Avaliação clínica de pacientes submetidos à distração osteogênica no membro inferior em hospital universitário.

(1)

SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

w w w . r b o . o r g . b r

Artigo

original

Avaliac¸ão

clínica

de

pacientes

submetidos

à

distrac¸ão

osteogênica

no

membro

inferior

em

hospital

universitário

夽

Francisco

Macruz

Baltazar

Sampaio,

Leilane

Passoni

Marc¸al,

Diogo

Gontijo

dos

Reis,

Adolfo

Watanabe

Kasuo,

Carlos

Eduardo

Cabral

Fraga

e

Frederico

Barra

de

Moraes

∗

UniversidadeFederaldeGoiás,FaculdadedeMedicina,Goiânia,GO,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem17deoutubrode2015 Aceitoem26denovembrode2015 On-lineem30demaiode2016

Palavras-chave: Pseudoartrose

Osteogênesepordistrac¸ão TécnicadeIlizarov

r

e

s

u

m

o

Objetivo:Avaliarascaracterísticasclínicasdospacientessubmetidosàdistrac¸ãoosteogênica porfalhaósseaemhospitaluniversitário.

Métodos:Estudotransversal,retrospectivo,comamostradeconveniência,de2000a2012, das características clínicasdepacientestratados e submetidosà distrac¸ão osteogênica (transporteósseo)comusodefixadorexternocirculartipoIlizarov.Foramusadosos tes-tesdequi-quadrado,exatodeFishereUdeMann-Whitney,comníveldesignificânciade 5%(p<0,05).

Resultados: Foram33casos,28homens(84,8%).Aidademaisfrequentefoientre21e40anos. Amaioriadospacientes(57,6%)eradaregiãometropolitana.Osegmentomaisafetadofoi aperna(75,8%)eoladofoioesquerdo(66,7%).Acausamaisfrequentefoiapseudoartrose infectada(75,8%).Otipodetransporteósseofeitofoiprincipalmenteobifocal(75,8%dos casos).Amédiadeprocedimentospréviosemoutrainstituiçãofoide2,62cirurgias(desvio padrãode1,93)eadosfeitosapósoiníciodotratamentofoide1,89cirurgia(desviopadrãode 1,29).Otempodeusodefixadorexternofoide1,94ano(desviopadrãode1,34),commínimo deumanoemáximodeseis.Asquatrocomplicaçõesmaisencontradasforaminfecçãode basedepinos(57,6%doscasos),equino(30,3%),infecçãoprofunda(24,2%)eencurtamento (21,2%).

Conclusão:Anecessidadededistraçãoosteogênicaporfalhasósseasfoimaisfrequenteem adultosjovens,homens,naperna,comtransportebifocal,apósmúltiplascirurgiasprévias, commédiadeaproximadamentedoisanosdetratamentoecomváriascomplicações(as infecçõesforamasprincipais).

夽

TrabalhodesenvolvidonoDepartamentodeOrtopediaeTraumatologia,HospitaldasClínicas,FaculdadedeMedicina,Universidade FederaldeGoiás,Goiânia,GO,Brasil.

∗ _Autor_para_{correspondência}_.

E-mail:fredericobarra@yahoo.com.br(F.B.Moraes).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2015.11.005

(2)

Clinical

evaluation

of

patients

submitted

to

osteogenic

distraction

in

the

lower

limb

at

a

university

hospital

Keywords: Pseudoarthrosis Osteogenesis,distraction Ilizarovtechnique

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective: Toevaluatetheclinicalcharacteristicsfrompatientssubmittedtoosteogenic distractiontocorrectbonegapatauniversityhospital.

Methods: Retrospectivetransversalstudy,withaconveniencesample,from2000to2012, evaluatingclinicalaspectsofpatientstreated,submittedtoosteogenicdistraction(bone transport)withIlizarov’sexternalfixationdevice.Thechi-squared,Fisher’s,andMann Whit-ney’sUtestswereusedwitha5%levelofsignificance(p<0.05).

Results: 33patientswerestudied,ofwhom28men(84.8%).Themorefrequentagewas from21to40years.Mostpatientswerefromthemetropolitanregionofthecapital(57.6%). The leg was the most affected limb (75.8%), and the left side was the most affected (66.7%).Themostcommoncausewasinfectedpseudoarthrosis(75.8%).Themostcommon bonetransportationtypewasbifocal(75.8%).Meanprevioussurgeryatothersinstitutions were2.62(1.93standarddeviation),andmeansurgeriesaftertreatmentwere1.89(1.29 standarddeviation).Ilizarov’sexternalfixationdevicewasusedfor1.94years(1.34mean deviation), fromone tosixyears. Themostcommon complicationswerepin infection (57.6%),equinus(30.3%),deepinfection(24.2%),andshortening(21.2%).

Conclusion: Osteogenicdistractionforbonegapsweremorefrequentinyoungadults,men, intheleg,withbifocaltransportation,afterseveralprevioussurgeries,treatedforamean oftwoyears,withmanycomplications(infectionswerethemostcommon).

Introduc¸ão

Traumatismosdoesqueletoapendicularporaltaenergia apre-sentam elevada prevalência de lesões ósseas graves, que podem complicar para retardo de consolidação, pseudoar-trose,infecção,consolidaçãoviciosaoufalhaóssea.Odesafio constituídopelotratamentodasperdasósseasteminstigado pesquisadoresnabuscadesoluçõesadequadasparaos dife-rentestiposdelesão.1

Entreasprincipaistécnicasusadasparareconstruçãode perdaósseadiafisáriaencontram-seousodeenxertoósseo tradicional,atibialização da fíbula, atransposição deosso vascularizadoeotransporte ósseo(distraçãoosteogênica).2

Essaúltimaédivididaem:1)encurtamentoisolado;2) encur-tamentoseguidodealongamentoimediatopordistrac¸ãono foco de pseudoartrose após curto período de compressão; 3)encurtamentoseguido dealongamentolongedofocode pseudoartrosepormeiodecorticotomia;4)transporteósseo segmentarverticaleprogressivoapóscorticotomia.

Osprimeirosrelatosdescritosdealongamentodemembros foramfeitosporCodvilla,3_em_1905,_e_o_uso_de_fixador_externo

paraproduziralongamentoósseoteve inícioem1913,com Ombredanne.4 _Entretanto, _essa _técnica _não _ganhou _ampla

aceitaçãoatéIlizarovidentificarosfatoresmecânicose fisi-ológicosqueregemaregeneraçãoósseaduranteadistração osteogênica.IlizaroveLedyaev,5_em_1969,_conseguiam

preen-cherafalhaósseaealongaromembroapósodesbridamento doossoinfectado e,aomesmotempo,corrigiras deformi-dades. Seu método era revolucionário para os padrões de tratamentosortopédicosdaépoca.1,6,7

Ilizarov preconiza essa técnica para corrigir os defei-tos ósseossecundários aanomalias congênitas, ressecc¸ões tumorais,perdaósseatraumáticaoucomoconsequênciado desbridamentoemosteomielitescomtecidoósseoinviável.8,9

Oobjetivodestetrabalhoéavaliarascaracterísticasclínicas dospacientessubmetidosàdistrac¸ãoosteogênica porfalha ósseaemumhospitaluniversitário.

Metodologia

Estudo transversal,retrospectivo,amostra deconveniência, de2000a2012,depacientestratados,submetidosàdistrac¸ão osteogênica(transporteósseo)comusodefixadorexterno cir-culartipoIlizarov.Apesquisateveautorizac¸ãodoComitêde ÉticadoHospitalUniversitário.

Osdadosforamcoletadosapartirdarevisãodeprontuários earmazenadosemumatabelaExcel2007.Aanálise estatís-ticafoifeitapeloprogramaSPSSparaWindows,versão16.0. Paraavaliarainfluênciadasvariáveisemrelac¸ãoaostiposde complicac¸õesforamusadosostestesdequi-quadrado,exato deFishereUMann-Whitney,comníveldesignificânciaem 5%(p<0,05).

(3)

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18

41-60a 21-40a

10-20a > 60a

Figura1–Distribuic¸ãoconformefaixasetárias.

instituídootratamento,otempodeusodofixadorexternoe ascomplicac¸õesencontradasduranteotratamento.

As complicações foram especificadas em: infecção de base de pinos, infecção profunda, equino, flexo de joelho, limitaçãodeADM, desviodeeixo,refratura, amputaçãoou desarticulação,encurtamento,pinçamentode partesmoles eoutrasquaisquerquenãoascitadas.Essasforam agrupa-dasemcomplicaçõesquenãonecessitaramdecirurgiapara suacorreção(grupo1),quenecessitaramdecirurgiaparasua correção(grupo2)easqueforamconsideradascomsequelas porinsucessodotratamento(grupo3).

Resultados

Foramestudados33casos,28homens(84,8%)ecinco mulhe-res(15,2%).Aidadefoiestratificadaemfaixas(fig.1),ogrupo maisfrequentefoide21a40anos.

Amaioriadospacientes(57,6%)eradaregião metropoli-tana,o restante proveniente principalmente dointerior de Goiás.O segmento maisafetado foi a perna isoladamente (75,8%)eoladoacometidooesquerdoemdoisterc¸osdoscasos (66,7%).

Ascausasquelevaramàopc¸ãopelométododetratamento foramestratificadasemcincosubgrupos(fig.2),amais fre-quentefoiapseudoartroseinfectada(75,8%doscasos).

Otipodetransporteósseo(fig.3)feitofoiprincipalmenteo bifocal(75,8%doscasos).

0 5 10 15 20 25

Doenç as c

ongê nitas

Pseudoartrose infectada

Pseudoartrose não-infectada

Osteomielite crônica Tumor

Figura2–Distribuic¸ãodoscasostratadosporcausa.

0 5 10 15 20 25

Bifocal Trifocal convergente

Trifocal de perseguição

Figura3–Tipodetransporteósseofeito.

Asvariáveisforamdistribuídaseorganizadasnatabela1. O número de cirurgiasprévias feitas easdemais feitas navigênciadotratamentopelométododetransporteósseo foramorganizadosnatabela2.Observa-sequeamédiade pro-cedimentospréviosemoutrasinstituic¸õesfoide2,62cirurgias (desviopadrãode1,93)eadosfeitosapósoiníciodo trata-mentofoide1,89cirurgia(desviopadrãode1,29).Otempode

Tabela1–Distribuic¸ãodasvariáveisdeacordocom aamostra

Fator N %

Idade

10-20a ₅ _15,2

21-40a ₁₇ _51,5

41-60a ₉ _27,3

>60a ₂ _6,1

Total 33 100,0

Procedência

Goiâniaeregião 19 57,6

InteriordeGoiás 12 36,4

Outroestado 2 6,1

Total 33 100,0

Sexo

Masculino 28 84,8

Feminino 5 15,2

Total 33 100,0

Topografia

Fêmur 6 18,2

Tíbia 25 75,8

Tíbiaefêmur 2 6,1

Total 33 100,0

Lado

Direito 11 33,3

Esquerdo 22 66,7

Total 33 100,0

Causas

Doenc¸ascongênitas 1 3,0

Tumor 2 6,1

Pseudoartoseinfectada 25 75,8

Pseudoartrosenãoinfectada 4 12,1

Osteomielitecrônica 1 3,0

Total 33 100,0

Tipodetransporte

Bifocal 25 75,8

Trifocalconvergente 6 18,2

Trifocaldeperseguic¸ão 2 6,1

(4)

Tabela2–Médiaedesviopadrãodonúmerodecirurgias emrelac¸ãoàamostra

Fator N Média DP Min Max

n◦_de_cirurgias_prévias ₂₉ _2,62 _1,93 ₁ ₁₀

n◦_de_revisões ₂₈ _1,89 _1,29 ₁ ₆

Tabela3–Distribuic¸ãodascomplicac¸õesdeacordocom aamostra

Fator N %

Complicac¸ões

1.Infecc¸ãodepinos 19 57,6

2.Infecc¸ãoprofunda 8 24,2

3.Equino 10 30,3

4.Flexodejoelho 2 6,1

5.Limitac¸ãoADM 1 3,0

6.Desviodeeixo 6 18,2

7.Refratura 1 3,0

8.Amputac¸ãooudesarticulac¸ão 3 9,1

9.Encurtamento 7 21,2

10.Pinc¸amentodepartesmoles 2 6,1

11.Outras 5 15,2

usodefixadorexternofoide1,94ano(desviopadrãode1,34),

commínimodeumanoemáximodeseis.

Asquatrocomplicac¸õesmaisencontradasforaminfecc¸ão

de base de pinos (57,6% dos casos), equino (30,3%),

infecc¸ão profunda (24,2%) e encurtamento (21,2%). Houve

correlaçãopositivaentreascomplicaçõeseonúmerode cirur-giasprévias(p=0,041)eaotempodeusodofixador(p=0,012) (fig.4). As complicações foram organizadas e comparadas nas tabelas 3-5, nas quais as complicações foram separa-dasemtrêsgrupos,foramretiradasasinfecçõessuperficiais empinos:grupo1,complicaçõesmenores,semnecessidade denovacirurgiaparacorreção(exemplo:leveequino);grupo

Tabela4–Distribuic¸ãodascomplicac¸õesporgrupos deacordocomaamostra

Fator N %

Complicac¸ão1

Não 12 36,4

Sim 21 63,6

Total 33 100,0

Complicac¸ão2

Não 13 39,4

Sim 20 60,6

Total 33 100,0

Complicac¸ão3

Não 29 87,9

Sim 4 12,1

Total 33 100,0

2,complicaçõesquenecessitaramdecirurgiaparacorreção (exemplo:desviodeeixoacentuados);egrupo3,complicações quenecessitaramdeamputação(exemplo:infecções profun-dasgraves).

Discussão

Distrac¸ão osteogênica ou calotase é uma técnica cirúrgica

amplamenteusadaemcirurgiaortopédicaparaotratamento

deváriascondic¸õespatológicas,comodiscrepânciado

com-primentodemembros,deformidadesósseasegrandesfalhas

ósseassecundáriasatrauma,infecc¸ãoouressecc¸ãode

tumo-res malignos, semelhantemente ao perfil encontrado em

nossoestudo.Oprincípiobásicodatécnicaéumprocessode regenerac¸ãoósseaapartirdadistrac¸ãogradualdeduas super-fíciesvascularizadas,queformaassimnovotecidoósseo.6

Onovoossoégeradonoespac¸oentreosdoissegmentos ósseosquesãodistraídosgradualeprogressivamente.Ataxa

(5)

Tabela5–Comparaçãodasvariáveisemrelaçãoaostiposdecomplicações

Complicações Complicação1 p Complicação2 p Complicação3 p

n % n % n %

Idade

10-20a ₄ _19,0 ₄ _20,0 ₀ _0,0

21-40a ₁₀ _47,6 ₁₁ _55,0 ₃ _75,0

41-60a ₆ _28,6 ₄ _20,0 ₁ _25,0

>60a ₁ _4,8 ₁ _5,0 ₀ _0,0

Total 21 100,0 0,815 20 100,0 0,575 4 100,0 0,691

Procedência

Goiâniaeregião 16 76,2 12 60,0 1 25,0

InteriordeGoiás 5 23,8 7 35,0 3 75,0

Outroestado 0 0,0 1 5,0 0 0,0

Total 21 100,0 0,009 20 100,0 0,918 4 100,0 0,225

Sexo

Masculino 19 90,5 16 80,0 3 75,0

Feminino 2 9,5 4 20,0 1 25,0

Total 21 100,0 0,328 20 100,0 0,625 4 100,0 0,500a

Topografia

Fêmur 4 19,0 3 15,0 2 50,0

Tíbia 15 71,4 16 80,0 2 50,0

Tíbia+fêmur 2 9,5 1 5,0 0 0,0

Total 21 100,0 0,520 20 100,0 0,780 4 100,0 0,201

Lado

Direito 8 38,1 7 35,0 1 25,0

Esquerdo 13 61,9 13 65,0 3 75,0

Total 21 100,0 0,703 20 100,0 1,000 4 100,0 1,000a

Causas

Doenc¸ascongênitas 1 4,8 1 5,0 0 0,0

Tumor 1 4,8 2 10,0 0 0,0

Pseudoartoseinfectada 15 71,4 13 65,0 3 75,0

Pseudoartrosenãoinfectada 3 14,3 3 15,0 1 25,0

Osteomielitecrônica 1 4,8 1 5,0 0 0,0

Total 21 100,0 0,796 20 100,0 0,445 4 100,0 0,882

Tipodetransporte

Bifocal 15 71,4 14 70,0 4 100,0

Trifocalconvergente 5 23,8 5 25,0 0 0,0

Trifocaldeperseguic¸ão 1 4,8 1 5,0 0 0,0

Total 21 100,0 0,520 20 100,0 0,446 4 100,0 0,483

Média Mediana p Média Mediana p Média Mediana p

N◦_de_cirurgias_prévias _2,84 ₂,00 0,599 2,88 2,00 0,368 3,50 4,00 0,041b N◦_de_cirurgias_de_revisão _2,11 ₁,00 0,362 2,11 1,00 0,362 2,00 2,00 0,544b Tempodeuso 2,33 2,00 0,012 2,15 2,00 0,263 2,25 1,00 0,549b

Testequi-quadrado.

a _Teste_exato_de_Fisher. b _Teste_U_de_{Mann-Whitney.}

dedistraçãopodevariardeacordocomosítiodedistração, geralmenteépróximode1mm/dia.Adistraçãopodeserfeita comumfixadorexterno,comoumfixadorcircularde Iliza-rovouumfixadormonoplanarlongitudinal,quepreencheo defeitointercalar,enquanto nolocalsubmetido àdistração ocorreneoformaçãoóssea,conhecidacomoregeneradoósseo. Umadas limitações dessatécnica é olongo períodode tempo necessário para que o tecido ósseo recém-formado amadureça, mineralize e, finalmente, consolide. Deve-se manter o fixador externo por um longo período, até a consolidação, o que pode gerar complicações cirúrgicas,

sociais e psicológicas.6,10–12 _Nossos _pacientes _fizeram _em

médiamaisdequatrocirurgiasatéotérminodotratamento, com uso de fixador dinâmico por dois anos e com diver-sascomplicações,aproximadamente90%delassemsequelas graves.Essemétodoeliminamuitasvezesanecessidadede cirurgiaspara coberturacutâneaeamputações,poisapele acompanhaoossotransportadoepermitetambémcorreção dedeformidadesósseas,dismetriasecuradeinfecção.

(6)

novatécnica denominadade osteossíntesede compressão--afastamento.Tecnicamente,otransporteósseoédedifícil execuçãoeexigeacompanhamentocriteriosoduranteo cami-nhopercorridopeloosso.Muitasvezes,necessitadecirurgias adicionais para corrigir desvios no acoplamento dos frag-mentostransportadosoudecolocaçãodeenxertoósseopara aumentarocontatonessessítios.13–20_Inúmeras_{complicações}

são descritas, incluindo alterac¸ões vasculares que podem resultaremamputac¸ão,semelhantementeaoque encontra-mosemnossaamostra.

Técnicasablativas, como a amputação do membro, em muitos casos, são a melhor opção para o tratamento de perdaóssea,umavezquealcançamresultadosmaisrápidos emenosonerososaopacienteeaosistemadesaúde.Durante aescolhadotratamentodevem-seanalisar,alémdosfatores biológicos,osfatoressociaisepsicológicosdopaciente. Den-treosfatoresbiológicosconsideramosoaportesanguíneo,a funçãoarticularemusculareapresença,localizaçãoe gra-vidadedelesãonervosa.Reconstruçãoestáindicadaapenas casopossapreverumbomprognósticofuncionaleopaciente apresenteboascondiçõespsicossociais.1,5

Duranteadistraçãoosteogênica,tantoo ossoquantoas partesmolessãoalongadoseissopodeajudarofechamento espontâneodaslesõesdetecidosmolessemanecessidadede cirurgiasplásticasdecoberturacutânea.Algunsautores con-sideramquearestauraçãodoenvelopedepartesmolesdeve serfeitoantesounomomentodareconstruçãoóssea.7_O_uso

dofixadorexternodeIlizarovpossibilitaacorreção simultâ-neadapseudoartrose,dafalhaóssea,doencurtamentoedas deformidades angulares e favorece meio propício para resolução do processo infeccioso, comprovou por inú-meras publicações ser superior a outros métodos de tratamento, o que também foi observado em nossos resultados.20–23

Conclusão

A necessidade de distração osteogênica por falhas ósseas foimaisfrequenteemadultosjovens(21-40anos),homens, procedentesdacapital,nosossosdaperna,devidoà pseudoar-troseinfectada,apósmúltiplascirurgiasprévias.Otransporte maisfeitofoiobifocal,commédiadeaproximadamentedois anosde tratamento, ecom várias complicações,nas quais infecçõesforamasmaisfrequentes,permaneceuamaioria semsequelasgravesnofimdotratamento.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

r

e

f

e

r

ê

n

c

i

a

s

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