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Percepção ambiental por uma comunidade rural do entorno de uma reserva particular do patrimônio natural (RPPN), semiárido brasileiro

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RENAN ALVES DA SILVA J ÚNIOR

AVALIAÇÃO DAS ALTERAÇÕES DO SONO, COGNITIVAS E FUNCIONAIS NOS ESTÁGIOS AGUDO, SUBAGUDO E CRÔNICO DO ACIDENTE VASCULAR

CEREBRAL

Dissertação apresentada à Universidade Federal do Rio Grande do Norte, para obtenção do título de

Mestre em Psicobiologia.

Orientador (a): Profa Dra Tania Fernandes Campos

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ii

Título: AVALIAÇÃO DAS ALTERAÇÕES DO SONO, COGNITIVAS E FUNCIONAIS NOS ESTÁGIOS AGUDO, SUBAGUDO E CRÔNICO DO ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

Autor : Renan Alves da Silva Júnior Data da defesa: 18 de dezembro de 2009

Banca examinadora

__________________________________________

Prof. Dr. Jovany Luís Alves de Medeiros Universidade Estadual da Paraíba-UEPB

__________________________________________

Profa. Dra. Karla Morganna P. P. de Mendonça Universidade Federal do Rio Grande do Norte-UFRN

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iii

DEDICATÓRIA

Ao autor supremo da VIDA, ao autor da minha fé, ao Deus do impossível, ao leão de Judá, ao Príncipe da paz, Conselheiro, Pai da eternidade, a DEUS...

Às minhas valiosas pérolas, verdadeiras esculturas e obras primas feitas pelo Pai da criação: Mãe NEUSA e Pai RENAN...

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iv

AGRADECIMENTOS

Por tudo o que TENS feito, por tudo que VAIS fazer, por tuas promessas e tudo que ÉS, eu quero TE agradecer com todo o meu ser... TE agradeço por me libertar e salvar por ter morrido em meu lugar TE agradeço, JESUS Te agradeço... TE agradeço!

Após o agradecimento supremo, quero deixar registrado aqui nesta importante obra, os meus sinceros e infinitos agradecimentos à toda minha família, Neusa minha linda e abençoada mãe, Renan meu forte e guerreiro pai, A Patrícia irmã sincera e amiga, ao Stenio meu cunhado, pela amizade e respeito e em especial à duas pessoinhas que estão marcadas em meu coração, a pequena e linda Nathállia que mesmo muito distante sinto-a muito presente, e ao recém chegado Kauan, que daqui a alguns anos ele leia este parágrafo e entenda todas as palavras aqui escritas, AMO todos vocês!!

Graças dou por todos os amigos e pessoas que estiveram muito perto de mim durante toda esta dura caminhada, quero citar nome por nome: Daywydy Firmino (agradecimento mais que Especial), amigo Elvis Costa, amigo Jank Landy, amigo Bertran Coutinho, Rúbia Karine, Tatiane Araújo, Sáskia Thoma, Rosineide Fernandes, Virgínio Neto, amiga Helma Alencar, e muitos outros que indiretamente ou mesmo distante torceram em algum momento de suas vidas pelo meu sucesso.

Agradecimento especial às colegas e Professoras Lídia Maria Albuquerque Marques e Rayne Borges Torres pela compreensão e confiança a mim creditadas no sentido da liberação em alguns momentos importantes na realização desta etapa acadêmica, grato de coração!

Aos meus pacientes que por várias vezes tiveram que se abster dos atendimentos para que meu objetivo fosse alcançado, obrigado...

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v

À minha Maninha Luciana Protásio (Lú), pela amizade e união desenvolvidos no decorrer destes quase 03 anos, nos consideramos irmãos, devido à nossa Mãe orientadora ter sido em comum, Te adoro Mana.

Agradeço também de forma carinhosa às queridas amigas Ana Amália e Débora pelos auxílios e pela amizade cultivada.

A todos os colegas da Turma de Mestrado em Psicobiologia 2007, por fazerem parte de uma etapa muito importante em minha vida, obrigado a todos e sucesso futuro.

(7)

vi EPÍGRAFE

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vii

LISTA DE FIGURAS E TABELAS

Página Figura 1- Comparação das médias dos escores do NIHSS entre os estágios

agudo, subagudo e crônico dos pacientes com AVC.

26

Figura 2- Comparação das médias dos escores do IQSP correspondentes ao estado do sono antes do AVC e nos estágios agudo e subagudo.

26

Figura 3- Comparação das médias dos escores do MEEM entre os estágios agudo, subagudo e crônico dos pacientes com AVC.

28

Figura 4- Comparação das médias dos escores da MIF entre os estágios agudo, subagudo e crônico dos pacientes com AVC.

28

Tabela 1- Média, desvio padrão (DP) e p valor das categorias da National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) na avaliação dos pacientes nos estágios agudo, subagudo e crônico do AVC.

29

Tabela 2- Média, desvio padrão (DP) e p valor das categorias do Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh (IQSP) na avaliação dos pacientes antes do AVC e nos estágios agudo e subagudo.

30

Tabela 3- Média, desvio padrão (DP) e p valor das categorias do Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) na avaliação dos pacientes nos estágios agudo, subagudo e crônico do AVC.

31

Tabela 4- Média, desvio padrão (DP) e p valor das categorias da Medida de Independência Funcional (MIF) na avaliação dos pacientes nos estágios agudo, subagudo e crônico do AVC.

32

Tabela 5- Coeficientes de correlação de Pearson e p valor referentes à análise de correlação entre o Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh (IQSP), Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) e a Medida de Independência Funcional (MIF) e a National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) nos estágio agudo, subagudo e crônico do AVC.

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viii RESUMO

(10)

ix ABSTRACT

Stroke is a neurological dysfunction of vascular origin that causes physical deficiencies and disabilities. Although, studies are still necessary to identify what alterations may be found through the disease’s clinical evolution. The objective of this research was to evaluate the sleep, cognitive and functional alterations in the acute (1˚ month), subacute (2˚ month) and chronic (3˚ month) stages of the stroke. The sample was composed of 12 patients, of both genders, with age average of 55 ± 7 years old. The neurological evaluation was performed through the National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS). The sleep, cognitive and functional alterations were evaluated by the instruments: Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI), Mini Mental State Examination (MMSE) and Functional Independence Measurement (FIM). The data were analyzed by the ANOVA of repeated measures and by the Pearson’s correlation coefficient. It was verified significant differences in the scores of NIHSS among the stages (p= 0,01) with decrease in scores according to the clinical evolution. When it comes to the PSQI, the patients had an average of a bad sleep quality in all the stages (acute= 6,3 ± 3,8; subacute= 8,4+3,8; chronic= 6,7 ± 3,9; p=0,02). In the MMSE analysis it was verified a gradual improvement in the scores of cognitive evaluation through the pathology evolution (p= 0,01). About the FIM, the patients became more independent from one stage to the other (p=0,01). A correlation between NIHSS and the MIF in the acute (r=-0,67; p=0,016), subacute (r= -0,79; p= 0,002) and chronic (r= -0,65; p= 0,021). According to the results we can conclude that the functional and cognitive alterations tend to diminish during the stroke stages, but the sleep complaints are frequent in the whole clinical evolution suggesting that they have to be taken in consideration when planning the treatment of the patients with stroke.

(11)

x SUMÁRIO

Página

DEDICATÓRIA iii

AGRADECIMENTOS iv

EPÍGRAFE vi

LISTA DE FIGURAS E TABELAS vii

RESUMO viii

ABSTRACT ix

1 INTRODUÇÃO 10

1.1 Acidente Vascular Cerebral 10

1.2 As alterações do sono 13

1.3 As alterações cognitivas e funcionais 16

2 OBJ ETIVOS 21

2.1 Geral 21

2.2 Específicos 21

3 METODOLOGIA 21

3.1 Caracterização da pesquisa 21

3.2 População e Amostra 22

3.3 Procedimentos 22

3.4 Análise dos dados 24

4 RESULTADOS 25

5 DISCUSSÃO 34

6 CONCLUSÕES 40

7 CONSIDERAÇÕES FINAIS E PERSPECTIVAS 41

8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 43

(12)

10 1 INTRODUÇÃO

1.1 Acidente Vascular Cer ebr al

O Acidente Vascular Cerebral (AVC) representa uma disfunção neurológica de origem vascular com desenvolvimento de sinais clínicos de distúrbio focal ou global da função cerebral (Baruzzi et al. 1997). Constitui-se em um grave problema de saúde pública, pois representa a segunda principal causa de morte no mundo, acometendo predominantemente adultos de meia-idade e idosos (WHO 2006). No Brasil, constitui a principal causa de morte, sendo responsável por aproximadamente 90.000 óbitos em 2005, com distribuição equitativa entre homens e mulheres. O Brasil lidera as estatísticas de mortalidade por AVC entre os países da América Latina, demonstrando ainda ser uma doença negligenciada neste país (Lotufo 2005).

Esta patologia também é considerada um importante contribuinte para incidência de deficiências físicas e incapacidades predominantemente entre a 6ª e a 7ª décadas de vida quando soma-se com as alterações relacionadas à idade. Os pacientes apresentam déficits motores, sensitivos, perceptivos e da linguagem (O’Sullivan & Schmitz 2004).

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11 As lesões no tecido nervoso cerebral, decorrentes do AVC, ocasionam um comprometimento das conexões corticais com a medula espinhal, tronco encefálico e cerebelo, enquanto as demais áreas supra-medulares continuam a exercer um controle sobre a atividade dos motoneurônios inferiores. Como resultado, há uma ativação muscular anormal que produz um sério comprometimento motor nestes indivíduos (Lundy-Eckman 2008).

Alguns fatores são considerados preditores do AVC, como o sexo, a idade, o diabetes mellitus, a hipercolesterolemia, o fumo, o alcoolismo, a obesidade e a inatividade física, AVCs anteriores e hereditariedade. Entretanto, o conhecimento da população em geral acerca desses fatores é escasso, necessitando de uma maior divulgação e conscientização (Das et al. 2007; Rosamond et al. 2007; Travis et al. 2003; Weimar et al. 2002).

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12 de 60% dos pacientes permanecem com disfunções motoras por longo prazo, o que dificulta a execução de movimentos funcionais (Cauraugh et al. 2000; Formisano et al. 2005; Levin 1996). A definição da localização anatômica da lesão, avaliando-se o território de irrigação das artérias cerebrais, permite melhor delineamento do quadro clínico e também contribui no estabelecimento do prognóstico funcional (Lie et al. 2004).

De forma geral, o processo de recuperação neurológica apresenta uma fase inicial de melhora espontânea, que acontece de forma rápida durante os primeiros 3 meses e, especialmente, durante as primeiras semanas, embora alguns pacientes possam demonstrar uma recuperação considerável em fases tardias. O grau inicial de paresia é geralmente considerado o fator preditor mais importante para a recuperação motora, no entanto, ainda não é possível prever de forma precisa a ocorrência e extensão da recuperação motora durante a fase aguda e sub aguda do AVC. Alguns pacientes podem mostrar recuperação completa, enquanto em outros casos o grau de paresia parece não mudar no decorrer da reabilitação (Hendricks et al, 2002).

A hemiparesia apresentada por estes indivíduos caracteriza-se por perda parcial de força no hemicorpo contralateral ao da lesão cerebral. A fraqueza muscular é a inabilidade de gerar níveis normais de força e pode acontecer em função da perda ou diminuição do recrutamento de unidades motoras ou das modificações fisiológicas do músculo parético, seja pela denervação, pela redução da atividade física ou pelo desuso, resultando em atrofia muscular (Andrews & Bohannon 2000).

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13 não são possíveis. Esses padrões sinérgicos anormais costumam estar presentes, caracterizando-se como altamente estereotipados e obrigatórios onde o paciente não é capaz de movimentar um segmento isolado sem produzir movimentos no restante do membro (Shumway-Cook & Woollacott 2002). De acordo com Perry (1995), o sinergismo anormal de flexão e extensão do membro inferior é uma das características do andar encontrado nos pacientes com hemiparesia.

Por constituir uma patologia de diagnóstico eminentemente clínico, os casos suspeitos de AVC requerem história médica e avaliação física primorosas, considerando que diversas condições patológicas ocasionam sintomatologia similar. O cuidado com o paciente que sofre um AVC é caro, pois demanda a realização de exames subsidiários de alto custo para confirmação do diagnóstico, etiologia e planejamento terapêutico. Pode requerer internação em UTI ou intervenção neurocirúrgica e necessitar de uma equipe multiprofissional desde as etapas mais precoces (Radanovic 2000).

1.2 As alter ações do sono

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14 2005).

Estudos envolvendo o sono humano relatam a existência de um amplo e complexo conjunto de desordens do sono, que são frequentes e apresentam diversas origens (Stanley 2005). De acordo com a Classificação Internacional Americana os distúrbios do sono podem ser classificados em: dissonias, caracterizadas por anormalidades na quantidade, qualidade ou regulação do sono, incluindo distúrbios de início ou manutenção do sono e de sonolência excessiva; parassonias, caracterizadas por eventos comportamentais ou fisiológicos anormais; distúrbios do sono associados a alterações mentais, neurológicas ou outras; e distúrbios do sono propostos (AASM 2001).

É importante ressaltar que os padrões clínicos e eletroencefalográficos do sono e a variação normal dos diferentes estados de vigília requerem uma integridade anatômica e funcional de redes neuronais. Consequentemente, processos patológicos que afetem essas estruturas podem modificar o sono e comprometer a sua qualidade. Por outro lado, estados de sono e vigília alterados podem também de forma evidente ou discreta influenciar os sintomas de certas condições neurológicas (Autret et al. 2001; Turek et al. 2001).

Os distúrbios de sono acarretam déficits cognitivos, incluindo diminuição da atenção-concentração, orientação espacial e temporal e do desempenho da memória, e comprometimentos das funções psicológica e social. Além disso, causam alterações do comportamento durante o dia, com sensação de sonolência diurna, fadiga, falta de concentração, falta de energia e irritabilidade, comprometendo o desempenho profissional, interferindo nas relações com as outras pessoas, aumentando o risco de acidentes de trabalho e diminuindo a qualidade de vida (Aston-Jones 2005).

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15 de 60 anos de idade. A insônia pode resultar do uso de certos medicamentos que interferem com o sono ou a existência de problemas de saúde que dificultam o repouso por causarem desconforto, como a falta de ar, dores de origem diversa, síndrome da apnéia do sono, entre outros fatores. Deste modo, o reconhecimento da possibilidade de ocorrência de problemas relacionados ao sono, voltando-se para os relatos e queixas dos pacientes sobre o mesmo, aparece como um importante componente da abordagem clínica diagnóstica e terapêutica (Foley et al. 2004). O processo de reabilitação dos pacientes com AVC, por exemplo, que ocorre desde a etapa inicial de acometimento, sendo contínuo e prolongado em muitos casos, pode ser comprometido por consequências de uma qualidade do sono ruim.

Na análise do padrão polissonográfico de pacientes com AVC hemisférico agudo, são observadas alterações como fragmentação, redução do tempo total e menor eficiência do sono (Müller et al. 2002). Queixas de insônia e sonolência diurna excessiva são também encontradas (Schuiling et al. 2005). Campos et al. (2005) verificaram em pacientes no estágio crônico do AVC uma fragmentação da fase de vigília, com vários episódios de cochilos em diferentes turnos e qualidade do sono ruim.

(18)

16 prática clínica como em pesquisa (Chartier-Kastler & Davidson 2007).

O Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh (IQSP) é um questionário que vem sendo largamente utilizado para mensurar a qualidade do sono. Consiste em uma medida apropriada e psicometricamente testada para ser utilizada entre uma variedade de populações clínicas (Carpenter & Andrykowski 1998). Permite avaliar sete componentes: qualidade subjetiva do sono, latência do sono (tempo necessário para iniciá-lo), duração do sono (horas de sono por noite), eficiência do sono (tempo total de sono dividido pelo tempo na cama), distúrbios do sono (como acordar no meio da noite ou de manhã muito cedo), uso de medicação para dormir e disfunção durante o dia (ter dificuldade para ficar acordado) (Buysse et al. 1989). O IQSP envolve itens e componentes que representam áreas padrão geralmente enfocadas por clínicos quando pacientes relatam problemas de sono (Aloba et al. 2007).

Existem poucos estudos que relatam os distúrbios de sono em pacientes que tiveram um AVC, o que reduz a perspectiva de aplicação desses conhecimentos na avaliação, diagnóstico e tratamento dos pacientes.

1.3 Alter ações cognitivas e funcionais

A cognição está diretamente relacionada com a resolução de problemas e com o processamento de informações, geralmente a cognição não é mensurada diretamente, mas sim inferida. As capacidades cognitivas incluem o processo mental de compreensão, raciocínio e tomada de decisões que orientam comportamentos e ações (Umphred 1994).

(19)

17 considerado cognição, ou seja, a cognição é até certo ponto a própria identidade da pessoa (Levy 2003).

Conforme Umphred (1994) quando uma parte do cérebro é lesada ocorre uma alteração na maneira como ele recebe, processa, interpreta ou responde as informações; os comportamentos que observamos após AVC resultam da interrupção desses processos onde se encontra negligência, apraxia, anosognosia e distúrbios de comunicação.

O declínio cognitivo em pacientes que sofreram AVC é um achado comum em cerca de 30% dessa população, estando frequentemente associado às lesões no hemisfério cerebral esquerdo. Porém, não são suficientemente conhecidos os determinantes da progressão desse declínio, apesar do exame neurológico na ocasião da alta ser considerado excelente fator preditivo de rastreamento de déficit cognitivo (Del Ser et al. 2005; Fobe et al. 1999). É sabido que a memória, a orientação, a linguagem e a atenção são os domínios cognitivos mais usualmente afetados após o AVC. Somado a isto, o comprometimento da percepção, habitualmente presente, contribui para limitar a recuperação funcional desses pacientes (Kimura et al. 2000; Stokes 2000).

Déficits cognitivos prévios e idade avançada são conhecidos fatores de risco de doenças neurodegenerativas e demência vascular (Del Ser et al. 2005). A demência caracteriza-se pelo desenvolvimento de múltiplos comprometimentos cognitivos, incluindo-se alterações na memória e pelo menos um outro distúrbio como apraxia, agnosia, afasia ou acometimento de funções executivas. As doenças cerebrovasculares respondem por 25 a 40% de todas as demências, sendo a demência vascular a segunda forma mais comum de déficit cognitivo nos países desenvolvidos (Almeida & Nitrini 1995; Toole et al. 2004).

(20)

18 consciência até a deficiência da memória, julgamentos imprecisos, curtos períodos de atenção, distrabilidade ou dificuldade de processamento e no aprendizado de informações são elementos intrinsecamente relacionados com o sucesso de um programa terapêutico, pois as alterações cognitivas conduzem o paciente a uma incapacidade de processar adequadamente os estímulos ambientais e de responder apropriadamente ou recordar eventos impedindo a continuidade do tratamento (Patel et al. 2002; Tamemich & Desmond 1994). Estudos têm mostrado que alguns profissionais têm se preocupado com a relação entre cognição e função de pacientes com AVC e quanto à influência de possíveis variáveis independentes como os transtornos de sono, no entanto, ainda existe uma escassez de trabalhos a nível nacional.

Os distúrbios cognitivos apresentados por pacientes com AVC podem interferir de forma significativa na realização das atividades funcionais, compreendendo as Atividades Básicas da Vida Diária (ABVD’s) e as Atividades Instrumentais da Vida Diária (AIVD’s). As ABVD’s dizem respeito aos cuidados pessoais da vida diária, como alimentar-se, vestir-se, fazer higiene e mover-se. As AIVD’s são habilidades mais avançadas e consideradas como determinantes para a independência do indivíduo na comunidade, como cozinhar, fazer compras, executar tarefas domésticas e dirigir (Almeida & Nitrini 1995).

No âmbito da reabilitação, existem evidências que comprovam a necessidade de existir uma indissociável relação entre as áreas cognitivas e funcionais dos pacientes, apontando o nível cognitivo do paciente como fator preditivo para sua independência funcional (Ozdemir et al. 2001). Uma avaliação adequada é fundamental para o profissional prever sequelas funcionais, planejar os recursos a serem utilizados, calcular as exigências de cuidados (dependência) e identificar as mudanças no estado funcional ao longo do tempo.

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19 dos sinais e sintomas das alterações cognitivas. O Mini-Exame do Estado Mental, é frequentemente utilizado em todo o mundo a fim de rastrear déficits cognitivos de causas diversas. Além de analisar o desempenho da memória, avalia a orientação temporal e espacial, atenção e cálculo, linguagem e capacidade construtiva visual (Almeida, 1998). O ponto de corte mais frequentemente utilizado para indicar comprometimento cognitivo que merece investigação posterior é o 24. Alguns autores sugerem 25 para aumentar a sensibilidade para demência leve. O ponto de corte é frequentemente ajustado para o nível educacional porque um único corte pode perder casos entre pessoas de educação mais alta e gerar falsos positivos entre aqueles com menos escolaridade. Alguns autores já sugeriram que o ponto de corte 24 mostrou-se excelente para pessoas com escolaridade acima de 9 anos, enquanto o ponto de corte 17 foi ótimo para aqueles com menor escolaridade.

A reabilitação cognitiva tem sido empregada nos pacientes que sofreram um AVC, partindo da premissa de que a ativação das funções cognitivas durante o processo terapêutico poderá repercutir mais satisfatoriamente na reaprendizagem motora, principalmente nas etapas iniciais desse processo. Além do mais, as novas habilidades adquiridas ao longo do processo precisam ser transferidas, após o treinamento, para o contexto de vida em que o paciente se apresentar. Nesse sentido, é de fundamental importância identificar que alterações o paciente pode apresentar e que funções cognitivas estão preservadas.

Capacidade funcional se refere à potencialidade para desempenhar as atividades de vida diária ou para realizar determinado ato sem necessidade de ajuda. Já a incapacidade funcional pode ser definida como a inabilidade ou a dificuldade de realizar tarefas que fazem parte do cotidiano do ser humano e que normalmente são indispensáveis para uma vida independente na comunidade (Guzzo 2008).

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20 desempenho do indivíduo para a realização de um conjunto de 18 tarefas, referentes às subescalas de autocuidados, controle esfincteriano, transferências, locomoção, comunicação e cognição social. Cada item pode ser classificado em uma escala de graus de dependência de 7 níveis, sendo o valor zero correspondente à dependência total e o valor 7 correspondente à normalidade na realização de tarefas de forma independente (Riberto et al. 2001).

A MIF foi desenvolvida para avaliar pessoas sob o processo de reabilitação, e traduzida para a língua portuguesa no Brasil em 2000. Não é um instrumento auto-aplicável, portanto é necessário que avaliadores estejam devidamente treinados e habilitados para sua aplicação (Guzzo 2008). É um instrumento recente, preciso e universal para avaliar as funções superiores, sendo indicador de base da importância da incapacidade, podendo ser modificada durante a reeducação/readaptação. Logo, as modificações da MIF demonstram os efeitos ou os resultados do programa de reabilitação (Benvegnu et al. 2008).

Enfim, podemos observar que uma abordagem multidimensional com pacientes pós-AVC é pouco freqüente e isso se torna um desafio aos profissionais e pesquisadores que trabalham com reabilitação de pacientes com doenças neurológicas. É possível que pacientes pós-AVC apresentem alterações do sono, cognitivas e funcionais em etapas específicas da evolução da doença. Nesse sentido, verificar em que estágio essas alterações aparecem permitirá identificar um preditor da evolução e prognóstico do paciente, definindo mais precocemente a melhora do paciente. É preciso utilizar os modelos experimentais e teóricos a fim de melhorar o desempenho de pacientes com AVC em seu dia-dia, visando sua independência funcional e melhor qualidade de vida.

(23)

21 2 OBJ ETIVOS

2.1 Objetivo ger al

Avaliar as alterações do sono, cognitivas e funcionais nos estágios agudo, subagudo e crônico do Acidente Vascular Cerebral.

2.2 Objetivos específicos

- Identificar o grau de comprometimento neurológico de acordo com os estágios do AVC. - Analisar o padrão de sono dos pacientes quanto à qualidade do sono, duração, latência, eficiência, distúrbios do sono e disfunção durante o dia, comparando-se os diferentes estágios da doença.

- Comparar e caracterizar as alterações cognitivas referentes aos comprometimentos da memória, orientação espacial e temporal, atenção e cálculo, linguagem e capacidade construtiva visual, entre os diferentes estágios do AVC.

- Avaliar o impacto da doença na capacidade funcional quanto às atividades de auto-cuidado, controle esfincteriano, transferências e locomoção durante a evolução clínica da doença. - Correlacionar as alterações do sono, cognitivas e funcionais entre elas e com o grau de comprometimento neurológico ao longo dos estágios da doença.

3 METODOLOGIA

3.1 Caracter ização da pesquisa

(24)

22 caráter analítico, em função da avaliação dos pacientes nos estágios agudo (1º mês), sub-agudo (3º mês) e crônico (6º mês) do AVC.

3.2 População e Amostr a

A população estudada foi constituída por pacientes com sequelas de AVC, de ambos os sexos, atendidos no Hospital Walfredo Gurgel. Este hospital se localiza no distrito leste da cidade de Natal e é referência no atendimento de urgência pelo SUS no Rio Grande do Norte, sendo o único hospital público da região metropolitana de Natal que conta com serviço de neurologia e neurocirurgia e o segundo maior hospital de ensino do Rio Grande do Norte.

A amostra foi constituída por 12 pacientes que tiveram um AVC. Os critérios de inclusão foram: idade entre 45 e 65 anos, ambos os sexos, lesão cerebral unilateral e não recorrente e indivíduos alfabetizados. Os critérios de exclusão foram: pacientes com afasia grave, distúrbios psiquiátricos e pacientes inconscientes.

3.3 Procedimentos

Inicialmente todos os participantes do estudo foram devidamente esclarecidos acerca dos procedimentos da pesquisa e foram orientados a assinar um termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo 1).A pesquisa foi realizada através de avaliações das alterações do sono, cognitivas e funcionais, utilizando-se instrumentos traduzidos e validados no Brasil. O diagnóstico clínico do AVC foi estabelecido através de Tomografia Computadorizada e parecer médico.

(25)

23 de Tomografia Computadorizada, à história da doença, fatores de risco presentes, medicação utilizada e tempo de sequela foram igualmente registrados.

As avaliações foram realizadas inicialmente no estágio agudo do AVC (1º mês) à nível hospitalar, após a estabilidade clínica do paciente, e reavaliados consecutivamente no 3º e 6º mês do AVC (estágios subagudo e crônico, respectivamente) à nível domiciliar.

Para avaliação do sono desses pacientes foi aplicado o Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh (IQSP) (Anexo 3), que é formado por 19 questões combinadas em sete componentes (qualidade do sono, latência, duração, eficiência, distúrbios do sono, uso de medicação para dormir e disfunção durante o dia). Os sete componentes recebem escores de 0 a 3 que são somados para obter o valor global que varia de 0 a 21, com escores iguais e maiores do que 5 implicando em qualidade de sono ruim (Buysse et al. 1989). As questões do IQSP são referentes aos hábitos de sono durante o mês anterior ao investigado.

A avaliação cognitiva se deu através do Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) que possui diversas questões tipicamente agrupadas em sete categorias, cada uma delas planejada com o objetivo de avaliar “funções” cognitivas específicas, como a orientação temporal (5 pontos), orientação espacial (5 pontos), registro de três palavras (3 pontos), atenção e cálculo (5 pontos), lembrança das três palavras (3 pontos), linguagem (8 pontos) e capacidade construtiva visual (1 ponto). O escore do MEEM pode variar de um mínimo de 0 pontos, o qual indica o maior grau de comprometimento cognitivo dos indivíduos, até um total máximo de 30 pontos, o qual, por sua vez, corresponde a melhor capacidade cognitiva destes, considerando a idade e a escolaridade do indivíduo para definição do ponto de corte (Almeida, 1998) (Anexo 4).

(26)

24 modificada, um conjunto de tarefas referentes à alimentação, banho, higiene pessoal, vestir acima da cintura, vestir abaixo da cintura, uso do vaso sanitário, controle da urina, controle das fezes, transferência cama/cadeira, transferência para o vaso, transferência para o chuveiro e locomoção com e sem escada. Os valores mais baixos correspondem à dependência na realização das tarefas e os valores mais altos caracterizam a independência (Riberto et al. 2001) (Anexo 5).

Para a avaliação neurológica utilizou-se a NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) (Anexo 6). Essa escala é um instrumento de uso sistemático que permite uma avaliação quantitativa dos déficits neurológicos relacionados com o AVC, sendo inicialmente elaborada como instrumento de investigação para medir o estado neurológico inicial nos ensaios clínicos da fase aguda do AVC. Atualmente, a escala é utilizada generalizadamente na valorização do caráter agudo do AVC, na determinação do tratamento mais apropriado e na previsão do prognóstico do doente. A NIHSS é uma escala com 15 itens de exame neurológico para avaliação do efeito do AVC no nível de consciência, linguagem, negligência, perda de campo visual, movimentos oculares, força muscular, ataxia, disartria e perda sensitiva. Um observador treinado classifica a capacidade do doente para responder a questões e efetuar manobras. Cada item classifica-se em 3 a 5 graus, correspondendo o zero a um estado normal.

3.4 Análise dos dados

(27)

25 Tukey. Os mesmos testes estatísticos foram usados para avaliar as diferenças entre os estágios do AVC quanto à capacidade cognitiva (escores no MEEM) e funcional (escores da MIF) e grau neurológico (escores da NIHSS). As correlações entre as alterações do sono, cognitivas e funcionais com o grau de comprometimento neurológico ao longo dos estágios da doença foram realizadas através do teste de correlação de Pearson.

4 RESULTADOS

Foram avaliados 12 pacientes, 6 homens e 6 mulheres. A média de idade foi de 55 ± 7 anos e do tempo de escolaridade foi de 3 ± 1,3 anos. Através da ANOVA de medidas repetidas verificou-se diferença significativa nos escores da NIHSS entre os estágios (p= 0,01), apontando uma diminuição dos escores de acordo com a evolução clínica (agudo= 5,5 ± 4,3; subagudo= 2,5 ± 3,3; crônico= 1,3 ± 1,9). Entretanto, pelo teste de Tukey a diferença significativa foi encontrada entre os estágios agudo e crônico (p= 0,01), e foi marginalmente significativa entre o agudo e subagudo (p= 0,08), sem diferença entre o subagudo e crônico (p= 0,66) (Figura 1).

(28)

26 Figura 1- Comparação das médias dos escores do NIHSS entre os estágios agudo, subagudo e crônico dos pacientes com AVC.

*

(29)

27 Figura 2- Comparação das médias dos escores do IQSP correspondentes ao estado do sono antes do AVC e nos estágios agudo e subagudo.

Na análise do MEEM foi encontrada diferença significativa entre os estágios (agudo= 22,2 ± 4,2; subagudo= 26,2 ± 3,7; crônico= 26,6 ± 3,6; p= 0,01), com um aumento do escore entre os estágios agudo e subagudo (p= 0,04) e agudo e crônico (p= 0,02), representando uma crescente melhora nos escores de avaliação da função cognitiva no decorrer da evolução da patologia (Figura 3).

Com relação à MIF, também houve diferença entre os estágios (agudo= 58,8 ± 24,8; subagudo= 79,1 ± 15,6; crônico= 85,9 ± 7,3; p= 0,001), os escores aumentaram do estágio agudo para o subagudo (p= 0,02) e crônico (p= 0,001) (Figura 4), sugerindo que no estágio agudo do AVC houve maior dependência para realização das atividades diárias, tornando-se mais independente de acordo com a passagem do tempo e a evolução do quadro clínico.

Dentre as categorias da NIHSS, verificou-se diferença entre os estágios quanto ao comprometimento visual, a motricidade dos membros inferiores (MMII) e a disartria (Tabela 1). Nessas categorias os escores diminuíram ao longo da evolução clínica representando uma melhora do quadro neurológico dos pacientes.

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28 Figura 3- Comparação das médias dos escores do MEEM entre os estágios agudo, subagudo e crônico dos pacientes com AVC.

*

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29 Figura 4- Comparação das médias dos escores da MIF entre os estágios agudo, subagudo e crônico dos pacientes com AVC.

Tabela 1- Média, desvio padrão (DP) e p valor das categorias da National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) na avaliação dos pacientes nos estágios agudo, subagudo e crônico do AVC.

VARIÁVEIS AGUDO SUBAGUDO CRÔNICO

Média DP Média DP Média DP p valor

Nível de consciência 0,2 0,4 0,2 0,6 0,2 0,6 1,00

Olhar 0,3 0,5 0,0 0,0 0,1 0,3 0,147

Visual 0,3 0,5 0,1 0,3 0,0 0,0 0,048

Paralisia facial 0,2 0,4 0,1 0,3 0,0 0,0 0,356

Motricidade dos MMSS 1,3 1,6 0,8 1,2 0,3 0,7 0,149

Motricidade dos MMII 1,8 1,5 0,5 0,7 0,3 0,5 0,002

Ataxia de membros 0,5 0,9 0,7 1,0 0,6 0,9 0,908

Sensibilidade 0,3 0,7 0,0 0,0 0,0 0,0 0,056

Linguagem 0,3 0,7 0,0 0,0 0,0 0,0 0,056

Disartria 0,3 0,5 0,0 0,0 0,0 0,0 0,036

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30 Tabela 2- Média, desvio padrão (DP) e p valor das categorias do Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh (IQSP) na avaliação dos pacientes antes do AVC, e nos estágios agudo, e subagudo.

VARIÁVEIS ANTES AGUDO SUBAGUDO

Média DP Média DP Média DP p valor

Qualidade do sono 0,9 0,3 1,3 0,8 0,9 0,7 0,09

Latência 1,4 1,3 1,5 1,2 1,0 1,3 0,19

Duração 1,4 1,3 1,6 1,2 1,1 1,1 0,32

Eficiência 1,5 1,3 1,9 1,3 2,0 1,3 0,08

Distúrbios do sono 0,5 0,5 0,9 0,3 1,3 0,5 0,0001

Medicação - - - -

Disfunção dia 0,5 0,9 1,2 0,4 0,3 0,5 0,002

(33)

31 Tabela 3- Média, desvio padrão (DP) e p valor das categorias do Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) na avaliação dos pacientes nos estágios agudo, subagudo e crônico do AVC.

VARIÁVEIS AGUDO SUBAGUDO CRÔNICO

Média DP Média DP Média DP p valor

Orientação temporal 4,2 0,7 4,4 0,9 4,9 0,3 0,03

Orientação espacial 4,7 0,7 4,9 0,3 5,0 0,0 0,13

Memória imediata 2,8 0,6 3,0 0,0 3,0 0,0 0,38

Atenção e cálculo 2,2 2,1 3,3 2,2 3,3 2,2 0,35

Evocação 1,7 1,1 2,5 0,9 2,6 1,0 0,06

Linguagem 6,3 1,7 7,6 0,7 7,4 0,7 0,02

Capacidade construtiva visual

0,3 0,5 0,5 0,5 0,7 0,5 0,28

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32 Tabela 4- Média, desvio padrão (DP) e p valor das categorias da Medida de Independência Funcional (MIF) na avaliação dos pacientes nos estágios agudo, subagudo e crônico do AVC.

VARIÁVEIS AGUDO SUBAGUDO CRÔNICO

Média DP Média DP Média DP p valor

Alimentação 5,7 1,7 6,3 0,9 6,8 0,4 0,05

Banho 4,8 1,9 5,8 1,8 6,3 1,2 0,102

Higiene pessoal 4,9 1,7 6,1 1,7 6,5 1,4 0,059

Vestir acima da cintura

4,3 2,0 5,4 1,7 6,3 0,9 0,012

Vestir abaixo da

cintura 4,3 2,0 5,8 1,4 6,1 1,4

0,019 Uso do vaso

sanitário 4,3 2,2 6,1 1,7 6,8 0,5

0,002 Controle da

urina

5,1 2,2 6,3 1,7 6,8 0,4 0,038

Controle das

fezes 5,2 2,4 6,3 1,7 6,9 0,3 0,055

Transferência

da cama/cadeira 4,4 2,0 6,3 0,7 6,8 0,4

0,0001 Transferência

para o vaso

4,3 1,9 6,3 0,7 6,8 0,4 0,0001

Transferência para o chuveiro

4,3 1,9 6,3 0,7 6,8 0,5 0,0001

Locomoção 4,4 2,4 5,8 1,4 6,7 0,5 0,005

(35)

33 Pela análise de correlação foi encontrada correlação negativa entre a NIHSS e a MIF nos estágios agudo, subagudo e crônico, ou seja, à medida que diminuiu o grau de comprometimento neurológico, aumentou a independência funcional. Também houve correlação negativa entre a NIHSS e o MEEM no estágio subagudo, indicando uma diminuição do déficit neurológico e melhora do estado cognitivo nesse estágio (Tabela 5).

Tabela 5- Coeficientes de correlação de Pearson e p valor referentes à análise de correlação entre o Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh (IQSP), Mini-exame do Estado Mental (MEEM) e a Medida de Independência Funcional (MIF) e a National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) nos estágio agudo, subagudo e crônico do AVC.

VARIÁVEIS IQSP MEEM MIF

r p r p r p

Agudo

IQSP - - -0,37 0,242 0,21 0,515

MEEM - - - - 0,33 0,294

NIHSS 0,30 0,337 -0,34 0,273 -0,67 0,016

Subagudo

IQSP - - -0,22 0,486 -0,18 0,568

MEEM - - - - 0,51 0,094

NIHSS 0,45 0,142 -0,62 0,029 -0,79 0,002

Cr ônico

IQSP - - -0,26 0,415 -0,16 0,616

MEEM - - - - 0,19 0,540

(36)

34 5 DISCUSSÃO

A análise estatística realizada permitiu evidenciar uma melhora significativa do grau de comprometimento neurológico principalmente entre os estágios agudo e crônico. Observamos que do estágio agudo para o crônico, ou seja, no seguimento dos seis meses, a melhora do grau neurológico se deu em relação à motricidade dos MMII, no comprometimento visual e fonoarticulatório. Cacho et al. (2004), relataram em seu estudo que a recuperação motora em pacientes pós AVC é maior na extremidade inferior do que na superior em relação ao tempo e qualidade. Neste mesmo estudo após um período de seis meses pós evento do AVC, dos 60% dos pacientes com comprometimento marcante da extremidade inferior, 30% não mais apresentavam comprometimento dos MMII, revelando melhora na motricidade dos MMII no estágio crônico da doença. Com relação à disartria, a literatura mostra que este é um déficit frequente. Falcão et al. (2004) relataram em seu estudo que 50% dos homens e quase 2/3 das mulheres apresentaram afasia e disartria. Nesse sentido, é importante ressaltar que no presente estudo os aspectos que mais contribuíram para a evolução clínica da amostra estudada foram a função visual, a motricidade dos membros inferiores e a diminuição da disartria, que devem ser bem avaliados e levados em consideração no momento do planejamento do tratamento desses pacientes.

Com relação à independência funcional avaliada através da MIF, pacientes no estágio

agudo do AVC da amostra estudada apresentaram mais dependência para realização das suas

atividades diárias, devido aos danos iniciais que a doença acarreta. Entretanto, ao longo do

tempo ocorre uma recuperação funcional significativa conforme observado pela análise dos

(37)

35 desempenho das atividades diárias. De acordo com o estudo de Cacho et al. (2004) em grande parte dos indivíduos avaliados pós AVC foi possível acompanhar durante o estudo a melhora

do comprometimento motor, paralelamente ao aumento do controle motor seletivo e a

diminuição dos padrões sinérgicos anormais. Benvegnu et al. (2008) observaram que após a aplicação da MIF aos pacientes na fase hospitalar da doença houve uma evolução estatisticamente significativa, principalmente no primeiro mês após o AVC e os pacientes observados na fase ambulatorial não obtiveram evolução estatisticamente significativa. Segundo Bocchi et al. (2005), a recuperação é mais acelerada nas primeiras semanas da doença e é difícil dizer o ponto que ela cessa. Esses dados coincidem com o que Nunes et al. (2005) referindo que logo após a lesão o processo de recuperação neurológica é iniciado, sobretudo entre o primeiro e o terceiro mês após o AVC, enquanto que a recuperação funcional ocorre mais completamente dos 3 aos 6 meses após o AVC.

(38)

36 cuidados pessoais exigem a participação efetiva dos profissionais de saúde e quando os pacientes recebem alta são os cuidadores que assumem essas atividades. Desta maneira, sugere-se que os profissionais de saúde orientem esses cuidadores a estimularem a melhora da independência funcional dos pacientes, a fim de que possam realizar as tarefas sem assistência. Os resultados da correlação reforçaram as alterações funcionais encontradas, pois indicaram uma associação entre o grau neurológico e a independência funcional nos 3 estágios avaliados, mostrando que a evolução funcional dependeu da melhora do grau neurológico. A literatura aponta que os aspectos que poderão ser preditores da recuperação do paciente são a gravidade inicial dos déficits neurológicos e os padrões iniciais de recuperação (Duncan et al.1983), conforme encontrado no presente estudo.

Para Del Ser et al. (2005) o declínio cognitivo em pacientes que sofreram AVC é um achado comum em cerca de 30% dessa população, estando frequentemente associado às lesões no hemisfério cerebral esquerdo. Porém, não são suficientemente conhecidas quais funções cognitivas são comprometidas primeiramente e quais são preservadas ao longo da evolução clínica. De acordo com nossos resultados, o desempenho no MEEM melhorou no decorrer dos estágios do AVC, representando uma melhora cognitiva mais marcante a partir do 3º mês. Nas categorias do MEEM observamos no estudo que de acordo com a progressão dos estágios do AVC, a orientação temporal e a linguagem foram os marcadores da evolução dos pacientes da amostra. A literatura mostra que muitos pacientes descrevem uma sensação de lentidão no pensamento e dificuldade de concentração durante as primeiras semanas após o AVC, sugerindo que as respostas cerebrais são mais lentas no estágio agudo do AVC por causa da falta de sincronia de atividade entre os dois hemisférios cerebrais (Belmont et al.1971).

(39)

37 acima do ponto de corte, indicando qualidade ruim do sono anteriormente a ocorrência do AVC. Dados de pesquisas epidemiológicas mostram que aproximadamente um terço da população em geral apresenta queixas relativas ao sono, com essa proporção aumentando com o avançar da idade (Ancoli-Israel & Cooke 2005). Poyares et al. (2003) relataram ainda a associação da presença de insônia com outros distúrbios do sono, como distúrbios respiratórios (apnéias e hipopnéias), desordens dos movimentos periódicos dos membros, pernas inquietas, bruxismo, parassonias, dentre outras, mostrando a importância da complementação da avaliação da insônia com investigação desses outros distúrbios do sono.

No nosso estudo observou-se maior pontuação do IQSP na avaliação feita no 3º mês que corresponde ao estado do sono 1 mês antes, ou seja, no estágio agudo. Vários podem ser os fatores que levam a qualidade ruim do sono nesse estágio. Segundo dados da literatura a principal desordem do sono associada ao AVC é a apnéia obstrutiva do sono, que ocorre em 60 a 90% dos pacientes (Williams & Holloway 2005). Koch et al. (2007), ao avaliarem pacientes na fase aguda de recuperação do AVC, confirmaram a alta prevalência de apnéia do sono nessa população clínica. Outros fatores podem ser os processos dolorosos, o ambiente hospitalar, quadros depressivos e distúrbios gerais que normalmente aparecem no estágio agudo da lesão. Dentre estes o ambiente hospitalar pode ser um fator relevante pela falta de exposição a pistas temporais como o ciclo claro-escuro (dia/noite), a atividade física e social que podem ter efeitos benéficos no sono noturno e no alerta durante o dia (Naylor et al. 2000). Nesse sentido, as condições hospitalares devem ser melhor avaliadas a fim de que possam favorecer mais a propensão ao sono dos pacientes acometidos de AVC.

(40)

38 pontuação acima do ponto de corte em todas as avaliações realizadas, indicando queixas de qualidade ruim do sono em todos os momentos da avaliação, o que reforça a idéia de que os distúrbios do sono devem ser melhor investigados na prática clínica.

O estudo desenvolvido por Foley et al. (2004), o qual avaliou a associação entre presença de distúrbios de sono e doença crônica em idosos, está em conformidade com a presente pesquisa ao observar que a ocorrência do AVC esteve associada com a presença de uma ou mais queixas de distúrbios de sono. No estudo de Bassetti (2005) encontrou-se uma porcentagem de aproximadamente 20% a 40% dos pacientes com desordens do sono-vigília. As queixas de distúrbios de sono mais observadas foram: insônia, sonolência excessiva diurna/fadiga e hipersonia (aumento da necessidade de sono). Esse mesmo autor sugere que a lesão cerebral em si, frequentemente em nível talâmico ou de tronco cerebral, pode ser uma causa da persistência das desordens do sono-vigília, mas que, além disso, a depressão, ansiedade, as desordens respiratórias do sono, complicações do AVC e medicações podem contribuir para as desordens do sono-vigília.

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39 concentração, dificuldades na orientação temporal e prejuízo na memória prospectiva. Sendo assim, essa queixa tem uma relevância clínica ainda maior quanto a sua identificação precoce em pacientes com uma lesão neurológica como é o caso do AVC.

A questão específica sobre de que forma o AVC interfere na organização do sono, comprometendo a sua qualidade e favorecendo o aparecimento de queixas de distúrbios do sono, não tem sido muito debatida. O processo circadiano atua através de mecanismos de alerta promovendo a vigília, enquanto o processo homeostático, por sua vez, aumenta a propensão ao sono (Borbély 1982). Provavelmente, um AVC hemisférico não atinge vias neurais e estruturas subcorticais em nível de hipotálamo relacionadas ao sistema circadiano. No estudo de Beloosesky et al. (2002), por exemplo, foi avaliado o ritmo da melatonina em pacientes pós-AVC hemisférico, sendo encontrada uma ritmicidade persistente desse hormônio indicando que o sistema circadiano e a conectividade neural para a glândula pineal não foi prejudicada. Diante disso, sugere-se que a ocorrência de um AVC resulte em comprometimento do processo homeostático, devido às lesões se localizarem principalmente em áreas corticais sensório-motoras, levando à diminuição de inputs envolvidos no mecanismo de feedback para a regulação homeostática do sono e resultando, de acordo com os dados do estudo, em um comprometimento da qualidade do sono.

(42)

40 MIF). Observamos também que no estágio subagudo da doença, houve uma correlação entre estado neurológico e o estado cognitivo (medidos respectivamente pelos instrumentos NIHSS e MEEM), mostrando que os pacientes do estudo apresentaram uma função cognitiva melhor no estágio subagudo devido a progressão na melhora neurológica após o estágio agudo do AVC.

6 CONCLUSÕES

Através da realização deste estudo, vários aspectos foram investigados quanto às alterações do sono, cognitivas e funcionais de pacientes que sofreram um AVC, a fim de sugerir uma adequação da avaliação neurológica e programação do tratamento ao longo da evolução clínica desses pacientes.

Pelos resultados encontrados, ficou evidente que o estado neurológico dos pacientes da pesquisa apresentou gradativa melhora no seguimento dos seis meses após o evento do AVC, isso esteve diretamente relacionado com a consequente melhora funcional do indivíduo, mostrando que com o passar dos meses houve a tendência do paciente voltar a realizar as suas atividades cotidianas e funcionais com independência, conforme foi melhorando o quadro neurológico. As atividades de transfêrencia e a de locomoção foram os marcadores da evolução da independência funcional.

A função cognitiva mostrou uma evolução positiva no decorrer dos estágios do AVC, devido à respostas mais precisas na aplicação do instrumento. A orientação temporal e a linguagem foram as funções que marcaram essa evolução.

(43)

41 queixas de distúrbios do sono e disfunção durante o dia foram os possíveis prediores da qualidade ruim do sono.

De acordo com os resultados podemos concluir que as alterações cognitivas e funcionais tendem a diminuir no decorrer dos estágios do AVC, porém as queixas de sono são frequentes em toda a evolução clínica sugerindo que estas sejam levadas em consideração no planejamento do tratamento dos pacientes com AVC.

Os testes aplicados na pesquisa poderão servir para auxiliar na investigação diagnóstica das alterações do sono, cognitivas e funcionais durante a prática clínica, acompanhando a evolução do quadro clínico e avaliando possíveis marcadores do avanço ou melhora das sequelas do AVC. Quanto mais precocemente as alterações forem detectadas, maior a probabilidade de recuperação e diferentes técnicas de tratamento poderão ser indicadas.

7 CONSIDERAÇÕES FINAIS E PERSPECTIVAS

O estudo realizado apresentou algumas limitações que precisam ser consideradas. A amostra de pacientes poderia ter sido maior conforme planejado no projeto da pesquisa, porém pelos critérios de inclusão e exclusão serem muito rígidos, a seleção dos pacientes se tornou difícil ou inviável.

A faixa etária escolhida para realização do estudo proporcionou muitas limitações devido à maioria dos pacientes apresentarem uma faixa etária mais avançada do que a pré-estabelecida no estudo, e também porque houve demanda de pacientes jovens que foram excluídos da pesquisa.

(44)

42 retorno ao domicílio do sujeito da pesquisa para avaliação no 3º e 6º mês do AVC, devido à intercorrências com o próprio paciente ou também a locais inadequados ou inacessíveis.

Como perspectivas futuras, outros estudos podem ser realizados para avaliação das alterações hemodinâmicas e bioquímicas nos pacientes pós AVC, para analisar as relações com alterações hormonais e sono, uso de medicações e sono, presença ou não de crises epilépticas e desempenho motor nos diferentes estágios do AVC.

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43 8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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52 Anexo 1 - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

TÍTULO DA PESQUISA: Avaliação das alterações do sono, cognitivas e funcionais nos estágios agudo, subagudo e crônico do Acidente Vascular Cerebral.

OBJ ETIVOS: O (a) senhor (a) está sendo convidado (a) a participar, voluntariamente, de uma pesquisa que tem como objetivos avaliar as alterações do sono, cognição e

funcionalidade nos diferentes estágios do AVC. Analisar a qualidade do sono, queixas de sono, distúrbios cognitivos e de memória e também o nível de independência funcional nas atividades diárias.

PROCEDIMENTOS: Inicialmente será realizada uma avaliação clínica com o paciente, logo

após serão aplicados questionários referentes ao Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh, Questionário de Horne e Ostberg, Mini-exame do Estado Mental, Medida de Independência Funcional(MIF) e NIHSS nos três estágios do AVC (agudo, subagudo e crônico).

RISCOS E BENEFÍCIOS: A pesquisa trará um grande benefício para o pacientes pós-AVC e

profissionais da área de saúde, visto que o conhecimento sobre a influência do AVC e seus estágios na qualidade do sono, cognição e funcionalidade. Isto poderá ser utilizado na elaboração do prognóstico e plano de tratamento, buscando uma recuperação mais rápida e efetiva. Os riscos serão mínimos, visto que a coleta será feita por meio da aplicação de questionários, podendo provocar apenas impaciência por ter que responder a muitas perguntas, ou frustração de não conseguir responder a alguns questionamentos.

RESSARCIMENTO: Não será feito nenhum pagamento para participar da pesquisa. A sua

participação será de livre e espontânea vontade, no entanto, caso haja algum custo financeiro adicional para o senhor (a) participar, será feito o ressarcimento. Qualquer um pode desistir em qualquer momento de participar da pesquisa sem nenhuma penalidade.

CONFIDENCIALIDADE DA PESQUISA: Os resultados da pesquisa serão divulgados sem a sua

identificação e os protocolos serão arquivados por 5 anos no Departamento de Fisioterapia da UFRN, de acordo com as exigências da Resolução nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde que trata sobre a bioética.

Em caso de dúvidas favor entr ar em contato Tania Fer nandes C ampos: Av. Senador Salgado Filho, 3000, Campus Universitário, Departamento de Fisioterapia, Natal/RN. Tel. 3215-4206; e-mail:campostf@gmail.com.

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE BIOCIENCIAS

Imagem

Tabela 1- Média, desvio padrão (DP) e p valor das categorias da National Institutes of Health  Stroke Scale (NIHSS) na avaliação dos pacientes nos estágios agudo, subagudo e crônico do  AVC
Tabela  5-  Coeficientes  de  correlação de  Pearson e  p  valor  referentes à  análise de  correlação  entre  o  Índice  de  Qualidade  do  Sono  de  Pittsburgh  (IQSP),  Mini-exame  do  Estado  Mental  (MEEM)  e  a  Medida  de  Independência  Funcional

Referências

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