CISTOS ÓSSEOS ANEURISMATICOS DA COLUNA VERTEBRAL.
R E L A T O S D E D O I S C A S O S C O M C O M P R E S S Ã O M E D U L A R
PEDRO M . SAMPAIO*; BRUNO PELLIZZARO**
Os cistos ósseos aneurismáticos da coluna vertebral merecem atenção particular e diagnóstico pronto, afim de ser instituída terapêutica adequada em tempo hábil. Durante muitos anos, a literatura pertinente recorreu a sinonimia variada, sem acordo unânime sobre a melhor designação. Assim é que encontramos os termos: tumores primários de células gigantes, varian-tes de células giganvarian-tes, tumor pulsátil de células giganvarian-tes, angioma, hema-toma ossificante e sarcoma osteogênico2
. Coube a Jaffe e L i c h t e n s t e i n3 cunhar o termo "cisto ósseo aneurismático" e apontar-lhe as características próprias, separando-o sobretudo do tumor de células gigantes, cujo prognós-tico é muito grave. Os cistos ósseos aneurismáprognós-ticos são raros. Besse e c o l .1
, revendo o material de tumores ósseos da M a y o Clinic encontraram-no apenas em 1,5% dos casos. D e um total de 61 pacientes com este tipo de tumor, apenas 9 apresentam-no na coluna vertebral. Lichtenstein4
, entre 19 casos estudados, relaciona somente 4 exemplares nos quais havia comprometimen-to de vértebras. S c h o t t7
, entre 442 tumores benignos protocolados no Clube de Osso do Rio de Janeiro, encontrou 34 cistos ossos aneurismáticos, sendo apenas dois de localização vertebral.
Ambos os sexos são igualmente acometidos e o período etário mais afe-tado é a segunda década. O quadro clínico se inicia geralmente com dor localizada no segmento comprometido e limitação de movimentos. Quando acomete os segmentos posteriores das vértebras, palpa-se massa de consis-tência mais ou menos firme, aderente ao osso subjacente. O comprometi-mento medular ocorre de maneira progressiva podendo às vezes ser de rápida evolução.
A radiologia simples oferece valioso subsídio para o diagnóstico. H á rarefação óssea com abaulamento da cortical, dando a impressão de u m a bola que se soprasse. A trabeculação intra-cística compara-se a "bolhas de sa-bão" 8
. A l g u m a s vezes observam-se pequenos depósitos de osso neoformado e tecido osteóide calcificado.
A lesão, observada ao ato cirúrgico, apresenta-se circundada por fina camada óssea cuja remoção permite ver pequenos compartimentos, seme-lhantes a favos de mel, cheios de sangue. D e permeio e em forma
nizada, observa-se tecido mole, vermelho ou amarelado que, ao corte dá, às vezes, sensação de massa arenosa, à custa de tecido osteóide. À microscopía, aparecem loculações cavernosas, às vezes forradas de células endoteliais, mas sem as características próprias de paredes vasculares. O sangue aí deposi-tado n ã o mostra sinais de coagulação. Observa-se quantidade variável de tecido fibroso, células gigantes multinucleadas e macrófagos plenos de he-mossiderina 8
.
O tratamento cirúrgico é de eleição, mediante excisão a m p l a do tumor e curetagem de seu leito. Quando a intervenção cirúrgica for tecnicamente inexequível ou incompleta, recorre-se à radioterapia. E m casos em que houver instabilidade da coluna vertebral, ao término do ato cirúrgico, deve-se pra-ticar fusão vertebral.
M a c C a r t y e col. 5
dizem que o tratamento cirúrgico, seja isolado ou se-guido de radioterapia, teve o mesmo efeito curativo e m seus pacientes. P a r r i s h e P e v e y6
preconizam radioterapia pós-cirúrgica, em pequenas doses, sobretudo quando não se tem certeza da excisão total. D e nossos dois pa-cientes, ambos com recuperação total, u m foi submetido à cobaltoterapia pós-cirúrgica, por julgarmos incompleta a retirada da lesão.
O B S E V A Ç Õ E S
C A S O 1 — J . C . S . , 29 a n o s de i d a d e , b r a n c o , i n t e r n a d o e m 5-4-1968 ( R e g . 141.784 H o s p . d a U . E G . ) , p o r n ã o p o d e r l o c o m o v e r - s e . A d o e n ç a d a t a v a d e d o i s a n o s e dois m e s e s , t e n d o i n í c i o c o m l o m b a l g i a de a p a r e c i m e n t o s o r r a t e i r o e d o r e s n o m e m b r o i n f e -r i o -r d i -r e i t o ; dois m e s e s d e p o i s o c o -r -r e u d i m i n u i ç ã o d e f o -r c a n a p a -r n a d o m e s m o l a d o ; q u a t r o m e s e s a p ó s o m e s m o o c o r r e u c o m p e r n a e s q u e r d a s o b r e v i n d o , e n t ã o , c o n s t i p a c ã o i n t e s t i n a l e r e t e n ç ã o d e u r i n a s . O e x a m e n e u r o l ó g i c o m o s t r o u p a r a p l e g i a f l á c i d a e a r r e f l é x i c a , c o m a t r o f i a d o s m e m b r o s i n f e r i o r e s e a n e s t e s i a d e T 1 2 p a r a b a i x o . N ã o se p a l p a v a t u m o r v e r t e b r a l m a s a p r e s s ã o d a c o l u n a v e r t e b r a l e r a d o l o r o s a a o n í v e l d e T 1 2 . Exames radiológicos — R a d i o g r a f i a s s i m p l e s m o s t r a r a m lesão o s t e o -l í t i c a , e x c ê n t r i c a , d o c o r p o e p e d í c u -l o d i r e i t o d a 1 2 .a
v é r t e b r a d o r s a l , c o m t r a b e c u l a ç ã o e m seu i n t e r i o r e a p r e s e n ç a d e p e q u e n o s d e p ó s i t o s d e t e c i d o o s t e ó i d e . O c a r á t e r e x p a n s i v o d a l e s ã o f o i m e l h o r a p r e c i a d o m e d i a n t e t o m o g r a f i a . A m i e l o g r a f i a e v i d e n c i o u b l o q u e i o t o t a l a o n í v e l d e D 1 1 - D 1 2 , c o m p a d r õ e s c a r a c t e r í s t i c o s dos processos e x t r a - d u r a i s ( F i g . 1 ) .
Intervenção cirúrgica (12-4-1968) — L a m i n e c t o m i a de T i l a L 3 . A h e m i l â m i n a e s q u e r d a e s t a v a a m o l e c i d a e s a n g r a v a a n o r m a l m e n t e . E m c o n t i n u a ç ã o c o m a m e s m a , e n c o n t r a m o s m a s s a t e n r a , v e r m e l h o - a m a r e l a d a , s a n g r a n t e e c o m p r i m i n d o e x t e n s a m e n t e a d u r a - m a t e r . O t u m o r se e x t e n d í a p e l o c o r p o d e D12, c a u s a n d o p r o f u n d a e x c a v a ç ã o . A e x c i s ã o f o i f e i t a c o m p i n ç a d e L o v e , p a r c e l a d a m e n t e . O c o r p o v e r t e b r a l f o i c u r e t a d o , d e s t r u i n d o s e a s l o c u l a ç õ e s e x i s t e n t e s . H o u v e s a n g r a m e n t o a b u n d a n t e . D i a g -n ó s t i c o h i s t o l ó g i c o : Cisto ósseo a-neurismático.
C A S O 2 — R . M . L . , 12 a n o s d e i d a d e , i n t e r n a d o e m 25-8-71 no H o s p i t a l I p a n e m a ( R e g . . 1 8 3 2 3 ) , q u e i x a n d o s e d e f a l t a d e f o r ç a n o s q u a t r o m e m b r o s . O p a c i e n t e c o n -t a v a q u e 6 m e s e s a n -t e s c o m e ç o u a s e n -t i r o p e s c o ç o d u r o e d o r e s n a r e g i ã o d a nuca, t e n d o n o t a d o a f o r m a ç ã o de p e q u e n o c a r o ç o , d o l o r o s o à pressão, s i t u a n d o n a p a r t e s u p e r i o r d o p e s c o ç o . C i n c o m e s e s a p ó s o i n í c i o d a d o e n ç a , as p e r n a s f i c a r a m f r a c a s ; ú l t i m a m e n t e a l o c o m o ç ã o e r a i m p o s s í v e l s e m a u x í l i o . U m d i a a n t e s d a i n t e r n a ç ã o as m ã o s se t o r n a r a m s e m f o r ç a , n ã o c o n s e g u i n d o s e g u r a r o s o b j e t o s c o m f i r m e z a , u l t i m a m e n t e v i n h a t e n d o d i f i c u l d a d e p a r a u r i n a r . A o e x a m e o b s e r v a m o s u m t u m o r ao n í v e l d e C3, m u i t o d o l o r o s o à p a l p a ç ã o . A r e g i ã o c e r v i c a l a c h a v a - s e f i x a , c o m o e m t o r c i c o l o p e r m a n e n t e . S o b o a s p e c t o n e u r o l ó g i c o , e n c o n t r a m o s u m a t e t r a p a r e s i a , c o m sinal d e B a b i n s k i b i l a t e r a l e e x a l t a ç ã o d o s r e f l e x o s p r o f u n d o s n o s m e m b r o s i n f e r i o r e s e s u p e r i o r e s . H i p o e s t e s i a c o m n í v e l e m C5. D i m i n u i ç ã o a c e n t u a d a d a s e n s i b i l i d a d e v i b r a t ó r i a n o s q u a t r o s m e m b r o s . R a d i o g r a f i a s s i m p l e s m o s t r a r a m des-t r u i ç ã o d o a r c o n e u r a l e d a a p ó f i s e e s p i n h o s a d a 3 .a
v é r t e b r a c e r v i c a l ; lesão l í t i c a , c o m i n s u f l a ç ã o óssea e t r a b e c u l a ç ã o g r o s s e i r a , c o m a s p e c t o d e b o l h a s de s a b ã o .
( F i g . 2 ) .
Intervenção cirúrgica — P r e c e d i d a p o r c o l o c a ç ã o de u m a m i n e r v a g e s s a d a , t e n d o - s e o p e r a d o p o r u m a j a n e l a a í f e i t a . A o c o r t a m o s a a p o n e u r o s e c e r v i c a l , e n c o n t r a m o s u m t u m o r f r i á v e l a v e r m e l h a d o , d e m i s t u r a c o m f r a g m e n t o s ósseos esparsos. H o u v e s a n g r a m e n t o a b u n d a n t e . A a p ó f i s e e s p i n h o s a e a l â m i n a d e C3 e s t a v a m t o t a l m e n t e d e s t r u i d a s . A o t i r a r m o s p a r t e d o t u m o r , d i v i s a m o s a d u r a m a t e r c o m p r i m i d a . P r o s -s e g u i m o -s na e x e r e -s e p a r c e l a d a d e t o d a a m a -s -s a e x t r a d u r a l e c u r e t a m o -s a -s - super-fícies ósseas e x p o s t a s . A p ó s h e m o s t a s e c u i d a d o s a o o r t o p e d i s t a ( D r . M o a c i r N a v a r r o L e i t ã o ) p r o c e d e u a u m a a r t r o d e s e p o s t e r i o r . Diagnóstico histológico: Cisto ósseo aneu-rismático. A p ó s u m m ê s o p a c i e n t e j á a p r e s e n t a v a m o v i m e n t o s a m p l o s d o s q u a t r o m e m b r o s . N a ú l t i m a r e v i s ã o , e m 6-1-1972, o e x a m e n e u r o l ó g i c o foi n o r m a l .
C O M E N T A R I O S
A evolução nos dois casos relatados mostra a benignidade e resultados compensadores da cirurgia do cisto ósseo aneurismático. A p e s a r do diagnós-tico e tratamento tardios, ambos os pacientes se r e c u p e r a r a m totalmente.
O cisto ósseo aneurismático aparece comumente em jovens, podendo mani-festar-se por u m tumor externamente palpável. À pressão, existe dor na região acometida. O segmento comprometido da coluna vertebral apresenta limita-ção de movimentos. O comprometimento medular segue-se normalmente a uma fase de dor localizada. Radiografias simples permitem o diagnóstico. O tratamento consiste na exerese do tumor acompanhada, ou não, de radio-terapia. H á divergência de opinião quanto ao emprego desta última quando a extirpação for total.
R E S U M O
Os a u t o r e s , após d i s c o r r e r e m s o b r e a incidência, q u a d r o clínico e t r a t a
-m e n t o do cisto ósseo a n e u r i s -m á t i c o , a p r e s e n t a -m dois e x e -m p l a r e s , nos quais
havia c o m p r o m e t i m e n t o m e d u l a r . E m a m b o s f o i f e i t a e x t i r p a ç ã o c i r ú r g i c a ;
e m u m f o i e m p r e g a d a r a d i o t e r a p i a p ó s o p e r a t ó r i a . H o u v e e x c e l e n t e r e c u p e
S U M M A R Y
Aneurysmal bone cysts of the spine: Report of two cases with
spinal cord compression
T w o cases of a n e u r y s m a l bone cysts w i t h spinal c o r d compression a r e r e p o r t e d . T h e p a t i e n t s w e r e o p e r a t e d on w i t h e x c e l l e n t results. R a d i o t h e
-r a p y w a s e m p l o y e d a f t e -r s u -r g e -r y in one patient. I n c i d e n c e , s y m p t o m a t o l o g y and diagnosis a r e discussed.
R E F E R Ê N C I A S
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