R •• a(. sC;'C~rdiov . ",,199ti : 11 (3) : 148-54
Valva mitral heteróloga sem suporte:
resultados clínicos a médio prazo
Mário O. VRANDECIC*, Bayard GONTIJO FI LHO", Fernando António FANTINI*, Idail Costa MAR· TINS Jr.*, Marcelo H. OLlVEIRA* , Sandra O. S_ AVELAR', Ozanam OLIVEIRA', Erika
VRANDECIC*, Ektor VRANDECIC*, João Alfredo PAULA E SILVA"
I
RBCCV44205·303I
Vrandecic M o, GOIltijo Fil ho B, Fantini F A. Marlins jr. i C. Oliveira M H, Aveiar SOS, OlivairaO, Vrandecic
E,VrandecicE.PautaeSitvaJA-Vatvamilratheler6Iogasemsuporle: re.ullado. clinicos a médio
pralo. RevBras Cir Cardiovasc 1996; 11 (3) : 148-54.
RESUMO: Objelivo: O uso da prólese milral porcina sam suporto ("Slanlla'5· ) prOpicia manulençáo das caracterislicas de fluxo e contratilidade doventriculo esque rdo. No prQS8nte estudo, são anatisadosos resuttaclospmédioprazocomousooe$sesubslitutovatvar
Cnui.tioa e M6todol: No periodo de março de 1992 9 dezembro de 1995. 108 pacientes foram
submetidos a implante da valva mitral "Stentless· , A idada vario uda 11 a 65 anos (média 35.22 o< 14.98). A
etiologiapredominantefoiadoonçareumática(94casos).seguidadadisfunçáodebiopróte.emitral(6)
degeneraç ão mixomalosa (5), endocardite intecciosa (2) e lesão isquémica ( I ). Vinte e seis (24 , t % ) tnham
eSleflOse mitra l, 24 (22,2 %) insufiCi ência mitral e 58 (53.7% ) dupla lesão. Op eraçl)es cerdiaca. prévias
haviem sidor8alizadasem2 1.3o/. dospacienulS. Procedimell!05aSsociado5toramnec9ssáriosem 10(9,3%)
Ruultados:Amortalldad. hospltalarlolde 6.5% (7 pacientes): em apenas 1 casoaefl(locardlte precoce
foir8lacionada il valva, DoslOI restantes. 3foramreoperadoa,2d evidaaerronamedidada valvaeldavido ad ei.cllllciadalixaçêoaomú!lCulopapi lar.Com2pacientesperdidos llO.oguimento.96Ioramsoguidospor
3.2 a 45 mese • . No seguimemolardioocofferam6 6bitos devidos a: endocardite (t), infartoagudo do miocárdio (1),
pancrealite (1). ac idente vascular cerobra l (1) o r9OporaçOes para f8troca valv 8r(2). Foram raopafBdos
lardiamenteI2pacientes.Sdevidoa insuficiênciamitral(lóbito),2devidoad imlnulçlodaéreava lvarmit,al
e 2 a endocardite proU,tica (I óbito) . Atualmenle. 80 pacienles tlim sido avaliados trimestralmente, Os estudos
ecodopplercardiograficos têm mostrado 63 pacientes com valvas funciofl8lmente normais, I 5 com insuficiência
mitrald iscrota iii estávet . 2 com rlilduçAo da área valvar , Com e,c lilçãodestn 2últlmos pacientes, todos os
outros tem mostrado melhora aa funçlio ventricular esquerda, com reduçlio doa voluma s sistólico e diastólico
tinal.emavallaçOesecocardiográtlcasS9riades
Concluslio: As valvas mitrais po'cinas sem supor1e tAm mostrado melhor pertormance hemodinlimica com maior possibi lidado da manutenção aafunçãoedolamanhodovontrículoosquerdo . Embora oste eswdo
tenha demonstrado uma Curva d t aprendizadO bem definida relacio r"lllda a um novo subs~tulo valvar e /I
técnicacifÚr g ica.o.tosfatorosSOOsup8radoscomtreinoeador é nci a àt ~ cnic aatualmenleemuso .
DESCRITORES:Valvamitrol.cirurgia.re sultadociinl co,Valvas cordiacas.prótes es ,resu ltadosclIl"IIcos. Bioprótoses .
Tr3baloo re. lizarlo00 Bioc6r ln . ti'utodoBe IoHon~onr •. MG, Brasil
Ap, . . . nt. do 10 23'C Mfjr •• so N. ci<lnal do Cirurgia COrd iaOll. Fledle,PE,20 a 23d o morço, 1900
" Do Biocór In.tituto.Belo Kori,ont • .
EM. roço por. corr .. pond i rw:ia: M ~ ri<l Vrand<Odc. Ca i • • P catall 06, Belo foIorl,ont •• MG . Br • • ~ , CEPo 301S1-g70. Tel. (031) 286·2033
INTRODUÇÃO
o melhor conhecimenlo anátomo-funcional da valva mitral, quo inclui inleração dinâmica do com-plexo mitral e paredes ventriculares, foi um lalor delerminanleda escolha das plastias mitrais, como a técnica ideal no tratamento cirurg ico das vl!llvo-patias mitrais (1-61,
A aceitação cada vez maior da importância da preservaçâodo aparelho subvalvar (7,101 na substi-tuição valvar mitral, determinando melhor evolução funcionai do ventriculo esquerdo, laz da valva mitral porcinasem suporte ("Stentless Mitral") o substituto natural na troca da valva mitral nos pacientes não candidatos a plastia mitral [11)
A delinição estrutural anatómica do complexo mitral ainda é motivo de controvérsia quanto àdeno-minação do número e nom e dos elementos anatõ-micos que a compõem (10,12'''1
A nossa observação é que, paradilerenciardos componentes das valvas aórtica e pulmonar que possuem válvulas das valvas atrioventriculares e, especilicamenle, na valva mitral, onde reconhece· mos ' cúspides" aórtica ou anterior, mural ou poste rior e duas comissurais
Este dado anatõmico é importente, não só na orientação e implante das cordas tendineas da "Stentless Mitral", como também na verilicação do alinhamento da cordoalha aostrígonos mitro-aórticos
C<>rte a pi"" lquatrocam.r •• momondoaprOtesemilrolse m s upon ~ om dj ~ .to l o , com obenurQ ampla o. . mbo. ot loIh . l0.e del.lhedoloca lde.",ur.do a porelho l "twa lva r,
SEXO
TABELAI 'STENTLESS MITR .... L-N·DEP .... CIENTES, 108 M .... RÇO/92,.. DaEMBR0195
Feminino: 67 - 62% Masculino;41 - 38%
ID~~~
oudOlla65anos
Médiad.'dad e: 35,22"I4,98aoos
< 20 anos: 27pacientos
O objetivo do presente trabalho é analisar a evo luçã o deste novo substituto valvar mitral quanto aos resultadoscllnicos, reoperações e característi-casecocardiográlicas,
CASUjSTICA E MÉTODOS
No período compreendido entre março de 92a dezembro de 95, 108 pac ientes loram submetidos a troca da valva mitral usando o substilutovalvar "Stentless Mitral", •
Houve predominância do saxo lemin ino em 67
(62%) pacientes. A idade variou entre 11 e65anos (média de 35,22 :I: 14,98 anos) (Tabela 1),
A sequela da doença reumática loi prevalenle Indicando a troca da valva mitral em 94 paCientes Dupla losão mitral foi predominante em 58 (53,7%) pacierltes (Tabela 2),
Dos 108 pacientes, 85 (78J%) foram operados pela primeira vez. A condição cllnica pré-operat6ria mostrava 13 pacientes com disfunção ventricular importante, 2 pacientes em sepsise I paciente com aCidente vascular cerebral prévio (AVe) secundário a embolia séptica,
TABELA2 ·STENTLESS MlTR .... L· N·OEP .... CIENTES: 10B M .... RÇO/92 .... OEZEMSR0195
ETIOLOGIA
OOfinçaReumática Disfunç60 da Prótese
~=:~~i~:~~:i:,:"atosa
Isquemia
LESÃO HE MO DlNÃM ICA
Dupta Laslio Mil ral Estenos. Mitral Insuficiência Mitral
94(87,0% ) 6{5,6 '1'.) 5{ 4,6 %)
2{ 1,9%)
1( 0,9%)
58(53,7%) 26(24,1 %) 24(22,2%)
V,aooedc M O, Gontijo Filt>oB, Fantini F A., Marllns J'. I C, Olivel'a M H, Aveia, SOS, Olivfll,e O, Vrandecic E, Vrandacic E. Peula
~:~~~ J A. -Valva mil'al I\ete,610g8 sem $uporle: ,esultados clinicos a médk> p,atO R.vBras CIICI"dlov8ScI996;1 1 (3):
TABELA 3 ' STENTLESS MITRAL ' N' OE PACIENTES.- 108 MARÇ0/92 A DEZEMBR0195
DIÂMETROS USADOS
"
"
"
"
17(15,7 %) 47(43,5 %) 34(31,5%) IO( 9,3%)
Quanto à classe funcional (NYHA), 66 pacien-tes (61.1%) estavam em classe III, 39 (36,1%) em classe IV e apenas 3 pacientes em classe funcional 11(2,8%).
T~C N ICA CIRÚRGICA
Embora a técnica cinírg ica seja essencialmente anatõmica, a curva de aprendizado é proporcional ao treinamento especifico que é indispensável
Detalhes da técnica cirúrgica foram discutidos préviamente 115-21 )
Todos os pacientes foram operados com oxl-genador de bolhas. proteção miocárdica com cardio-plegia cristalóide. O tempo de circulação extracor-p6rea variou entre 80 a 120 minutos (média de 95 minutos)_
O imp la nte da prótese seguiu os principias bá-sicos já com observação da distAncia intertrigonal para escolha do substituto (os diâmetros mais usa-dos foram 27 e 29), bem como a altura do músculo papilar, anel ~a l ~ar e correia orientação da 'Stentless' na cavidade ventricular (Tabela 3).
Procedimentos associados foram realizados am 10 pacientes, sendo a troca da valva aórtica a mais frequente: 5 (4,6%) pacientes (Tabela 4).
A mortalidade hospitalar loi de 7 (6,5%) paci-entes e não relacionada ao novo substituto valvar
TABELA4 'STENTLESS MiTRAL ' N' DE PACIENTES: 108 MARÇO/92 A DEZEMBR0/95 PROCEDIMENTOS ASSOCIADOS
N' IO/IOa
~~~~r~~~:~~~ (biológica)
EncunamenloCordoalha RevasculerizaçaoMiocárdkl
5(4,6%) 2(1,9%) 2{I,9%) 1(0,9%)
TABELAS ' STENTLESS MITRAL ' MARÇ0/92 A DEZEMBR0/95
M0
2R:
tL~~~~;~~~r~~ t;r~~:~(6,5%)
2 _ lnsulicitncleVenlllcular 1 _Falê""iode Múltiplo ~Ó rg aos
~ : ~~=:~~i~ u anguinea
cor;~:A~f~~~~~~:::I::
I I (10,9%) 3 _ R.operaço..s PrucocuB11 6 d~es. Em 1 paciente o óbito foi secundário a
endocardita duranle o parlado hospitalar (Tabela
SI.
Das complicações não fatais assinaladas, a Tabela 5 mostra que a revido da hemostas ia foi necessária em 4 casos. Três pacientes com insu-ficiência mitral precoce necessitaram reoperaçilio:
em 1 de~ido a retura do músculo papilar
póstaro-medial o em 2 de~ido a escolha errônea do diAmatro da prótese. Nestes pacientes a 'Stentless' 101 subs-titulda por bioprótese porcina com suporto. Os 4 pacientes em baixo débito inicialmente responde-ram bem à terapeutica.
O seguimento pós-operatório loi completo em 98,14%, com e){ceção de 2 (1,86%) pacientes per-didos durante este seguimento.
O seguimento máximo foi de 45 meses e a média foi de 26,4 '"' 10,1 meses.
A mortalidade tardia inClui 6 (6,25%) pac ientlls. sendo as causas indicadas na Tabela 6.
Aeoperações Tardias
Foram necessárias 12 reoperações tardias em pacientes cujas próteses foram substituldas por bio-prótese porcina com suporte. Dois pacientes falece-ram: 1 devido a endocardite tardia e outro por rotura das cordas. 15 meses após a operação.
Na maioria das raoperações evidenciou-se má rotação de cordoalha ou tamanho inadequado da
TABELA 6 ·STENTLESS MITRAL ' MARÇ0/92 A DEZEMBR0/95 MORT ALlDAOETARDtA: 6 (6,2~'1.)
l_lnlartoAgudodoMlocárdlo
~ : ;~~r~~tiy:s(:ular C.rebral
Vr8ndeci<: M O, Gootl)o Filho B. fantlnl F A, ManlnsJr. I C. Oliv"ira M H. Avelar SOS. OlivelraO. Vrandaclc E. Vrandacic E, Paula
~ :~~~~ J A _ Valva milfal heturóloga sam suporte: resultados cllnlcos a médio prazo. Rlilv Bnils Cir Cardiovasc 1996; I 1 (3);
TABELA7 ·STENTLESS MITRAL· MARço192 A DEZEMfJR0195
REOPERAções TAROIAS: 12 paci enlflS (12,5%) a_lnsulicI 6nclaMllfal(1óbltor
~ is~=~~~~~~f::
t~lidade
tardia·Stentless Mitral"eem " delsc6nClaparclal no anel (Tabela 7).
As análises cllnica e ecocardiográfica dos pa-cientes em seguimento (80) mostraram a "Stentless Mitral" competente em 63 (7a.75%) pacientes, com regurgitação leve e estável em 15(18,75%) pacien-tes e2 (2.5%) pacienpacien-tes apresentando diminuição do orifício efetivo da área mitral (1.3 cm). portanto em risco de reoperaçl\o (Tabela a),
Houve melhora evidente da c lasse funcional na pós-operatório (Gráfico 1).
COMENTÁRIOS
Toda nova técnica cirúrgica tem sempre uma incidência significativa de reoperações. embora a
e~perimentação pré-clinica tenha sido adequada_
CARPENTlER (~l. pioneiro em plastia mitral, publicou resultados iniciais da técnica no tratamanto da insuliciência mitral, mostrando que em 26 de 37 pacientes loi necessária a reoperação. sendo que la foram reoperados dentro dos 2 primeiros anos; no ato cirúrgico lico" evidenciado O erro técnico comocausadoinsucessoem22das26reoperaç6es, Das 15 reoperações necessárias neste estudo. 3 foram agudas (nas primeiras 12 horas de eVOlu-ção) e em retrospecto. previsíveis. As 12 reopera-ções denominadas tardias (3 mesas a 3 anos) lo-ram de pacientes operados nos 2 primeiros anos desta e~periéncia
GRÁFICO 1 "STENnESSMITRAi-WRÇ0/92AOEZEMBR0/95 COMPARAÇÃO OA ClASSE FlJNCK)NAL PRE E POS-OPERATÓRIA
ACAR et aI. (231, usando o homoenxerto mitral, salientam a necessidade do domlnio da técnica e reconhecem que o uso do anel protético mitral é essencial para diminuir o grau de insuficiência.
Ao contrário. a ' Stentless Mitral" permite o implante.dotamanho ideal para cada paciente (di· âmetros e~istentes variam de 11mm a 35mm), evilando-se ouso de prótese cuja evolução tardia associada ao homoen~erto não é conhecida.
Detalhes, como a determinação correta do di· Ametro adequado da prótese, orientação correia da nova origem das cordas no músculo papilar, aten-ção ao alinhamento das cordas em relaaten-ção á via de saída do ventricu(o esquerdo, marcadapelotrigono mitro-aórtico direito e esquerdo, assim como mau alinhamento de cordas durante e apro~imeção dos ànUlos é larela que requer atenção a cada passo do procedimento e que só é conseguida com O aperfeiçoamanto da técnica.
A anatomia do ventrlculo esquerdo e músculos papitares requer os devidos cuidados para que a prótese atenda à individualidade de cada paciente Este procedim ento é, de fato , uma plaslia mitral completa .
TABELAS 'STENTLESS MITRAL · MARÇ0/92 A DEZEMBR0195
ACHADOS ECOCAROIOORÁFICOS DA ·STENTLESS MITRAL"
OIÃMETRO V.MAX
MlSEG
27 1,3
29 1,3
31 1,2
'PressureHalftTime Pacientes em repouso
GRAO_PICO GRAO_M~O t O
(MMHG) (MMHG)
,.,
,.,
'.'
M'"
'.'
ÁREA VALVAR (Ct.l2)'
'.'
,.,
'.'
F.E. DO V.E, OIMINUtÇÃOOOA.E '" % (M~D1A)
~
"
61 21
"
F.E.: FraçAode E)eçio"
Vranducic M 0, Gontijo Filho B, Fantini F A, MartinsJr. I C. Oliveira M H. Aveia, SOS, OlivoiraO. Vrandecic E, Vrandecic E. Paula
~ :~~;~ J A - Valva mitrai hoteróloga sem suporte, resultados clínicos II médio prazo. Rev Bras Cir Cardiovasc 1996: 11 (3):
A experiência cinlrgica adquirida nos 2 primei-ros anos aprimorou a técnica cirúrgica at"al e a incidência de insuficiênc ia valvar importante, hoje despre:dvel.
A melhora clínica, ecocardiográfica, assim como a perspectiva da manutenção dentro da normalida-de das cavidanormalida-des ventriculares, mostra que este tipo de substituição valvar mitral é promissor.
A análise ecocard iográfica no acompanhamen-to dos pacientes com prótese mitral porcina sem suporte mostrou, ao exame bidimensional. aspectos morfológicos semelhantes ao da valva mitral nativa. proporcionando a comparação com as próteses mecânicas e biopróteses já existentes.
A "Stentless Mitral" é superior às próteses caro diacas convencionais usando os parâmatros descri· tos na Tabela 8. Observa·se textura normal das cúspi· dos, com excelente mobilidade, abertura e coaPtação. O encurtamento sistólico do "novo ãnulo· mitral é evidente, tanto quanto a preservação da função contrátil do ventrrculo esquerdo mantendo·se a gOlo metria ventricular.
A análise ao Dopplormostrou suticiência na maior~ das próteses: a incidência de regurgitação leve é semelhante à encontrada após as plastias mitrais. e a evolução mostrou estabitidade da mesma
A área efet iva da prótese mitral estimada ao
pressure nó/Ir time, planimetria ou, pela equação de
continuidade. mostrou-se excelente e sempre supe-rior à das próteses convencionais.
Dentro dos seis primeiros meses de seguimen· to. houve nítida diminuição dos volumes SistÓlico e diastólico tinais no ventriculo esquerdo, com cons· tante melhora dos Indices de função sistólica (aci· ma de 30%)
Dentro destes t08 pacientes cuja substituiçiio mitral lo i realizade com e · Stentless Mitral", tS pacientes 1iveram suas próteses tratadas pelo pro· cesso anticalcificante No-Reac1
™
e são parte de estudo prospectivo de substitutos valvares tratados com a técnica do glutaraldeído convencional e do processo anticalcificante No-React T ...CONCLUSÃO
O implante da "Stentless Mitral" provou ser tecni-camente reproduzívet e. embora a incidênCia de reoperações nos dois primeiros anos desta experi-ênCia tenha Sido significativa, é hoje um procedi· menta cirúrgico bem estabelecido
As vantagens hemodinâm icas encontradas fo· ram: redução do diAmetro das cavidades atrioventri· culares , gradienteS negligenciáveis e melhora da função ventricular na maioria dos pacientes.
Vrandeoic MO, Gonliio Filho 8, Fanlini F A, Martins Jr, i C, Oliveira M H, AvelarS
°
S, Oli"elraO, Vrend.cio E, Vrendecic E, Pauta~4S~~~~~ A - Valva milral heter610ga sem .u~rte: resultados clínicos a médio prazo, R9vBras CirCardiovasc1996; 11 (3):
I
ABCCV44205.3031Vrandaoic M O, Gontijo Filhc 8, Fantini F A, Martins Jr. I C. Oliveira M H. Avelar SO S, Oliveira O. Vrandeclc E,VrandecicE.PaulaoSilvaJA·Helemlogousmilralslenllossvalvo : mid'lermclinicalresulls, RBV
Bras CirCsrdiovsscl996; 11 (3):148·54
ABSTRACT: The concepl 01 roplacing disease<l mitral valvo with porc ine mitral stenUess valve attowed lo addresslhe·idiosyncrasy'"oltheleltvenlricularllowandconlraclilily.FromMarch9210D""emb0r95.10B pelienl.hedlheirmilralvelvesrepl""edbyslanllessmilralvalves,TheiragovaJiedlmmlllo65year.(mean
35.22 ,. 14.98). There were 67 (62%) females and 41 (3B% ) males. The predominant ethiologywas rheumatic
hólartd isoasa94(e7%)cascs.lollowedbyaprcstheticdyslunclion6(S.6'1.} casas. myxomatousdisease 5 (4.6%) cas6S,inlactive andocardili s 2 (1.9'Y. )case5andischemicl es io nl(O.9 '1.)cllse ,26(24. 1'Y. )pahnts had mrtral stenosis, 24 (22.2%) mitral regurgi1ation and lhe remaining 58 (53 .7%) mixed lesions; 2 1 .3% ol1he
palientshadpreviousopenheartoperation •. Thegreatmajorityoftheoperatedpalients(87,2 'f. ) wereln
funclionalclasslllandIV(N"'H").Associat"dprocedur<iS w~ r u p e r formedin9 ,3 %(10)oflh.cases
Re.u II.: Hospital mortality occurred in 7 (6.5% ) patient~ non valvad related wilh exception 01 ono whom
devaloped ea~y .ndocarditi • . 01 the 101 remaining 3 requimo reopel8tions. In !wo due to valved SilO mismatch
andl dueto papillary muscle tGar. 01 the 98 fGmaining patients, 2 ware Iost Icloflow·up. 96 patients hava l)ean lollowed lor 3,2 t045 months, Ouring lha lateloltow·up Ihiri wire six (6.25% ) dealhs . 01 thi 3 pati"nts with lateprosthalicendocardilis.2hadth eir valves replacea wilhstandardbloprcsthuls , wilhonodealh .Thethlrd paUentexpiredoolorereoperation.Thelatodea1hpatient(mitralinsufficiar\Cy)diedearlyafterreopemlion.Tha
other3patlentsexpired: 1 duetom~ocardialinlarction, 1 auelosuokaar>d I withpancroatitis
L-'ereope,,'lont:The'aweraI2patianrsreopereted.inBduetomitralregurgilationwithonodealh,in 2duelodecreueolthemilralvalvearea.pnd2lateendocarditiswi lhonedealh
CurranlCUnlc.1 FOUow.up: BOpat lentsarabalngcurrantlyfotlowQd . Theecodoppleroardlographlc
studias hav9 shown 63 palienl . with MOrmalluncticn in g mit,al stanUass valvas . 15 with mild but stabla milral
regurgltallonandrwowithmductiononthemitralvalveareabylhopressurehalftime.lnetlbutrwo.seriol echocerd iographio sfudi M heve shown improvement in the leU venlricular funclion. wilh decrease!! end sy.tolicandenddlastollovolumes
Conclulion: Porcine mitral .tenHes. valves have sOOwn bettor per1crmanco, aro hemodynamicaly superiorwithgrealerpossibilityolmainlaining normalvenlricularsilaandfunction, Althoughthis study showedadistinc!"learningcurvo" relatedtothenewpro<iuclandtechniquo,thosecanbeovercomobytraining andlo llowingcurrenldescrlbedoperativetechnique
Mitral valve, surge ry, clinical rosults. Haart valva., prosthase s, clinical results 8ioprostheses
REFER~ NCIAS BIBLIOGRÁFICAS
I CarabolloBA·Prosurvationolluftvonlricularfur\C!ion
inpatientswith milml regurgita~on:araali"ticgoal
torthe nineties, JAmCllrrJiol, 1990; 15: 554·5
2 Gams E. Hagl S, Shcad H, H&lmlsoh W. '-1endler N.
SebaningF-lmportanceollhemilmlapparatuslor
left ventricular IUr\Cflon: an e ~p, ,,lm~nta l epproaoh
EurJCardiorhomcSurg1983: 6: ($uppl.I): 17·24.
3 Hartl A, Bouriouskas G, Franz M, Bol5tH G· Mitra i
:::,~:Pl:~~mce;~r:!:
i:~~7n~:~~nr:~i:~p~:r!
seemingly lorgouen concepl. Tllorllc Cardiovasc
Surg1983: 31: 291·6.
4 Li lleheICW. levy MJ,BonnabeauAC -Mitralvalve
rep1acemenlwith preservationolpapillarymu.clos en dchordaetendinaa, JThoracCardiovascSu'f} 1964:47:532·43.
5 Aozic~ J D. Carabello B A. Ushe r S W, Krata J M, Sell
A E,ZilerM A· Mitralvalve replacamantwithand
withoutcOOrdeepreservationlnpatientswlthchronfc mitr9lregurgitation. CirculalionI992:66:1718·26.
6 Slraub U J . Huwer H. Petzold T. Kalwolt G, Volkmer I,
Gams E· Prese rvetion 01 the mitral subvalvu lar
apparatus ln multlple valvo procadures. J Hoort
ValVB Dis 1995; 4:417·83
7 DavidTE,ArmstronIlS.SunZ·Leltventricularfunclion
aftermifralvalve.u'gery. JH""rtVslve Dis 1995; 4(Suppt.2):S17S· 80 .
8 DavidT E. Burns R F, Bacohus C M, Druc~ M N· Mitrei
valve replac emenllorm ilre l regurgitalionwilhand
wilhoul presarvat;on 01 the coorda" tendinae . J
TIIoracCardiovasc $urg 1984; 88: 718·25.
9 David TE &. HO T W· The allecl 01 preservatlon 01
chordae tendin.e on mitral va lva roplacamant for
posl·inlarclion mitral re(JUrgitation, Circulation 1 986;
Vrandecic M 0, Gonlijo Filho B, F""tini F A, Marlins Jr. I C, Oliveira M H, AvelarS
°
S, OliveiraO, Vrandecic E, Vrar>decic E, Peuta~:~~~~J A - Valva milral holer61oga som suporto: resultados clónicos o médio prazo RevBras CórCardiovascl996: 11 (a)
mitratvalveendessoçlaledSlrUClUres 1956;6'625·31
11 Yankah A c, Sievers H H. Longe P E, Bomhard A·
Clinicalrapor1oostanttllssmilralanografts. JHoart
ValvoDis 1995;'" 40-4
12 AndGrsonAH-SurgicalanatomyofttHomitratvalvo(Edi
lorial commonls). J Hearl Va/Ye Dis HI95; 4 ; 76-7
13 Ar>dersonRH&WilcoxBR-Underslandiogcardia c anatomy:lhaprarequisilaforopllmatcardlacsurgery. Ano ThoracSur!} 1995; 59: 1366-75
14 Kunzelman KS,CochranRP.VerriorEO.EberhartR
C- Anatomic basis lor milral vatve mOOotling. J
Heart Volvo Dis. 1994 ; 3: 491·6.
15 Vrarldecic M, Fanlini F A, Gontijo B el aI. - Surgical
tachniqueolimplantingthaslaotlassporcioamilral
valva, Ano ThorocSurgl995; 60:$439·42
16 VrarldecicM,GonlijoB,FaotioiFAetal.·Heterotogous
mitral valva 1ransptant: lha flrsl 50 paliaol$ ctlnlcal
analysls. EurJCtfrdiO·ThOftfCSurg1995;9;69-74.
17 VrarldecicM,GontijoB,FanliniFAelal.·Analomicalty
compteteheterograftmitrelvelvGsubstitute;surgical
;";:;:ii~~;~~9i.mmediaI9 r9Bults J Heart Va/ve Dis
18
Vra;t~~~~s~'m~:li~Oo:';
~:~~ni.~b~il:~O~'"sh:'~~~~~
ctioicatdala, JCardiovascSuryl994;35(Sup~.1tO No,6): 41·5
19 Vrar>dedcM,GonlljoB,FantinIFAetal.-Heterologoua
S\6ntlnsmltralval vetransplant:anewaproachtor
~::::~ valva raplacomenl. CcrEuropeaum 199";3
20 Vrar>docicM,GontijoB,FanlioiFAetal._HeterolocJous mitral valva Iransplanl. New alternativ e 10r mitral valvo replacement :ooeye arclinicalfollow-up . ln ·
~:~:s~~;I~~eL
;~i:~ti~~:~~tu:~:a~i;~!~~
~~~;:
57-68
21 Vrarldacic M O, Gontijo Filho B. Fantini F A 91
aI.-Transplanta ~D valva mitral heteréNoga. Nova aller.
natlvaci,r,lrglca:esludoctlnlcolnlclaL RavBrasÇjr
Cardiovasc 1993 ; 8 : a3-90.
:22 C-arpunlillrA-Valveroconstructioninpredominanlmitral
;:%~I~~~:::,:t~,::~~:.~:;;;;
:~tt~::;~;'r~~
(Publishers)Ltd.,1ga4;265-74
23 Acar C, Fargo A, Ramsheyi A 01 at o Mitral volve
