Controle anestésico de paciente com esclerose múltipla - relato de caso.

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RevBrasAnestesiol.2016;66(4):414---417

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologia

www.sba.com.br

INFORMAC

¸ÃO

CLÍNICA

Controle

anestésico

de

paciente

com

esclerose

múltipla

---

relato

de

caso

Eduardo

Barbin

Zuccolotto,

Guilherme

Coelho

Machado

Nunes,

Rafael

Soares

Lopes

Nogueira,

Eugenio

Pagnussatt

Neto

∗

_e

_José

_Roberto

_Nociti

CentrodeEnsinoeTreinamentoemAnestesiologia(CET-SBA),ClinicadeAnestesiologiadeRibeirãoPreto(CARP),RibeirãoPreto, SP,Brasil

Recebidoem20defevereirode2014;aceitoem19demarçode2014 DisponívelnaInternetem6demarçode2015

PALAVRAS-CHAVE

Esclerosemúltipla; Cirurgiaurológica; Propofol;

Sevoflurano; Remifentanil

Resumo

Justificativaeobjetivos: Esclerosemúltiplaédoençadesmielinizantedocérebroedamedula espinhal, caracterizada por fraqueza muscular, disfunção cognitiva, perda da memória, alterações de personalidade. Fatores que promovem exacerbação da doença são estresse, traumafísico,infecções,cirurgias,hipertermia.Oobjetivoédescreveraabordagemanestésica deumcasoencaminhadoacirurgiaurológica.

Relatodecaso:Pacientedosexofeminino,44anos,portadoradeesclerosemúltipla,como diagnósticodenefrolitíase,éencaminhadaaureterolitotripsiaendoscópica.Optou-sepor anes-tesiageralbalanceadacommidazolam, propofoleremifentanileminfusãoalvo-controlada, sevofluranosobmáscaralaríngeaeventilaçãoespontânea.Tendoapresentadodificuldade ven-tilatóriaportóraxrígido,optou-seporinterromperainfusãoderemifentanil.Nãoseregistraram outrasintercorrênciasnemexacerbaçãodadoençanopós-operatório.

Conclusão:O uso de bloqueadores neuromusculares (tanto despolarizantes como não--despolarizantes) constitui um problemanestes pacientes. Como não havia necessidade de relaxamentomuscularnestecaso,elesforamomitidos.Concluímosqueaassociaçãodepropofol esevofluranofoisatisfatória,nãoresultandoeminstabilidadehemodinâmicanemexacerbação dadoença.

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:md.eugenio@gmail.com(E.PagnussattNeto). http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2014.03.012

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Controleanestésicodepacientecomesclerose 415

KEYWORDS

Multiplesclerosis; Urologicsurgery; Propofol; Sevoflurane; Remifentanil

Anestheticmanagementofapatientwithmultiplesclerosis---casereport

Abstract

Backgroundandobjectives: Multiplesclerosisisademyelinatingdiseaseofthebrainandspinal cord,characterizedbymuscleweakness,cognitivedysfunction,memoryloss,andpersonality disorders.Factorsthatpromotediseaseexacerbationarestress,physicaltrauma,infection, sur-gery,hyperthermia.Theobjectiveistodescribetheanestheticmanagementofacasereferred tourologicalsurgery.

Casereport: Afemalepatient,44yearsofage,withmultiplesclerosis,diagnosedwith nephro-lithiasis,referredforendoscopicureterolythotripsy.Balancedgeneralanesthesiawaschosen, withmidazolam, propofolandremifentaniltarget-controlledinfusion;sevoflurane via laryn-gealmaskairway;andspontaneousventilation.Becausethepatienthadrespiratorydifficulty presentingwithchestwallrigidity,itwasdecidedtodiscontinuetheinfusionofremifentanil. Therewasnoothercomplicationorexacerbationofdiseasepostoperatively.

Conclusion: Theuseofneuromuscularblockers(depolarizingandnon-depolarizing)isaproblem inthesepatients.Astherewas noneedformusclerelaxationinthiscase,musclerelaxants wereomitted.Weconcludethatthecombinationofpropofolandsevofluranewassatisfactory, notresultinginhemodynamicinstabilityordiseaseexacerbation.

Introduc

¸ão

Esclerosemúltipla(EM)édoençadesmielinizantedocérebro e da medula espinhal (nervos periféricos não são afeta-dos), com remissões e recaídas crônicas ou com curso progressivo.Épossivelmentecausadapelainteraçãoentre fatores genéticos e ambientais, cuja etiologia exata é desconhecida. Caracteriza-se por perda da força mus-cular, inicialmente reversível, disfunção cognitiva, perda da memória, alterações de personalidade e labilidade emocional.1---5 _Os _sintomas _{manifestam-se} _entre _os ₂₀ _e

os 40 anos, com prevalência oito vezes maior no sexo feminino:4 _não _obstante, _no _caso _de _pacientes _do _sexo

masculino, a exacerbac¸ão é potencialmente mais grave, commenoríndicedesobrevivência.6 _Condic_¸ões_associadas

incluemconvulsõeseuveíte.Adestruic¸ãomuscularacarreta hiperpotassemiaeapossibilidadedesobredosedeagentes bloqueadoresneuromusculares.Otratamentocrônico com corticosteroidespredispõeasupressãoadrenaleulcerac¸ão gástrica.4

Fatoresclinicamenteestabelecidosparaa exacerbação da doença incluem crises de estresse e trauma físico, infecções, cirurgias, hipertermia, período puerperal.2,5,7

Estudo com o objetivode verificar sea exposição ocupa-cionalaagentesinalatóriosutilizadosemanestesiapoderia aumentaro risco deocorrênciadaEMem profissionais da área,nãoencontrourelaçãoentreestefatoreo desenvol-vimentodadoença.8

O tratamento tem sido direcionado para o controle dos sinais e sintomas e da progressão da doença. Cor-ticosteroides são à base do mesmo, graças à sua ação imunomoduladora e anti-inflamatória. Interferon beta é agente de escolha para pacientes com crise-remissão ou, comoalternativa,acetatodeglatiramer.Oimunossupressor azatioprinaéefetivonadiminuiçãodafrequênciadascrises, masnãonaremissãodadoença.5

Relato

de

caso

Pacientedosexofeminino,44anos,apresentador abdomi-nalemcólica, deforteintensidade,noflanco direitocom irradiação para a região ventral. Avaliada pela equipe da Urologia, foi diagnosticada nefrolitiase e indicada urete-rolitotripsia endoscópica. A paciente é portadora de EM, cominicio dos sintomas há dez anos, relatando perdado equilíbrio,parestesianomembroinferiordireito,diplopiae desviodarimalabial.Hácercadedoisanos,estabelecidoo diagnóstico,passouaseracompanhadaporneurologista.No momentoencontra-seemusodenatalizumab,gabapentina 300mgaodiaebaclofeno10mgduasvezesaodia.Aúltima crisefoirelatadahámaisdeumano.Negaoutras comorbi-dadeseusoregulardeoutrasmedicações.Nãotemhistória dealergias.Foisubmetidaatrêsoperaçõescesarianas pré-vias,há25,22e19anos,tendorecebidoraquianestesianas duasprimeirasebloqueioperiduralnaúltima.Atualmente não consegue deambular em função de intensa fraqueza muscularemambososmembrosinferiores.

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416 E.B.Zuccolottoetal.

conduzidaàSaladeRecuperaçãoPós-Anestésicaacordada, comcondiçõesvitaisestáveiseassintomáticas.Noperíodo pós-operatórionãofoiconstatadaexacerbaçãodaEM.

Discussão

Estresseanestésicoeperioperatóriosãofatoresquepodem desencadearcrises deexacerbação daEM; nessesentido, portadores da doença submetidos a um ato anestésico--cirúrgicoapresentammaiorriscodedisfunçãoneurológica comparadoscomnãoportadores.1

Relatosdecasoseestudosretrospectivossãolimitados nadeterminac¸ãodosefeitosdastécnicasanestésicase do controleperioperatórioempacientescomEM.Osdados dis-poníveis não dão suporte à hipótese de que a anestesia podeestarrelacionada com novaslesõesdesmielinizantes empacientescomEM.2

Bloqueioneuroaxialempaciente comEMécontroverso emfunc¸ãodopotencialdeneurotoxicidadedosanestésicos locais,especialmentenosnervosdesmielinizados.2,4_Porém

vários estudos retrospectivos nãodemonstraram aumento significativodasexacerbac¸õesquandoadministrados anes-tésicoslocaisnoespac¸operiduralounosubaracnoideo.2,6,9

Dequalquer maneira,nocaso deindicac¸ãoprecisaparaa realizac¸ãodebloqueioneuroaxial,éopiniãodealguns auto-resqueatécnicaperiduraldeveterpreferência.4,10

Hipertermiaperioperatóriapodesercausaderecorrência eexacerbac¸ãopós-operatóriadeEM,poisalteraaconduc¸ão nervosaemregiõesdemielinizadas.4,6_No_caso_apresentado,

fez-se uso de reposic¸ão volêmica com soluc¸ões friasbem comoderesfriamentodapaciente.

Agentes de induc¸ão venosa ou anestésicos inalatórios parecem não apresentar efeitos adversos na conduc¸ão nervosaealiteraturadisponívelnãoosrelacionacom pro-gressãodaEM.2_Na_maioria_dos_relatos_de_casos,_fez-se_uso

desevofluranonamanutençãoanestésica,semreferências aexacerbaçõespós-operatóriasdadoença.11,12

Ousodebloqueadoresneuromusculares representaum problema: a succinilcolina deve ser evitada em função da ocorrência de hiperpotassemia; os não despolarizan-tesdevemserevitadosespecialmentenoscasosdegrande destruição muscular e, quando imprescindíveis, seu uso deve ser feito sob estrita monitorização.6 _Como _o

pro-cedimentonão exigia relaxamento muscular e o controle davia aérea ocorreu sem intubac¸ão traqueal, não se fez uso de bloqueadores neuromusculares. O tratamento far-macológico da espasticidade inclui o uso de baclofeno e tizanidine por via sistêmica, toxina botulínica, álcool efenolporvia local,constituindoosdoisprimeiroso tra-tamento de primeira linha.8,13 _O _emprego _de _baclofeno

paracontrole deespasmosmusculares, comoocorria com estapaciente,éadequadoembora possadiminuiramassa muscular.6 _Trombose _venosa _é _fator _de _risco _em

pacien-tes com EM exacerbada pós-punc¸ão espinhal ou em uso de altas doses de corticosteroides, sendo indicado o tra-tamento profilático.10 _Não _foi _o _caso _desta _paciente. _A

doenc¸aapresentaperíodosdeexacerbac¸ãoeremissõesem intervalosimprevisíveis e,quando seconsideramsomente gestantes,maisdametadedasrecaídasocorremnoperíodo pós-parto,normalmentedentrodosprimeirostrêsmeses.9,14

Este risco não está relacionado com o tipo de técnica

anestésica ou com a paridade.14 _Alguns _relatos _de _casos

mostraram bons resultados com a realizac¸ão de bloqueio subaracnóideoparacesariana,semsinaisdeexacerbac¸ãoda EM,mesmonaquelaspacientesacompanhadaspeloperíodo deatédozemesesapósoprocedimento.9,15,16 _Outros

ates-tamque o bloqueioperidural bemconduzido associa-se a mínimoriscodeexacerbac¸ãopós-parto.10,17_Não_há_consenso

sobrequalamelhortécnicanagestanteportadoradeEM. Apesar do baixo nível de evidência, há estudos que apoiam a utilizac¸ão pré-operatória de ansiolíticos para o controledosdistúrbiosemocionaisquepodemdesencadear exacerbac¸ões,bemcomooadequado controledador pós--operatória.6

Conclusão

Anestesia regionalouneuroaxial nãotêm contraindicação absolutaemportadoresdeEM,masmenoresconcentrações deanestésicoslocaisecuidadosnamanipulaçãodosmesmos sãoparticularmenteimportantes.Estespacientes apresen-tam maior risco de disfunção autonômica, devendo ser rigorosamente acompanhados. Aqueles com doença em estágio mais avançado têm risco aumentado de depres-sãoperioperatória,hipoventilação,atelectasiaseapneiado sono.Ousodebloqueadoresneuromusculares despolarizan-tesdeveserevitadoeosnãodespolarizantesutilizadossob monitorização.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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