Reconstrução do ligamento cruzado anterior: comparação da analgesia com morfina intratecal, morfina intra-articular e levobupivacaína intra-articular.

(1)

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Artigo

original

Reconstruc¸a

˜

o

do

ligamento

cruzado

comparac¸ão

da

analgesia

com

morfina

intratecal,

morfina

intra-articular

e

levobupivacaína

intra-articular

夽

Leandro

Queiroz

Pinheiro

a

_,

_Edmundo

_Neri

_Junior

a

_,

_Reginaldo

_Mendonc¸a

_Fernandes

a

_,

Rodrigo

Tavares

Cardozo

a,∗

e

Priscila

Rodrigues

Rezende

b

a_Servic¸o_de_Ortopedia_e_{Traumatologia}_de_Ribeirão_Preto,_Ribeirão_Preto,_SP,_Brasil

b_Cooperativa_dos_{Anestesiologistas}_de_Ribeirão_Preto,_Ribeirão_Preto,_SP,_Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem18dedezembrode 2013

Aceitoem3deabrilde2014 On-lineem21demaiode2015

Palavras-chave:

Morfina/administrac¸ãoedosagem Artroscopia

Ligamentocruzadoanterior/cirurgia Anestesia

r

e

s

u

m

o

Objetivo:Compararoefeitoanalgésicodaadministraçãointra-articulardemorfinae levobu-pivacaína(isoladasouassociadas)comaadministraçãointratecaldemorfinaempacientes submetidosàreconstruçãodoLCAcomenxertoautólogodetendãopatelar.

Métodos:Análiseretrospectivadosdadoscoletadosnosprontuáriosde60pacientesentre20 e50anos,submetidosàvídeoartroscopiadejoelhoparareconstruçãodoLCA.Ospacientes encontravam-seseparadosemquatrogruposde15pessoas(A,B,CeD)deacordocom aadministraçãointra-articulareperi-incisionalde20mLdesoluçãosalinacom5mgde morfinaemA,20mLdesoluçãoa0,5%levobupivacaínaemB,10mLdesoluçãocom2,5mg demorfinae10mLdesoluçãoa0,5%delevobupivacaínaemCemorfinaintratecalmente emD.

Resultados:Todososgruposapresentarambaixosescoresdedornasprimeiras12horasapós acirurgia.OsgruposBeCapresentaramescoresdedorsignificativamentemaioresdoqueo grupoD(controle)24horasapósacirurgia.Nãohouvediferenc¸aestatísticaentreosescores dedordogrupoAedogrupoD.

Conclusão:NospacientesdogrupoAhouveanalgesiacomparávelàdospacientesdoD,ao passoqueoprocedimentoemCnãofoicapazdereproduziroefeitoanalgésicoobservado emDquandoosindivíduosforamestudadosapós24horasdacirurgia.Novosestudossão necessáriosparaevidenciaroexatomecanismodeação,bemcomoadoseeconcentração ideaisparaaplicaçãoarticulardeopioides.

夽

TrabalhodesenvolvidonoServic¸odeOrtopediaeTraumatologiadeRibeirãoPretoenoHospitalSãoFrancisco,RibeirãoPreto,SP,Brasil.

∗ _Autor_para_{correspondência}_.

E-mail:torradarodrigo@hotmail.com(R.T.Cardozo).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2014.04.005

(2)

Reconstruction

of

the

cruciate

ligament:

comparison

of

analgesia

using

intrathecal

morphine,

intra-articular

morphine

and

intra-articular

levobupivacaine

Keywords:

Morphine/administration anddosage

Arthroscopy Anteriorcruciate ligament/surgery Anesthesia

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective:Tocomparetheanalgesiceffectofintra-articularadministrationofmorphineand levobupivacaine(separatelyorincombination)withintrathecaladministrationofmorphine inpatientsundergoinganteriorcruciateligament(ACL)reconstructionusingautologous graftsfromthepatellartendon.

Methods: Thiswasaretrospectiveanalysisondatagatheredfromthemedicalfilesof60 patientsaged20to50yearswhounderwentkneevideoarthroscopyforACLreconstruction. Thepatientsweredividedintofourgroupsof15individuals(A,B,CandD)accordingtothe agentadministeredintothejointandaroundtheincision:20mLofsalinesolutionwith 5mg ofmorphine inA; 20mL of0.5%levobupivacainesolutioninB; 10mL ofsolution with2.5mgofmorphineplus10mLof0.5%levobupivacainesolutioninC;andmorphine administeredintrathecallyinD.

Results: Allthegroupspresentedlowpainscoresduringthefirst12hoursafterthesurgery. GroupsBandCpresentedsignificantlygreaterpainscoresthanshownbygroupD(control), 24hoursafterthesurgery.Therewasnostatisticaldifferenceinpainscoresbetweengroup AandgroupD.

Conclusion: ThepatientsingroupApresentedanalgesiacomparabletothatofthepatients ingroupD,whereastheprocedureofgroupCwasnocapableofreproducingtheanalgesic effectobservedingroupD,asobserved24hoursafterthesurgery.Furtherstudiesareneeded inordertoshowtheexactmechanismofaction,alongwiththeidealdoseandconcentration forapplyingopioidstojoints.

Introduc¸ão

Oligamentocruzadoanterior(LCA)éoligamentomais acome-tidonaslesõesdojoelho.1_A_maioria_das_lesões_do_LCA_está relacionadaàpráticadesportiva,principalmentenos espor-tesque exigemmudanças rápidasdedireção associadaao contato corporal.2 _A _{reconstrução} _por _via _{artroscópica} _do LCA é uma cirurgia ortopédica bem-sucedidae frequente-mentefeita.Existeumavariedadeconsideráveldetécnicas emateriaisempregados.3_Nos_Estados_Unidos_são_feitas apro-ximadamente 175 mil reconstruções ao ano dessa prática ortopédica,quejásetornoupadrãomundial4_e_cada_vez_mais vemsendofeitaemcaráterambulatorial.Noserviçonoqual seoriginouopresenteestudo,foramfeitas,pordoismédicos cirurgiõesdejoelho,204cirurgiasparareconstruçãodoLCA em2012.

O adequado controle da dor pós-operatória, principal-mentedurante seu picode intensidadenos primeirosdias apósacirurgia,épreocupaçãocomumdocirurgião, aneste-sista,pacienteefisioterapeuta.Obomcontroledadorpermite altahospitalarprecoce,confortoeconfiançaparafazerapoio precoce com o membrooperado eexercícios fisioterápicos quetêmporobjetivooganhode amplitudede movimento articular,aprevençãodaartrofibrose,amelhoriadotônuse dotrofismomuscularemelhorcontrolemotordomembro.5,6 Comobenefício,destacam-seamaiorindependêncianas ati-vidadescotidianaseaminimizaçãodotempodeinterrupção dasatividadeslaborais.5–7

Diversas modalidades de analgesia pós-operatória são frequentemente usadas:crioterapia,8,9 _drogas _analgésicas_e anti-inflamatórias sistêmicas (administradas por via oral, intramuscular ou endovenosa),10 _injec¸ão _{intra-articular} _de drogas,11–18 _bloqueio_anestésico _de_nervos_periféricos19,20 _e injec¸ãointratecaleperiduraldefármacosanalgésicos.21

Otratamentoideal,alémdeproporcionaranalgesia ade-quada,deveserseguro,combaixaincidênciadecomplicações e de efeitos colaterais. O uso intra-articular de fármacos tem como vantagem adiminuição da necessidadede dro-gasde ação sistêmica(endovenosas ouvia oral)e de seus efeitos colaterais.22 _É,_portanto,_modalidade_atrativa _para_a prática clínica.Diversosfármacos foram propostose testa-dosparausointra-articular,entreelesanti-inflamatóriosnão esferoidais,11,21_opioides14,23_e_anestésicos_locais.17,23

Apesardaanalgesiaintra-articularapósreconstruc¸ãodo LCA já ter sido analisada em muitos estudos, é grande o númerodevariáveisrelacionadascomatécnicacirúrgica,o tipodeanestesia,adoseeomomentodainjec¸ãodosfármacos eosprotocolospós-operatórios.

(3)

Tabela1–Distribuic¸ãoemgrupos

Grupo N◦_indivíduos _{Intervenc¸ões}

A 15 Administrac¸ãointra-articulare

peri-incisionalde20mLdesoluc¸ão salinacom5mgdemorfina

B 15 Administrac¸ãointra-articular

eperi-incisionalde20mLde levobupivacaína0,5% semvasoconstritor

C 15 Administrac¸ãointra-articulare

peri-incisionalde10mLdesoluc¸ão salinacom2,5mgde

morfina+10mLde levobupivacaína0,5% semvasoconstritor

D 15 Administrac¸ãode75mcg

demorfinaintratecal

cirúrgicas mais usadas são raquianestesia e reconstruc¸ão

artroscópicacomenxertoautólogodetendãopatelar.

Este estudo tem como objetivo comparar o efeito

analgésicodaadministrac¸ãointra-articulardemorfinae

levo-bupivacaína (isoladas ou associadas) com a administrac¸ão

intratecaldemorfinaempacientessubmetidosàreconstruc¸ão doLCAcomenxertoautólogodetendãopatelar.

Material

e

métodos

Fez-se uma análise retrospectiva dos dados coletados nos

prontuários de 60 pacientes do sexo masculino, entre 20

e50anos,comestadofísicodeacordocomopadrãoda Ame-ricanSocietyofAnesthesiology(ASA)deIaII,submetidosà vídeoartroscopiadejoelhoparareconstruc¸ãodoLCAcoma mesmatécnicacirúrgica(usodeenxertodetendãopatelare parafusosdeinterferênciaparafixac¸ãonofêmurenatíbia)

em2012.

OestudofoifeitonoServic¸odeOrtopediae Traumatolo-gia doHospitalSão Francisco deRibeirão Preto, SãoPaulo, apósaprovac¸ãodoComitêdeÉticadoHospitaldasClínicas daFaculdadedeMedicinadeRibeirãoPretodaUniversidade deSãoPaulo(USP).

Dentretodososprontuáriosanalisados,15pacientes rece-beram no fim da cirurgia aplicac¸ão intra-articular (15mL)

e peri-incisional (5 mL) de 5mg de morfina em 20mL de

soluc¸ão fisiológica e foram identificados como Grupo A.

Quinzepacientesreceberamaplicac¸ãointra-articular(15mL) eperi-incisional(5mL)de20mldelevobupivacaína0,5%sem

vasoconstritoreforam identificadoscomo GrupoB.Quinze

pacientesreceberamaplicaçãointra-articular(15mL)e peri--incisional(5mL)desoluçãocom2,5mgdemorfinaem10mL de solução fisiológica+10mLde levobupivacaína 0,5% sem

vasoconstritoreforamidentificadoscomoGrupoC.Quinze

pacientesreceberamapenas75mcgdemorfinaintratecal adi-cionadanasoluc¸ãodaraquianestesiaeforamidentificados comoGrupoD(tabela1).

Ométododeanalgesiausadoparacadapacientefoi esco-lhidoapenasemfunc¸ãodoprotocoloemvigornomomento dacirurgia. Nãohouve sorteioouescolhaaleatóriado pro-tocolo para cada indivíduo. Os demaispacientes operados duranteoperíododesteestudonãoforamincluídospornãose

enquadrarnoscritériosdeinclusãodescritosanteriormente oupornãoterdadosreferentesàescalanuméricadedor.

Todosospacientesforamsubmetidosàraquianestesiacom 3mLdebupivacaínahiperbárica0,5%eforamprescritosapósa cirurgiacomusodeanalgésicosapenassenecessário,apedido dopaciente.Foramusadospreferencialeprogressivamente: dipirona 1gendovenosa,cetoprofeno 100mgendovenoso e tramadol100mgendovenoso.Todosreceberamdose profilá-ticade50mg/kgatéomáximode2gdecefalotina,alémde 1gde dipirona e30mgdetrometamina de cetorolaco,por via endovenosa,imediatamente antesdo inícioda aneste-sia.Assimcomo todosforam submetidosàmesma técnica cirúrgicaparareconstruc¸ãoligamentarcomousem meniscec-tomiaassociada,adependerdasnecessidadesdecadacaso, pordoismédicosortopedistascirurgiõesdejoelhocom expe-riêncianessetipodecirurgia.

Aavaliac¸ãodadoredosefeitoscolateraispós-operatórios foiregistradaapósseis,12e24horaspormeiodeescala numé-ricadedoreatribuíram-sevaloresde1a5:1=ausênciadedor, semadministrac¸ãodeanalgésicos;2=dorleve,sem necessi-dadede usodeanalgésicos;3=dormoderadaaliviada com umadosedeanalgésico;4=dormoderadaresolvidacomduas oumaisdosesdeanalgésicos;5=dorintensasemrespostaa analgésicoscomuns.

OsresultadosforamanalisadoscomotestetdeStudent (p<0,05)emcomparac¸ãocomogrupoD.

Resultados

Todos os grupos apresentaram distribuic¸ão semelhante quantoaopesoeàidade.Osresultadossãoapresentadosna

tabela2.Aúltimacolunamostraosvaloresobtidospeloteste tdeStudentaonívelde5%designificânciaparacomparac¸ão dogrupoDcomosdemaisgrupos.

Quantoàavaliaçãodador,todososgruposapresentaram baixosescoresnasprimeiras12horasapósacirurgia.Os gru-posBeCapresentaramescoressignificativamentemaioresdo queogrupoD(controle)24horasapósacirurgia.Nãohouve diferençaestatísticaentreosescoresdogrupoAedogrupoD. Nãohouveregistrodereaçõesalérgicasouefeitos colate-rais.

Discussão

(4)

Tabela2–Efeitoanalgésicodediferentesdosesadministradasempacientessubmetidosàreconstruc¸ãodoLCA

Grupo n Peso

(kg)

Idade (anos)

ASA Índicedador(1a5) t

8h 12h 24h

A 15 88±14 29±9 IaII 1,30±0,21 1,40±0,26 2,00±0,23 tDA1,85ns

tDB2,94s tDC4,35s

B 15 80±2,17 29±1,98 IaII 1,13±0,09 1,69±0,15 2,42±0,25

C 15 82±2,40 31±2,82 IaII 1,05±0,05 1,20±0,09 2,58±0,18

D 15 97±13 26±6 IaII 1,10±0,10 1,50±0,26 1,40±0,22

variáveisenvolvemopróprioprocedimentocirúrgico, técni-casdeanestesia ecaracterísticasindividuaisdospacientes (gênero,idade,tempodelesãoecondic¸ãopré-operatóriada articulac¸ãoetc.).

Aliteraturapertinenteapresentaresultadoscontraditórios arespeitodaeficáciadaanalgesiaintra-articularcom opioi-des.Emumarevisãosistemáticade27artigossobreeficácia daaplicaçãointra-articulardemorfina,Guptaetal.16_puderam fazerumametanálisede19trabalhos,dosquais13 apresen-taramresultadosfavoráveis.Essesautores16_concluíram_que injeçãodemorfinanoespaçoarticularpareceproduzir analge-siadose-dependenteporaté24horas,porémnãofoipossível determinarseoefeitoémediadoporreceptoresperiféricosou açãosistêmica.Diantedoexposto,acredita-sequevariáveis como morbidadearticular pré-operatória, dose das drogas, volumedasoluçãousadaediferentesprotocolosde aneste-siapodemcontribuirparaaheterogeneidadedosresultados daliteratura.

Otipodeenxertousadoparareconstruçãoligamentar tam-bém tem influência na dor pós-operatória. A obtenção do enxertodetendãopatelarenvolvemaiortraumacirúrgicoem relaçãoaoenxertodetendõesflexoreseaumentaadorgerada porestruturasextra-articulares.Koh et al.15 _não_obtiveram diminuiçãoda dorcomusointra-articular defármacos em pacientessubmetidosàreconstruçãocomenxertodetendão patelar,porémcomaassociaçãodeaplicaçõesintrae periar-ticulareshouvediminuiçãosignificativanosescoresdedor.

No presente estudo, a aplicação intra-articular e peri--incisionalde5mgdemorfinadiluídaem20mLdesolução salinaresultouemescoresdedoreusodeanalgésicos sistê-micoscomparáveisaousodemorfinaintratecal.Osgrupos quereceberamapenas20mLdelevobupivacaínaou10mLde levobupivacaína+2,5mgdemorfinaobtiveramescoresdedor eusodeanalgésicossistêmicossignificativamentemaioresdo queogrupoD(morfinaintratecal),principalmente24horas apósoprocedimento.NenhumpacientedosgruposA,BCe Dapresentoureaçãoalérgicaouefeitoscolateraisregistrados, porémacomparaçãoentreosefeitoscolateraisdasdiferentes modalidadesdeanalgesianecessitadeumnúmeromaiorde pacientesenãoéoobjetivodesteestudo.

Esteestudoapresentaalgumaspossíveislimitações.Não foiconsideradaapadronizaçãodosgruposemrelaçãoalesões eprocedimentosassociados,comomeniscectomias, sinovec-tomias,notchplastiaelesõescondrais.Pornãodosarosníveis plasmáticosdas drogas, nãoé possível afirmar se o resul-tadoobtidonogrupoAsedeveapenasaoefeitodamorfina

emreceptoreslocaisoutambémàdistribuic¸ãosistêmicada droga.Apesardehaverdiferenc¸aestatisticamente significa-tivaentreosgruposBeDeentreCeD,osescoresdedore usodeanalgésicosforamconsideravelmentebaixosemtodos osindivíduos,oqueindicaqueaanalgesiaadequadaeo con-fortopós-operatóriopodemserobtidosdemaneiraeficiente comqualquerumadasabordagensusadas.

Conclusão

Aaplicaçãointra-articulareperi-incisionalde5mgdemorfina em20mLdesoluçãosalinaresultouemanalgesia compará-velàaplicaçãode75mcgdemorfinaintratecalempacientes submetidos areconstruçãodoLCA com enxerto detendão patelar.Aadministraçãolocalde20mLdelevobupivacaínaou desoluçãode10mLlevobupivacaína+10mLdesoluçãosalina com2,5mgdemorfinanãofoicapazdereproduziroefeito analgésico da morfinaintratecal nos indivíduos estudados após24horasdacirurgia.Novosestudossãonecessáriospara evidenciaroexatomecanismodeação,bemcomoadoseea concentraçãoideaisparaaplicaçãoarticulardeopioides. Tam-bémsãonecessáriosestudoscomparativossobreaincidência dosefeitoscolateraisedascomplicaçõescomasdiferentes modalidadesdeanalgesia.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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c

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