Avaliação da lesão do nervo ciático após injeção intraneural de bupivacaína, levobupivacaína e lidocaína em ratos.

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RevBrasAnestesiol.2016;66(3):272---275

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologia www.sba.com.br

ARTIGO

CIENTÍFICO

Avaliac

¸ão

da

lesão

do

nervo

ciático

após

injec

¸ão

intraneural

de

bupivacaína,

levobupivacaína

e

lidocaína

em

ratos

Oznur

Sen

a,∗

,

Nevzat

Cem

Sayilgan

b

,

Ayse

Cigdem

Tutuncu

b

,

Mefkur

Bakan

c

,

Guniz

Meyanci

Koksal

b

_e

_Huseyin

_Oz

d

a_Departamento_de_{Anestesiologia}_e_Reanimac_¸ão,_Ministério_da_Saúde,_Hospital_de_Pesquisa_e_Ensino_Haseki,_Istambul,_Turquia b_Departamento_de_{Anestesiologia}_e_Reanimac_¸ão,_Faculdade_de_Medicina_Cerrahpasa,_Universidade_de_Istambul,_Istambul,_Turquia c_Departamento_de_{Anestesiologia}_e_Reanimac_¸ão,_Faculdade_de_Medicina,_Universidade_Bezmialem_Vakif,_Istambul,_Turquia d_Departamento_de_{Anestesiologia}_e_Reanimac_¸ão,_Faculdade_de_Medicina,_Universidade_Medipol,_Istanbul,_Turkey

Recebidoem11desetembrode2014;aceitoem29desetembrode2014 DisponívelnaInternetem15demarçode2016

PALAVRAS-CHAVE

Anestésicoslocais; Lidocaína; Bupivacaína; Levobupivacaína; Neurotoxicidade

Resumo

Objetivo:Osanestésicoslocais podem causarneurotoxicidade.Nossoobjetivo foicomparar opotencialneurotóxicodediferentesanestésicoslocais,osdanosinduzidosaosnervoseas alterac¸õespatológicasdeumnervoperiférico.

Métodos: Foramestudados60ratosWhistlercom200-350g.Osratosforamdivididosemtrês grupos,umaagulhadecalibre26foiinseridanonervociáticoesquerdo,comousodeampliação, e0,2mLdebupivacaínaa0,5%,levobupivacaínaa5%elidocaínaa2%foraminjetadosporvia intraneural.Umcolaborador,cegoparaosconteúdosdasinjeções,monitorouafunção neuro-lógicanoprimeirodiadepós-operatórioedepoisdiariamente.Oexameneurológicoincluiua avaliaçãodapresençaedagravidadedanocicepçãoedosreflexosdeagarrar.Nosétimodia, umaamostradonervociáticofoicolhidaparaavaliarasalteraçõeshistopatológicas.

Resultados: Nãohouvediferençaestatísticaentreosgruposemrelaçãoaoreflexodeagarrareà avaliaçãohistopatológica.Doiscasosnogrupobupivacaína,umnogrupolevobupivacaínaedois nogrupolidocaínaapresentaramumlevereflexodeagarrar;tambémnogrupolidocaína,um casonãoapresentoureflexodeagarrarnosétimodia.Degeneraçãoaxonalgravefoiobservada emtodososgrupos:quatrocasosnogrupobupivacaína(20%),trêsnogrupolevobupivacaína3 (15%)eseisnogrupolidocaína(30%).

Conclusão:Emtodososgrupos,afrequênciadedanohistopatológicoedegravidadefoimaior doqueadeficiênciamotora.

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:senoznur@gmail.com(O.Sen). http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2016.02.012

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Injec¸ãointraneuraldebupivacaína,levobupivacaínaelidocaína 273

KEYWORDS

Localanesthetics; Lidocaine; Bupivacaine; Levobupivacaine; Neurotoxicity

Evaluationofsciaticnervedamagefollowingintraneuralinjectionofbupivacaine, levobupivacaineandlidocaineinrats

Abstract

Objective: Thelocalanestheticsmaycauseneurotoxicity.Weaimedtocomparetheneurotoxic potentialofdifferentlocalanesthetics,localanestheticinducednervedamageandpathological changesofaperipheralnerve.

Methods:SixtyWistarratsweighing200---350gwerestudied.Ratswereassignedinto3groups and26-gaugeneedlewasinsertedundermagnificationintotheleftsciaticnerveand0.2mL of 0.5%bupivacaine, 5% levobupivacaine, and 2% lidocainewere injected intraneurally. An individualwhowasblindtothespecificsoftheinjectionmonitoredtheneurologicfunctionon postoperative1stday,anddailythereafter.Neurologicexaminationincludedassessmentfor thepresenceandseverityofnociceptionandgraspingreflexes.Atthe7thdaysciaticnerve specimenwastakenforevaluationofhistopathologicchanges.

Results:Therewasnostatisticaldifferencedetectedamonggroupsregardinggraspingreflex andhistopathologicevaluation.Twocasesinbupivacainegroup,1caseinlevobupivacainegroup and2casesinlidocainegrouphadslightgrasping,while1caseinlidocainegrouphadnograsping reflexontheseventhday.Severeaxonaldegenerationwasobservedinallgroups,respectively inbupivacainegroup4(20%),levobupivacainegroup3(15%),andlidocainegroup6(30%).

Conclusion: Inallgroups,histopathologicaldamagefrequencyandseverityweremorethanthe motordeficiency.

Introduc

¸ão

Os efeitos da injeção de anestésicos locais por via intra-neural e aslesõesde nervosperiféricos sãocomplicações rarasdaanestesiaregional.Muitasdessascomplicaçõessão mononeuropatiassubclínicas temporárias.1 _A_lesão _axonal

reversível e a lesão que progrede para degeneração de mielinapodemserdeterminadashistopatologicamenteapós injeçõesintraneurais.Emestudoscomanimais,observou-se queasfunçõesmotorasforammantidasapesardodano.2

Oobjetivodesteestudofoiinvestigaradisfunçãomotora e as alterações histopatológicas em ratos após a injeção intraneuraldeumaúnicadosedebupivacaína, levobupiva-caínaelidocaína.

Métodos

ObtivemosaaprovaçãodoComitêdeÉticaemPesquisacom Animaisdenossainstituiçãoparaesteestudo.Sessentaratos Wistar,entre200-350g,forammantidosemlaboratóriosob condiçõesdetemperaturaentre20-24◦_C_,_umidade_entre 65-70%eciclosdeluz/escuridão(12h/12h),semrestriçãode alimentose líquidos.Experimentalmente, após a retirada dealimentosporquatrohoras,osratosforamanestesiados cominjeçãointraperitonealde100mg.kg-1_de_cloridrato_de cetamina(Ketalar®_,_Eczacibasi_Warner_Lambert,_Istambul, Turquia).Subsequentemente,assepsiadaáreadomúsculo glúteofoifeitacomsoluçãoantissépticaiodopovidonaeo nervociáticofoiexpostoatravésdeumaincisãotransversal limitada.Injeções intraneurais foramfeitas como uso de umabombadeinfusãoautomáticaatravésdecânulan◦ ₂₆ inseridaemângulosde45-60◦_.

Os ratos foram subdivididos em três grupos: Grupo B (Bupivacaína)recebeu0,2mLdebupivacaínaa0,5%;Grupo C(Chirocaína®_,_{Levobupivacaína)}_recebeu_0,2_mL_de levo-bupivacaínaa 0,5% e Grupo L(Lidocaína) recebeu 0,2mL delidocaínaa2%duranteinfusõesdeumminuto.Osratos foramacordadosdepoisdesefecharemasincisões.

As funções neurológicas dos ratos foramavaliadas por trêsindivíduos,cegadosparaosanestésicoslocaisaplicados, todososdiasdurantesetediasapósasinjeçõesintraneurais. Naavaliaçãoneurológica,anocicepçãoeoreflexode pre-ensãoforamavaliados.Anocicepçãofoidesencadeadapor dorna primeiraequinta falangeseclassificada com esco-res4:reflexoderetiradanormal;3:retiradaumpoucomais lenta;2:retiradalentaouausênciademovimento;1: reti-radamuitolenta;0:semretirada.Oreflexodepreensãofoi classificadocomo2:reflexodepreensãonormal;1:reflexo depreensãolento;0:semreflexodepreensão.

Osratosreceberamcloridratodecetamina,foram sacrifi-cadospordecapitaçãoeonervociáticofoiexcisado.Como procedimentoderotina, asamostras foramcolocadas em formoltamponadoa10%,embebidasemparafina,coradas comhematoxilina e eosina e examinadassob microscopia deluzparaa integridadedaestruturaneurológica, danos mecânicos,degeneraçãodamielinaeinfiltraçãocelular.

A degeneração da mielina foi estimada com o uso do Sistemade Classificação de Lesão doNervo (Nerve Injury ScoringSystem---NISS),noqual1=normal/degeneraçãoou desmielinização leve; 2=nível moderado de degeneração (lesão tecidual < 50%) e 3=degeneração difusa e desmielinização(lesãotecidual>50%).

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274 O.Senetal. 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 Rato 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1

Bupivacaína _Chirocaína®_,

Levobupivacaína

Lidocaína

2 3

Preensão 2 Preensão 1 Preensão 0

4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7

4 2

1 1 1 1 1 1 1 1

5 3 3 8 8 10 10

15 15 15 17 7 7 2 2 2 4 4 8 7 7 4 2 9

19 19 19

5 4 2 2 10 6 10 12 13 16 18 18 10 15 16 18

Figura1 Reflexosdeagarrar.

anestésicosusadoscomotesteAnovadevariânciasimples eovalor-p<0,05foiaceitocomoestatisticamente significa-tivo.

Resultados

Não houve diferença estatisticamente significativa em relação aos pesos dos três grupos de ratos. Também não houvediferençaestatisticamentesignificativaentreos gru-posemrelaçãoaosescoresdoreflexodeagarrar.

Nas comparações intragrupos, no entanto, houve um aumentoestatisticamente significativo doreflexo de pre-ensãonos gruposB(p=0,003) eC (p=0,0081)noterceiro diaenoGrupoL(p=0,004)noquartodiaapósasinjeções, emcomparaçãocom oprimeiro dia (fig.1). Osresultados daavaliaçãodanocicepçãoemrespostaàdornaprimeirae quintafalangesestavamintactosemtodososgruposapartir doprimeirodiaemdiante.

Aclassificac¸ãohistopatológicadoNISScomolesãoleve, moderadaegravenoGrupoB(35%,45%e20%, respectiva-mente),GrupoC(45%,40%e15%,respectivamente)eGrupo L(20%,50% e 30%) nãoapresentoudiferenc¸as estatistica-mentesignificativasentreosgrupos(fig.2).

Discussão

Duranteaanestesiaregional,alesãodenervoperiféricoé umacomplicac¸ãoraramenteobservadacujaincidênciavaria entre0,5%e1%emestudosretrospectivamenterevisados. Emsuamaioria,aslesõessãoreversíveisesedesenvolvem comomononeuropatiaslevesousubclínicas.Omecanismo dodesenvolvimentodelesõesapósinjec¸õesintraneuraisnão estátotalmenteesclarecido.3_Os_anestésicos_locais

conven-cionaistambémsãoneurotóxicos.4---6_O_dano_{provavelmente}

resultadetraumamecânico,deefeitosquímicosetóxicos do anestésico local, de isquemia ou de uma combinac¸ão dessesfatores. 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

Bupivacaína Chirocaína®_, Levobupivacaína Lidocaína 7 9 4 3 8 9 4 10

Degeneração axonal e edema > 50%

Edema e degeneração < 50%

Edema mínimo e tecido nervoso normal 6

Figura2 Classificac¸ãohistopatológicadoNISS.

Emnossoestudo,a respostaà percepçãode dordesde o primeiro até o sétimo dia após as injeções foi com-pletae igualemtodososgruposexperimentais; portanto, diferençasnãoforamobservadas.

Quanto ao reflexo de preensão, apesar da falta de diferenças estatisticamente significativas intergrupos, os resultadosdosétimodiaapósainjeçãomostrarama perma-nênciadoreflexolentodeagarrarem doisratosdoGrupo BeemumratodoGrupoC,enquantonoGrupoLoreflexo estavaausenteemumratoelentoemdois.As avaliações histopatológicasrevelaramquequatroratosdoGrupoB,três doGrupoCe seisdoGrupoLdesenvolveramdegeneração axonalgrave.

Yamashitaetal.4_investigaram_os_efeitos_{neurológicos}_e

histopatológicose aconcentraçãodeglutamatonolíquido cefalorraquidiano (LCR) de cinco grupos de ratos, uma semana após a injeção de 0,3mL de NaCl, tetracaína a 2%,lidocaína a10%, bupivacaínaa2%e ropivacaínaa 2%. Enquanto a concentração de glutamato no LCR aumen-tou significativamente em todos os grupos, não houve diferença significativaem relação àsfunçõesneurológicas emotorasentreosgrupos,excetonogrupolidocaína,que apresentoudisfunçãosignificativa.Asalterações histopato-lógicas foramcaracterizadas pelalargura davacuolização no funículo dorsal e, em ordem respectiva, nos grupos lidocaína=tetracaína>bupivacaína>ropivacaína. Deforma semelhante, em nosso estudo, embora diferenças esta-tisticamente significativas não tenhamsido observadas, a toxicidadeacentuadadelidocaínafoievidenteemumrato comperdatotaldafunçãomotoraeemdoiscomperdaleve. AinvestigaçãohistopatológicaconduzidaporYamashita etal.4_também_revelou_que,_embora_o_dano_neuronal_tenha

sidoigualmenteavançadoemratosquereceberamlidocaína etetracaína,odéficitdasfunçõesneurológicaemotorafoi maisgravenogrupolidocaína.Issosugerequeamargemde segurançacomlidocaínaémuitoestreita.

Outraobservac¸ão conflitanteem nossoestudo é que a gravidade da lesão histopatológica e a perda da func¸ão motora não progrediram em paralelo. Iohom et al.,7 _em

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Injec¸ãointraneuraldebupivacaína,levobupivacaínaelidocaína 275

Enquantoaperdadafunçãomotoranãofoiobservadanos grupossalinaeropivacaína,observou-seodesenvolvimento deumaperdatotalatéodia21nosratosdogrupoformalina, masquevoltouàcompletanormalidadenodia67,adespeito dapresençadedegeneraçãoaxonaldifusa,comorevelado porestudoshistológicos.Deformasemelhante,Lupuetal.8

não observaram perda da função motora, a despeito da observação histológicadelesãoneuronalem 60%dos por-cos submetidosa injeções intraneurais.Da mesma forma, emnossoestudo,emboratenhamosobservadodegeneração axonal maciçaem quatro,três e seis ratos dos grupos B, CeL,respectivamente,apenasumaleveperdadafunção motorafoiobservadaemdois,umedoisratosdosgruposB, CeL,respectivamente,comperdatotaldafunçãoemum ratodoGrupoL.

Raducan et al.9 _objetivaram _caracterizar _os _aspectos

morfológicos e funcionais da regeneração do nervo ciá-tico após lesão por esmagamento mecânico em roedores. As amostras dos nervos foram coletadas dos ratos antes da lesão e 24horas, quatro dias, duas semanas e qua-trosemanas apósa lesão. Oaautores descobriramque as alteraçõesmorfológicasmaisevidentesforamcausadaspela degeneraçãoaxonalquatrodiasapósa lesão.Apósquatro semanas,onúmeroeadensidadedosaxôniosmielinizados regenerados foram maiores em comparação com o grupo controle.Quantoàfunçãomotora,osautoresdescobriram uma redução acentuada da função na primeira semana, seguida por uma recuperação gradual da marcha normal durante assemanasseguintes, de modoque até ofim da quarta semana o animal recuperou a marcha normal. O estudo deRaducan etal. difere do nossonoque diz res-peito à geração de uma lesão por esmagamento. Em seu estudo,adegeneraçãoaxonalmaciçacomdisfunçãomotora esuasnormalizaçõescoincide.Porém,emnossoestudoeem outros,oefeitoneurotóxicodosagentesanestésicoslocais tambémestápresente.Poroutrolado,avaliamosotestede função motora durantesete diase coletamos asamostras histopatológicasnosétimo dia.Noestudo feitoporIohom etal.,entretanto,aavaliaçãofoifeitanodia67,emquea disfunçãomotorahaviamelhoradototalmente,enquantoa lesãohistopatológicamaciçapermanecia.

De acordo com o nosso estudo, a injeção intraneural de anestésicos locais pode causar tanto alterações histo-patológicas quanto deficiência motora, com frequência e gravidadevariadas em ratos. Uma frequênciae uma gra-vidadedodanohistopatológicomaioresdoqueafrequência ea gravidade dadeficiência motora sãorazoáveis, maso danohistopatológicoeaperdadafunçãomotoranãopodem progrediremparalelo.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Referências

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neurotoxiceffects onthespinal cordoftetracaine,lidocaine, bupivacaine,andropivacaineadministeredintrathecallyin rab-bits.AnesthAnalg.2003;97:512---9.

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