Diagnóstico das lesões do joelho: comparação entre o exame físico e a ressonância magnética com os achados da artroscopia.

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Artigo

original

Diagnóstico

das

lesões

do

joelho:

comparac¸ão

entre

o

exame

físico

e

a

ressonância

magnética

com

os

achados

da

artroscopia

夽

Nilton

Orlando

Júnior,

Marcos

George

de

Souza

Leão

e

Nelson

Henrique

Carvalho

de

Oliveira

Fundac¸ãoHospitalAdrianoJorge,Manaus,AM,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem23desetembrode2014 Aceitoem5denovembrode2014

On-lineem19dejunhode2015

Palavras-chave:

Traumatismosdojoelho/diagnóstico Traumatismosdojoelho/terapia Meniscostibiais

r

e

s

u

m

o

Objetivos:Verificarasensibilidade,especificidade,acuráciaeconcordânciaentreoexame físico(EF)earessonânciamagnética(RM)emcomparac¸ãocomaartroscopia,nodiagnóstico daslesõesdojoelho.

Métodos:Estudoprospectivocom72pacientesavaliadosquantoaoEF,àRMeaos acha-dosartroscópicos.Foramcomparadososachadosentresieobservaram-seaconcordância, acurácia,sensibilidadeeespecificidade.

Resultados:OEFdemonstrousensibilidadede75%,especificidadede62,50%eacuráciade 69,44%paraaslesõesmeniscaismediais(MM).Paraomeniscolateral(ML)encontraram-se sensibilidadede47,82%,especificidadede93,87%eacuráciade79,16%.OEFdemonstrou, paralesõesdoligamentocruzadoanterior(LCA),sensibilidadede88,67%,especificidadede 94,73%eacuráciade90,27%.AslesõesdoMM,àsimagensdeRM,apresentaram sensibili-dadede92,50%,especificidadede62,50%eacuráciade69,44%.AslesõesdoMLapresentaram sensibilidadede65%,especificidadede88,46%eacuráciade81,94%.ARMevidencioupara asrupturasdoLCAsensibilidadede86,79%,especificidadede73,68%eacuráciade83,33%. ParaoLCA,amelhorconcordânciafoicomoEF;eparaMMeML,comaRM(p<0,001).

Conclusões:Oexamefísicocuidadosodiagnosticaaslesõesmeniscaiseligamentares.ARMé reservadaparacasoscomplexosouduvidosos.Associados,EFeaRMtêmaltasensibilidade paraaslesõesdoLCAedoMM,porémparaoMLéaespecificidadequeémaior.

NíveldeEvidênciaII–Desenvolvimentodecritériosdiagnósticosempacientes consecu-tivos(compadrãodereferencia“ouro”aplicado).

©2015SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Todososdireitosreservados.

夽

TrabalhofeitonoServic¸odeOrtopediaeTraumatologia,Fundac¸ãoHospitalAdrianoJorge,Manaus,AM,Brasil.

∗ _{Autorparacorrespondência.}

E-mail:mgsleao@uol.com.br(M.G.d.S.Leão). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2015.04.008

Diagnosis

of

knee

injuries:

comparison

of

the

physical

examination

and

magnetic

resonance

imaging

with

the

findings

from

arthroscopy

Keywords:

Kneetrauma/diagnosis Kneetrauma/therapy Tibialmenisci

a

b

s

t

r

a

c

t

Objectives: Toascertainthesensitivity,specificity,accuracyandconcordanceofthephysical examination(PE)andmagneticresonanceimaging(MRI)incomparisonwitharthroscopy, indiagnosingkneeinjuries.

Methods: Prospectivestudyon72patients,withevaluationandcomparisonofPE,MRIand arthroscopicfindings,todeterminetheconcordance,accuracy,sensitivityandspecificity.

Results: PEshowedsensitivityof75.00%,specificityof62.50%andaccuracyof69.44%for medialmeniscal(MM)lesions,whileitshowedsensitivityof47.82%,specificityof93.87% andaccuracyof79.16%forlateralmeniscal(LM)lesions.Foranteriorcruciateligament(ACL) injuries,PEshowedsensitivityof88.67%,specificityof94.73%andaccuracyof90.27%.For MMlesions,MRIshowedsensitivityof92.50%,specificityof62.50%andaccuracyof69.44%, whileforLMinjuries,itshowedsensitivityof65.00%,specificityof88.46%andaccuracyof 81.94%.ForACLinjuries,MRIshowedsensitivityof86.79%,specificityof73.68%andaccuracy of83.33%.ForACLinjuries,thebestconcordancewaswithPE,whileforMMandLMlesions, itwaswithMRI(p<0.001).

Conclusions: Meniscalandligamentinjuriescanbediagnosedthroughcarefulphysical exa-mination,whilerequestsforMRIarereservedforcomplexordoubtfulcases.PEandMRIused togetherhavehighsensitivityforACLandMMlesions,whileforLMlesionsthespecificity ishigher.

Level ofevidenceII–Development ofdiagnosticcriteriaon consecutivepatients(with universallyappliedreference“gold”standard).

©2015SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.Allrightsreserved.

Introduc¸ão

O diagnóstico acurado das lesões do joelho está direta-menteligado àhistória clínicaea cuidadosoexame físico (EF). As lesões meniscais eligamentares dessa articulac¸ão podemseravaliadaspormeiodaressonânciamagnética(RM), queproporcionaimagenscomanormalidadesdamorfologia caracterizadas por alterac¸ões do sinal e eleva a sensibili-dadedesseexameconformeométodousadopelosmédicos radiologistas.1 _{ARMé, habitualmente,umamodalidadede}

exame complementar acurado para avaliac¸ão do joelho, porémdecustoelevado.2

Nojoelho,aRMtemgrandeaplicabilidadeemcomparac¸ão comoutrasarticulac¸õeseforneceexcelentediagnósticocapaz de avaliar lesões de diversos tipos, tais como: ligamenta-res,meniscais,tendíneas,ósseasecondrais.3_{Entretanto,não}

têmsidodemonstradasevidênciasdequeaRMpossa redu-zir o número de artroscopias negativas.4 _{Foi demonstrado}

que lesões no corno anterior meniscal verificadas na RM podemnãoterapresentac¸ãoclínicasignificativae recomenda--seacorrelac¸ãocomoexamefísico.5_{Resultadosheterogêneos}

foram verificados na acurácia do EF das lesões meniscais devidoàdeficiênciadapráticaclínica.6

Um cirurgião ortopédico qualificado pode seguramente diagnosticarlesõesdoligamento cruzadoanteriore menis-caispormeiodoEFedeveaRMestarreservadaparacasos complicadoseconfusos,nãoérecomendadainicialmentee prejudicaotreinamentodocirurgião.7

Oprogressodacirurgiaartroscópicanasúltimasdécadas, juntamentecomosexamesclínicosecomplementares, asso-ciadocomabaixamorbidadedoprocedimentocirúrgico,tem encorajadoseuusonodiagnóstico,tratamentoeprognóstico daslesõesintra-articularesdojoelho.8

Oobjetivodesteestudoédeterminaraacurácia,a sensibili-dade,aespecificidadeeaconcordânciadosachadosdoexame físicoeressonânciamagnéticadojoelhoetercomopadrão ouroaartroscopiadessaarticulac¸ão.

Materiais

e

métodos

queserecusaramaassinarotermodeconsentimentolivree esclarecido(TCLE).

Cadapacientetinhasuahistóriapatológicapregressa cole-tada.Dava-seênfaseàcausadalesão.Asdiferentesetiologias daslesõesforamagrupadasdaseguinteforma:58 relaciona-dasaoesporte(79,2%),12portraumaquenãooesporte(16,7%) eduasidiopáticas(pacientenãoestabelecianexocausalcoma lesão).Ospacienteseramquestionadosacercadossintomas, taiscomo,dor,derramearticular,episódiosdefalseioe blo-queiooutravamentoarticular.Eraexecutado minuciosoEF, porumcirurgiãocommaisdecincoanosdeexperiênciaem tratamentodaspatologiasdojoelho;paraavaliac¸ãodaslesões meniscaisadotou-seotestedeMcMurray;paraaslesõesdo ligamento cruzadoanterior (LCA)adotaram-se ostestesde Lachman.Estressesemvaroevalgoeagavetaposterior tam-bémforamfeitos.Ospacientesentãotinhamseusexamesde RMavaliados, sempreapós oEF.Parafinsdeste estudo,era levadoemconsiderac¸ãoapenasolaudodosexames,enãoa interpretac¸ãodasimagens.AsRM’sforamfeitasemquatro centrosdeimagensdiferenteseosmédicosradiologistasnão tinhamcontatocomospacientes,nemsabiamdafeiturado trabalho.OslaudosdaRMeosachadosdoEFforamanotados conformeaestruturaanatômicaenvolvidacomoligamentos cruzadosemeniscos.

A cirurgia foi feita por um dos autores que não havia participadodoatendimentoinicial.Aestabilidade ligamen-tareranovamente testadasob anestesia.Aartroscopiaera feita através dos portais anterolateral e anteromedial. No atooperatórioforamanotadasaslesõesintra-articularesdo joelho encontradas na artroscopia. Qualquer tipo de lesão meniscal encontrada na cirurgia era considerada positiva independentementedotipo(radialoulongitudinal,simples oucomplexa,oudegenerativa)eanotava-seolado(medialou lateral).Aartroscopiaeraconsideradaopadrãoourono diag-nósticodaslesõesarticularesdojoelho.Oestudonãolevou emconsiderac¸ãootipodetratamentodaslesõesarticulares (meniscoseLCA).

Osresultadosdacomparac¸ãodosachadosdoexamefísico, RMeartroscopiaforamobtidospormeiodessebancodedados eavaliaram-sesensibilidade,especificidadeeacurácia,valor preditivopositivo,valorpreditivonegativoeconcordância.

Alguns conceitosusados neste trabalho são definidos a seguir:

1)Sensibilidade–demonstraaeficiênciadaRMedoEFem diagnosticaralesãonaartroscopia.

VP/VP+VN

2)Especificidade–demonstraaeficiênciadosparâmetros emdiagnosticaraausênciadalesãonaartroscopia.

VN/VN+FP

3)Acurácia–demonstraacapacidadedeacertodoEFou RMdedefinirapresenc¸aouausênciadelesãonaartroscopia.

VP+VN/No.Exames

4)Valor preditivopositivo (VPP)–éaprobabilidadede a lesãodiagnosticadanaRMouEFestarpresentenaartroscopia.

VP/VP+FP

5)Valorpreditivonegativo–éaprobabilidadedenãohaver lesãoquandooEFouRMestiveremnormais.

VN/VN+FN

6)Verdadeiropositivo(VP):EFouRMcomlesãoe artrosco-piacomlesão.

7)Verdadeironegativo(VN):EFouRMnormal,com artros-copianormal.

8)Falsopositivo(FP):EFouRMcomlesão,artroscopia nor-mal.

9)Falsonegativo(FN):EFouRMnegativos,artroscopiacom lesão.

Aanálisedescritivafoifeitapormeiodosoftwareestatístico MinitabVersão14.1.AanálisedeconcordânciaKappafoifeita pormeiodositedoLaboratóriode Epidemiologiae Estatís-tica,cujosítioéhttp://www.lee.dante.br/pesquisa/kappa/.Na análisefoiconsideradoumnívelde5%designificânciaparaa tomadadedecisão.

TodosospacienteslerameassinaramoTCLEeotrabalho foisubmetidoaoeaprovadopeloComitêdeÉticaemPesquisa dainstituic¸ão,comonúmerodeCertificadodeApresentac¸ão paraApreciac¸ãoÉtica(CAAE)16051913.4.0000.0007.

Resultados

Pormeiodoexamefísicoforamdiagnosticados42joelhoscom lesões meniscais mediais esegundo achadosartroscópicos 40joelhosapresentaramlesões.Assim,asensibilidadefoide 75%,aespecificidadede62,50%eaacuráciade69,44%.Parao meniscolateralonúmerototaldelesõesencontradasfoide14 ehouveachadosartroscópicospositivosem23joelhos,com sensibilidadede47,82%,especificidadede93,87%eacurácia de79,16%.

Lesõesdoligamentocruzadoanteriorforamencontradas em48joelhosapartirdoexameclínicoe53pormeioda artros-copia,comsensibilidadede88,67%,especificidadede94,73% eacuráciade90,27%(tabela1).

AsimagensdeRMapresentaramlesõesmeniscaismediais em46joelhoseàartroscopialesõesem40meniscos,que apre-sentaramsensibilidadede92,50%,especificidadede62,50%e acuráciade69,44%.Paraaslesõesmeniscaislaterais foram encontradososseguintesresultados:totaldelesões–19(RM), achadosartroscópicospositivosem20joelhos,com sensibili-dadede65%,especificidadede88,46%eacuráciade81,94%.

ARMevidencioulesõesdoLCAem51joelhosepormeio da artroscopia53lesõesforamvistas,com sensibilidadede 86,79%,especificidadede73,68%eacuráciade83,33%(tabela 2).Atabela3mostraoresumodosdadosapresentadosacima. Natabela4vemososvaloresquandosãocruzadosem con-junto oEFeaRMeaartroscopiafoi consideradaopadrão ouronodiagnóstico.

Afimdeseverificaraconcordânciaentreosexamespara a lesão do LCA foi aplicado o teste estatístico Kappa (␬).

Observou-se que há concordância entre os exames. Entre-tanto,aconcordânciamelhorfoientreaartroscopiaeoEF, cujo valorfoide ␬=0,665; houveconcordânciasignificativa

(p<0,001).Parao MMamelhorconcordânciafoiobservada entreaartroscopiaeaRM(␬=0,630;p<0,001)eparaoMLa

melhorconcordânciaencontradafoitambémentrea artros-copiaeaRM(␬=0,530;p<0,001)(tabelas5-7).

Discussão

Tabela1–Correlac¸ãodoexamefísicocomartroscopia

Resultadosdacorrelac¸ãodoexamefísicocomartroscopiaem72joelhos

Sensibilidade Especificidade Acurácia

Meniscomedial 75,00% 62,50% 69,44%

Meniscolateral 47,82% 93,87% 79,16%

LCA 88,67% 94,73% 90,27%

LCA,ligamentocruzadoanterior.

Tabela2–Correlac¸ãodaressonânciamagnéticacomartroscopia

Resultadosdacorrelac¸ãodaressonânciamagnéticacomartroscopiaem72joelhos

Sensibilidade Especificidade Acurácia

Meniscomedial 92,50% 74,19% 83,33%

Meniscolateral 65,00% 88,46% 81,94%

LCA 86,79% 73,68% 83,33%

LCA,ligamentocruzadoanterior.

Tabela3–Correlac¸ãodoexamefísicocomressonânciamagnéticacomartroscopia

Resultadosdacorrelac¸ãodoexamefísico/RMcomartroscopiaem72joelhos

Sensibilidade Especificidade Acurácia

EF RM EF RM EF RM

Meniscomedial 75,00% 92,50% 62,50% 74,19% 69,44% 83,33%

Meniscolateral 47,82% 65,00% 93,87% 88,46% 79,16% 81,94%

LCA 88,67% 77,35% 94,73% 73,68% 90,27% 76,38%

RM,ressonânciamagnética;EF,examefísico;LCA,ligamentocruzadoanterior.

Tabela4–CruzamentodoEFedaRMcomaartroscopia

Sensibilidade Especificidade Acurácia VPP VPN

LCA 97,0% 86,7% 75,0% 95.3% 92,9%

MM 96,2% 76,5% 52,8% 86,2% 92,8%

ML 55,6% 97,7% 66,7% 83,3% 91,5%

EF,examefísico;RM,ressonânciamagnética;LCA,ligamento cru-zadoanterior;MM,meniscomedial;ML,meniscolateral;VPP,valor preditivopositivo;VPN,valorpreditivonegativo.

examefísicoeauxiliadosdeformacomplementarpela

res-sonância magnética (RM). Neste estudo verificaram-se as

concordâncias entre essas duas modalidades de métodos

diagnósticosemcomparac¸ãocomosachadosartroscópicosdo joelho.

DeacordocomMageeetal.,1 _{acomparac¸ãoda}

artrosco-piacomRMapresentousensibilidadeparalesõesmeniscais dojoelho de89% edemonstrouque asalterac¸õesdosinal nas imagens de RM informam sobre alterac¸ões morfológi-cas das lesões. Noestudo foram demonstrados valores de sensibilidadeeespecificidadedaRMeasartroscopiasforam respectivamentede70,4%e50%paralesõesmeniscais.

Tabela5–Avaliac¸ãodaconcordânciaentreosmétodos diagnósticosparaLCAfeitospormeiodeartroscopia, RMeEF

Examesdiagnósticos Kappa Concordância p-valor

ArtversusRMversusEFa _{0,55 Moderada p<0,001}

ArtversusRMb _{0,51 Moderada p<0,001} ArtversusEFc _{0,66 Forte p<0,001}

LCA,ligamentocruzadoanterior;Art,artroscopia;RM,ressonância magnética;EF,examefísico.

a _{Verificou-seaconcordânciaentreostrêsmétodos.}

b _{Verificou-seaconcordânciaentreaartroscopiaeaRM.}

c _{Verificou-seaconcordânciaentreaartroscopiaeRM.}

FoidemonstradoporBrooksetal.4_{queaRMnãofoicapaz}

de diminuir o número de artroscopias negativas, já que o examefísicoobteveaconcordânciade79%comosachados artroscópicoseaRMdemonstrou77%deconcordânciacoma artroscopia.

EstudosfeitosporShepardetal.5_{sugeremqueaslesões}

Tabela6–Avaliac¸ãodaconcordânciaentreosmétodos diagnósticosparaMMfeitospormeiodeartroscopia,RM eEF

Examesdiagnósticos Kappa Concordância p-valor

ArtversusRMversusEFa _{0,367 Levee/razoável p<0,001} ArtversusRMb _{0,630 Forte p<0,001} ArtversusEFc _{0,322 Levee/razoável p<0,001}

MM,meniscomedial;Art,artroscopia;RM,ressonânciamagnética; EF,examefísico.

a _{Verificou-seaconcordâncialeve/razoávelentreostrêsmétodos.}

b _{Verificou-seaconcordânciaforteentreaartroscopiaeaRM.}

c _{Verificou-seaconcordâncialeve/razoávelentreaartroscopia}

eRM.

Tabela7–Avaliac¸ãodaconcordânciaentreosmétodos diagnósticosparaMLfeitospormeiodeartroscopia,RM eEF

Examesdiagnósticos Kappa Concordância p-valor

ArtversusRMversusEFa _{0,358 Leve/razoável p<0,001} ArtversusRMb _{0,530 Moderada p<0,001} ArtversusEFc _{0,375 Leve/razoável p<0,001}

ML,meniscolateral;Art,artroscopia,RM,ressonânciamagnética, EF,examefísico.

a _{Verificou-se uma concordância leve/razoável entre os três}

métodos.

b _{Verificou-seumaconcordânciaforteentreaartroscopiaeaRM.}

c _{Verificou-se uma concordância leve/razoável entre a}

artroscopiaeaRM.

etal.7_{em2004,nãohouvesignificânciaestatística(p>0,05)}

na comparac¸ãoda RMcom o exame físico no diagnóstico delesõesmeniscaiseligamentaresdojoelhocomos acha-dosartroscópicos.Issosugerequeocirurgiãoortopédicobem treinadopodeseguramentediagnosticarlesõesdoligamento cruzadoanteriorearotinadeindicarRMantesdoexamefísico nãoérecomendada.

Análises feitas por Polly et al.9 _{concluíram que a RM}

temvaloradjuvanteaoexame físiconoplanejamento pré--operatóriodojoelhoerevelasensibilidadeeespecificidade respectivamentede66,7%e95,1%paralesõesmeniscais,bem como100%e96,9%paraaslesõesligamentaresdocruzado anterior,avaliadaspelaRM.

ARMdeve serusadacomo ferramentaauxiliarno diag-nósticodelesõesmeniscaiseligamentares,conformeChang etal.10_{demonstramnaavaliac¸ãodasensibilidadede92%e}

especificidadede87%paraRMemcomparac¸ãocoma artros-copiadejoelhocomlesõesmeniscais.

Naslesõesagudasnasquaisoexamefísicopodeser incon-clusivo,aRMauxilianodiagnósticodessapopulac¸ãoepode guiar aindicac¸ão cirúrgica de acordocom Munshi et al.,11

porém ainda não foi documentada sua correlac¸ão com a artroscopianessapopulac¸ão.

Asmodalidadesparadiagnósticodelesõesdojoelho com-binadaspeloexamefísicoeRMforamcapazesdediminuir em 5% o número de artroscopias negativas, demonstrado porMunketal.12_{IssosugerequeaRMtemvalordiagnóstico}

eauxiliano tipode anestesiaetratamento epodereduzir

significantementeanecessidadedeumasegundaintervenc¸ão artroscópica.

Em um estudo duplamente coberto, Rappeport et al.13

comentam que artroscopias de joelho foram feitas sem o conhecimentopréviodasimagensdeRM;aacuráciadaRM foimaiorquandocomparadacomaartroscopiacomopadrão ourodediagnósticoequandousadaaRMcomopadrãoa acu-ráciadaartroscopiafoimenor,jáqueemumcertonúmero pequenodepacientesalgumaslesõesencontradasnaRMnão foramevidenciadasduranteaartroscopiaeésugeridoquea RMdevaserusadaemprimeiramãonodiagnósticodelesões dojoelho,oquediminuitambémonúmerodeartroscopias negativas.

Gelb et al.14 _{demonstraram que a RM tem sido usada}

emdemasianasdesordens dojoelho enãotem um custo--benefício favorável em relac¸ão ao exame físico quando comparadacomaartroscopia,naqualasensibilidadeea espe-cificidadesãode100%;enacomparac¸ãodeRMeartroscopia osautoresobtiveramvaloresde95%e88%.

Schneideretal.,15_{empublicac¸ãonacional,avaliaramque}

aRMéumexamefielparadiagnósticodelesõesdojoelhoe verificaramsensibilidadede53%eespecificidadede95%nas lesõesdoligamentocruzadoanterioremcomparac¸ãocoma artroscopia.

Novigenteestudoforamencontradosvaloresde sensibi-lidadeeespecificidadeparaRMcomparadacomartroscopia de86,79%e73,68%paralesõesdoligamentocruzadoanterior, respectivamente.

Severino et al.16 _{sugerem que a RMé ummétodo}

ade-quado para complementac¸ão do exame físico em lesões ligamentaresemeniscaisdojoelhoedemonstravaloresde sensibilidadeeespecificidadedaRMparalesõesdoligamento cruzadoanterior,meniscomedialelateral,respectivamente 82% e96%,96% e66% e87%e88%emcomparac¸ãocoma artroscopia.

Nas análisesdeYousefetal.17 _{sobreacorrelac¸ãodaRM}

eartroscopianodiagnósticode lesõesarticularesdojoelho foramdemonstradosvaloresdesensibilidade,especificidade eacuráciarespectivamentede89%,72%e81%paramenisco interno;64%,88%e76%parameniscoexternoe90%,93%e 92%paraligamentocruzadoanterior.Concluiu-sequeaRM éumexameadequadonodiagnósticodaslesõesmeniscais eligamentaresdojoelhoeoexamedeescolhanoscasosem queoexameclínicoéinconclusivo.

Foram avaliados, neste estudo, o exame físico e a RM, ecomparados comaartroscopia, diferentementedos estu-doscitadosacima,nosquaisera avaliadooutroparâmetro. Aacuráciadoexamefísicoparaaslesõesdomeniscomedial encontradafoide69,44%edaRMde83,33%;paraomenisco lateralosvaloresforam79,16%paraoexamefísicoe81,94% paraaRM;paraaslesõesdoLCAaacuráciadoEFencontrada foide90,27%eparaaRMfoide83,33%.

A RMapresenta maisde 90% de acuráciapara detectar lesões do joelho quando avaliadas por especialistas, con-forme demonstrouBen-Galin et al.,18 _{porém os resultados}

SegundoVinckenetal.,19 _{pacientes querequerem}

trata-mentoporartroscopiapodemserapropriadamente identifica-dosmedianteexamedeRMdevidoàstaxasdesensitividade eespecificidadede87%e88%,dadossemelhantesaos encon-tradosnesteestudo

Gobboetal.20_{concluemqueoconjuntodemanobraspara}

lesõesmeniscaistemboaacuráciaevalorsignificativoquando comparado com a RM, principalmente para excluir outras lesõesarticulares.

Em2013,Navalietal.21_{definiramqueoexamefísicoea}

RMtêmumaceitávelpoderdediagnósticonaslesõesdo joe-lho,emboraoprimeirosejaumpoucosuperior.Dessaforma, devidoaocusto,aRMdeveserreservadaparacasosnosquais houverdúvidaoulesõescomplexas.

Diferentementedas citac¸õesanteriores,Yan etal.22

afir-mamqueaRMtemacurácia,sensibilidadeevalorpreditivo negativo maiores doque as manobrasclínicas para lesões meniscaiseérecomendadaparadetectaressetipodelesãoa solicitac¸ãorotineiradaRM.Dadosessesqueforam corrobora-dosnestapesquisacomresultadossemelhantes,nosquaisse encontraram,respectivamente,acurácia,sensibilidadeevalor preditivonegativomaioresdoqueosdoexamefísico:menisco medial,83,33%×69,44%,92,50%× 75%e88,46%×66,66%; meniscolateral,81,94%×79,16%,65%×47,82%e86,79%× 79,31%(RMvsexamefísico).

AeficáciadaRMemtraumasagudosdojoelhonãotemsido estudaapropriadamente.Emumestudoduplocego Muham-madetal.23_{avaliaramaeficáciaclínicadaRMemtraumas}

agudosdojoelhocomexamefísicoinconclusivoeusarama artroscopiacomopadrãoourodediagnóstico.Sensibilidadee especificidadedaRMforamde90%e67%,respectivamente, paradetectarqualquerlesãodoligamentocruzadoanterior, 50%e86%paralesõesdomeniscomediale88%e73%para omeniscolateral.Sugere-seassimavaliac¸ãopormeiodaRM paraguiaranecessidadedecirurgiasquandooexameclínico éinconclusivocomonojoelhoagudo.23

O objetivo de avaliar a acurácia do exame físico em comparac¸ãocom a artroscopiae aRM foi tema de estudo deVenuet al.24 _{Afirmam queoexamefísicoisolado nãoé}

satisfatórioparaodiagnósticodelesõesdojoelhoerelatam que RM eartroscopia concordaram em 94% dos pacientes avaliados.

Em nossa avaliac¸ão o exame físico apresentou maior acuráciacomaartroscopiadoquecomaRMparalesões liga-mentares.Entretanto,paralesõesmeniscaisaacuráciaentre RMeartroscopiafoimaior.

Avaliac¸õesdaslesõesdojoelhopormeiodoexamefísico foram feitas neste estudo.Contudo, Solomon et al.25

con-cluíramao analisara acuráciadoexamefísico paralesões meniscaiseligamentaresdojoelhoqueessepodesermais bemempregadonodiagnósticoquandoassociadocomo his-tóricodopacienteeoempregodeumconjuntodemanobras, emvezdemanobrasespecíficasparalesõesmeniscaise liga-mentaresaplicadasisoladamente.

Em2009,Ryanetal.26_{tambémchegamàconclusãodeque}

oexamefísicofeitodeformacuidadosapodedaromesmo ouatémelhordiagnósticodelesõesmeniscaiseligamentares emcomparac¸ãocomaRM.

Ercinetal.,27_{em2012,relataramqueoexamefísicobem}

feitoporumcirurgiãoexperiente,commúltiplasmanobras,é

Ruim Leve Regular Moderado Importante Quase perfeito

Kappa 0,0 0,20 0,40 0,60 0,80 1,0

Concordância Kappa

Menos do que uma associação por coincidência < 0

Associação leve 0,01 – 0,20

Associação regular 0,21 – 0,40

Associação moderada 0,41 – 0,60

Associação importante 0,61 – 0,80

Associação quase perfeita 0,81 – 0,99

Interpretação de kappa

Figura1–Interpretac¸ãodocoeficienteKappa;Vieirae Garret,31_2005.

suficienteparadarodiagnósticodelesõesmeniscaise apre-sentaresultadosaproximadosdosdesteestudo.

Otrabalhode Valles-Figueroaetal.28 _{émaisenfáticono}

tocanteàsolicitac¸ãorotineiradoexamedeRMparaavaliac¸ão daslesõesdojoelhoeocontraindicaparaessefim.Oexame físicoacuradoésuficienteparadarodiagnósticodaslesões meniscaiseligamentaresdessaarticulac¸ão.

Para as lesões meniscais mediais, o exame físico tem sensibilidade maiorquandocomparadocom aRM,embora compoucaacuráciaeespecificidade,deacordocomSharma etal.,29_{dadosessesquediferiramumpoucodosnossos,nos}

quais aRM foi maissensível doque o EF, porém a acurá-cia eaespecificidadetambém foram inferioresem relac¸ão àRM.

De acordocom aliteratura,30 _{emrelac¸ão à artroscopia,}

existecerca de8%de riscosrelacionadosao procedimento cirúrgico. Por essa razão os autores não a usam apenas comomeiodiagnóstico,mastambémcomomeioterapêutico; alémdisso,aartroscopiacomoferramentaapenas diagnós-ticaéinvasiva,maisdemoradaedemaiorcustoemrelac¸ão àRM.

Afimdeavaliaraconcordânciaentreosparâmetros ana-lisadosusamosocoeficienteKappa(␬)conformedescritopor

VieiraeGarret,31_{comosvaloresdeconcordânciaexpressos}

nafigura1.Comelefoiencontradaumamelhorconcordância entreoEFeaslesõesdoLCA,␬=0,665;houveconcordância

significativa(p<0,001).ParaoMMamelhorconcordânciafoi observadaentreaartroscopiaeaRM(␬=0,630;p<0,001)epara

o MLamelhorconcordânciaencontrada foitambém entre aartroscopia eaRM(␬=0,530;p<0,001).Não encontramos

similaresvaloresnaliteraturacorrente.

paraotratamento daslesões, bemcomoo seguimentoem longoprazodessespacientes.

Conclusões

Apesarde aRMea artroscopiaserem excelentesmétodos complementaresparaodiagnósticodelesõesintra-articulares dojoelho, oEFquandofeitocuidadosamente,porcirurgião experimentado,aindaéresponsávelporumpreciso diagnós-tico,principalmentedaslesõesdoLCA,capazdepromoveraté menorescustosdeatenc¸ãoàsaúde.ARMdeveapenas com-plementarachadosemcasosdúbiosoulesõescomplexasnos quaisoexameclínicoéinconclusivoeaartroscopiaparao tratamentodessas.ARMdeveserumexameopcional,enão rotineiro,equandoseusamemconjuntooEFeaRM,a sensi-bilidadeparaaslesõesdoLCAedoMMéaltaeaespecificidade paraomeniscolateralémaior.ParaaslesõesdoLCAhá con-cordânciaentreosexames.Entretanto,aconcordânciamelhor foientreaartroscopiaeoEF.ParaoMMamelhorconcordância foiobservadaentreaartroscopiaeparaoMLamelhor con-cordânciaencontradafoitambémentreaartroscopiaeaRM.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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