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Histoplasmose disseminada e SIDA. Importância do meio de
cultivo para o espécime clínico-broncoscópico
Disseminated histoplasmosis and AIDS. The role of culture
medium for the bronchoscopic clinical specimens
Gisela Unis
1, Vanusa Barroso da Silva
1e Luiz Carlos Severo
1RESUMO
A fib ro b ro n c o sc o pia é u m pro c e dim e n to ú til n o dia gn ó stic o da histo pla sm o se , q u a n do o m a te ria l c lín ic o é pro c e ssa do a de q ua da m e nte . Sã o a pre se nta do s de z ca so s de histo pla sm o se disse m ina da e m pa cie nte s co m SIDA, co m a va lia çã o m ico ló gica e m c ultivo , no s m e io s Myc o se l®
e á ga r- Sa b o ura ud c lo ra nfe nic o l de e spé c im e s c línic o s c o lhido s po r fib ro b ro nc o sc o pia . A po sitivida de do c ultivo e m Myc o se l® fo i de 60%, e nq ua nto no á ga r- Sa b o ura ud c lo ra nfe nic o l fo i de 20%, e vide nc ia ndo a
im po rtâ ncia do m e io se le tivo no iso la m e nto do Histoplasma c apsulatum var c apsulatum de e spé cim e s clínico s po te ncia lm e nte co nta m ina do s, b e m co m o a im po rtâ ncia da s info rm a çõ e s clínica s pa ra o la b o ra tó rio , se ndo e sta a cha ve pa ra o dia gnó stico c o rre to .
Palavras-chaves: Histo pla sm o se . SIDA. Histoplasma c apsulatum var. c apsulatum. Iso la m e nto e m cultivo . La va do b ro nco a lve o la r.
ABSTRACT
Fi b e ro pti c b ro n c ho sc o py i s a u se f u l pro c e du re i n the di a gn o si s o f hi sto pla sm o si s, whe n the c li n i c a l m a te ri a l i s a de q u a te ly p ro c e sse d . Te n c a se s o f d i sse m i n a te d h i sto p la sm o si s i n p a ti e n ts w i th AIDS a re p re se n te d h e re , w i th a m yc o lo gi c a l e va lu a ti o n i n c u ltu re , Myc o se l® a n d Sa b o u ra u d’s c hlo ra m phe n i c o l a ga r o f c li n i c a l spe c i m e n s o b ta i n e d thro u gh f i b e ro pti c
b ro n c h o sc o p y. Th e yi e ld o f Myc o se l® c u ltu re wa s 6 0 %, wh i le i n Sa b o u ra u d ’s c h lo ra m p h e n i c o l a ga r i t wa s 2 0 %, su p p o rti n g
th e i m p o rta n c e o f se le c ti ve m e d i u m i n th e i so la ti o n o f His to pla s m a c a ps ula tum va r c a ps ula tum f ro m p o te n ti a lly c o n ta m i n a te d c li n i c a l sp e c i m e n s, a s we ll a s th e i m p o rta n c e o f c li n i c a l i n f o rm a ti o n f o r th e la b o ra to ry a s th e k e y f o r a c o rre c t d i a gn o si s.
Key- wo r ds: Histo plasmo sis. AIDS. Hi sto p la sm a c a p su la tu m var c a p su la tu m. Iso latio n in c ultur e . B r o nc ho alve o lar lavage .
1 . Pr o gr ama de Pó s- gr aduaç ão e m Me dic ina da Unive r sidade Fe de r al do Rio Gr ande do Sul, Po r to Ale gr e , RS.
En de re ço para corre spon dê n cia: Dr. Luiz Carlos Severo. Laboratório de Mic ologia/Complexo Hospitalar Santa Casa. Rua Annes Dias 2 8 5 , 9 0 0 2 0 -0 9 0 Porto Alegre, RS. Fax: 5 5 5 1 2 1 4 -8 4 3 5 .
e -mail: se ve r o @ santac asa. tc he . b r Re c e b ido par a pub lic aç ão e m 2 4 /1 2 /2 0 0 3 Ac e ito e m 4 /3 /2 0 0 4
A histo plasmo se é infe c ç ão c ausada pe lo fungo te r mo -dimó r fic o Hi sto p la sm a c a p su la tu m var c a p su la tu me o se u hab itat natur al é o so lo e nr iq ue c ido c o m e xc r e me nto s de pássar o s, mo r c e go s e galinhas. A infe c ç ão é inic iada apó s in a la ç ã o de m ic r o c o n ídio s s e n do c o m o r e gr a de c ur s o a s s i n to m á ti c o o u a u to l i m i ta d o , p o d e n d o r e s u l ta r e m variedade de manifestaç õ es c línic as: histo plasmo se pulmo nar aguda, histo plasm o se pulm o nar c r ô nic a e histo plasm o se dis s e m in a da4. To da s a s m a n ife s ta ç õ e s c lín ic a s s im ula m
tub e r c ulo se , se ndo impr e sc indíve l o diagnó stic o e tio ló gic o atr avé s de e xame s lab o r ato r iais pr ó pr io s9. Em pac ie nte s c o m
SIDA po de have r asso c iaç ão e ntr e e las1 0 e c o nfusão c o m
p n e u m o c i s to s e p u l m o n a r3. O d i a gn ó s ti c o c l í n i c o s e m
c o mpr o vaç ão e tio ló gic a e m do e nç as po te nc ialme nte gr ave s le va a tr atame nto s e mpír ic o s que muitas ve ze s c o ntr ib ue m par a mo r te do pac ie nte .
O diagnó stic o de histo plasmo se de pe nde de um alto gr au de suspeiç ão c línic a e devido ao diminuto tamanho ( 2 -4
µ
m de diâme tr o ) da apr e se ntaç ão te c idual do fungo e à se me lhanç a c o m o utr o s e le me nto s fúngic o s le ve dur ifo r me s, b e m c o mo o utr as e str utur as não fúngic as1 2, o diagnó stic o de finitivo éfo r ne c ido pe lo iso lame nto e m c ultivo9.
A ide n tific a ç ã o de um fun go dim ó r fic o e m q ua lq ue r mate r ial c línic o te m c o no taç ão diagnó stic a. Po r tanto , par a l e s õ e s p u l m o n a r e s c o m s u s p e i ta c l í n i c a d a m i c o s e , inic ialme nte se avaliam e spé c ime s o b tido s po r mé to do s não
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i n va s i vo s : e s c a r r o ; s e gu i n do c o m fi b r o b r o n c o s c o p i a1:
la va do b r o nc o alve o lar2, b ió psia tr ansb r ô nq uic a5; b ió psia
tr ansc utâne a1 1 e b ió psia pulmo nar a c é u ab e r to8.
O suc esso do isolamento e a c orreta identific aç ão de um fungo, bem c omo avaliaç ão de sua importânc ia c línic a depende de vários fatores, c omo a c oleta adequada do espéc ime c línic o e o c orreto proc essamento do material no laboratório.
S a l i e n ta r a i m p o r tâ n c i a do m e i o de c u l ti vo p a r a o diagnóstic o de histoplasmose através do lavado bronc oalveolar ( LB A) e lavado brônquic o ( LB ) justific a este trabalho.
MATERIAL E MÉTODOS
F o r a m r e vi s a d o s r e tr o s p e c ti va m e n te o s c a s o s d e histo plasmo se c atalo gado s no s ar quivo s do Lab o r ató r io de Mic o lo gia do Co mple xo Ho spitalar Santa Casa, Po r to Ale gr e , R S . O s c r i té r i o s d e i n c l u s ã o fo r a m : h i s to p l a s m o s e disse minada e m pac ie nte s c o m SIDA e avaliaç ão mic o ló gic a e m c ultivo , de LB A o u LB .
Rotina labor ator ial. Parte do líquido ( 5 ml) proc edente do lavado é proc essado em c itoc entrífuga ( 2 0 0 0 rpm/1 5 min) e, a lâmina, c om o esfregaç o, é c orada pela téc nic a de Gomori-Groc ott c om metenamina argêntic a ( GMS) . O restante ( 1 0 ml) é centrifugado ( 7 0 0 rpm/2 0 min) com utilização do sedimento para semeadura de 3 ml, respec tivamente, em meios ágar-Sabouraud ( DIFCO) c loranfenic ol ( União Químic a, 1 % ) e Myc osel® ( BBL) ,
proc essado em c apela de fluxo laminar c lasse IIB ( Trox Brasil Ltda , m o de lo FLV, s é r ie 6 3 6 ) q ua n do h a via s us pe ita de h is to p la s m o s e e /o u p a c ie n te s in fe c ta do s p e lo ví r us da imunodefic iênc ia humana ( HIV) , e inc ubados a 2 5 ºC. Cultivos positivos para Histo pla sm a ca psula tum var ca psula tum foram c onfirmados pelo aspec to mic romorfológic o ( mac roc onídios tuberc ulados) e c arac terizaç ão do dimorfismo térmic o, pela c onversão para a fase leveduriforme em ágar infusão de c érebro-c oraç ão ( BHI) a 3 7 ºC.
RESULTADOS
De 2 1 5 c aso s presentes na c asuístic a de histo plasmo se ( outubro 1 9 7 8 - novembro, 2 0 0 3 ) , dez c asos preenc heram os c ritérios de inc lusão. Todos os pac ientes eram homens, c om idade entre 2 9 e 5 7 anos, branc os e proc edentes do Rio Grande do Sul. Nos ac hados radiológic os o padrão predominante foi infiltrado pulmonar difuso ( Figuras 1 e 2 ) .
Em do is c aso s, o c o r r e u asso c iaç ão c o m pne umo c isto se ( Caso 1 e 9 ) e e m o utr o , c o m c r ipto c o c o se e tub e r c ulo se ( Ca s o 8 ) . A fr e q üê n c ia de is o la m e n to do Hi s to p la s m a c a p su la tu m var c a p su la tu m e m Myc o se l® ( Figur a 3 ) fo i de
6 0 % . O i s o l a m e n to e m c u l ti vo p e l o S Cl te ve a m e s m a p o s i ti vi d a d e d a m i c r o s c o p i a ( 2 0 % ) . Ou tr a s té c n i c a s diagnó stic as inc luír am: he mo c ultivo c o m lise c e ntr ifugaç ão ( Iso lato r®) , histo pato lo gia , imuno difusão e c ultivo de o utr o s
e spé c ime s c línic o s ( Tab e la 1 ) .
Fi gu ra 1 - In f i ltra ç ã o b i la te ra l, d i f u sa , i n te rsti c i a l m i c ro n o d u la r e a lve o la r.
Fi gu r a 2 - Ap ó s te s te te r a p ê u ti c o p a r a tu b e r c u lo s e , p r o gr e s s ã o d a i n f i l t r a ç ã o c o m f o c o s d e c o n s o l i d a ç ã o d e e x t e n s ã o b ro n c o p n e u m ô n i c a .
Figu ra 3 - Co lô n ia s iso la da s a pa rtir do la va do b ro n c o a lve o la r e m Myco se l®, na fa se fila m e nto sa do
Histoplasma c apsulatum va r c apsulatum
c o r c re m e , a 25° C.
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DISCUSSÃO
O diagnó stic o m ic o ló gic o da histo plasm o se b ase ia- se fun da m e n ta lm e n te n o is o la m e n to do m ic r o r ga n is m o de mate r ial c línic o9. Ne ste se ntido , a e sc o lha do me io de c ultivo
de ve le var e m c o nside r aç ão a hipó te se diagnó stic a e o tipo de mate r ial c línic o .
Lazzar ini-de -Olive ir a e t a l7, e m e studo da utilidade da
bronc osc opia na investigaç ão rotineira de infec ç ões fúngic as, relatam 1 0 c asos de histoplasmose em pac ientes c om SIDA, c om c ultivo de LBA positivo. Somente em dois c asos a mic rosc opia foi positiva. Neste estudo são espec ific ados os meios utilizados, porém não relatam em qual houve o isolamento fúngic o.
S a l zm a n e t a l1 0, e m u m e s tu d o d e 1 8 c a s o s d e
histo plasmo se e m pac ie nte s e m r isc o par a SIDA, naque le s sub m e tido s a fib r o b r o nc o sc o pia, r e latam po sitividade de 6 9 % no c ultivo de LB A e 1 4 % na mic r o sc o pia. No e ntanto , não r e latam o me io de c ultivo o u a c o lo r aç ão utilizada.
Wheat e t a l1 4, c o mparando méto do s labo rato riais para
diagnóstic o de histoplasmose através de LB A, em 2 7 pac ientes c om SIDA e histoplasmose disseminada, obtive r am 7 0 % de positividade na mic rosc opia, utilizando duas c oloraç ões ( GMS e Giemsa) , e 8 9 % em c ultivo. Em outro estudo da sensibilidade dos testes diagnóstic os para histoplasmose, em pac ientes c om SIDA, Wheat1 3 relata positividade de 7 0 % tanto na mic rosc opia
c omo no c ultivo de LB A, em 7 2 pac ientes c om histoplasmose dis s e m in a da . Po r é m , e m n e n h um de s te s e s tudo s fo r a m menc ionados os meios de c ultivo utilizados.
Esta var iab ilidade e nc o ntr ada e m r e laç ão ao c ultivo e a m ic r o s c o pia po de s e r c r e dita da a o s dife r e n te s m é to do s utilizado s par a de te c tar o age nte e tio ló gic o , to r nando difíc il c o mpar ar e ste s dado s.
O Myc osel® e seu similar Mic obiotic® são meios seletivos
indic ado s par a iso lamento de der mató fito s. A pr esenç a de antib ió tic o ( c lo r anfe nic o l) e antifúngic o ( c ic lo -he ximida) frenam o desenvolvimento de bac térias e fungos c ontaminantes6,
permitindo o iso lamento do Hi sto pla sm a c a p su la tu m va r
c a p su la tu m , de c r e sc ime nto mais le nto .
Por fim, deve ficar claro para médicos em geral a importância de c onstar, no pedido de exame mic robiológic o de qualquer espécime obtido por broncoscopia, a hipótese de histoplasmose ou pelo menos de que o paciente tenha SIDA ou qualquer tipo de imunossupressão, para que o material seja semeado em meio seletivo, fac ilitando o isolamento de fungos c om dimorfismo térmico.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1 . B a s e ls k i VS, Wun de r in k RG. B r o n c h o s c o pic dia gn o s is o f pn e um o n ia . Clinic al Mic r o b io lo gy Re vie ws 7 : 5 3 3 - 5 5 8 , 1 9 9 4 .
2 . B a u g h m a n R P, D o h n M N, F r a m e P T. T h e c o n t i n u i n g u t i l i t y o f br o nc ho alveo lar lavage to diagno se o ppo r tunistic infec tio n in AIDS patients. Ame r ic an J o ur nal o f Me dic ine 9 7 : 5 1 5 - 5 2 2 , 1 9 9 4 .
3 . B aughman RP, Str o ho fe r SS, Clinto n B A, Nic k o l AD, Fr ame PT. The use o f an indir e c t fluo r e sc e nt antib o dy te st fo r de te c ting Pn e u m o c ysti s c a ri n i i. Ar c hive s o f Patho lo gy Lab o r ato r y Me dic ine 1 1 3 : 1 0 6 2 - 1 0 6 5 , 1 9 8 9 .
4 . Go o dwin RA, De s Pr e z RM. Histo plasm o sis. State o f the ar t. Am e r ic an Re vie w o f Re spir ato r y Dise ase 1 1 7 : 9 2 9 - 9 5 6 , 1 9 7 8 .
5 . Huang CT, Mc Gar r y T, Co o pe r S, Saunde r s R, Andavo lu R. Disse minate d histo plasmo sis in the ac q uir e d immuno de fic ie nc y syndr o me . Re po r t o f fi ve c a s e s fr o m a n o n e n de m i c a r e a . Ar c h i ve s o f I n te r n a l Me di c i n e 1 4 7 : 1 1 8 1 - 1 1 8 4 , 1 9 8 7 .
6 . Ko ne man EW, Ro b e r ts GD. Williams & Wilk ins ( e ds) Pr ac tic al lab o r ato r y myc o lo gy, 3r d e ditio n, B altimo r e , 1 9 8 5 .
7 . Lazzar ini-de -Olive ir a LC, Ar ante s AA, Caiub y MJM. Utilidade da inve stigaç ão r o tine ir a de infe c ç ão fúngic a pe la b r o nc o sc o pia e m pac ie nte s infe c tado s o u não pe lo HIV e m um ho spital ge r al, r e fe r ê nc ia par a SIDA. Re vista da So c ie dade B r asile ir a de Me dic ina Tr o pic al 3 2 : 2 5 5 - 2 6 1 , 1 9 9 9 .
8 . Pr e c hte r CG, Pr ak ask UB S. B r o nc ho sc o py in the diagno sis o f pulmo nar y histo plasmo sis. Che st 9 5 : 1 0 3 3 - 1 0 3 6 , 1 9 8 9 .
9 . Rippo n J W. His to pla s m o s is (Hi sto p la sm o si s c a p su la ti) . In: Me dic a l Myc o lo gy, WB Saunde r s Co mpany ( e ds) 3r d e ditio n, Philade lphia, p. 3 8 1
-4 2 3 , 1 9 8 8 .
1 0 . Salzman SH, Smith RL, Ar anda CP. Histo plasmo sis in patie nts at r isk fo r the ac q uir e d immuno de fic ie nc y syndr o me in a no ne nde mic se tting. Che st 9 3 : 9 1 6 - 9 2 1 , 1 9 8 8 .
1 1 . Se ve r o LC, R izzo n CFC, R o e s c h EW, Olive ir a FM, Po r to NS. Ch r o n ic pulmo nar y histo plasmo sis in B r azil: Re po r t o f two c ase s with c avitatio n diagno se d b y tr anstho r ac ic ne e dle b io psy. Re vista do Instituto de Me dic ina Tr o pic al de São Paulo 3 9 : 2 9 3 - 2 9 7 , 1 9 9 7 .
Tabela 1 - Aspecto s dia gnó stico s de dez ca so s de histo pla sm o se dissem ina da e SIDA.
Espécime broncoscópico
microscopia cultivo Outras técnicas diagnósticas positivas
Caso Lavado GMS Mycosel SCl histopatologia IDh cultivo
1 broncoalveolar +( a)
- - NF M urina
2 brônquico - + Bac NF NF aspirado traqueal
3 brônquico + + + pele NF NF
4 broncoalveolar - + - pele - isolator®
5 broncoalveolar - + + pulmão - isolator®
6 broncoalveolar - - Ca NF NF isolator®, pele
7 broncoalveolar - + Bac pele NF isolator®, pele
8( b) broncoalveolar - - - quiasma óptico M isolator®
9 broncoalveolar -( a)
- Af pele - NF
10 brônquico - + - NF - NF
GMS: método de Gomori-Grocott com metenamina argêntica. SCl: ágar-Sabouraud com cloranfenicol. -: negativo. + : positivo. NF: não feito. IDh: imunodifusão para histoplasmose. M: banda M. ( a)
: Pneum o cystis jiro veci. ( b)
: tuberculose pulmonar prévia e Crypto co ccus neo fo rm a ns
2 3 7 1 2 . Te war i R, Whe at LJ, Aj e llo L. Age nts o f histo plasmo sis. In : To ple y & Wilso n’s
( eds) Medic al myc o lo gy. Mic r o b io lo gy and mic r o b ial infec tio ns, 9th editio n,
Lo ndo n, p. 3 7 3 - 3 9 3 , 1 9 9 8 .
1 3 . Whe at LJ . Histo plasmo sis in AIDS. AIDS Clinic al Car e 4 : 1 - 4 , 1 9 9 2 .
1 4 . Whe at LJ , Co nno lly- Str ingfie ld P, Williams B , Co nno lly K, B lair R, B ar tle tt M, Dur k in M. Diagno sis o f histo plasmo sis in patie nts with the ac q uir e d
im m uno de fic ie nc y syndr o m e b y de te c tio n o f Hi sto p la sm a c a p su la tu m
po lysac c har ide antige n in b r o nc ho alve o lar lavage fluid. Ame r ic an Re vie w Re spir ato r y Dise ase s 1 4 5 : 1 4 2 1 -1 4 2 4 , 1 9 9 2 .
