Resultados perinatais adversos em mulheres com idade materna avançada: estudo transversal com nascimentos brasileiros.

(1)

JPediatr(RioJ).2015;91(5):493---498

www.jped.com.br

ARTIGO

ORIGINAL

Adverse

perinatal

outcomes

for

advanced

maternal

age:

a

cross-sectional

study

of

Brazilian

births

夽

Núbia

Karla

O. Almeida

a

_,

_Renan

_M.V.R.

_Almeida

b,∗

e

Carlos

Eduardo

Pedreira

c,d,e

a_Departamento_de_{Estatística,}_Universidade_Federal_Fluminense_(UFF),_Niterói,_RJ,_Brasil

b_Programa_de_Engenharia_Biomédica,_Instituto_Alberto_Luiz_Coimbra_de_Pós-Graduac_¸ão_e_Pesquisa_de_Engenharia_(COPPE),

UniversidadeFederaldoRiodeJaneiro(UFRJ),RiodeJaneiro,RJ,Brasil

c_Programa_de_Engenharia_Elétrica,_Universidade_Federal_do_Rio_de_Janeiro_(UFRJ),_Rio_de_Janeiro,_RJ,_Brasil d_Faculdade_de_Medicina,_Universidade_Federal_do_Rio_de_Janeiro_(UFRJ),_Rio_de_Janeiro,_RJ,_Brasil

e_Programa_de_Engenharia_de_Sistemas_e_Computac_¸ão_(PESC),_Instituto_Alberto_Luiz_Coimbra_de_Pós-Graduac_¸ão_e_Pesquisa_de

Engenharia(COPPE),UniversidadeFederaldoRiodeJaneiro(UFRJ),RiodeJaneiro,RJ,Brasil

Recebidoem28dejulhode2014;aceitoem17dedezembrode2014

KEYWORDS

Maternalage; Adverseperinatal outcome; Riskfactors; Educationallevel

Abstract

Objectives: Toinvestigatetheriskofadverseperinataloutcomesinwomenaged≥41years

relativelytothoseaged21-34.

Methods: Approximately8.5 million recordsofsingleton birthsinBrazilian hospitals inthe

period 2004-2009wereinvestigated. Oddsratioswereestimatedfor pretermandpost-term

births,forlowApgarscoresat1minuteandat5minutes,forasphyxia,forlowbirthweight,

andformacrosomia.

Results: For pregnant women≥ 41,increased risks were identifiedfor preterm births, for

post-termbirths(exceptforprimiparouswomenwithschooling≥12years),andforlowbirth

weight.Whencomparingoldervs.youngerwomen,highereducationallevelsensuresimilarrisks

oflowApgarscoreat1minute(forprimiparousmothersandtermbirths),oflowApgarscore

at5minutes(fortermbirths),ofmacrosomia(fornon-primiparouswomen),andofasphyxia.

Conclusion: Asarule,oldermothersareathigherriskofadverseperinataloutcomes,which,

however,maybemitigatedoreliminated,dependingongestationalage,parity,and,especially,

ontheeducationlevelofthepregnantwoman.

DOIserefereaoartigo:

http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2014.12.002

夽 _Como_citar_este_artigo:_Almeida_NK,_Almeida_RM,_Pedreira_CE._Adverse_perinatal_outcomes_for_advanced_maternal_age:_a_{cross-sectional}

studyofBrazilianbirths.JPediatr(RioJ).2015;91:493---8.

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:renan@peb.ufrj.br(R.M.V.R.Almeida).

(2)

PALAVRAS-CHAVE

Idadematerna; Resultadoperinatal adverso;

Fatorderisco; Níveldeescolaridade

Resultadosperinataisadversosemmulherescomidadematernaavanc¸ada:estudo transversalcomnascimentosbrasileiros

Resumo

Objetivos: Investigaroriscoderesultadosperinataisadversosemmulheres≥41anos

relati-vamenteàquelascomidade21-34.

Métodos: Cercade8,5milhõesderegistrosdenascimentosúnicosemhospitaisbrasileirosno

período2004-2009foraminvestigados.Oddsratiosforamestimadosparanascimentos

prema-turosepós-termo,baixosíndicesdeApgarno1◦ _e₅◦ _minutos,_asfixia,_baixo_peso_ao_nascer_e

macrossomia.

Resultados: Para as mulheres grávidas ≥ 41, aumento de riscos foram identificados para

nascimentos prematuros, partos pós-termo (com excec¸ão de primíparas com escolaridade

≥12 anos) ebaixopesoao nascer. Relativamentea mulheresmais velhasvs.mais jovens,

maioresníveisde escolaridadegarantemriscossemelhantesdebaixoíndicede Apgarno1◦

minuto(paraprimíparasenascimentosatermo),debaixoíndicedeApgarno5◦_minuto_(para

nascimentosatermo),demacrossomia(paranãoprimíparas)edeasfixia.

Conclusão: Emgeral,mãesmaisvelhasestãosobmaioresriscosdedesfechosperinatais

adver-sos,masessessãominimizadosoueliminadosadependerdaidadegestacional,daparidadee,

emespecial,daescolaridadedagestante.

reservados.

Introduc

¸ão

Pordiversosmotivossociaisemédicos,comoatrasos relaci-onadosàcarreiraeapossibilidadedefertilizac¸ãoassistida, um número cada vez maior de mulheres espera até os 40 anos ou mais para se tornar mãe.1,2 _Por _exemplo, _no Brasil,osnascimentosentremulherescomidade≥41anos

representava1,75% dos nascidos vivosem 1994, ao passo que,em2009,essenúmeroerade2,22%−umaumentode

27%.3_Portanto,_os_riscos_para_os_{recém-nascidos,}_associados àidadeavanc¸ada,têmsidoumaquestãodeinteressecada vezmaior.Contudo,osefeitosdaidadematernaavanc¸ada sobrea vitalidadee o peso dos recém-nascidos e sobrea idadegestacionalaindanãosãobemdeterminados,àsvezes comrelatosconflitantes.4-14

Osresultadosperinataisadversospodemcomprometera saúdee/ouodesenvolvimentodorecém-nascido.Oíndice deApgar no5◦ _minuto, _por _exemplo, _é _considerado _uma

variável preditora da saúde neurológica e do desenvolvi-mentocognitivodeumacrianc¸a15-17_e_a_associac_¸ão_do_baixo escore(≤6de10pontos)comamortalidadeperinatal,

para-lisiacerebral,retardomental,epilepsiaebaixorendimento escolartambémfoirelatada.15-21

Oobjetivodestetrabalhofoiinvestigaroriscodos resul-tadosperinataisadversosem mulherescom≥41 anosem

relac¸ão àquelas entre 21 e 34 de acordo com a idade gestacional,a primiparidadee o nível deescolaridade da mãe.Osresultadosanalisadosforam:nascimentoem uma gestac¸ãomaiscurtadoque37semanasemaislongadoque 41 semanas,baixo índice de Apgar no 1◦

minuto, asfixia, baixoApagarno5◦_minuto,_baixo_peso_ao_nascer_e

macros-somia.Para isso,foi feitoum estudo transversal de base populacionalcomdadosdosnascimentosnoBrasilde2004 a2009.

Materiais

e

métodos

Os dados incluíram registros de nascidosvivos nos hospi-tais brasileiros de 2004 a 2009. Foram estudados apenas oscasosdegravidezúnica,commãesentre21-34anosou ≥ 41 anos. Os dados foram obtidos do Sistema de Informac¸õessobreNascidosVivos(Sinasc)doMinistérioda Saúde,3,22_que_reúne_informac_¸ões_sobre_grávidas,_gravidez, cuidado com o recém-nascido e nascimento de todos os nascidosvivosnopaís.Ascaracterísticasanalisadasforam: idade, nível de escolaridade materna (anos de escolari-dade), númerode nascidosvivos e natimortos anteriores, número de consultas pré-natal, idade gestacional (sema-nas), índice de Apgar no 1◦

e no 5◦

minutos e peso ao nascer (em gramas). Com base no número de crianc¸as anteriores (vivase/oumortas), foicriadaumavariávelde ‘‘primiparidade’’,queindicaseeraaprimeiragravidezda mãe.Asvariáveisforamclassificadascomo:i)idade:21-34 e≥41;ii)primiparidade:simounão;iii)nívelde

escolari-dade:<12e≥12;iv)númerodeconsultaspré-natal:0-6e ≥7;v)idadegestacional:<37(prematuro),37-41(atermo)

e>41 (pós-termo); vi) índice de Apgar no 1◦ _minuto: _0-3

(baixo índicedeApgar no1◦

minuto)e ≥4;vii)índice de

Apgarno5◦_minuto:_0-4_(asfixia)_e_≥_5;_e_0-6_(baixo_Apgar_no

5◦_minuto)_e

≥7;viii)pesodorecém-nascido:<2.500(baixo

(3)

Adverseperinataloutcomesforadvancedmaternalage 495

Tabela1 Característicasmaternas,degravideze

recém--nascidosdeacordocomafaixaetáriade8.387.948nascidos

vivos,Brasil,2004-2009

Variáveis Faixas Frequência(%)

Idade21-34 ≥41

n=8.207.745 n=180.203

Escolaridadematerna

(anos)

<12 81,7 80,5

≥12 18,3 19,5

Primiparidade Sim 33,6 12,9

Não 66,4 87,1

Númerodenascidos

vivosanteriores

0 35,6 14,5

≥1 64,4 85,6

Númerodenatimortos

anteriores

0 89,3 78,3

≥1 10,7 21,7

Númerodeconsultas

pré-natal

0-6 37,6 39,7

≥7 62,4 60,3

Idadegestacional

(semanas)

<37:

Prematuro

5,6 9,0

37-41:

atermo

93,6 90,2

>41:

Pós-termo

0,8 0,8

ÍndicedeApgarno1◦

minuto

0-3 1,5 2,3

≥4 98,5 97,7

ÍndicedeApgarno5◦

minuto

0-4 0,5 0,7

≥5 99,5 99,3

0-6 1,2 1,8

≥7 98,8 98,2

Pesoaonascer(g) <2.500 6,5 11,2

2.500-4.000 88,3 82,9

>4.000 5,2 5,9

foramosnascimentosatermo(períodogestacionalde37-41 semanas);e,noquedizrespeitoaobaixopesoaonascere àmacrossomia,areferênciafoide2.500-4.000g.Oestudo foianalisadoe aprovadopelaEscoladeEnfermagemAnna Nery/UniversidadeFederal doRiodeJaneiro (EEAN/UFRJ) (Brasil),ConselhodeRevisãoInstitucional,emabrilde2010, protocolo027/2010.

Resultados

Foramanalisados8.387.948nascimentos.Atabela1mostra a distribuic¸ão das características maternas e do recém--nascido de acordocom duas faixas etárias consideradas. Independentementedaidade,amaioriadasmulheres apre-sentou<12 anos de escolaridade, sete ou mais consultas pré-natalerecém-nascidoscompesonormalaonascer.

A tabela 2 mostra os ORs dos resultados adversos de acordocomaprimiparidadeeoníveldeescolaridade, con-siderandotodososnascimentosenascimentosatermo.Na

tabela 3,foramconsideradosapenasoscasos degravidez atermoemqueasmãestiveramnomínimoseteconsultas pré-natais.Essatabelamostraque,independentementeda idade gestacional,um nívelde escolaridademais elevado permitequeasmulheresmaisvelhasapresentemumrisco deresultadosadversosigualouatémesmomenordoqueas mulheresmaisnovas.Natabela3,omesmoefeitopodeser vistonogrupodenãoprimíparas.

Discussão

Oprincipalobjetivo desteestudofoi investigaro riscode resultadosperinataisadversosemgrávidas≥ 41anos, prin-cipalmenteconsiderandoo impactodaescolaridadesobre essesriscos.Para isso,foramusados registrosdecercade 8,5milhões denascidosvivosdegestaçõesúnicasem hos-pitaisbrasileiros entre2004 e 2009. O Sinasc,sistemade informaçõessobrenascidosvivosusadonesteestudo,tem sido usado em muitos estudos epidemiológicos desde sua implantação nos anos 1990.22 _Os _resultados _indicam cla-ramenteque, em geral, grávidas ≥ 41 anos com nívelde

escolaridade acima ou igual a 12 anos apresentam riscos semelhantesaosdemulheresentre21-34anos.

Avaliações‘‘locais’’recentesconcluíramqueoSinascé ‘‘umaexcelentefontedeinformaçõessobrenascimentos’’24 e‘‘umafontededadosconfiáveisarespeitodapopulação materno-infantil’’ (nos municípios estudados).25 _Contudo, oSinasc éuma basede dadosnacional e foramindicadas algumaslimitaçõesquantoaosistema.Porexemplo,apesar dasmelhoriasrecentes,registroscominformações incom-pletasaindasãocomunsemváriasregiõesdopaís.22 _Outro problemadiz respeito àsdefinições decategorias para as variáveis‘‘númerode consultaspré-natal’’e ‘‘idade ges-tacional’’,oquelimitaapesquisacombasenessesdados. OMinistério da Saúde,contudo, introduziu recentemente novasvariáveis na base de dados, como apresentação do recém-nascido,idadegestacionalemsemanasenúmerode cesárias/partosnormaisanteriores.Umavezconsolidados, essesdadospossibilitarão melhor caracterização da gravi-dez/partonopaís.

Com relac¸ão a nascimentos prematuros, foi observada uma OR de 1,66 (1,63-1,69) (tabela 2), com maior risco em primíparas (OR: 1,91 [1,83-1,99]). Adicionalmente, o aumento no nível de escolaridade sugere reduc¸ão no risco apenas em primíparas (OR: 1,77 [1,67-1,89]). Um estudoanterior4_com_670.000_mães_de_faixas_etárias_entre 20-29anose≥40anosdescobriumaiorriscoparamulheres

mais velhas, primíparas (OR: 1,7 [1,6-1,9]) ou não (OR: 1,4 [1,3-1,5]). Em outro estudo que avaliou 400 grávidas

≥40 anose entre20-30 anos,7 esserisco foi identificado

apenas no grupo de primíparas (OR: 4,06 [1,69-9,72] (estimativacombasenosdados).Essesresultadossão con-flitantescomoutroestudoquemostrouriscossemelhantes emmulheres≥40anos,emcomparac¸ãoàsmulheresentre

20-29anos,primíparasounão.6_Além _disso,_outro _estudo5 que investigou 1.000 gestac¸ões não detectou maior risco paramulheresmaisvelhas,comORde1,18(0,29-4,84)para mulheres≥40anos,emcomparac¸ãoa<20anos(conclusões

semelhantes foram obtidas para mulheres ≥ 35 anos em

comparac¸ãocom<35anos).10

Comrelac¸ãoanascimentospós-termo, atabela2 mos-traqueaORentreasduas faixasetáriasestudadasfoide 1,09(1,03-1,15),oquesugereaumentonoriscopara mulhe-resmaisvelhas,excetoprimíparas(OR:0,86[0,72-1,03]). Oníveldeescolaridade≥12anoslevoumulheres≥41ater

ummenorrisco(OR:0,71[0,60-0,84])eesseriscoémínimo em primíparas com nível de escolaridade ≥ 12 (OR: 0,48

[0,31-0,73]).Umapesquisaanteriornãoidentificou aumen-tosnosriscosemmulheres≥40anos,emcomparac¸ãocom

(4)

Almeida

NK

et

al.

Tabela2 Oddsratiosderesultadosadversosemtodasasgestac¸ões(n=8.378.948)enasgestac¸õesatermo(n=7.847.392),mães≥41anos,deacordocomaprimiparidade

eoníveldeescolaridade,Brasil,2004-2009.Faixadereferência:21-34anos

Oddsratios(ICde95%)

Todasasgestac¸ões

Gestac¸õesatermo

Resultado Todasas

mulheres

Primíparas Nãoprimíparas Todasasmulheres Primíparas Nãoprimíparas

Prematuro 1,66(1,63-1,69) 1,91(1,83-1,99) 1,74(1,71-1,77) –- –-

–-Pós-termo 1,09(1,03-1,15) 0,86(0,72-1,03) 1,06(1,01-1,12) –- –-

–-BaixoApgarno1◦

min.

1,58(1,53-1,63) 1,40(1,29-1,52) 1,73(1,67-1,79) 1,44(1,39-1,50) 1,15(1,03-1,29) 1,62(1,55-1,69)

Asfixia 1,38(1,31-1,46) 1,28(1,09-1,50) 1,38(1,30-1,46) 1,27(1,18-1,36) 1,12(0,90-1,41) 1,25(1,16-1,35)

BaixoApgarno5◦

min.

1,49(1,44-1,55) 1,30(1,17-1,43) 1,55(1,50-1,61) 1,40(1,34-1,46) 1,09(0,95-1,25) 1,47(1,40-1,54)

Baixopesoao

nascer

1,83(1,80-1,86) 2,03(1,96-2,11) 1,94(1,91-1,97) 1,76(1,73-1,80) 1,85(1,76-1,95) 1,86(1,82-1,91)

Macrossomia 1,22(1,19-1,24) 0,92(0,85-0,99) 1,13(1,11-1,16) 1,22(1,20-1,25) 0,93(0,86-1,00) 1,14(1,12-1,16)

Escolaridade<12(n=6.416.096)

Prematuro 1,67(1,64-1,70) 1,99(1,89-2,10) 1,74(1,71-1,78) –- –-

–-Pós-termo 1,16(1,10-1,23) 1,12(0,92-1,36) 1,13(1,07-1,20) –- –-

min.

1,64(1,59-1,70) 1,59(1,44-1,75) 1,79(1,73-1,86) 1,51(1,45-1,57) 1,32(1,16-1,51) 1,69(1,61-1,77)

Asfixia 1,44(1,36-1,52) 1,44(1,20-1,74) 1,44(1,36-1,54) 1,35(1,25-1,46) 1,46(1,15-1,87) 1,33(1,23-1,44)

BaixoApgarno5◦

min.

1,56(1,50-1,62) 1,45(1,28-1,63) 1,63(1,57-1,69) 1,48(1,41-1,55) 1,26(1,08-1,48) 1,56(1,49-1,64)

Baixopesoao

nascer

1,87(1,84-1,90) 2,15(2,05-2,25) 1,98(1,94-2,01) 1,81(1,77-1,85) 2,00(1,88-2,14) 1,91(1,86-1,96)

Macrossomia 1,25(1,22-1,28) 1,00(0,91-1,10) 1,17(1,14-1,19) 1,26(1,23-1,29) 1,01(0,92-1,11) 1,18(1,15-1,20)

Escolaridade≥12(n=1.431.296)

Prematuro 1,61(1,56-1,68) 1,77(1,67-1,89) 1,72(1,65-1,80) –- –-

–-Pós-termo 0,71(0,60-0,84) 0,48(0,31-0,73) 0,70(0,58-0,84) –- –-

min.

1,30(1,19-1,41) 1,23(1,05-1,44) 1,44(1,30-1,60) 1,12(1,00-1,26) 0,99(0,79-1,23) 1,29(1,13-1,48)

Asfixia 1,11(0,95-1,30) 1,13(0,83-1,53) 1,06(0,88-1,27) 0,81(0,64-1,03) 0,59(0,34-1,04) 0,81(0,62-1,06)

BaixoApgarno5◦

min.

1,16(1,04-1,28) 1,20(0,99-1,45) 1,15(1,02-1,30) 0,96(0,83-1,11) 0,92(0,69-1,22) 0,97(0,82-1,15)

Baixopesoao

nascer

1,70(1,64-1,76) 1,96(1,84-2,07) 1,84(1,76-1,92) 1,57(1,49-1,66) 1,76(1,61-1,93) 1,71(1,60-1,83)

(5)

Adverseperinataloutcomesforadvancedmaternalage 497

Tabela3 Oddsratiosderesultadosadversosemgestac¸õesatermo(n=4.969.403),mães≥41anosenomínimoseteconsultas

pré-natal;deacordocomaprimiparidadeeoníveldeescolaridade,Brasil,2004-2009.Faixadereferência:21-34anos

Oddsratios(ICde95%)Primíparas Nãoprimíparas

Resultado Todasas

mulheres

n=1.940.267

Escolaridade<12

n=1.230.289

Escolaridade≥12

n=638.715

Todasas

mulheres

n=3.029.136

Escolaridade<12

n=2.507.515

Escolaridade≥12

n=521.621

BaixoApgar

no1◦_min.

1,10(0,96-1,26) 1,26(1,07-1,48) 1,02(0,81-1,29) 1,60(1,51-1,70) 1,68(1,58-1,79) 1,40(1,21-1,62)

Asfixia 1,01(0,75-1,35) 1,39(1,01-1,92) 0,54(0,28-1,05) 1,20(1,07-1,35) 1,29(1,13-1,46) 0,95(0,72-1,27)

BaixoApgar

no5◦_minuto

1,04(0,87-1,23) 1,17(0,95-1,45) 0,99(0,73-1,33) 1,38(1,29-1,48) 1,49(1,38-1,60) 1,07(0,89-1,30)

Baixopeso

aonascer

1,93(1,82-2,06) 2,09(1,92-2,26) 1,87(1,70-2,06) 1,83(1,77-1,89) 1,89(1,82-1,96) 1,74(1,61-1,87)

Macrossomia 0,91(0,84-0,99) 0,99(0,89-1,11) 0,88(0,77-1,00) 1,12(1,09-1,15) 1,16(1,13-1,20) 0,99(0,93-1,06)

119.162gestac¸õesqueincluíamasfaixas20-29e≥40anos foramestudadas (OR: 1,10 [0,99-1,23]).8 _Esses _resultados diferem dos achados de menor risco para mulheres mais velhas(OR:0,6[0,5-0,7]),primíparasounão.4_Contudo,_uma comparac¸ãoposteriorcom1.176.131mulheresentre20-24 e ≥35anos identificouaumentonosriscosparamulheres

maisvelhas(OR:1,67[1,63-1,72]).9

Com relac¸ãoao baixo índice de Apgar no1◦

minuto, a

tabela2mostraqueoriscoémaioremmulheres≥41anos,

porémémenoremnascidosatermo(OR:1,44[1,39-1,50]) eémínimoemprimíparas(OR:1,15[1,03-1,29]).Contudo, umníveldeescolaridade≥12anosimplicariscos

semelhan-tes entregrávidas ≥ 41 anos e grávidas entre 21-34 anos

(OR:0,99[0,79-1,23]).Umamaiorprevalênciadesse resul-tadoemprimíparas≥40anos,em comparac¸ãocomasde

20-29 anos, já foi indicada,6 _embora _os _dados _fornecidos nesseestudotenhamgeradoumIntervalodeConfianc¸abem amplo,de95%,comOR:2,05(0,24-17,41).

Oriscodeasfixiaémaioremmulheres≥41anos(tabela 2),excetoemmulherescomníveldeescolaridade≥12(caso

emqueosriscossãosemelhantes);eoriscoémenorentre gestac¸õesprimíparasa termo(OR:0,59 [0,34-1,04]).Esse riscofoidetectadoanteriormenteemmulheres≥40anos,

emcomparac¸ãocomasde20-29anos,independentemente deseremprimíparas(OR:1,6[1,4-1,8])ounão(OR:1,5 [1,4-1,7]).4

Comrelac¸ãoaobaixoíndicedeApgarno5◦ _minuto,_dois

estudosanterioresnãoencontrarammaiorriscoem mulhe-resmaisvelhas.6,7_Contudo,_esses_estudos_não_consideraram osproblemas que surgem aoavaliar o índice deApgar no 5◦

minutoemgestac¸õesprematuras.26,27_Dentre_as_gestac_¸ões atermo(tabela 2),oriscoé maiornogrupo≥41anos, a

menosqueasmãestenhamníveldeescolaridade≥12anos

(OR:0,92[0,69-1,22]e0,97[0,82-1,15],respectivamente, paraprimíparasenãoprimíparas).

Com relac¸ão ao baixo peso ao nascer, pode ser visto (tabela2)queoriscoémaioremmulheresmaisvelhas(OR: 1,83[1,80-1,86]),reduzidonasgestac¸õesatermoquandoa mãetemníveldeescolaridade≥12anos(OR:1,57

[1,49-1,66]). Uma pesquisa anterior que usou as faixas etárias entre25-30anosemcomparac¸ãocoma≥40anos(OR:3,08

[1,19-7,97]),12 _≥₄₀ _em _comparac_¸ão _com_20-34 _(OR: _1,64 [1,20-2,25])13_ou_ainda_20-39_em_comparac_¸ão_com_≥₄₀_(OR:

1,6[1,1-2,3])14 _também_constatou _que_esse _risco _é _maior em mulheres mais velhas. Contudo, outros pesquisadores argumentamqueoriscoémaiorapenasemprimíparas7_ou mesmoque nenhum risco estáassociado à idade materna e paridade.28 _Um _efeito _protetor _geral _do _nível _de esco-laridadeparao risco debaixopeso ao nascertambémfoi relatado.29

Comrelac¸ãoàmacrossomia,umriscomaiornãofoi iden-tificadoanteriormenteemmãesmaisvelhas.7,12,14_Contudo, esteestudoconstatoumaiorriscoemmulheres≥41anos,

considerandotodasasgestac¸ões(OR:1,22 [1,19-1,24])ou nascimentosatermo(OR:1,22[1,20-1,25]),salvoseamãe forprimíparaoutiverníveldeescolaridade≥12anos.

Oefeitobenéficodoníveldeescolaridadesobreorisco deresultadosadversosaindaestápresenteemumcenário queconsideraapenasgestac¸õesatermocomnomínimosete consultaspré-natal(tabela3).Nessecaso,oriscoem mulhe-res≥41anossempreéreduzidocomoaumentodonívelde

escolaridadeeimplicaníveissemelhantesaosdasmãesnão primíparasentre21-34anos.

Deve-sedestacarqueafalta deconsenso noestudode resultadosperinataisadversosestárelacionadaaproblemas metodológicosque,frequentemente,nãosãoabordadosde forma adequada na literatura. Por exemplo, a definição de idade de referência pode afetar consideravelmente a avaliaçãodosriscosassociadosagestaçõesemidadesmais avançadas.Alémdisso,aavaliaçãodossubgruposnasfaixas etáriasprecisadeumtamanhodeamostraadequado,com podersuficientepara detectarossupostosefeitos. Pontos semelhantespodemserdestacadosquantoàestimativade riscosbaseadosemmodeloscommuitosfatoresdeconfusão. Como este estudo teve como base um número muito grandederegistrosdenascidosvivos,estimativasmais pre-cisasdoriscoderesultadosperinataisadversosemmulheres

≥41anos podemserobtidas comintervalos deconfianc¸a

estreitos.Osresultados estão em desconformidade coma literatura no que diz respeito a nascimentos prematuros e pós-termo, baixo índice de Apgar no 1◦ _e ₅◦ _minutos

e macrossomia. Em muitos estudos, esses riscos não são apresentados ou são apresentados apenas em subgrupos específicos.

(6)

≥ 41 anos implicouriscos semelhantes, oumesmo

meno-res,aosparamulheresentre21-34anos.É razoávelsupor que esseefeito deve-se a umaassociação indireta com o resultado(porexemplo,fatoreseconômicos)eaassociações diretas, por exemplo, no que diz respeito à capacidade deumagrávidaentendereseguirasorientaçõesmédicas. Obviamente, a importância dos fatoresclínicos não deve ser ignorada, porém a análise dos fatores socioeconômi-cospode possibilitaro desenvolvimentode estratégiasde saúde pública, por exemplo, para a melhor identificação degestaçõesderisco.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Agradecimentos

PartedestetrabalhofoipatrocinadapelaFAPERJ(Fundação deAmparoàPesquisadoEstadodoRiodeJaneiro),Capes (Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior), pelo Programa Proex (Pró-Reitoria de Extensão Universitária)epeloCNPq(ConselhoNacionalde Desenvol-vimentoCientíficoeTecnológico),aosquaisagradecemos.

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