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Asopseudoaneurisma de artéria genicular
após cirurgia artroscópica de joelho:
relato de dois casos
GENICULATE ARTERY PSEUDOANEURYSM AFTER ARTHROSCOPIC KNEE SURGERY: TWO CASE REPORTS
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A artroscopia do joelho é considerado um procedimento cirúrgico muito seguro, com um número relativamente pequeno de compli-cações. Relatamos o caso de dois pacientes do sexo masculino que foram submetidos à artroscopia de joelho (para meniscec-tomia parcial e reconstrução do ligamento cruzado anterior com parafuso transverso femoral e interferência tibial) que desenvol-veram um pseudoaneurisma de artéria genicular superior lateral após o procedimento. A ultrassonografia com Doppler realizou o diagnóstico e os pacientes foram tratados cirurgicamente com ligadura arterial. Um paciente apresentou extenso hematoma na coxa e foi necessária reposição volêmica. Estes casos exempli-ficam uma complicação vascular rara, nem sempre benigna, em uma cirurgia minimamente invasiva do joelho.
Descritores: Falso aneurisma. Joelho. Artérias. Artroscopia.
ABSTRACT
Arthroscopy of the knee is a very safe surgical procedure, with relatively few complications. Here we present the cases of two patients submitted to arthroscopic surgery for partial meniscec-tomy and reconstruction of the anterior cruciate ligament with fe-moral transverse screw and tibial interference screw that develo-ped a superior lateral genicular artery pseudoaneurysm. Doppler ultrasonography was performed for diagnostic purposes and the patients were treated by direct arterial suture. One patient deve-loped a large haematoma requiring volemic replacement. These cases illustrate a rare, and not always benign vascular complica-tion, in a minimally invasive arthroscopic surgery.
Keywords: Aneurysm, False. Knee. Arteries. Arthroscopy.
Citação: Pereira Junior ES, Mestriner LA, Pereira ES, Domingues RP, Cardoso MPA. Pseudoaneurisma de artéria genicular após cirurgia artroscópica de joelho: relato de dois casos. Acta Ortop Bras. [online]. 2010; 18(2):104-6. Disponível em URL: http://www.scielo.br/aob
Citation: Pereira Junior ES, Mestriner LA, Pereira ES, Domingues RP, Cardoso MPA. Geniculate artery pseudoaneurysm after arthroscopic knee surgery: two case reports. Acta Ortop Bras. [online]. 2010; 18(2):104-6. Available from URL: http://www.scielo.br/aob
Todos os aut ores declaram não haver nenhum pot encial conf lit o de int eresses ref erent e a est e art igo.
1 – Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP.
2 – Grupo de Cirurgia do Joelho do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade de Santo Amaro (UNISA).
Trabalho realizado UNIFESP e UNISA.
Endereço para Correspondência: Marcos Prado Alves Cardoso – Rua Rafael de Barros, 174, apartamento 21, Paraíso, São Paulo-SP. Brasil. CEP 04003-906 E-mail: marcos.pradocardoso@gmail.com
Trabalho recebido em 04/01/09 aprovado em 17/07/09 IntroDução
A artroscopia do joelho é um dos procedimentos ortopédicos mais realizados no mundo, considerado muito seguro, com um índice de complicações gerais muito baixo. As complicações vasculares são raras.
A vascularização do joelho é constituída por dois sistemas arte-riais integrados por anastomoses: As cinco artérias geniculares somadas a algumas ramificações articulares e musculares for-mam o sistema intrínseco enquanto que o sistema extrínseco é formado pela artéria genicular descendente, um ramo recor-rente da tibial anterior e um ramo descendente da circunflexa femoral lateral.
rELAto Do 1º CASo
Paciente do sexo masculino com 20 anos sofreu entorse do joelho esquerdo e foi submetido à cirurgia artroscópica para reconstrução do Ligamento cruzado anterior (LCA) com auto-enxerto do tendão patelar fixado no fêmur e na tíbia com parafusos de interferência absorvíveis em 1999.
Após cinco anos compareceu em consulta devido a instabilidade durante a corrida. Apresentava Lachman positivo (+++), Jerk test positivo (+++), Gaveta anterior positiva (+++), Mcmurrey e Appley positivos para lesão do menisco medial. Ressonância Mag-nética nuclear de Joelho evidenciava uma lesão do neo-ligamento e lesão em alça de balde do menisco medial esquerdo.
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Foi submetido a revisão da reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA) com tendões flexores (Grácil e Semitendíneo) fixado no fêmur com parafuso transverso e na tíbia com parafuso de interferência ambos absorvíveis associado a um agrafe metálico na tíbia em maio de 2005.
Onze dias após a cirurgia o paciente foi atendido com história de estalido seguido de dor aguda na face lateral do joelho próximo a incisão para passagem do parafuso transverso. Apresentava palidez cutâneo-mucosa (+++) e edema tenso na face lateral da coxa com hematoma que se estendia ate a face posterior do joelho. (Figura 1) Exame ultrassonográfico com Doppler revelou hematoma extenso (cerca de 1100 ml) na coxa e um pseudoa-neurisma de artéria genicular lateral superior.
rELAto Do 2º CASo
Um homem de 38 anos apresentava lesão do ligamento cruzado anterior e do corno posterior do menisco medial há seis meses ocorrida após entorse de joelho direito jogando futebol.
Em janeiro de 2008 foi submetido à artroscopia do joelho para menis-cectomia parcial e reconstrução do ligamento cruzado anterior com auto-enxerto tendinoso do músculo grácil e semitendíneo. O proce-dimento foi realizado sob anestesia peridural, foi utilizado torniquete, a fixação femoral do enxerto foi realizada por um parafuso transverso introduzido lateralmente e a Tibial por um parafuso absorvível de interferência. Ao final do procedimento o dreno se sucção foi intro-duzido, a incisão foi suturada e o enfaixamento elástico compressivo foi confeccionado. Durante o primeiro dia de internação não houve intercorrências, o dreno foi retirado com 24 horas de evolução. No segundo dia de internação o paciente apresentou dor de inten-sidade progressiva na face lateral do joelho apesar da crioterapia e da analgesia endovenosa. O médico que realizou a avaliação ortopédica constatou a presença de pulso distal, da boa perfusão periférica e da ausência de dor a palpação de todos os compar-timentos abaixo do joelho. O enfaixamento elástico compressivo foi revisado sem melhora da dor. Neste mesmo dia houve neces-sidade de administração endovenosa de analgésicos potentes derivados de morfina e foi observado um aumento de volume localizado na face lateral do joelho sob o enfaixamento, junto à incisão lateral utilizada para passagem do parafuso transverso que fixa superiormente o enxerto ligamentar.
Para avaliar a integridade vascular, foi solicitada a ultrassonografia arterial com doppler colorido que evidenciou um pseudoaneurisma (Figura 3) da artéria genicular lateral superior medindo 1,8 cm no seu maior eixo e com volume estimado de 0,9 cm3, associado a hematoma de 56 ml, próximo a incisão lateral usada para passa-gem do parafuso transverso femoral.
Figura 1 – Membro inferior direito demonstrando o extenso hematoma na face lateral do joelho e coxa.
Realizada drenagem cirúrgica do hematoma e a ligadura da ar-téria genicular lateral superior que apresentava lesão parcial em esgarçamento. Na avaliação pós-operatória o hemograma revelou hemoglobina de 8,2 mg dl ( hemglobina pré-operatória de 12,2 mg/ dl). O paciente recebeu uma unidade de concentrado de hemácias e recebeu alta hospitalar no dia seguinte. (Figura 2)
Apesar da intercorrência o paciente evoluiu muito bem, com se-gurança no joelho. O paciente retornou ao mesmo nível de ativi-dade física praticada antes da lesão do joelho demonstrando-se satisfeito com a cirurgia.
Figura 2 – Fotografia dos membros inferiores demonstrando a cicatriz ci-rúrgica no pós-operatório da ligadura da artéria genicular superior lateral.
Figura 3 – Ultrassonografia arterial de membro inferior direito com a presença de pseudoaneurisma na face lateral do joelho.
O paciente foi submetido a intervenção cirúrgica para ligadura da artéria genicular superior lateral. Foi observado dilatação aneuris-mática da artéria genicular lateral superior a quatro centímetros da face lateral da patela.
Apesar da intercorrência, hoje, com dois meses de acompanha-mento o joelho encontra-se indolor e o paciente iniciou normalmen-te o protocolo de reabilitação fisionormalmen-terápica sem queixas.
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DISCuSSão
O artroscopia do Joelho é um procedimento cirúrgico realizado em todo o mundo, considerado extremamente seguro. Os índices de complicações variam entre 0,56% a 8,2%.1,2 As mais frequentes
são as hemartroses, equimoses, hematomas, infecções superfi-ciais e fenômenos tromboembólicos (trombose venosa profunda e embolia pulmonar). Complicações vasculares traumáticas são raras (menor que 1%)3 e geralmente se relacionam com a artéria
poplítea.1,2,4
Existem muitos casos na literatura relatando complicações vascu-lares após cirurgias como artroplastia5 do joelho e osteossíntese
de fraturas6 e um número bem menor de relatos deste tipo de
complicação após procedimentos minimamente invasivos como a artroscopia e a reconstrução ligamentar.7
Devido ao pequeno diâmetro transverso das artérias geniculares as lesões com secção completa são mais comuns que a lesão parcial. Desta forma a formação de hematomas ou equimoses são mais frequentes que a dilatação aneurismática destes vasos. Existem diversos relatos na literatura descrevento pseudoaneuris-mas nas artérias geniculares após procedimento artroscópico. Ava-liando estes relatos encontramos 4 casos de pseudoaneurismas envolvendo a artéria genicular inferior medial (AGIM)8-11, 1 caso de
pseudoaneurisma na artéria genicular superior medial (AGSM)12,
4 casos na artéria genicular inferior lateral (AGIL)13-16, 5 casos na
artéria poplítea16,17, 1 caso na artéria tibial recorrente (ATR)18,1 caso
na artéria tibial posterior19 e um caso na artéria sural20. Não
encon-tramos na literatura nenhum caso de pseudoaneurisma na artéria genicular superior lateral após procedimento artroscópico. O pseudoaneurisma pode se apresentar clinicamente como uma massa pulsátil9,10,12,16 próximo da incisão ou simplesmente como
um aumento de volume localizado21 simulando um hematoma.
Em um dos casos relatados o diagnóstico ocorreu nos primeiros dias de evolução pós-operatória com o paciente ainda internado11,
mas revisando a literatura observamos que na maioria das vezes o diagnóstico ocorreu entre a primeira e a terceira semana após a cirurgia.8-10,19,20
A artéria genicular superior lateral corre lateralmente ao joelho e não ascende mais que 1 centímetro proximal ao pólo superior da patela tornando-se vulnerável nos procedimentos que exigem incisão nesta região21 (Liberação do retináculo lateral,
Osteos-síntese do femur distal e Reconstruções do LCA com parafuso transverso femoral).
O tratamento realizado com exploração cirúrgica e ligadura direta do vaso é considerado padrão ouro11, mas o reparo da parede
arterial, a compressão guiada por ultrassonografia20 e até a
embo-lização seletiva com cateter8,9,20 são descritos como possibilidades
terapêuticas. Quando a lesão ocorre em vasos de maior calibre, como na artéria poplítea, é necessária confecção de ponte arterial com enxerto vascular.8
Avaliando os relatos encontrados na literatura não encontramos casos de pseudoaneurisma associado à grande sangramento com anemia aguda e necessidade de reposição volêmica ou concentra-do de hemácias como o ocorriconcentra-do no primeiro caso descrito.
ConCLuSão
Acreditamos que nas cirurgias minimamente invasivas, nas quais a via de acesso não permite a exploração das estruturas anatô-micas, certo grau de suspeita possibilita um diagnóstico mais precoce.
Apesar de extremamente infrequente esta patologia deve ser lem-brada como uma complicação cirúrgica com potencial risco para vida do paciente quando associada à grande sangramento.
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