construção de uma tipologia de alcoolistas
Cluster Analysis and Heuristic Analysis in building a typology of alcoholics
Mário Sérgio Ribeiro
1, Luiz Cláudio Ribeiro
2, Rafael Augusto Ferreira
3RESUMO
Objetivos: Desenvolver e avaliar uma tipologia binária de alcoolistas. Métodos: Analisados
registros de 329 alcoolistas acompanhados em estudo prospectivo e observacional. Análi-se de Correspondência foi aplicada para Análi-selecionar o menor número de variáveis capazes de representar a máxima variabilidade dos sujeitos; Análise de Cluster para identiicar dois subtipos; e Análise Heurística para organizar as variáveis selecionadas em grupos de senti-do. Análises Bivariadas foram utilizadas para testar possíveis associações com 51 variáveis
demográicas ou clinicamente relevantes. Resultados: A Análise de Correspondência
sele-cionou 20 variáveis, posteriormente categorizadas em três grupos de sentidos por meio de Análise Heurística: “comportamentos”, “crenças” e “sentimentos”. Os pacientes do subgrupo 1 possuem peril de maior gravidade clínica, psicopatológica e social. Sentimentos e crenças identiicados se associaram a variáveis de consumo e recaída e os comportamentos com
repercussão social. Conclusões: Os resultados deste estudo permitem supor que a tipologia
aqui apresentada possa contribuir para o tratamento desses subtipos de alcoolistas identi-icados por meio de estratégias teórico-práticas adaptadas às necessidades desses sujeitos.
ABSTRACT
Objectives: To develop and to describe a binary typology of alcoholics. Methods: Data
derived from 329 patients followed in an observational study. Correspondence Analysis was applied to identify the least number of variables capable of representing the maximum varia-bility of the subjects; Cluster Analysis was performed to identify two subgroups; and Heuristic Analysis performed with the objective of organizing the variables into groups of meaning. Bivariate Analyses were used to test possible associations of Clusters to 51 variables –
de-mographic or of clinical relevance. Results: Correspondence Analysis derived 20 variables,
afterwards categorized into three groups of meaning through Heuristic Analysis: “behaviors”, “beliefs” and “feelings”. The results indicate that subgroup 1 patients present a more severe clinical, psychopathological and social proile. Identiied feelings and beliefs were associated
to drinking and relapsing variables, and behaviors to social repercussions. Conclusions: The
results of this study suggest that the typology here presented may contribute to the treat-ment of these alcoholics subtypes by means of therapeutic strategies adapted to the identi-ied characteristics of each subgroup of patients.
1 Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), Faculdade de Medicina; Laboratório de Pesquisas em Personalidade, Álcool e Drogas (La-ppda-UFJF), Filosoia.
2 UFJF, Departamento de Estatística; Laboratório de Estudos Estatísticos na Saúde (LEES-UFJF), Demograia. 3 UFJF, Medicina.
Endereço para correspondência: Mário Sérgio Ribeiro Rua Severino Meireles, 325/902
36025-040 – Juiz de Fora, MG, Brasil E-mail: mariosribeiro@acessa.com
Palavras-chave
Alcoolismo, tipologia, diagnóstico, análise por conglomerados, análise heurística.
Keywords
Alcoholism, typology, diagnosis, cluster analysis, heuristic analysis.
Recebido em 31/1/2014 Aprovado em
31/7/2014
INTRODUÇÃO
Tipologias representam sistemas de classiicação e conjun-tos de deinições utilizados para diferenciar subtipos
relati-vamente homogêneos de uma população1. Assim como em
outras patologias, as classiicações tipológicas em alcoolis-mo objetivam otimizar o diagnóstico, sugerir o prognóstico, medidas preventivas e/ou direcionar o tratamento por meio
de esquemas classiicatórios simples e práticos2,3.
Estudos mais antigos sobre tipologias de alcoolistas já forneceram evidências suicientes para comprovar a
hetero-geneidade clínica e etiológica desse grupo de sujeitos4. As
principais tipologias de alcoolismo desenvolvidas ao longo do século XX indicam a presença de dois tipos básicos de alcoolistas, mais frequentemente encontrados e descritos
pelos autores5.
Na prática, a maioria das tipologias de alcoolismo se situa entre abordagens exclusivamente clínicas e experimentais,
utilizando, assim, um modelo misto6. Tais tipologias têm
pro-curado construir uma ponte entre rigor cientíico e utilidade clínica, possibilitando a deinição de grupos que respondam
diferenciadamente a abordagens terapêuticas especíicas5.
To-davia, apesar das muitas similaridades entre as tipologias exis-tentes, ainda não se chegou a uma classiicação que preencha
critérios ideais7. Ainda que se aponte para a possibilidade de
que o aumento do número de subtipos possa contribuir para a construção de modelos clinicamente mais efetivos, essa linha de pesquisa é mais afeita aos aspectos neurobiológicos do
al-coolismo do que aos domínios e abordagens psicossociais8-10.
Uma relevante diiculdade na abordagem do alcoolis-mo reside em sua origem multifatorial, resultante da inte-ração de fatores genéticos, psicológicos, comportamentais
e socioculturais11. A abordagem multidimensional passou a
ser mais caracteristicamente adotada na segunda metade do século passado e vários autores propuseram tipologias multidimensionais de alcoolistas. As tipologias de alcoolistas mais estudadas nas últimas décadas são as de Cloninger e de
Babor, que descrevem dois subtipos básicos5.
De acordo com Del Boca12, apesar dos avanços na
com-preensão da multidimensionalidade do alcoolismo, pesquisas em tipologia do alcoolismo deveriam trabalhar com dados coletados tendo a classiicação tipológica como inalidade. Para além de discutir as limitações de técnicas exclusivamen-te estatísticas para o desenvolvimento de subtipos, os pes-quisadores deveriam expandir o uso de abordagens teóricas alternativas para explicar a estrutura dos dados e examinar o processo de constituição desses subtipos e suas
possibili-dades preditivas12,13. Babor e Caetano7 reforçam ainda a
im-portância de que uma formulação tipológica possa contribuir para o pareamento entre paciente e serviço, ou modalidade terapêutica. Apontando para a questão da efetividade dos serviços, eles insistem que, idealmente, uma tipologia deveria ser adequada e viável aos serviços e seus clientes.
Segundo Leggio et al.8, novas pesquisas tipológicas
de-veriam se empenhar em explorar a possível aplicação de classiicações tipológicas na prática clínica e direcionar-se para padronizar as pesquisas objetivando a clariicação das diferenças e das consistências compartilhadas pelas tipolo-gias. Outra lacuna de provável relevância para a abordagem terapêutica de sujeitos com uso disfuncional de alcoólicos diz respeito aos aspectos psicossociais passíveis de serem abrangidos por novas tipologias.
O objetivo deste estudo foi aprofundar o estudo de um amplo banco de dados – resultante do processo de avalia-ção de pacientes de um serviço ambulatorial de referência para alcoolistas (PADQ), mas especiicamente desenhado para objetivos de pesquisa – visando identiicar o menor nú-mero de variáveis capazes de representar as características dos alcoolistas estudados e, em seguida, desenvolver uma tipologia binária, passível de ser diretamente avaliada diante de tipologias mais comumente descritas e estudadas, no-meadamente as tipologias de Cloninger e de Babor.
MÉTODOS
Para a elaboração deste artigo, partiu-se de um estudo obser-vacional prospectivo – sem intervenção do grupo de pesqui-sadores na alocação dos sujeitos ou procedimentos terapêu-ticos, e aprovado pelos Comitês de Ética em Pesquisa (CEP) do HU-UFJF (Protocolo 099-23/2000-Grupo III) e CEP da UFJF (Protocolo CEP-UFJF 1071.117.2007) – realizado com pacien-tes adultos com transtornos mentais e do comportamento associados ao uso de alcoólicos e que tiveram seu primeiro atendimento no Programa de Atenção a Dependentes Quí-micos (PADQ) entre outubro de 1997 e dezembro de 2005. Foram incluídos neste estudo todos os 329 pacientes que tive-ram a avaliação devidamente concluída pela equipe do PADQ.
A rotina de avaliação e de assistência do PADQ já foi
apre-sentada e discutida anteriormente2,3. O processo de avaliação
dos pacientes era realizado pelos técnicos responsáveis pela assistência, que registravam os dados em instrumentos es-truturados e semieses-truturados, alguns dos quais desenvolvi-dos com base em evidências empíricas de aspectos clínicos
de relevância para a caracterização de alcoolistas1. Além da
utilização do Inventário Multifásico Minnesota de
Personali-dade (MMPI14), a avaliação completa englobava os seguintes
domínios: 1) Sociodemográico; 2) Identiicação do fator etio-lógico/padrão de consumo; 3) Identiicação de fenômenos reforçadores e/ou desencadeadores do consumo; 4) Atitude do paciente ante sua problemática; 5) Identiicação de com-plicações somáticas e psíquicas; 6) Exame físico; 7) Avaliação psicopatológica; 8) Diagnóstico principal e de comórbidos; 9) Delimitação da repercussão macro e microssocial.
foram geradas por combinações dos registros clínicos. Para a realização das análises estatísticas, algumas variáveis – que, em sua ampla maioria, seguem o padrão de resposta “sim” ou “não” – com mais de duas possibilidades de resposta fo-ram transformadas em dicotômicas, agrupando-se as cate-gorias da forma mais lógica ou homogênea possível, con-forme apresentado no quadro 1. Variáveis contínuas foram codiicadas pela média do grupo – idade e número de doses de alcoólicos ingeridas semanalmente; os resultados das es-calas do MMPI foram dicotomizados em acima e abaixo dos
pontos de corte indicados na literatura14.
Todo o tratamento estatístico foi realizado com o uso do software SPSS for Windows 14.0 (licença 9656438). Como a hipótese multifatorial envolve o trabalho com diferentes di-mensões e distintas perspectivas teóricas e a interação de um grande número de variáveis a elas vinculadas, foi inicialmen-te empreendida uma Análise de Correspondência (ACor) – uma ferramenta estatística que possibilita o tratamento concomitante de um grande número de variáveis com a i-nalidade de identiicar um número mínimo de variáveis que
expliquem a máxima variabilidade dessa população15.
Tomando-se as tipologias de Cloninger (16 variáveis) e de Babor (17 variáveis) como referência, o procedimento de ACor foi executado sobre as variáveis em formato dicotômico com o objetivo de se atingir de 15 a 20 variáveis representati-vas da variabilidade dos sujeitos. Com as variáveis seleciona-das pela ACor, procedeu-se à Análise de Cluster, pelo método K-means, opção listwise, com solução em dois clusters.
Uma Análise Heurística16 – relativa aos conteúdos
semân-ticos das variáveis responsáveis pela classiicação dos indiví-duos estudados nos dois clusters – foi então realizada, com o objetivo de organizar as variáveis por grupos de sentido.
Finalmente, análises bivariadas foram utilizadas para tes-tar a signiicância das associações dos clusters com 16 variá-veis sociodemográicas e outras 35 variávariá-veis escolhidas por serem consideradas como clinicamente relevantes para a
avaliação de alcoolistas1. A signiicância estatística foi
verii-cada por meio do teste do Qui-quadrado de Pearson.
RESULTADOS
Os aspectos demográicos e socioeconômicos dos sujei-tos incluídos e excluídos da análise estão apresentados no quadro 2. Ainda que para o conjunto de pacientes que não completou a fase de avaliações do PADQ tenha-se obser-vado (dados não apresentados) mais eleobser-vado percentual de missing (não resposta) nas diversas variáveis, a avaliação dos dois grupos de pacientes praticamente não revelou di-ferenças entre eles. Apenas duas características foram signii-cantemente associadas à maior conclusão da avaliação: não haver nascido em Juiz de Fora (p = 0,015) e ter idade acima da média do grupo (p = 0,004). Os pacientes incluídos na
Quadro 1. Recodiicação das variáveis apresentadas
Variável Categorias de resposta Reagrupamentos
Envolver-se em agressões verbais
1. Não 1. Não
2. Raramente 3. Frequentemente 4. Sempre
2. Sim
Uso de drogas ilícitas 1. Nenhuma 1. Não
2. Cocaína 3. Maconha 4. Hipnóticos 5. Solventes 6. Opioides 7. Alucinógenos 8. Estimulantes
2. Sim
Escolaridade 1. Analfabeto
2. Primeiro grau incompleto 3. Primeiro grau completo
Baixa escolaridade
4. Segundo grau incompleto 5. Segundo grau completo 6. Terceiro grau incompleto 7. Terceiro grau completo 8. Pós-graduado
Maior escolaridade
Renda pessoal 1. Nenhuma 2. Menor que 1 SM* 3. 1 SM
Baixa renda
4. Entre 1 e 3 SM 5. Entre 3 e 6 SM 6. Entre 6 e 10 SM 7. Entre 10 e 20 SM 8. Mais de 20 SM
Moderada a alta renda
Renda familiar 1. Menor que 1 SM 2. 1 SM 3. Entre 1 e 3 SM
Baixa renda
4. Entre 3 e 6 SM 5. Entre 6 e 10 SM 6. Entre 10 e 20 SM 7. Mais de 20 SM
Moderada a alta renda
Beber já causou problemas 1. Ninguém 1. Não
2. Com cônjuge 3. Com família 4. Com vizinhos 5. Com amigos 6. Com desconhecidos 7. No trabalho 8. De doença 9. De acidente 10. Com polícia 11. Com justiça
2. Sim
Tem tido problemas sexuais 1. Não 1. Não
2. Raramente 3. Frequentemente 4. Sempre
2. Sim
Situação conjugal 1. Solteiro 2. Divorciado 3. Viúvo
1. Sem relação conjugal estável
4. Casado 5. Amasiado
2. Vive em relação conjugal estável
* SM: salário-mínimo.
Nas análises preliminares dos resultados da ACor, foram evidenciadas e selecionadas vinte variáveis, todas com me-didas discriminativas superiores a 0,20. Essas 20 variáveis se originaram de apenas três dos 10 domínios abrangidos pela avaliação dos sujeitos: nomeadamente, “identiicação de fe-nômenos reforçadores e/ou desencadeadores do consumo”; “atitude do paciente ante sua problemática” e “delimitação da repercussão macro e microssocial”. Ao se analisar as múl-tiplas correspondências entre os sujeitos, o gráico de dis-persão espacial sugeria, visualmente, uma opção entre dois ou três grupos – com um grupo claramente distinto e dois outros mais próximos entre si –, o que corroborou nossa op-ção a priori pelos dois clusters.
Os dois clusters identiicados pela AC icaram constituídos
por 67 e 236 pacientes, respectivamente. Quando da
execu-ção da AC, 26 pacientes foram desconsiderados pelo próprio
procedimento estatístico, que excluiu casos com valores
mis-sing para qualquer variável utilizada na construção dos
clus-ters. Esses pacientes não foram incluídos nas demais análises. A Análise Heurística revelou três grupos de variáveis cujos conteúdos semânticos foram categorizados como “compor-tamentos”, “crenças” e “sentimentos”: nove referiam-se a crenças relativas a razões para beber ou interromper o
con-sumo; nove, a sentimentos que desencadeariam o beber; e duas a comportamentos associados ao uso de alcoólicos.
O quadro 3 expõe as variáveis resultantes da ACor agru-padas pela Análise Heurística e identiica a direção de respos-tas – airmativas (admissão de premissa apresentada) ou ne-gativas (não admissão da premissa) – a essas variáveis pelos
dois clusters identiicados. A maioria dos sujeitos incluídos no
cluster 2 respondeu Não a todas as airmações. Os incluídos no cluster 1 optaram pelo Sim em quase todas essas asserti-vas: nas três exceções – “Sentir-se abandonado ao começar a beber”, “Acreditar que problemas conjugais o levaram a beber muito” e “Acreditar que problemas econômicos o le-varam a recair” – os percentuais para a resposta Não se mos-traram bastantes próximos ao limite de inversão para o Sim. Na análise bivariada (Quadro 4), das 51 variáveis
clinica-menterelevantes1, 13 mostraram-se estatisticamente
signi-icantes (p ≤ 0,05) e 8 marginalmente signisigni-icantes (0,05 <
p < 0,10) na diferenciação dos clusters (subgrupos).
DISCUSSÃO
Na análise descritiva da amostra, praticamente não se identii-cou diferença na comparação entre os alcoolistas que concluí-ram a avaliação do PADQ e aqueles que não a concluíconcluí-ram e que foram, portanto, excluídos das demais análises. A rigor, deve-se observar uma frequência mínima em tratamento na decisão
de se incluir os sujeitos nas análises17. Ressalte-se que as duas
características que diferenciaram os grupos – naturalidade e média etária – não se mostraram estatisticamente signiicantes quando da veriicação de possíveis associações com os subgru-pos identiicados (p-valores, respectivamente de 0,504 e 0,317).
Ainda que o presente estudo tenha analisado dados rela-tivos a 10 diferentes domínios na avaliação dos pacientes, as 20 variáveis extraídas pela ACor se originaram de apenas três domínios: “atitude do paciente ante sua problemática”, “identi-icação de fenômenos reforçadores e/ou desencadeadores do consumo” e “delimitação da repercussão macro e microsso-cial”. No processo da Análise Heurística aqui desenvolvida, op-tou-se por rearticular as variáveis em três grupos de sentido ca-tegorizáveis, como comportamentos, crenças e sentimentos.
Ao explicitar que essa análise identiicou fatores funda-mentalmente pessoais, subjetivos, é relevante sublinhar que está fora de questão que alguns sentimentos possam se originar da interação com o ambiente e que aspectos am-bientais inluenciem crenças e comportamentos associados ao beber. Ainda que boa parte das pesquisas relacionadas à tipologia de sujeitos dependentes de alcoólicos se concen-tre na abordagem de aspectos genéticos e neurobiológicos desses sujeitos e nas possibilidades de intervenção farmaco-lógica sobre esse comportamento disfuncional, é reconheci-da a relevância dos aspectos psicossociais na caracterização
e no tratamento dos diferentes subgrupos de alcoolistas9.
Quadro 2. Variáveis dos sujeitos que concluíram e que não
concluíram a avaliação
Características
Sujeitos
p-valor#
Concluíram a avaliação (%)
Não concluíram a avaliação (%)
Sexo masculino 88,1 90,1 0,443
Cor branca 68,3 62,0 0,177
Idade acima da média do grupo 57,4 44,1 0,004
Não nascidos em Juiz de Fora 55,3 43,3 0,015
Baixa escolaridade* 80,9 87,7 0,060
Sem relação conjugal estável 50,2 51,5 0,780
Se casado, é o primeiro 71,4 67,0 0,462
Tem ilhos 75,5 75,5 0,991
Tem até 2 ilhos 61,0 63,7 0,613
Tem até 4 moradores na residência 67,7 65,1 0,575
Religião católica 78,9 73,4 0,190
Frequenta o culto 60,9 54,8 0,230
Não trabalham na proissão 58,9 56,4 0,612
Desempregados ou recebendo benefício
68,8 70,5 0,659
Dependem economicamente de outrem
50,0 51,0 0,834
Não é arrimo de família 73,6 71,8 0,695
Renda pessoal maior que 1 salário-mínimo
49,7 51,1 0,785
Renda familiar de um a três salários-mínimos
59,9 61,3 0,809
Quadro 3. Grupos de sentido derivados da análise heurística das variáveis identiicadas pela ACor e padrão de respostas dos dois clusters
identiicados
Grupos de sentido Variáveis Medidas discriminativas
Cluster 1
(n = 67)
Cluster 2
(n = 236) Direção de resposta % Direção de resposta %
Sentimentos Sentir-se incapaz ao começar a beber* 0,356 Sim 55,2 Não 97,0
Sentir-se perdido ao começar a beber* 0,336 Sim 59,7 Não 94,1
Sentir-se rejeitado ao começar a beber* 0,294 Sim 55,2 Não 92,4
Sentir-se sem perspectivas para o futuro ao começar a beber*
0,288 Sim 68,7 Não 91,9
Sentir-se precisando de coragem ao começar a beber*
0,287 Sim 71,6 Não 86,9
Sentir ter feito algo errado ao começar a beber*
0,266 Sim 64,2 Não 90,3
Sentir-se carente ao começar a beber* 0,248 Sim 64,2 Não 94,4
Sentir-se só ao começar a beber* 0,229 Sim 61,2 Não 85,2
Sentir-se abandonado ao começar a beber* 0,205 Não 52,2 Não 94,5
Crenças Acreditar que ansiedade o levou a recair* 0,215 Sim 53,7 Não 89,4
Acreditar que problemas econômicos o levaram a recair*
0,252 Não 55,2 Não 91,1
Acreditar que depressão o levou a recair* 0,250 Sim 68,7 Não 84,3
Acreditar que tensão/ansiedade o levaram a beber muito*
0,252 Sim 64,2 Não 88,1
Acreditar que depressão o levou a beber muito*
0,243 Sim 83,6 Não 77,1
Acreditar que problemas econômicos o levaram a beber muito*
0,242 Sim 58,8 Não 85,6
Acreditar que problemas conjugais o levaram a beber muito*
0,217 Não 52,2 Não 88,6
Acreditar que está com problemas psicológicos**
0,227 Sim 67,2 Não 80,5
Acreditar que evitar problemas econômicos o motiva a parar de beber**
0,234 Sim 58,2 Não 84,3
Comportamentos Envolver-se em agressões*** 0,283 Sim 85,1 Não 52,1
Beber já causou problemas no trabalho*** 0,225 Sim 64,2 Não 74,2
* Domínio “Identiicação de fenômenos reforçadores/desencadeadores do consumo”; ** Domínio “Atitude do paciente ante sua problemática”; *** Domínio “Delimitação da repercussão macro- e microssocial”.
Análise heurística
As características dos pacientes incluídos no subgrupo 1 permitem considerá-los como apresentando um consumo de alcoólicos associado à admissão de sentimentos ne-gativos acerca de si mesmos; suas crenças predominantes são de que a tensão/ansiedade e a depressão, bem como aspectos econômicos, são importantes fatores que favore-ceriam seu consumo excessivo e sua recaída. Similarmente, apresentaram maior repercussão social associada ao beber: nomeadamente, problemas no trabalho e envolvimento em agressões verbais. Tomadas em conjunto, essas característi-cas sugerem maior frequência de problemas associados ao beber ou do beber associado a problemas neste subgrupo. A rigor, não se pode airmar que os sentimentos e crenças associados a este subgrupo seriam, de fato, reforçadores ou desencadeadores do consumo; todavia, são relevantes para
eles e deve-se questionar se uma abordagem psicoterápica que se concentre em sua abordagem não poderia resultar em maior eicácia terapêutica para esse grupo de sujeitos com mais intensa repercussão clínica, conforme discutido mais adiante.
Alcoolistas mais graves possuem pior adaptação familiar, apresentam mais sintomas ansioso-depressivos e tendem a ser impulsivos, o que estaria relacionado com o beber
exa-gerado e diiculdade em se manter abstinente18,19.Ainda que
fenômenos psicopatológicos possam ser agravados ou
ali-viados pelo uso de alcoólicos20, os resultados aqui
encontra-dos são consistentes com a conhecida relação entre padrões
de consumo e características de personalidade21,22.
Quadro 4. Resultados da análise bivariada entre variáveis clinicamente relevantes+ e os subgrupos identiicados
Variáveis p-valor#
Respostas airmativas (%) Total
(%)
Subgrupo 1 (%)
Subgrupo 2 (%)
Estar em seu 1º relacionamento conjugal (n = 187) 0,087 72,2 62,2 75,4
Tem ilhos (n = 297) 0,060 75,4 84,4 73,0
Escolaridade até 1º grau completo (n = 296) 0,008 80,1 68,7 83,4
Renda familiar de até 3 SM* (n = 255) 0,016 59,2 45,8 63,3
História de alcoolismo paterno (n = 268) 0,090 22,0 30,4 19,8
Faz uso drogas ilícitas (n = 301) 0,015 14,6 23,9 12,0
Faz uso de maconha (n = 294) 0,005 12,6 22,7 9,6
Já procurou algum tratamento para o alcoolismo (n = 303) 0,084 56,4 65,7 53,8
Beber já causou problema com alguém (n = 303) 0,016 93,7 100 91,9
Tem problemas sexuais (n = 300) 0,066 80,3 72,3 82,6
Pontuação superior ao ponto de corte da Escala ? do MMPI** (n = 217) 0,066 04,6 0,00 06,1
Pontuação superior ao ponto de corte da Escala F do MMPI (n = 217) 0,004 39,6 56,6 34,1
Pontuação superior ao ponto de corte da Escala Hs do MMPI (n = 217) 0,064 40,1 50,9 36,6
Pontuação superior ao ponto de corte da Escala D do MMPI (n = 217) 0,054 30,9 41,5 27,4
Pontuação superior ao ponto de corte da Escala Hy do MMPI (n = 217) 0,023 22,6 34,0 18,9
Pontuação superior ao ponto de corte da Escala Pd do MMPI (n = 217) 0,003 24,4 39,6 19,5
Pontuação superior ao ponto de corte da Escala Pa do MMPI (n = 217) 0,001 44,7 64,2 38,4
Pontuação superior ao ponto de corte da Escala Sc do MMPI (n = 217) 0,004 39,6 56,6 34,1
Pontuação superior ao ponto de corte da Escala Si do MMPI (n = 217) 0,006 10,6 20,8 07,3
Pontuação superior ao ponto de corte da Escala MacAndrew (n = 215) 0,017 72,1 84,9 67,9
Pontuação na Escala de MacAndrew acima da média (26,20) (n = 215) 0,019 52,1 66,0 47,5
+ Além das correlações ao menos marginalmente signiicantes, as outras variáveis utilizadas nas análises bivariadas foram: “idade”, “sexo”, “raça”, “estado civil”, “idade em que se casou pela primeira vez”, “religião”, “frequentar culto religioso”, “possuir emprego”, “depender economicamente”, “ser arrimo de família”, “renda pessoal”, “apresentou algum problema de saúde, internou-se ou fez tratamento médico no último ano”, “fez algum tratamento médico no último ano”, “fez uso de medicação no último mês”; “idade que começou a beber”; “apresentou uma ou mais complicações clínicas pelo uso de álcool”, “recebeu algum diagnóstico de comorbidade clínica”, “apresentou alguma complicação psiquiátrica pelo uso de álcool”; “recebeu algum diagnóstico de comorbidade psiquiátrica”; “subprograma terapêutico ao qual foi encaminhado (farmacológico ou simbólicos)”, “tempo de adesão ao tratamento (até 6 meses; superior a 6 meses)”; “nível de insight”; “coniabilidade das informações”; “tende a relatar seus problemas de forma adequada”; resultado das escalas de: “Mentira (L)”, “Correção (K)”, “Psicastenia (Pt)”, “Hipomania (Ma)”.
# Teste do Qui-quadrado de Pearson.
* SM: salário-mínimo; ** Inventário Multifásico Minnesota de Personalidade.
que é coerente com o baixo número de pacientes com ca-racterísticas antissociais no grupo aqui estudado – a rigor, nenhum paciente recebeu o diagnóstico de Transtorno de Personalidade Antissocial. Muito embora comportamentos heteroagressivos sejam observados em alcoolistas com sin-tomatologia depressivo-ansiosa, tal achado ainda careceria de explicação para sua elevada prevalência: segundo
Reul-bach et al.23, tanto efeitos diretos de alcoólicos quanto sua
abstinência poderiam provocar as manifestações adrenérgi-cas associadas a tais comportamentos.
Ainda que o grande percentual de sujeitos incluídos no
subgrupo 2 bem como o padrão de respostas dos dois
clus-ters resultante das variáveis identiicadas pela ACor e subme-tidas a uma análise heurística (Quadro 3) – em especial as variáveis em que os dois subgrupos apresentaram a mesma direção de resposta – sugiram a possibilidade de uma
solu-ção com maior número de clusters, dados os objetivos deste
estudo foi mantida a opção inicial de se restringir as análises a esses dois subgrupos.
Análise bivariada
Os resultados da análise bivariada indicaram que os pa-cientes incluídos no subgrupo 1 possuíam melhores níveis de escolaridade e de renda familiar que os do subgrupo 2; também possuíam maior chance de terem ilhos e de esta-rem além do primeiro relacionamento conjugal. Da mesma forma, apresentavam maior percentual de uso de drogas, de problemas na relação com os outros, maior frequência de alterações psicopatológicas – conforme avaliado pelas
esca-las clínicas e de validade do MMPI15 –, maiores escores na
escala de MacAndrew de alcoolismo e maiores percentuais de relato de procura por tratamento para alcoolismo. Assim, apesar de esses pacientes serem oriundos de estratos socio-econômicos mais favorecidos, os resultados indicam que, ao lado de maior impacto da presença de alcoolismo paterno, eles apresentam um peril de maior gravidade clínica, em especial consideradas suas características de personalidade.
co-morbidade psiquiátrica registrada que os do subgrupo 2 (respectivamente 58,2% e 47,0%, p = 0,106). Quando con-siderados os três grupos de comorbidades mais diagnosti-cados – Transtornos de Ansiedade, Transtornos de Humor e Transtornos de Personalidade, que respondem por 91,4% das comorbidades identiicadas pelos avaliadores –, obser-vou-se que, apesar da homogeneidade quanto aos Transtor-nos de Ansiedade (17,9% e 17,3%, respectivamente para os subgrupos 1 e 2), os Transtornos de Humor predominaram entre os pacientes do subgrupo 1 (48,7% contra 28,6%) e os Transtornos de Personalidade, no subgrupo 2 (33,3% e 54,1%), p = 0,055. Tais resultados reforçam a possibilidade de que os sentimentos e crenças associados de forma relevante ao subgrupo 1 não tenham relação direta com os diagnósti-cos psiquiátridiagnósti-cos, ainda que se associem ao consumo e pos-sam ser eicazmente trabalhados por meio de abordagem psicoterápica especíica.
Além do tabaco, utilizado por 74% dos sujeitos, sem di-ferença entre os subgrupos (p = 0,272), apenas o uso de ma-conha (12,6%) e cocaína (8,2%) ultrapassou o limite de 2%, sempre mais elevado – e de forma estatisticamente signii-cante no caso da maconha (p = 0,005) – entre os indivíduos do subgrupo 1; tais achados estão de acordo com os
resulta-dos de Wittchen et al.24, que observaram que alcoolistas com
maior frequência de relato de uso de maconha possuíam maior probabilidade de comorbidades psiquiátricas.
A tipologia de Babor identiicou dois grupos de alcoolis-tas, descritos como Tipo A e Tipo B. Os alcoolistas do Tipo A foram caracterizados como sendo mais conservadores – isto é, menos propensos a experiências e novidades – e seus pro-blemas ligados ao álcool teriam início mais tardio. Também apresentariam menor grau de dependência, menores taxas de consequências físicas e sociais relacionadas ao consumo alcoólico, menores taxas de comorbidade psiquiátricas e de alterações relacionadas ao trabalho e à família, bem como progressão mais lenta do quadro e melhor prognóstico. Os do Tipo B foram considerados mais experimentadores e mais tensos; apresentariam ainda: início mais precoce dos proble-mas ligados ao álcool; maior grau de dependência; maiores taxas de abuso de outras substâncias; consequências físicas e sociais mais sérias; maior frequência de comorbidade psi-copatológica; progressão mais rápida do alcoolismo e pior
prognóstico3-6.
Por sua vez, a tipologia de Cloninger et al. identiicou um
grupo de sujeitos, o Tipo 2, caracterizado por início mais pre-coce dos problemas relacionados ao álcool e maior envolvi-mento em brigas e prisões. Alcoolistas do Tipo 2 tenderiam mais à busca de novidades, à impulsividade e a apresenta-rem ansiedade somática e características antissociais e a terem na indução de euforia forte motivação para o beber. Alcoolismo grave e criminalidade do pai biológico seriam
fatores relevantes nesse subtipo25. Em relação aos traços de
personalidade, alcoolistas do Tipo 1 apresentariam frequên-cia mais elevada de ansiedade cognitiva, de comportamen-tos de evitação de danos e de busca de gratiicação e de
consumo para alívio de ansiedade20.
Assim, o subgrupo 1 aqui identiicado se aproxima, por suas características de personalidade, do Tipo A de Babor e do Tipo 1 de Cloninger, ao passo que, pela gravidade clínica, se assemelha ao Tipo B de Babor e ao Tipo 2 de Cloninger. Sabe-se que tipologias desenvolvidas a partir de amostras de pacientes em tratamento – ou hospitalizados (como a de Babor) – implicam um viés de seleção pela inclusão de casos de maior repercussão clínica e/ou gravidade. Subtipos assim identiicados não são adequados para triagem,
iden-tiicação precoce ou prevenção de alcoolismo17, como seria
o caso de tipologias derivadas de amostras comunitárias26.
A tipologia de Cloninger, apesar de não se utilizar de uma amostra comunitária típica, tampouco partiu de sujeitos em tratamento. Os pacientes aqui estudados representam a realidade clínica de nosso meio: são pacientes com gra-ve síndrome de dependência alcoólica sem que, contudo, apresentem o nível de impulsividade e de busca de gratii-cação dos sujeitos incluídos nos estudos de Babor e Clonin-ger. Apesar de o subgrupo 1 ter apresentado características de maior gravidade clínica, não manifestaram as especiici-dades genéticas e de personalidade do Tipo 2 de Cloninger, o que sugere que sua história de alcoolismo tenha sofrido mais a inluência de fatores ambientais que genéticos.
Ressalta-se que os subprogramas terapêuticos aos quais os pacientes foram encaminhados não se associaram ao tempo de adesão ao tratamento em cada subgrupo, tam-pouco foram estatisticamente signiicantes na diferenciação dos subgrupos aqui identiicados, sugerindo que o PADQ teria similarmente atendido às necessidades desses subgru-pos de pacientes. Ainda assim, é subgru-possível supor que novas abordagens diagnósticas e terapêuticas adequadas às ne-cessidades especíicas de cada um dos subgrupos – isto é, abordagens que enfoquem as distorções cognitivas, afetivas e comportamentais desses sujeitos – possam contribuir para tornar mais eicaz e efetivo o atendimento ambulatorial de
alcoolistas em nosso meio27.
Limitações
Todavia, estudos que se desdobram a partir de circuns-tâncias de “vida real” têm sido cada vez mais valorizados, exatamente por possibilitarem importantes discussões acer-ca de aspectos relativos à efetividade das prátiacer-cas
assisten-ciais28,29. O elevado número de pacientes incluídos
raramen-te é encontrado em estudos brasileiros e sua simplicidade de desenho permite que possa ser facilmente reproduzido em diferentes contextos assistenciais.
CONFLITOS DE INTERESSE
Os autores declaram não haver conlitos de interesse.
AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem à Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientíico e Tecnológico (CNPq) e ao Departamento de Saúde Mental (DSM) da Prefeitura Municipal de Juiz de Fora pelas bolsas de Iniciação Cientíica concedidas a estudantes que, em diferentes momentos, participaram da coleta de dados do estudo observacional de alcoolistas ou das análises que re-sultaram neste artigo.
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Grupo inicial 634 pacientes
Critérios de exclusão do PADQ: CID-10 – F10.1; F10.6; F10.73 e F10.74.
18 pacientes
Não completaram a fase de avaliação do PADQ
287 pacientes 616 pacientes
Grupo estudado 329 pacientes
PADQ: serviço ambulatorial de referência para alcoolistas; CID-10: Classiicação Internacional de Doenças, 10ª edição.
Figura 1. Fluxograma de inclusão e exclusão.
CONCLUSÕES
Os resultados deste estudo permitem supor que a tipologia aqui apresentada – resultante da articulação de ferramentas estatísticas e pressupostos teóricos – possa contribuir para a discussão sobre a relevância clínica da abordagem tipológica de alcoolistas. Além de indicar a factibilidade de construção, em nosso meio, de uma tipologia binária que permita estu-dos comparativos com outras tipologias binárias, é possível supor que ela possa ser efetivamente aplicada, em nosso meio, em serviços de atendimento a alcoolistas que não se concentrem na pesquisa. Em especial, é possível supor que essa tipologia possa contribuir para o tratamento desses dois subtipos de alcoolistas, por meio de uma estratégia teórico--prática adaptada às necessidades desses sujeitos, o que se-ria o objeto de futuros estudos.
CONTRIBUIÇÕES INDIVIDUAIS
Mário Sérgio Ribeiro – Coordenador do estudo, participou de todas as suas fases, incluindo na análise dos dados e re-dação do artigo.
Luiz Cláudio Ribeiro – Responsável pelas análises esta-tísticas e orientação da apresentação dos resultados.
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