Efeitos da pressão positiva contínua em vias aéreas sobre
os sintomas nasofaríng eos em pacientes com a síndrome
da apnéia obstrutiva do sono*
Effe cts o f co ntinuo s po sitive airw ay pre ssure o n nasal and phary ng e al sy m pto m s
in pat ie n t s w it h o bs t ru ct iv e s le e p apn e a
ADELAIDE CRISTINA DE FIGUEIREDO, MARIA CECÍLIA LORENZI, SIMONE PREZZOTI(TESBPT),
MARÍLIA MONTENEGRO CABRAL(TESBPT), LUIZ UBIRAJARA SENNES, GERALDO LORENZI- FILHO(TESBPT)
*Tra b a lh o re a liz a d o n o La b o ra t ó rio d o So n o , In st it u t o d o Co ra çã o d o Ho sp it a l d a s Clín ica s, Discip lin a d e Pn e u m o lo g ia d a Fa cu la d e d e Me d icin a d a Un ive rsid a d e d e Sã o Pa u lo - FMUSP
En d e re ço p a ra co rre sp o n d ê n cia Ge ra ld o Lo re n z i Filh o . Av. Dr. En é a s d e Ca rva lh o Ag u ia r, 4 4 La b o ra t ó rio d o So n o 7 0 a n d a r – Blo co 1 -0 5 4 -0 3 - -0 -0 -0 - Sã o Pa u lo - S.P.
Re ce b id o p a ra p u b lica çã o , e m 2 2 / 0 9 / 0 3 . Ap ro va d o a p ó s re visã o , e m 1 8 / 8 / 0 4 .
Introdução: Sintomas nasofaríngeos são comuns em pacientes com a síndrome da apnéia obstrutiva do sono (SAOS) em tratamento com pressão positiva contínua em vias aéreas (CPAP). No entanto, sintomas nasofaríngeos são também comuns em pacientes com SAOS antes do início do tratamento.
Objetivo: Determinar o impacto do tratamento com CPAP nasal sobre os sintomas nasofaríngeos em pacientes com SAOS.
Método: Foram avaliados 35 pacientes (28 homens), com idade de 54 ±10 an os port adores de SAOS moderada a grave diagnosticada através de polissonografia. Os sintomas n a so f a rín g e o s (e sp irro s, co riz a , p ru rid o , o b st ru çã o , sangramento e ressecamento nasal e de garganta) foram quantificados através de questionário aplicado antes e depois de pelo menos 3 meses de tratamento com CPAP nasal.
Resultados: O índice de apnéia + hipopnéia foi de 50±25 eventos por hora. Ao menos um sintoma nasofaríngeo estava presen te em 26 pacien tes (74%) an tes do tratamen to. A obstrução nasal foi o sintoma mais comum, presente em 18 pacientes (51%). Dentre os pacientes inicialmente assintomáticos (n = 9), 78% apresen t aram algu ma reação n asofarín gea adversa com o t rat amen t o. Em con t rast e, n os pacien t es inicialmente sintomáticos, houve redução significativa da intensidade da obstrução, do ressecamento nasal e de garganta e do sangramento nasal após o tratamento.
Conclusões: Sintomas nasofaríngeos são freqüentes em pacientes com SAOS. O uso de CPAP pode tanto desencadear sintomas nasofaríngeos em pacientes assintomáticos, como reduzir sua intensidade nos pacientes com sintomas prévios.
Backg round: Nasal and pharyngeal symptoms are common in pat ien t s wit h obst ru ct ive sleep apn oea (OSA) t reat ed wit h n asal con t in u ou s posit ive airway pressu re (CPAP). However, t hese sympt oms are common in OSA pat ien t s even before the treatment.
Objectives: Determine the impact of nasal CPAP on nasal and pharyngeal symptoms in OSA patients.
Metho d: Thirt y- five adu lt pat ien t s (28 m ales), age 54±10 years o ld , wit h OSA d iag n o sed by p o lisso n o g rap h y. All pat ien t s an swered t o a qu est ion n aire abou t t he presen ce an d qu an t ificat ion of sn eezin g, rhin orrhea, n asal pru rit u s, obst ru ct ion an d bleedin g, n asal an d pharyn geal dryn ess. The qu est ion n aire was an swered before an d aft er at least t hree m on t hs of CPAP t herapy.
Results: The apn ea- hypopn ea in dex was 50±25 even t s per hou r. Twen t y six pat ien t s (74%) presen t ed at least o n e n aso - p h arin g eal sym p t o m b efo re t reat m en t . Nasal obstru ction was the most common symptom, bein g referred by 1 8 p a t ien t s (51 % ). Am o n g t h e p a t ien t s t h a t were in it ially assympt omat ic (n =9), 78% developed adverse n asal react ions t o CPAP. In con t rast , amon g t he pat ien t s t hat presen t ed n asal sympt oms before t reat men t , t here was a sign ifican t redu ct ion in n asal obst ru ct ion , n asal an d t hroat dryn ess scores as well as n asal bleedin g aft er CPAP t herapy.
Conclusions: Nasal na pharyngeal symptoms are frequent in OSAS patients. CPAP therapy may originate nasal symptoms in patients previously assymptomatic, as well as reduce the intensity of these symptoms in patients that are previously symptomatic.
Ke y w o rds : Ob st ru ct ive sleep a p n ea syn d ro m e. Na sa l o b s t r u c t io n . Co n t in u o u s p o s it ive a ir w a y p r e s s u r e , complian ce.
J Bras Pneumol 2004; 30(6) 535- 9.
INTRODUÇÃO
A síndrome da apnéia obstrutiva do sono (SAOS) é definida pela ocorrência de episódios de apnéias e/ou hipopnéias obstrutivas recorrentes durante o sono acompanhadas de sonolência diurna e/ou disfunção
cardiovascular(1 ). Os episódios de apnéia ou hipopnéia
presentes nos indivíduos com SAOS são decorrentes do relaxamento fisiológico da musculatura faríngea durante o sono, com conseqüente estreitamento ou
obstrução completa das vias aéreas superiores(1). Dados
epidemiológicos norte- americanos mostram que 2%
a 4% dos indivíduos de meia-idade apresentam SAOS(2).
Além da grande prevalência, a elevada morbidade observada faz com que a SAOS seja considerada um
problema crescente de saúde pública(2).
O tratamento de escolha para a SAOS moderada e grave é a a p lica çã o n otu rn a de pressão positiva continua nas vias aéreas (CPAP) através do u so de
máscara nasal(1 ). O CPAP nasal virtualmente elimina os
eventos respiratórios assim que uma pressão adequada é estabelecida. Apesar de extremamente efetivo, a ad esão ao CPAP é variável, sen d o a in t o lerân cia à
m ascara u m p ro b lem a clín ico co m u m(3 ). O fluxo
contínuo de ar nas vias aéreas superiores pode ocasionar d esco n fo rt o , m u it a s vezes a sso cia d o a q u eixa s
nasofaríngeas, em particular ressecamento nasal(4 ).
Sin t o m a s n a so fa rín g eo s co m o resseca m en t o n a sa l e d e g a rg a n t a , rin o rré ia e e sp irro s sã o co m u n s em p a cien t es co m SAOS, m esm o a n t es
d o in ício d o t ra t a m en t o co m CPAP(5 ). Um d o s
sin t o m a s m a is freq ü en t es n esses p a cien t es é a o b st ru ção n asal. Exist em t eo rias q u e at rib u em u m p a p el d a o b st ru çã o n a sa l n a g ên ese d a SAOS(6 ). A
o b st ru çã o n a sa l leva a u m a u m en t o d o esfo rço in sp ira t ó rio , co m a u m en t o d a p ressã o n eg a t iva in t ra lu m in a l, o q u e g era in st a b ilid a d e d a s via s a érea s su p erio res e m a io r t en d ên cia a o co la p so d a fa rin g e(6 ). Em b o ra o s sin t o m a s n a so fa rín g eo s
sejam freqü en t es em pacien t es u t ilizan do CPAP(6,7),
n ã o e st á cla ro se e sse s sin t o m a s já e st a va m
presen t es an t es do in ício do t rat am en t o. Bran der(5)
d escreveu a u m en t o d e freq ü ên cia e in t en sid a d e n a m a io ria d o s sin t o m a s n a sa is a p ó s o u so d o
CPAP. Em co n t ra st e, Lo ja n d er(7 ) n ã o en co n t ro u
alt erações sign ificat ivas n a freqü ên cia de sin t om as n a sa is a p ó s o t ra t a m en t o co m CPAP.
O objetivo deste estudo foi determinar o impacto do CPAP n asal sobre as caract eríst icas, a freqü ên cia e a in t en sidade dos sin t om as n asofarín geos em pacien t es com SAOS moderada a grave.
MÉTODO
Foram estudados 35 pacientes adultos com idade de 54 + 10 anos (média + desvio padrão), 28 homens e 7 m u lh eres, co n secu t iva m en t e a t en d id o s n o Laboratório do Sono do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Todos os pacientes realizaram exame de polissonografia completo, que incluiu monitorização contínua de eletroencefalograma (2 canais centrais e 2 occipitais), eletromiograma sub- mentoniano e tibial anterior, eletro-oculograma, fluxo aéreo através da cânula nasal e termistor, cintas torácica e abdominal, sensor de ronco, detector de posição e oximetria de pulso.
Foram in clu ídos apen as pacien t es com SAOS moderada a grave, com acesso ao uso de CPAP. Aqueles que não se mantiveram em acompanhamento regular f o ra m e xclu íd o s. Um a ve z f e it o o e st u d o polisson ográfico diagn óst ico, os pacien t es foram submetidos a nova polissonografia com titulação da pressão do CPAP. Seguindo a rotina do laboratório, todos os pacientes fizeram uma sessão de fisioterapia respiratória para adaptação ao CPAP. Nessa ocasião os conceitos básicos do uso do aparelho gerador de pressão posit iva foram explicados e os pacien t es utilizaram o CPAP com máscara nasal por cerca de 60 minutos. Nessa ocasião (antes do uso do aparelho), foi aplicado u m qu est ion ário referen t e à presen ça e quantificação de sintomas nasofaríngeos. O questionário consistia de perguntas sobre espirros, coriza, prurido, ressecamento, obstrução e sangramento nasal. Foi t ambém avaliada a presen ça de ressecamen t o de garganta. Cada sintoma foi subjetivamente quantificado pelos próprios pacientes em: (0) ausente; (1) leve: p resen ça esp o rá d ica , sem co m p ro m et im en t o d e atividades diárias; (2) moderado: sintomas freqüentes com incômodo nas atividades diárias; ou (3) intenso: sin t omas con st an t es, com compromet imen t o das atividades diárias. Nessa ocasião foi também determinada a sonolência subjetiva através da escala de sonolência
de Epworth(8). A escala subjetiva de sonolência de
Epwort h qu an t ifica, at ravés de u m qu est ion ário padronizado, a chance de o indivíduo cochilar em 8 situações diferentes. A pontuação varia entre 0 e 24, sen d o considerado presença de sonolência excessiva valores maiores do que 10 pontos.
6 meses. O questionário dos sintomas nasais foi repetido após o uso de pelo menos 3 meses do CPAP em entrevista realizada pessoalmente. Todos os pacientes foram tratados com gerador de fluxo de pressão positiva
(CPAP Sullivan® S5 e S6 - ResMed ou Solo LX plus®
-Respironics) com contador de horas de uso (horímetro), qu e regist ra o n ú mero de horas qu e o aparelho funcionou. Foi estimada a adesão do paciente ao CPAP através da determinação do número de horas registrado no aparelho gerador de pressão, dividido pelo número de dias desde o início do tratamento. O protocolo foi aprovado pelo comitê de ética da instituição.
Foi utilizado o teste t de Student (comparação
das médias de idade e indice de apnéia e hipopnéia em pacientes com e sem sintomas nasais). Foi também
empregado o teste não- paramétrico de Wilcoxon para
a comparação dos escores médios de cada sintoma nasal antes e depois do CPAP. O nível de significância considerado foi de p < 0,05 em testes bi- caudais.
RESULTADOS
O índice de apnéia e hipopnéia foi de 50 ± 25 eventos por hora de sono, variando entre 24 a 112 eventos por hora. O nível de sonolência subjetiva,
determinada pela escala de Epworth, foi de 15 ± 6.
Dentre os 35 pacientes estudados, 26 (74%) referiam a presença de pelo menos um sintoma naso- faríngeo antes do início do tratamento com CPAP. O sintoma mais freqüente foi a obstrução nasal, presente em 18 p a cie n t e s (51 % ). Os d e m a is sin t o m a s f o ra m ressecamento de garganta (16 pacientes), ressecamento nasal (10 pacientes), espirros (9 pacientes), prurido nasal (7 pacientes), coriza e sangramento nasal (ambos referidos por 6 pacientes). Os pacientes com sintomas nasofaríngeos presentes (n = 26) e ausente (n = 9) antes do início do tratamento eram semelhantes quanto a idade (54±9 e 55±11 anos, respectivamente, p= 0,82) e indice de apnéia hipopnéia (39 ± 25 e 49 ± 26 eventos/ hora, respectivamente, p = 0,34).
No momento da segunda avaliação os pacientes estavam utilizando o CPAP por 5,7 ± 1,9 horas por
noite. A pressão de CPAP era de 9,7 ± 1,5 cmH2O
(variando entre 5 e 13 cmH2O). A re- avaliação foi
realizada 13 ± 21 meses após o início do tratamento. A distribuição dos vários sintomas após CPAP nasal nos pacientes inicialmente assintomáticos, bem como sua intensidade, estão apresentada s na Tabela 1. Dentre os 9 pacientes inicialmente sem sintomas nasofaríngeos, apenas 2 permaneceram assintomáticos após o uso do CPAP. Três pacientes desenvolveram 2 ou mais sintomas
e quatro pacientes desenvolveram 1 sintoma. Os sintomas m ais co m u n s fo ram ressecam en t o n asal, co riza, re sse ca m e n t o d e g a rg a n t a e o b st ru çã o n a sa l. Sangramento foi observado em apenas um paciente.
A in t e n s id a d e e e vo lu ç ã o d o s s in t o m a s nasofaríngeos nos 26 pacientes com algum sintoma inicial estão representadas na Tabela 2. De forma geral, ocorreu uma tendência à redução na intensidade média dos sin t om as n asofarín geos. Foram en con t radas reduções estatisticamente significativas na intensidade dos sintomas de obstrução (p < 0,01), ressecamento nasal (p < 0,02), sangramento nasal (p < 0,01), e ressecamento de garganta (p < 0,01). Apesar de uma redução global na intensidade dos sintomas, o efeito do CPAP foi heterogêneo. Em 13 pacientes observou-se o aparecimento de pelo menos um novo sintoma n aso farín g eo ap ó s o u so d e CPAP. No caso d o resseca m en t o n a sa l, p o r exem p lo , o co rreu u m a dimin u ição sign ificat iva da in t en sidade média do sin t oma, porém hou ve au men t o do n ú mero de pacientes que o referiram após o CPAP (10 pré e 14 pós CPAP) (Tabela 2).
DISCUSSÃO
A freqüência de sintomas nasofaríngeos em nossa amostra de estudo antes do início do tratamento com CPAP foi alta e semelhante ao descrito previamente na literatura(4 ,5,7)
. Encontramos índices próximos a 50% de obstrução e ressecamento nasal e de garganta. O impacto do CPAP sobre os sintomas nasofaríngeos foi extremamente variável. Analisando apenas os pacientes in icia lm en t e a ssin t o m á t ico s, o b t ivem o s rea çõ es nasofaríngeas adversas em um número significativo de casos. Entretanto, os efeitos colaterais foram em geral leves. Apesar da observação de uma grande quantidade de problemas nasofaríngeos em pacientes com SAOS em uso de CPAP, os sintomas em geral já estavam presentes antes de seu uso.
O nosso estudo partiu da observação clínica de que muitos pacientes com SAOS apresentam sintomas nasofaríngeos, em particular obstrução nasal. Na maioria das vezes, a não ser que ativamente questionados, os sintomas não são relatados espontaneamente pelo paciente. Essa observação é consistente com o trabalho
de Ohki et al (9). Estes autores estudaram a relação entre
queixar do sintoma nasal após o uso do CPAP, muitas vezes o sintoma já estava presente antes do início d o t rat amen t o(7).
Estudos populacionais sugerem que existe uma relação entre obstrução nasal e SAOS. Numa análise
popu lacion al de 5000 pacien t es, You n g et a l(1 0)
constataram que pacientes com sintomas de obstrução nasal apresentavam maior chance de apresentar ronco e sonolência excessiva diurna. Adicionalmente, os pacientes com obstrução nasal devida a alergia tinham uma chance 1,8 vezes maior de apresentar SAOS moderada a grave. Existem ao menos dois mecanismos pelos quais a obstrução nasal pode contribuir com a
gênese da SAOS. A obstrução nasal leva a um aumento do esforço in spirat ório, com au men t o da pressão negativa intraluminal, gerando instabilidade das vias aéreas superiores e maior tendência ao colapso da
faringe(4 ). Além disso, a obstrução nasal pode levar à
respiração bucal que, durante o sono, representa um aumento significativo na resistência das vias aéreas superiores conforme demonstrado por Fitzpatrick e
colaboradores(11) Maurice et al (12) demonstraram que a
abertura da boca em indivíduos normais aumenta a tendência ao colapso das vias aéreas durante o sono e pode contribuir para a SAOS. Por outro lado, Miljeteig et al (1 3 ) não encontraram qualquer correlação entre o TABELA 1
Oco rrê ncia de sinto m as naso faríng e o s adve rso s apó s o tratam e nto co m CPAP nasal no s pacie nte s inicialm e nte assinto m ático s (n = 9 ).
Ressecamen t o Co riza Ressecamen t o Ob st ru çã o Pru rido Espirros Epist axe n asal g a rg a n t a
Le v e 1 2 —- 1 1 —-
—-Moderado 1 1 1 1 —- 1 1
In t e n s o 1 —- 1 —- 1 —-
—-TABELA 2
Núm e ro de pacie nte s (co m sua re spe ctiva po rce ntag e m ), inte nsidade do s sinto m as naso faríng e o s ante s e de po is do uso de CPAP nasal no s 2 6 pacie nte s inicialm e nte sinto m ático s.
PRÉ- CPAP PÓS- CPAP
In t en sidade In t en sidade
SINTOMA Tot L M I Esco re Tot L M I Esco re
( %) médio ( %) médio
(Me d) (Me d)
Obs tru ção 1 8 6 6 6 2 ,0 1 4 8 5 1 1 ,0 *
n as al (5 1 %) (2,0) (4 0 %) (1 ,0 )
Re s s e cam e n t o 1 6 4 4 8 2 ,3 1 4 9 3 2 0 ,7 *
de g arg anta (4 6 %) (2,5) (4 0 %) (1 ,0 )
Re s s e cam e n t o 1 0 1 3 6 2 ,4 1 4 9 4 1 0 ,8 *
n as al (2 9 %) (3,0) (4 0 %) (1 ,0 )
Espirros 9 2 4 3 2 ,0 11 6 2 3 1 , 3
(2 6 %) (2,0) (31 %) (1 ,0 )
Prurido 7 2 2 3 2 ,0 9 8 0 1 1 , 0
(2 0 %) (2,0) (2 6 %) (1 ,0 )
Co riza 6 2 3 1 1 ,9 1 0 6 4 0 0 , 7
(1 7 %) (2,0) (2 9 %) (1 ,0 )
Epistaxis 6 4 1 1 1 ,5 2 1 1 0 0 ,0 *
(1 7 %) (1,0) (5 %) (0 ,0 )
grau de resistência nasal e a gravidade da SAOS. Foi recentemente postulado que a obstrução nasal não é o principal fator envolvido na gênese da SAOS, mas f u n cio n a co m o u m im p o rt a n t e co - f a t o r(1 4 ,1 5 ).
Independentem en t e do real significado da obstrução nasal na gênese da SAOS, ela é comum e quando presente em intensidade leve a moderada não impede o tratamento adequado com o CPAP nasal.
Em nosso estudo, como o objetivo era determinar o im p a ct o d o CPAP n a sa l so b re o s sin t o m a s n asofarín geos, in clu ímos somen t e pacien t es com SAOS moderada a grave. Como o CPAP não é pago pelo governo ou pelo s seguros de saúde privado s n o Br a s il, o s p a cie n t e s co m p ra ra m o a p a re lh o e provavelmente representam uma amostra de pacientes altamente motivados em relação ao seu uso. Outra limitação importante de nosso estudo é que incluímos apenas pacientes em acompanhamento regular. Isso pode ju st ificar a alt a adesão ao CPAP em n ossa a m o s t r a . Po rt a n t o , p o r t erm o s est u d a d o u m a população selecionada, não podemos fazer qualquer inferência do impacto da obstrução nasal sobre a adesão ao tratamento. Embora pareça óbvio que a obstrução nasal deve dificultar a adaptação do CPAP nasal, alguns autores não encontraram relação entre
adesão ao CPAP e obstrução nasal16. Lojander et al7
e n co n t ra ra m q u e a f re q ü ê n cia d o s sin t o m a s nasofaríngeos antes e durante o tratamento com CPAP foi similar nos pacientes que pararam o tratamento em comparação com os pacientes que o continuaram. Um dado interessante em nosso est u d o , que é consistente com a observação clínica, é o de que muitos pacientes tiveram uma diminuição na intensidade dos sintomas nasofaríngeos após o tratamento com CPAP. Apesar de um aumento discreto na porcentagem de pacientes que referiam sintomas nasais após o uso de CP AP, a in t e n sid a d e m é d ia d o s sin t o m a s d e ressecamento nasal, de garganta e epistaxe apresentou queda significativa após o início do tratamento. A nossa hipótese é de que vários pacientes com SAOS são respiradores bucais e que com o uso do CPAP nasal, passam a respirar pelo nariz durante o sono. A respiração nasal restituiria a fisiologia normal das vias aéreas superiores e poderia contribuir para a redução da intensidade de sintomas nasofaríngeos.
Co n clu ím o s q u e a e vo lu çã o d o s sin t o m a s n a so fa rín g eo s a p ó s o t ra t a m en t o co m CPAP é va riá vel n o s p a cien t es co m SAOS. O u so d o CPAP t a n t o p o d e d esen ca d ea r sin t o m a s em p a cien t es a ssin t o m á t ico s a n t es d o t ra t a m en t o co m o p o d e
red u zir su a in t en sid ad e em p acien t es in icialm en t e sin t o m á t ico s. Ap esa r d a eleva d a o co rrên cia d e sin t o m a s n a so fa rín g eo s em p a cien t es co m SAOS em t ra t a m en t o co m CPAP, é d ifícil a t rib u ir esses sin t o m a s a esse t ra t a m en t o .
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