braços de crianças. Surgiu ent ão o questionam ento sobre a confiabilidade dos valores obtidos nest as condições, o que nos m otivou a proj etar est a pesquisa com os seguintes obj etivos: verificar os valores de pressão nas artérias braquial e radial de crianças pelo m étodo auscultatório com o m anguito de largura correta; com pará- los aos valores obtidos nas m esm as artérias por m eio de um inst rum ent o aut om át ico.
METODOLOGI A
Trat a- se de um estudo exploratório, transversal, quase- experim ental. A pesquisa foi realizada com crianças atendidas em um hospital universitário do interior do estado de São Paulo no período de m arço a dezem bro de 2007. Utilizou- se o m onitor digital de pressão arterial de punho Tech Line WS- 501, que é um aparelho eletrônico e digital de m edida de pressão art erial, com inflação e deflação aut om át ica de ar. O m étodo de m edida é oscilom étrico, com variação da pressão no m anguito de 0- 300 m m Hg. A m argem de erro indicada pelo fabricante é de apenas 3 m m Hg. O alcance de m edida vai de 50 a 250 m m Hg para a pressão art erial sistólica ( PAS) , de 40 a 180 m m Hg para a pressão arterial diastólica ( PAD) e de 40 a 160 pulsações/ m in ( taxa de pulsação) . O m anguito m ede 6 cm de largura.
A am ostra com pôs- se por crianças de 4 a 13 anos de circunferência de braço ou de punho entre 14 e 17 cm , adequadas ao uso de um m anguito de 6 cm de largura. O aparelho foi aplicado no segm ento corporal para o qual sua largura foi apropriada.
Além das características acim a, foram incluídas som ente crianças que concordaram em participar da pesquisa, com assinatura dos pais ou responsáveis no term o de consentim ento livre e esclarecido. Nenhum a apresent ava fraturas, fístulas arteriovenosas, doenças vasculares periféricas ou quaisquer outras condições que prej udicassem a m edida da pressão art erial. O proj et o foi aprovado pelo Com itê de Ética em Pesquisa da instituição ( protocolo 349/ 2007 de 23/ 07/ 2007) .
As m edidas obedeceram à seguinte padronização: participante sentado, pés apoiados no piso, braço esquerdo à altura do coração, apoiado em m esa, bexiga vazia, não ter realizado exercício físico pelo m enos 30 m inut os ant es do início da ent revist a e sem falar ou com er durant e as m edidas.
m anguito de 8 centím etros, a largura disponível no m ercado m ais próxim a à largura do aparelho digital. Com a cam pânula de um estetoscópio pediátrico, realizaram - se m edidas indiretas de pressão nas artérias braquial e radial, dependendo da circunferência da extrem idade. Foram feitas três m edidas, sendo a prim eira e a segunda através do m étodo auscultatório e a terceira com o aparelho eletrônico. Para efeitos de análise, a prim eira m edida com o m étodo convencional foi descart ada. O intervalo entre m edidas consecutivas foi de um m inut o.
As m edidas obtidas com o m étodo convencional foram com paradas com aquelas obtidas pelo m étodo aut om át ico na m esm a art éria.
A análise est at íst ica foi realizada pela análise de correlação de Pearson e do t est e t de St udent pareado, sendo considerado um nível de significância de 5% ( p< 0,05) .
RESULTADOS E DI SCUSSÃO
Os estudos de experim entação de aparelhos autom áticos de m edida da pressão arterial encontrados na literatura são, priorit ariam ent e, para
a população geral adulta, sendo tam bém relevante sua realização nos grupos especiais( 8). A m aioria desses dispositivos são fornecidos com um m anguito único, de largura padronizada, e a im possibilidade de aj uste do tam anho do m anguito à circunferência do braço de adolescentes e crianças, torna a realização de testes desses instrum entos ainda m ais necessária. A confiabilidade desses aparelhos para uso em grupos especiais é de sum a im portância para a recom endação de seu uso na prática clínica, visando a sua utilização para controle residencial da pressão art erial. Este aparelho funciona com insuflação e deflação aut om át ica, apresent a um t am anho e peso adequados, tornando- se esses fatores im portantes para um a m aior adesão ao controle residencial da pressão art erial e seu uso no âm bito hospitalar.
A am ostra deste estudo foi com posta por 100 crianças, sendo 52 m eninos e 48 m eninas. As aferições foram realizadas no braço em 67 crianças; nas outras 33 foram feitas m edidas no punho. No total, foram realizadas 300 verificações de pressão arterial. A Tabela 1 apresent a algum as características desses suj eitos.
Tabela 1 : Caract eríst icas das crianças avaliadas. O desvio padrão est á indicado entre parênteses ( Cam pinas, 2007) .
Média Variação
I dade ( anos) 7,5 ( 3,17) 3 – 14
Estatura ( cm ) 124,62 ( 19,65) 80 – 163
Peso ( kg) 25,65 ( 10,27) 10 – 58
Circunferência do braço ( cm ) 15,69 ( 1,15) 14 - 17
Valores de pressão art erial sist ólica
Os valores obtidos para a pressão arterial sistólica de form a geral, independente do local de m edida, podem ser observados na Tabela 2.
Observou- se diferença entre as m edidas que atingiu significância est at íst ica. Porém , est a diferença não é significativa do ponto de vista clínico.
Tabela 2 : Valores ( em m m Hg) m édio ( m ) , m ínim o ( m in) , m ediano ( m ed) e m áxim o ( m áx) de pressão arterial sist ólica obt idos com esfigm om anôm et ros de m ercúrio e aut om át ico em braços e punhos de crianças. O erro
padrão est á indicado ent re parênt eses. n = núm ero de suj eitos ( Cam pinas, 2007) .
n m m in m ed M ax
Mercúrio 100 97,77 ( 1,09) 80,00 98,00 130,00
Digital 100 99,15 ( 1,03) * 81,00 99,00 129,00
* diferença significativa em relação ao esfigm om anôm etro de m ercúrio ( p = 0,0023)
Os valores obtidos com o aparelho autom ático foram 1,38 m m Hg superiores, em m édia, em relação à coluna de m ercúrio. Observa- se fort e correlação
positiva entre as duas m edidas atingindo significância estatística ( Tabela 3 e Gráfico 1) .
Tabela 3 . Variação m édia (Ʃ) e correlação ( r) entre valores de pressão arterial sistólica obtidos com esfigm om anôm etros autom ático e de coluna de m ercúrio. p = nível de significância. n = núm ero de suj eitos
( Cam pinas, 2007) .
N Ʃ R P
Geral 100 1,38 0,92 < 0,001
Braço 67 1,12 0,87 < 0,001
Gráfico 1 : Correlação entre pressão arterial sistólica m edida com esfigm om anôm etro de Mercúrio e aparelho aut om át ico. n = 100 ( Cam pinas, 2007) .
Dest a form a a PAS, independent e do instrum ento, variou sem pre no m esm o sent ido, sendo em am bos locais observados valores m édios ligeiram ente m aiores para o aparelho aut om ático com parado aos obtidos pelo de m ercúrio.
Os valores de pressão arterial, em função do local de m edida, são apresentados na Tabela 4, onde pode ser observado que as m edidas feitas no punho foram as responsáveis pela diferença estatística encontrada.
Tabela 4 . Valores ( em m m Hg) m édio ( m ) , m ínim o ( m in) , m ediano ( m ed) e m áxim o ( m ax) de pressão arterial sist ólica obt idos com esfigm om anôm et ros de m ercúrio e aut om át ico em braços e punhos de crianças, de acordo
com o local de m edida. O erro padrão est á indicado ent re parênt eses. n = núm ero de suj eitos ( Cam pinas, 2007) .
N m m in Med Max
Mercúrio ( braço) 67 94,12 ( 1,18) 80,00 90,00 120,00
Digital ( braço) 67 95,24 ( 1,03) 81,00 94,00 120,00
Mercúrio ( punho) 33 105,18 ( 1,66) 90,00 108,00 130,00
Digital ( punho) 33 107,09 ( 1,60) * 87,00 109,00 129,00
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* diferença significativa em relação ao esfigm om anôm etro de m ercúrio no m esm o local ( p = 0,0031) .
Os valores obtidos no antebraço foram superiores àqueles verificados no braço. Observa- se proxim idade entre os valores de PAS obtidos no m esm o local. Os valores obtidos com o aparelho digital m ostraram - se superiores, com um a diferença m édia de 1,12 e 1,91 m m Hg em braço e punho respectivam ente. A análise de correlação, usando o coeficient e de Pearson, revelou alt o grau de coincidência entre as m edidas com os dois instrum entos, considerando o m esm o local ( Tabela 3) .
Valores de pressão art erial diast ólica
A PAD analisada de form a geral, independent e do local de m edida, pode ser observada na Tabela 5. Foi encontrada diferença entre as m edidas que
Tabela 5 . Valores ( em m m Hg) m édio ( m ) , m ínim o ( m in) , m ediano ( m ed) e m áxim o ( m ax) de pressão arterial diast ólica obt idos com esfigm om anôm et ros de m ercúrio e aut om át ico em braços e punhos de crianças. O erro
padrão est á indicado ent re parênt eses. n = núm ero de suj eitos ( Cam pinas, 2007) .
n m m in m ed m áx
Mercúrio 100 59,84 ( 1,02) 40,00 58,00 90,00
Digital 100 58,62 ( 0,98) * 40,00 57,00 87,00
* diferença significativa em relação ao esfigm om anôm etro de m ercúrio ( p = 0,0216) .
Os valores obtidos com o aparelho de m ercúrio foram 1,22 m m Hg superiores, em m édia, em relação ao aparelho digital. Observa- se forte correlação
positiva entre as duas m edidas, atingindo significância estatística ( Tabela 6 e Gráfico 2) .
Tabela 6 . Variação m édia (Ʃ) e correlação ( r) entre valores de pressão arterial diastólica obtidos com esfigm om anôm etros autom ático e de coluna de m ercúrio. p = nível de significância. n = núm ero de suj eitos
( Cam pinas, 2007) .
n Ʃ R p
Geral 100 - 1,22 0,86 < 0,001
Braço 67 - 1,45 0,79 < 0,001
Punho 33 - 0,80 0,88 < 0,001
Gráfico 2 : Correlação entre pressão arterial diastólica m edida com esfigm om anôm etro de Mercúrio e aparelho aut om át ico. n = 100 ( Cam pinas, 2007) .
Desta form a vem os que a pressão diastólica, independent e do instrum ento, varia sem pre no m esm o sentido, sendo tam bém observado em todas as situações valores m édios ligeiram ente superiores para o aparelho de m ercúrio em relação ao autom át ico, resultado contrário ao observado para a pressão art erial sistólica.
Tabela 7 . Valores ( em m m Hg) m édio ( m ) , m ínim o ( m in) , m ediano ( m ed) e m áxim o ( m ax) de pressão art erial diast ólica obt idos com esfigm om anôm et ros de m ercúrio e autom ático em braços
e punhos de crianças, em função do local de m edida. O erro padrão est á indicado ent re parênt eses. n = núm ero de suj eitos ( Cam pinas, 2007) .
n m M in m ed M ax
Mercúrio ( braço) 67 56,45 40,00 ( 1,15) 56,00 90,00
Digital ( braço) 67 55,00* 40,00 ( 1,00) 54,00 86,00
Mercúrio ( punho) 33 66,70 50,00 ( 1,50) 70,00 90,00
Digit al ( punho) 33 65,90 46,00 ( 1,55) 67,00 87,00
* diferença significativa em relação ao esfigm om anôm etro de m ercúrio no m esm o local ( p = 0,0425) .
Os valores obt idos no punho foram superiores àqueles m edidos no braço. Observa- se proxim idade entre os valores de pressão diastólica obtidos no m esm o local. Os valores obtidos com a coluna de m ercúrio m ost raram - se m aiores, com um a diferença m édia de 1,45 e 0,80 m m Hg em braço e punho, respectivam ente. A análise de correlação por m eio do coeficiente de correlação de Pearson, assim com o na pressão sistólica, m ostrou tam bém alto grau de correlação entre as m edidas realizadas com os dois instrum entos, considerando o m esm o local ( Tabela
7) .
Diferenças observadas ent re os dois aparelhos
Observa- se que ao longo da faixa de variação dos valores da PAS ( 80 a 130 m m Hg) e da PAD ( 40 a 90 m m Hg) a grande m aioria dos valores das diferenças ( digit al e m ercúrio) fica dent ro do intervalo que vai de - 10 a + 10 m m Hg, não m ost rando nenhum a t endência de aum ent ar ou dim inuir para algum a faixa específica dos valores das PAS e PAD ( Gráfico 3) .
Gráfico 3 : Diferenças entre os valores de pressão obtidos nos dois locais de m edida. n = 100 ( Cam pinas, 2007) .
[ 799] Rev. Eletr. Enf. [ I nternet] . 2009; 11( 4) : 794- 800. Available from : http: / / www.fen.ufg.br/ revista/ v11/ n4/ v11n4a04.htm.
Os valores apresent ados na Gráfico 3 indicam hom ogeneidade nas diferenças entre os dois m étodos, independent e da faixa de valores da pressão art erial, não ocorrendo, por exem plo, que as diferenças entre os dois m étodos fossem m aior para valores m aiores das pressões, o que poderia sugerir que o m ét odo digit al se tornaria m ais im preciso em algum a faixa específica de valores de pressão.
Os resultados dest e est udo indicam que, na m édia, as m edidas dos valores de PAS com o aparelho autom ático Tech Line WS- 501, são m aiores que com esfigm om anôm etros de m ercúrio ( 1,38 m m Hg, em m édia) . Este efeito j á é conhecido e relatado há longa data( 9) e result a do fato de que os m ét odos auscult at ório e oscilom ét rico, além de
apresent ar diferentes níveis de acuidade, m edem diferentes fenôm enos físicos: enquanto o prim eiro avalia os sons decorrentes de perturbações no fluxo sanguíneo, o segundo calcula os valores a part ir das oscilações do m anguito( 2).Na PAD esta diferença é de - 1,22 m m Hg, m ostrando um excelente resultado, que não contra- indica o aparelho para uso prático. Ressaltam os ainda que esta diferença estej a dentro da m argem de erro que o fabricant e refere ( 3m m Hg) . Podem os perceber tam bém que a pressão arterial, quando m edida no punho, é m aior em relação ao braço. I sto pode t er ocorrido pelo fato de que a m edida no punho foi feita em crianças com m édia de idade m aior( 2).
Por tratar- se de um aparelho sensível a pequenos m ovim entos salienta- se a im portância da m anipulação adequada do aparelho no m om ento da verificação. Algum as observações podem ser feitas quanto ao m anej o adequado deste aparelho aut om át ico. Durant e o desenvolvim ent o dest e est udo, foi percebido que o m esm o, ao iniciar seu uso, “ exigia” algum as m edidas para que a resposta final na deflação não fosse “ erro” . Exem plificando, t em os: não m ovim ent ar o m em bro a ser usado pelo aparelho quando o m esm o iniciar o processo de inflação, não conversar e deixar o m em bro ( nest e caso, o braço) na altura do coração. Além disso, o m esm o deverá estar apoiado sobre algum a superfície. Não se aconselha o uso deste em crianças abaixo da idade pesquisada, devido à dificuldade dest as em m ant er seu m em bro sem m ovim ent ação.
O m étodo oscilom étrico foi utilizado pela prim eira vez na m edida da pressão arterial no final do século XI X com o aparelho idealizado por Marey, m as foi suplantado pelo m étodo com técnica auscultat ória de Korot koff. A part ir da década de 70, esse m étodo se difundiu expressivam ente, devido a sua utilização nos instrum entos digitais( 2).
Na últim a década t em se verificado uso crescent e dos aparelhos autom áticos e sem i-autom áticos, propiciado pelo avanço tecnológico da indústria eletrônica. A popularização do uso destes aparelhos tende a causar a substituição dos aparelhos de coluna de m ercúrio e aneróide, facilitando o trabalho do profissional de saúde e afastando possibilidades de erro pelo observador. Reforça- se, entretanto, que esses equipam entos só est arão apt os para uso após sua validação de acordo com protocolos reconhecidos por sociedades científicas( protocolos da BHS, AAMI e I nternacional)( 10- 12).
CON CLUSÃO
No presente estudo, os valores de pressão arterial obtidos com o aparelho Tech Line WS- 501 foram bastante próxim os, do ponto de vista clínico, daqueles m ensurados com esfigm om anôm etro de m ercúrio. Concluím os que o inst rum ent o digit al m ostrou- se adequado para uso, podendo ser utilizado t ant o no braço quant o no punho, desde que a circunferência destes locais estej a de acordo com a largura do aparelho autom át ico. Sugerim os desta form a que a m edida de pressão arterial em crianças faça parte da rotina de um exam e físico e de cuidados básicos. Visto a im portância para prevenir doenças, com o hipertensão arterial sistêm ica e aterosclerose. A necessidade de m elhoria e precisão durante a m edida da pressão sanguínea é indispensável, contribuindo dest e m odo à m inim ização de fontes do erro e, consequentem ent e, obt endo valores m ais confiáveis, para que dest e
m odo sej a realizadas int ervenções t erapêut icas eficazes e preventivas.
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