Bloqueio dos nervos ílio-hipogástrico/ilioinguinal em correção de hérnia inguinal para tratamento da dor no pós-operatório: comparação entre a técnica de marcos anatômicos e a guiada por ultrassom.

(1)

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologia

www.sba.com.br

ARTIGO

CIENTÍFICO

Bloqueio

dos

nervos

ílio-hipogástrico/ilioinguinal

em

correc

¸ão

de

hérnia

inguinal

para

tratamento

da

dor

no

pós-operatório:

comparac

¸ão

entre

a

técnica

de

marcos

anatômicos

e

a

guiada

por

ultrassom

Abdurrahman

Demirci,

Esra

Mercanoglu

Efe

∗

_,

_Gürkan

_Türker,

_Alp

_Gurbet,

Fatma

Nur

Kaya,

Ali

Anil

e ˙Ilker

C

¸imen

DepartamentodeAnestesiologiaeReanimac¸ão,UludagUniversityMedicalFaculty,Bursa,Turquia

Recebidoem4denovembrode2013;aceitoem2dejaneirode2014 DisponívelnaInternetem14dejunhode2014

PALAVRAS-CHAVE

Herniorrafiainguinal; Bloqueiodosnervos ílio-hipogástrico/ ilioinguinal; Ultrassom; Marco;

Manejodadorno pós-operatório; Levobupivacaína

Resumo

Objetivo:Compararaeficáciadebloqueiosdosnervosílio-hipogástrico/ilioinguinalfeitoscom atécnicaguiadaporultrassomeademarcosanatômicosparaomanejodadornopós-operatório emcasosdeherniorrafiainguinalemadultos.

Métodos: Foramrandomicamentedivididos40pacientes,estadofísicoASAI-II,emdoisgrupos iguais:nosgruposAN(técnicademarcosanatômicos)eUS(técnicaguiadaporultrassom),o bloqueiodosnervosílio-hipogástrico/ilioinguinalfoifeitocom20mLdelevobupivacaínaa0,5% antesdacirurgia comastécnicasespecificadas.Escorededor naavaliação pós-operatória, tempodeprimeiramobilização,tempodeinternaçãohospitalar, escoredesatisfaçãocoma analgesianopós-operatório,efeitoscolateraisinduzidosporopiáceosecomplicações relacio-nadasaobloqueioforamavaliadosdurante24horasdepós-operatório.

Resultados: EscoresEVAemrepousonasaladerecuperaçãoetodososvaloresclínicosduranteo acompanhamentoforamsignificativamentemenoresnogrupoultrassom(p<0,01oup<0,001). EscoresEVAemmovimentonasaladerecuperaçãoetodososvaloresclínicosduranteo acompa-nhamentoforamsignificativamentemenoresnogrupoultrassom(p<0,001emtodosostempos avaliados).Enquantoostemposdeinternaçãoedaprimeiramobilizaçãoforam significativa-mentemenores,osíndicesdesatisfaçãocomaanalgesiaforamsignificativamentemaioresno grupoultrasom(p<0,05,p<0,001,p<0,001,respectivamente).

Conclusão:Deacordocomonossoestudo,obloqueiodosnervosílio-hipogástrico/ilioinguinal guiadoporUSemherniorrafiasinguinaisemadultosproporcionaumaanalgesiamaiseficaze maiorsatisfaçãocomaanalgesiadoquecomatécnicademarcos anatômicos. Alémdisso, pode-sesugerirqueaobservaçãodasestruturasanatômicascomaUSpodeaumentarosucesso dobloqueioeminimizarascomplicaçõesrelacionadasaobloqueio.

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:esramercan76@yahoo.com(E.M.Efe).

(2)

KEYWORDS

Inguinal herniorrhaphy; Iliohypogastric/ ilioinguinalnerve block;

Ultrasound; Landmark; Postoperativepain management; Levobupivacaine

Iliohypogastric/ilioinguinalnerveblockininguinalherniarepairforpostoperative painmanagement:comparisonoftheanatomicallandmarkandultrasoundguided techniques

Abstract

Objectives: Thepurposeofthisstudyistocomparetheefficacyofiliohypogastric/ilioinguinal nerveblocksperformedwiththeultrasoundguidedandtheanatomicallandmarktechniques forpostoperativepainmanagementincasesofadultinguinalherniorrhaphy.

Methods:40patients,ASAI---IIstatuswererandomizedintotwogroupsequally:inGroupAN (anatomicallandmarktechnique)andinGroupultrasound(ultrasoundguidedtechnique), ili-ohypogastric/ilioinguinalnerveblockwasperformedwith20mlof0.5%levobupivacaineprior tosurgerywiththespecifiedtechniques.Painscoreinpostoperativeassessment,first mobi-lization time,durationofhospital stay,scoreofpostoperativeanalgesiasatisfaction,opioid inducedsideeffectsandcomplicationsrelatedtoblockwereassessedfor24hpostoperatively. Results:VASscoresatrestintherecoveryroomandalltheclinicalfollow-uppointswerefound significantlylessinGroupultrasound(p<0.01orp<0.001).VASscoresatmovementinthe reco-veryroomandalltheclinicalfollow-uppointswerefoundsignificantlylessinGroupultrasound (p<0.001inalltimepoints).Whiledurationofhospitalstayandthefirstmobilizationtimewere beingfoundsignificantlyshorter,analgesiasatisfactionscoreswerefoundsignificantlyhigher inultrasoundGroup(p<0.05,p<0.001,p<0.001respectively).

Conclusion: Accordingtoourstudy,USguidediliohypogastric/ilioinguinalnerveblockinadult inguinalherniorrhaphiesprovidesamoreeffectiveanalgesiaandhighersatisfactionof anal-gesiathaniliohypogastric/ilioinguinal nerveblock withtheanatomical landmarktechnique. Moreover,itmaybesuggestedthattheobservationofanatomicalstructureswiththeUSmay increasethesuccessoftheblock,andminimizetheblock-relatedcomplications.

Introduc

¸ão

Acorrec¸ãodehérniainguinaléumprocedimentocirúrgico comum.1 _A _incidência _relatada_é _de_11:10.000 _entre₁₆_e

24anosede200:10.000 acimade75anos.2 _A_dor_crônica

ocorreem5-10%doscasosapósacorrec¸ãodehérnia

ingui-nal,oquegeragrandesproblemas.3_Uma_parte_{significativa}

dadorapósacirurgiadehérniaécausadapelaincisãona

paredeabdominal.4_O_manejo_da_dor_no_{pós-operatório}_em

casossubmetidosàcirurgiaabdominalécomplicado.A

des-peitodosmétodoseficazesdemanejodador,afrequência

dedormoderadaougraveéobservadaem30-75%doscasos.5

Vários métodos e medicamentos são usados no

trata-mento da dor no pós-operatório. O bloqueio de nervos

periféricoscomanestésicos locais éummétodo quepode

serusadoemcirurgiasdehérniainguinalparaomanejoda

cirurgiaedador.Obloqueiodosnervosílio-hipogástrico(IH)

eilioinguinal(II)éusadocomessepropósito.6---8

O bloqueio dos nervos IH/II pode ser feito com a

técnica de marcos anatômicos (convencional, às cegas)

ou com a técnica guiada por ultrassom. Há estudos nos

quais o ponto de entrada da agulha é definido na

espi-nha ilíaca medial anterossuperior na técnica de marcos

anatômicos.7---13_Porém,_há_também_estudos_que_indicam_que

asorigensdosnervoslombareseosavanc¸osdosnervosIH/II

naparedeabdominalanteriorpodemvariar.7---9,14_Nos_últimos

anos,osbloqueiosregionaisperiféricosguiadospor

ultras-somapresentaramgrandesucesso.

Oobjetivodesdeestudofoicompararaeficáciade

blo-queios dos nervos IH/II feitos com a técnica guiada por

ultrassomeademarcosanatômicosparaomanejodadorno

pós-operatórioemcasosdeherniorrafiainguinalemadultos.

Materiais

e

métodos

Apósa aprovac¸ãodo Comitêde Ética em Pesquisas

Médi-cas,40casosentre18e80anos,estadofísicoASAI-II(de

acordocomaclassificac¸ãodaSociedadeAmericanade

Anes-tesiologistas),admitidos na ClínicadeCirurgia Geralpara

correc¸ãode hérnia inguinal foram incluídos neste estudo

prospectivo,randômicoe cego.Oestudofoiconduzidono

CentrodePesquisaePráticadeSaúdedaFaculdadede

Medi-cinadaUniversidadeUludag.Aaprovac¸ãoparaesteestudo

(ComitêdeÉticaN◦_{B.30.2.ULU.0.20.00.00.02.020/8189)}_foi

fornecidapeloComitêdeÉticadosHospitaisUniversitários

Uludag,Bursa,Turquia(PresidenteProf.S. Kılıcturgay)em

23dejunhode2009.

Todososcasosqueconcordaramemparticipardoestudo

foramverbalmente informadossobreo propósito eo

con-teúdodoestudoantesdacirurgiaeassinaramostermosde

consentimentoinformado. Ospacientes com estadofísico

ASAIII-IV,alergiaaanestésicoslocais,diátesehemorrágica,

distúrbiodecoagulac¸ãoeaquelesquerecusaramacirurgia

foramexcluídosdoestudo.

Ospacientesforamrandomizadospormeiodatécnicade

envelopesseladosedivididosemdoisgrupos:

• Grupo AN (n=20) recebeu 20mL de levobupivacaína a

0,5% para bloqueio dos nervos IH/II com a técnica de

marcosanatômicos.

• GrupoUS(n=20)recebeu20mLdelevobupivacaínaa0,5%

parabloqueiodosnervosIH/IIcomatécnicaguiadapor

(3)

Os casos selecionados aleatoriamente para o bloqueio

dosnervosIH/IIcomatécnicademarcosanatômicosforam

monitorados(ECG,oximetriadepulso,pressãoarterialnão

invasiva) na sala de procedimentos. Os pacientes foram

sedados com 0,05mg/kg de midasolam IV. O ponto de

entrada foi determinado em 2cmmedial e 2cm superior

à espinha ilíaca anterossuperior e a pele foi desinfetada

ecoberta. Após ainfiltrac¸ãodaanestesialocal (LA),uma

agulhade8cmecalibre22foiinseridaemdirec¸ão

cefalo-lateraleavanc¸adaparatocarasuperfícieinteriordoíleo.

Levobupivacaínaa0,5%(10mL)foiadministradanas

cama-dasdaparedeabdominal,enquantoaagulhaeraretirada.

Em seguida, enquanto a agulha era avanc¸ada em ângulo

reto, a perda de resistência foi sentida durante a

passa-gematravésdosmúsculosoblíquoexterno,oblíquointerno

e transverso do abdome, respectivamente, e

levobupiva-caínaa0,5%(10mL)foiadministradaintramuscularmente,

enquantoaagulhaeraretirada.

Aparedeabdominallateral foicoberta comumcampo

estérilapósadesinfecc¸ãodapeleeumasondadeUSlinear

de8-12MHzfoiposicionadanalinhaaxilarmédiaentreaasa

ilíacaeamargemcostalnoplanotransversal.Osmúsculos

oblíquoexterno, oblíquointerno e transverso doabdome

forammonitoradoscomos nervosIHe II. Após infiltrac¸ão

doAL,umaagulhade estimulac¸ão de80mm e calibre22

(Stimuplex®_Ultra,_Braun,_Alemanha)_foi_avanc¸ada_em_torno

dos nervos guiada por US. Enquanto 20mL de

levobupi-vacaínaa 0,5% eram administrados em doses divididas, a

dispersãodoALemtornodeambososnervosera

simulta-neamenteobservada.

O nível do bloqueio sensório foi avaliado na área de

inervac¸ãodo nervorelacionado como testedapicadade

agulhaapósobloqueiodosnervosIIeIHcomastécnicasde

marcosanatômicoseguiadaporUS.

ApósobloqueiodosnervosIH/IInasalade

procedimen-tos,os pacientes foramlevados para a salade cirurgia e

monitoradoscomECG, pressãoarterialnãoinvasivae

oxi-metriadepulso. A infusãoIVde NaCla0,9% foiiniciada.

Apósainduc¸ãoIVdaanestesiageralcompropofol(3mg/kg)

efentanil(2mcg/kg),umamáscaralaríngeafoicolocadanos

pacientes.Aanestesiafoimantida comsevofluranoe uma

misturadeoxigênioeN2O(40-60%)com doseadicionalde

fentanil.

No fim da cirurgia, os pacientes foram acordados e

levados para a sala de recuperac¸ão pós-operatória. A

intensidadedador noperíodo pós-operatóriofoi avaliada

porummédico(quedesconheciaadesignac¸ãodosgrupos)

comousodeumaescalavisualanalógica(EVA:0=semdor,

10=dormaisintensaaserestimada),emrepouso(EVA-R)e

emmovimento(EVA-M),nopós-operatórioimediato,aos30

minutosna saladerecuperac¸ãoe nashoras duas,quatro,

oito,12, 18e 24na clínica cirúrgica;osresultadosforam

registrados. Dexcetoprofen (50mg IV) foi administrado

comoanalgésicoderesgatequandoumresultadoEVA-M≥4

foiregistrado.Meperidin(1mg/kgIM)foiplanejadoe

admi-nistrado quando um resultado EVA-M≥4 continuou a ser

registrado após aprimeira dose de dexcetoprofeno.Além

disso,foramavaliadoseregistradosotempoatéaprimeira

mobilização,otempodeinternaçãoeoíndicedesatisfação

comaanalgesianopós-operatório(0=pouco,1=moderado,

2=bom,3=muitobom,4=excelente).Foramavaliadose

registradostambémosefeitoscolateraiscomunsporcausa

dosopiáceosnoperíodopós-operatório,taiscomosedac¸ão,

náusea,vômito,constipac¸ão,reac¸õesalérgicas,eosefeitos

colaterais por causa do bloqueio do sítio cirúrgico, tais

como infecc¸ão, perfurac¸ão intestinal, hematoma pélvico,

paralisia do nervo femoral e injec¸ão intraperitoneal de

anestésico local. Os pacientes foram entrevistados por

telefoneumasemanaapósaaltaeperguntadossobredor,

satisfac¸ão com a analgesia e complicac¸ões do bloqueio

(infecc¸ão,hematoma,paralisiadonervoetc.).

Osdados foram analisados com o programa SPSS 13.0

nos laboratórios deaplicac¸ão doDepartamento de

Bioes-tatística da UUFM. Neste estudo, as variáveis contínuas

e discretas são expressas em medianas (mínimo-máximo)

e as categóricas, em frequência e percentuais. Os

tes-tes U de Mann-Whitney e do qui-quadrado foram usados

paracomparac¸õesintergrupos.Foramcalculadososvalores

dos parâmetros hemodinâmicos, as variac¸ões percentuais

e asdiferenc¸as entre as mensurac¸ões de EVA-R e EVA-M.

Enquanto osvalores relacionadosforam testadosentreos

grupos com o teste U de Mann-Whitney, as comparac¸ões

intragruposforamfeitascomotestedeWilcoxon;p<0,05

foiconsideradoestatisticamentesignificativo.

Resultados

Nenhum dos 40 casos incluídos no estudo foi excluído.

Nenhumadiferenc¸asignificativafoiobservadaentreos

gru-pos em relac¸ão aos dados demográficos e à durac¸ão das

cirurgias(tabela1).

Nãohouvediferenc¸aestatisticamentesignificanteentre

os grupos em relac¸ão à PAS, à PAD e à FC em todos

os tempos avaliados durante os períodos intraoperatório

e pós-operatório. A saturac¸ão periférica de oxigênio foi

Tabela1 Dadosdemográficosetemposcirúrgicosdoscasos

GrupoUS GrupoAN p

Idade(anos) 47(22-74) 58(25-76) 0,265

Índicedemassacorporal(kg/m2₎ ₂₅_(20-32) ₂₄_(20-31) _0,925

ASAI/II(n) 16/4 11/9 0,183

Gênero(M/F) 20/0 19/1 1,000

Tempocirúrgico(min) 57(35-130) 60(30-90) 0,883

(4)

Tabela2 Internaçãohospitalar,tempodemobilização,índicesdesatisfaçãocomaanalgesianopós-operatório

GrupoUS GrupoAN p

Internac¸ão 21(6-25) 24(14-26) 0,012

Tempodemobilizac¸ão 75(30-180) 160(70-300) <0,001

Índicedesatisfac¸ãocomaanalgesianopós-operatório 5(3-5) 2(1-4) <0,001

Índicedesatisfac¸ãocomaanalgesianopós-operatório:0:pouco,1:moderado,2:bom,3:muitobom,4:excelente.Dadosexpressos comomediana(min-max).

Tabela3 Valoresdaescalavisualanalógicaparadoremrepousonopós-operatório

EVA-R(cm)

Saladerecuperac¸ão Clínicacirúrgica

0min 30min 2h 4h 8h 12h 18h 24h

GrupoUS 0(0-5) 0(0-4) 1(0-3) 0(0-3) 0(0-4) 0(0-2) 0(0-1) 0(0-1)

GrupoAN 4(0-6) 3(0-4) 4(0-7) 3(0-6) 3(0-5) 3(0-4) 2(0-4) 2(0-3)

p <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 0,008 0,004 0,008

EVA:0:semdor,10:dormaisintensaaserestimada.EVA-R:emrepouso.Dadosexpressoscomomediana(min-max).

determinada entre98% e 100% em ambos os grupos para todosostemposdemensurac¸ão.

O tempode internação hospitalar, o tempo até a pri-meiramobilizaçãoeosíndicesdesatisfaçãocomaanalgesia no pós-operatório dos pacientes durante o acompanha-mentoclínicosãoapresentadosnatabela2.NogrupoUS,o

tempodeinternac¸ãohospitalareostemposatéaprimeira

mobilizac¸ãoforamsignificativamentemenoreseosíndices

desatisfac¸ãocomaanalgesiaforamsignificativamente

mai-ores(p<0,05,p<0,001,p<0,001,respectivamente;tabela

2).

Quando EVA em repouso (EVA-R) foi comparada entre

os dois grupos, os escores EVA-R dogrupo US na sala de

recuperac¸ãoemtodosostemposdeavaliac¸ãoclínicaforam

menos significativos do que os do grupo AN (p<0,01 e

p<0,001;tabela3).

QuandoEVAemmovimento(EVA-M)foicomparadaentre

os dois grupos, os escores EVA-M do grupo US na sala de

recuperac¸ãoemtodosostemposdeavaliac¸ãoclínicaforam

menossignificativos do que osdo grupo AN(p<0,001 em

todosostempos;tabela4).

Dexcetoprofen foiadministradoem doiscasos(10%)do

grupoUSeem11(55%)dogrupoAN;meperidinafoi

adminis-tradaemumcasodogrupoUS(5%)eemquatrodogrupoAN

(20%)comoanalgésicoderesgatenasaladerecuperac¸ão.O

usodedexcetoprofenocomoanalgésicoderesgatenogrupo

USfoimenossignificanteestatisticamentedoquenogrupo

AN(p=0,007).

Nãohouveefeitoscolateraisrelacionadosaotratamento

comopiáceooucomplicac¸õesrelacionadasaobloqueionos

casosduranteoacompanhamentonopós-operatório.

Discussão

Apósuma cirurgiade hérnia inguinal, a dor moderada ou

intensapodeaumentar otempo deinternac¸ão hospitalar,

causarreinternac¸ãoinesperadaedemoranoretornoàs

ativi-dadesnormaiseaumentaroscustosassociados.15,16_Callesen

etal.16 _relataram_escores_de_dor_moderada_ou_intensa_em

60%doscasosnoprimeirodiadeherniorrafiaeem33%dos

casosnosextodia dacirurgia.Além disso, sugeriu-seque

ocontrole insuficientedadornopós-operatório de

herni-orrafiapodeserumfatorderisco parao desenvolvimento

dedorcrônica.17_Eklund_et_al.18_relataram_dor_moderada_ou

intensacincoanosapósacirurgiaem 3,5%de705

pacien-tessubmetidosàcorrec¸ãodehérniainguinalabertacoma

técnicademalha.Emumarevisão,naqualafrequênciade

dorcrônicaapósherniorrafiainguinal commalhafoi

estu-dada,relatou-se que11% dospacientes apresentaramdor

Tabela4 Valoresdaescalavisualanalógicaparadoremmovimentonopós-operatório

EVA-M(cm)

Saladerecuperac¸ão Clínicacirúrgica

0min 30min 2h 4h 8h 12h 18h 24h

GrupoUS 2(1-6) 2(0-6) 2(1-5) 2(1-4) 1(1-5) 1(0-2) 1(0-2) 1(0-2)

GrupoAN 5(0-8) 4(1-6) 4(2-6) 5(1-7) 4(0-7) 3(0-6) 3(0-5) 3(1-4)

p <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,01

(5)

crônicaequecercade1/3dasatividadescotidianasdesses pacientesfoiafetada.19

Váriasabordagens,incluindofarmacologia,foramusadas

paraocontrole dadorapósaherniorrafia,masocontrole

idealdadoraindanãofoiencontrado.20

Nasdiretrizesdetratamentodehérniainguinalem

adul-tos,publicadaspelaSociedadeEuropeiadeHérniaem2009,

sugere-sequeconsideraraanestesialocalparahérnia

ingui-nal unilateral, evitar a raquianestesiacom doses altasde

agentesdeac¸ãoprolongadaecombinaranestesiageralcom

infiltrac¸ãolocal deagentesdeac¸ãocurtapodemser uma

opc¸ãopara aanestesialocal.Atécnica anestésicaidealé

identificadacomoaceitávelparaopaciente,adequadapara

acirurgia,simplesesegura,combaixoriscodemorbidade

edebaixocusto.21

Aanestesiageralpodeapresentaralgumascomplicac¸ões,

comodificuldadesrespiratórias,instabilidadecardíaca,

náu-sea,vômito,retenc¸ãourináriaeinternac¸ãoprolongadapor

causadademoranarecuperac¸ãodaanestesia.22 _Em _nosso

estudo,nãoobservamosqualquercomplicac¸ãorelacionada

àanestesiageral.

A anestesia local,23---25 _o _bloqueio _com _a _técnica _de

infiltrac¸ãolocal,26,27_o_bloqueio_específico_dos_nervos_IH/II_ou

acombinac¸ãodessestécnicas28 _podem_ser_usados_na

maio-riadasherniorrafiasinguinaisabertasprimáriasemadultos.

Nessesprocedimentos,há relatosdequeadornoperíodo

intraoperatórioé a razão maiscomum deinsatisfac¸ão do

paciente.29,30 _Essas _técnicas _não_podem _ser _aplicadas _em

casos de jovens com ansiedade e obesidade mórbida e

naqueles com suspeita de estrangulamento. Há relato de

que,especialmenteemcasosdeobesidademórbidaehérnia

escrotal,osucessodaanestesialocaldependedomédico.28

Bhattacharya et al.31 _investigaram _{retrospectivamente}

25.132casossubmetidosàherniorrafiaunilateraleprimária

comtécnicasdeanestesiageraloulocorregionalentre2005

e2009.Ostemposdeanestesiaecirurgia,internac¸ãona

uni-dadederecuperac¸ãopós-operatóriaemorbidadedurante30

diasdepós-operatórioforamavaliados.Oscasosdehérnias

bilaterais,femorais,recorrentes,obstruídasougangrenosas

equeseriamsubmetidossimultaneamente aumasegunda

cirurgiaforamexcluídos.Enquantoumaaltataxade

comor-bidades e pouca necessidadede cuidados pós-operatórios

foram identificadas no grupo locorregional, uma durac¸ão

maislongadaanestesiaedacirurgiafoiobservadanogrupo

anestesiageral.Nãohouvediferenc¸aem30diasquantoàs

taxasdemorbidadeentreosdoisgrupos.Apósaequalizac¸ão

dos fatores de risco no período perioperatório, foi

suge-ridoqueobloqueio locorregionaleraumaopc¸ãosegurae

eficiente.

O’Dwyeretal.,32_em_um_estudo_com₂₇₆_casos

submeti-dos à herniorrafia inguinal sob anestesia geral, avaliaram

a dor no período pós-operatório, a recuperac¸ão da

psi-comotricidade e do sistema nervoso central e o custo.

Uma combinac¸ão de lidocaína e bupivacaína foi

adminis-tradaemdosesdivididassobapele(subcutânea,subfascial

eaponeuroseoblíqua)nogrupoanestesialocal.Ainfiltrac¸ão

daferidacombupivacaínafoifeitaemambososgrupos.Não

houvediferenc¸aentreosdoisgruposemrelac¸ãoaosperfis

decura. Ospesquisadoressugeriram queaanestesialocal

ougeraltevedeserdecididapelocirurgiãojuntamentecom

opaciente.

Belletal. descobriram umbaixo consumodemorfina

nopós-operatório e menosefeitos colaterais em casosde

cesariana com bloqueio dos nervos IH/II. Gucev et al.34

administraramanalgesiaeficazemcasosdecesarianacom

bloqueiocontínuodosnervosIH/IIatravésdecateter.O

con-sumodemorfinanopós-operatóriofoi51%menoremcasos

dehisterectomiasabertascom bloqueiobilateral dos

ner-vosIH/II.35 _Wolfson_et_al.36_descobriram_que_o_bloqueio_dos

nervosIH/IIemcasosdecesarianaapresentoubaixos

esco-resdedornoperíodopós-operatórioderecuperac¸ãoeda

dose deanalgésico de resgate. Ospesquisadores também

descobriramqueaadministrac¸ãodebupivacaínapré-incisão

combloqueiodosnervosIH/IIempacientesadultos

subme-tidosàherniorrafiaabertaambulatorialsobraquianestesia

reduziuoescorededorpré-altaeadosedeanalgésicode

resgate.5 _De_forma_semelhante, _os_casos _de_nosso _estudo

submetidosaobloqueiodosnervosIH/IIcomatécnica

gui-adaporUStambémapresentaramescoresmenoresdedor

nopós-operatórioedadosedeanalgésicoderesgate.

O bloqueio dos nervos IH/II em pacientes pediátricos

é relatado em muitos estudos.Markham et al., 9

compa-raram o bloqueio dos nervos IH/II com o bloqueio caudal

emcasospediátricosdeherniorrafiaeorquidopexiae

des-cobriramque ambasastécnicastiveramefeitoanalgésico

semelhante. Lim et al.10 _descobriram _que _o _bloqueio _às

cegas dos nervos IH/II em casos pediátricosde

herniorra-fiainguinal proporcionouumaltoíndice desatisfac¸ão dos

paiscomareduc¸ãodadornopós-operatório.

Astécnicasdemarcosanatômicoseaguiadapor

ultras-som parabloqueio dos nervos IH/II estão identificadasna

literatura.Atécnicatradicionaldemarcosanatômicosnão

écomumenteusadaporcausadosgrandesvolumesde

anes-tésicoslocaisedastaxaselevadasdeinsucesso.9,37

Weintraudetal.37 _estudaram _a_dispersão_do_anestésico

local nobloqueio dosnervos IH/II feito coma técnica de

marcosanatômicosem herniorrafiainguinalpediátrica.Os

bloqueios com dispersãouniforme de anestésico localem

torno dos nervos IH/II com US são considerados eficazes

(14%). Osbloqueios comdispersãonos tecidos adjacentes

são identificados como ineficazes (86%), mas 24% desses

bloqueios também foram clinicamente ineficazes. A taxa

desucessoclínicodosbloqueiosfoirelatadaem61%nesse

estudofeitocom62casos.Umataxadesucessode72%foi

relatadaemumestudoquecomparouobloqueiodosnervos

IH/IIcom ousodatécnica deinjec¸ãosimplese duplaem

crianc¸as.10

A prevenc¸ão de danos aos nervos e o manejo eficaz

daanestesia emprocedimentos debloqueioàscegas com

marcosanatômicosestãoassociadosàslocalizac¸ões

anatô-micasdosnervosIH/IIeàcontribuic¸ãodosnervoslombares

paraessesnervos.Klaassenetal.,38 _avaliaram_as_taxas_de

contribuic¸ãodos nervosespinhaislombaresparaosnervos

IH/IIeasdistânciasentreospontosdeentradadessesdois

nervos na parede abdominal para a espinha ilíaca

ante-rossuperior em 200 dissecc¸ões de cadáveres. As taxas de

contribuic¸ãodonervoespinhallombarparaonervoIIforam

65%L1,14%T12-L1,11%L1-L2e10%L2-L3;paraonervoIH

foram7%T12,14%T12-L1,10%L1,6%T11-T12.Verificou-se

que o nervo II entra na parede abdominal 2,8±1,1cm

medial e 4±1,2cm inferior, de acordo com a espinha

(6)

1,4±1,2cminferior.AsorigenscomplexasdosnervosIH/II

mostraram que os componentes sensoriais desses nervos

podemterorigemnosníveisespinhaisT11eL3.Esseachado

écompatívelcommuitosestudosanatômicosnaliteratura.

Nyhus39_chamou_a_atenc¸ão_para_a_congruência_das_conexões

entreosnervosII,IHegenitofemoralcomocamposensorial

e o fato de que essa situac¸ão pode ser particularmente

importante em anestesia regional.Welt et al., 40 _fizeram

bloqueio paravertebral em 30 pacientes para herniorrafia

inguinal, mas como o bloqueio sensorial suficiente não

pôde ser fornecido em seis casos, anestésico adicional

foi administrado em níveis espinhais. Osescores altos de

dornopós-operatório e aumentodousode analgésicode

resgatenogrupoANemnossoestudopodemserexplicados

comasvariac¸ões anatômicasdosnervos IH/IIdescritasna

literatura.

A técnica de marcos anatômicos pode causar

complicac¸õesmesmo em mãos experientes.Amory etal.,

41 _relataram _dano _intestinal _após _o _bloqueio _dos _nervos

IH/IIcomatécnicademarcosanatômicosem herniorrafia

pediátrica. Jöhr e Sossai 42 _chamaram _a _atenc¸ão _para _o

tamanho preferido da agulha em bloqueios regionais e

relataramlesãonocólon edesenvolvimentodehematoma

subseroso. Outra complicac¸ão citada na literatura foi

paralisiatemporáriadonervofemoral.43---46_Ghani_et_al.,47

determinaramqueaincidênciadeparalisiatemporáriado

nervofemoralem casos deherniorrafiaem adultosfoi de

6%. Em nossoestudo, nãohouve complicac¸ãorelacionada

ao bloqueio nos pacientes submetidos ao bloqueio dos

nervosIH/IIcomatécnicademarcosanatômicos.

Deacordocomonossoconhecimento,nãoháestudo

pré-viosobreaeficácia,aconcentrac¸ãoeoajustedadose de

levobupivacaínaem bloqueiodos nervosIH/II em adultos.

Porém,háalgunsestudoscompacientespediátricos.Disma

etal.48 _relataram_que_a_dose_de_0,4_mL/kg_de

levobupiva-caínaa0,25%forneceuanalgesianoperíodopós-operatório

decrianc¸assubmetidasàherniorrafiainguinal.Verificou-se

queadoseidealdelevobupivacaínapodeserreduzidapara

0,075mL/kgembloqueiodosnervosIH/IIguiadosporUSem

crianc¸as.49

Nonossoestudo,levobupivacaínaa0,5%(20mL)foiusada

emambososgruposcomeficáciaeseguranc¸a.Sinaisde

toxi-cidadecausadaporanestésicolocalnãoforamobservados.

Baerentzen et al.50 _avaliaram _a _eficácia _do _bloqueio

dos nervos IH/II com US em 60 casos, estado físico

ASA I-II, acima de 18 anos, submetidos à herniorrafia

inguinal unilateral. Após a induc¸ão da anestesia geral,

o bloqueio do nervo IH/II guiado por US foi feito com

bupivacaína ou salina. O desfecho primário foi definido

como escore EVA de dor em movimento na unidade de

cuidadospós-operatórios e os desfechos secundários

defi-nidos como escores EVA de dor em repouso, consumo

de opiáceos no pós-operatório, náusea, vômito e tempo

de permanência em unidade de recuperac¸ão e na

clí-nica.Consumodeanalgésicos,escorededor,avaliac¸ãodo

estadodesaúdeecapacidadeparafazerasatividades

diá-riasforamavaliados portelefone 24-48horas após aalta.

No grupo bupivacaína, o tempo de permanência na

uni-dade de recuperac¸ão pós-operatória, os escores EVA em

repouso e em movimento nominuto 30 e os escores EVA

em repouso nomomentodaalta foramsignificativamente

maisbaixos.OsescoresEVAemmovimentoapósaaltaforam

menores nogrupo bupivacaína, masnão estatisticamente

significantes(p=0,06).Nãohouvediferenc¸asignificantenos

escoresdedorentreosdoisgruposnopós-operatórioeem

24 e 48 horas. Não houve diferenc¸a estatisticamente

sig-nificanteentreos dois grupos em relac¸ãoao consumo de

opiáceosnopós-operatórionaunidadederecuperac¸ão,na

clínicaeapósaalta(p=0,12,p=0,2,p=0,15,

respectiva-mente).Aavaliac¸ãodoestadodesaúdeeacapacidadepara

fazeratividadesdiáriasforamavaliadasem casapor

tele-foneenãomostraramdiferenc¸aentredoisgrupos.Emnosso

estudo, nos casosem que o bloqueio dos nervos IH/II foi

feitocoma técnicaguiadaporUS,asdosesdoanalgésico

deresgateeosescoresdedornopós-operatórioforammais

baixosnoinícioeaos30minutosnaunidadederecuperac¸ão

pós-operatória,o que foicompatívelcom aliteratura. Os

escoresdedorem movimento nomomentodaalta foram

significativamentemenoresnogrupoUS,oquefoidiferente

daliteratura.Emnossoestudo,nãohouvediferenc¸a

signi-ficativaemrelac¸ãoàdor,àsatisfac¸ãocomaanalgesiaeàs

complicac¸õesdobloqueio,deacordocomaavaliac¸ãofeita

portelefoneemcasaapósaalta.

Uma limitac¸ão de nosso estudo foi não perguntar aos

pacientesseelesescolheriamamesmatécnicaounão.Isso

nosdariaresultadosmaisconfiáveis.

Conclusão

Emherniorrafiasinguinaisemadultos,obloqueiodosnervos

IH/IIguiadoporUSforneceanalgesiamaiseficaze

satisfató-riaemcomparac¸ãocomatécnicademarcosanatômicos.Por

outrolado,pode-sesugerirqueaobservac¸ãodeestruturas

anatômicascomoUSpodeaumentarosucessodobloqueio

eminimizarascomplicac¸õesrelacionadasaobloqueio.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Referências

1.Jenkins JT, O’Dwyer PJ. Inguinal hernias. BMJ. 2008;336: 269---72.

2.KurzerM,KarkA,HussainST.Daycaseinguinalherniarepairin theelderly:asurgicalpriority.Hernia.2009;13:131---6.

3.AasvangE,KehletH.Chronicpostoperativepain:thecaseof inguinalherniorrhaphy.BrJAnaesth.2005;95:69---76.

4.WallPD,MelzackR.Painmeasurementsinpersonsinpain.In: WallPD, MelzackR, editors.Textbookofpain.4thed. Edin-burgh,UK:ChurchillLivingstone;2003.p.409---26.

5.ToivonenJ,PermiJ,RosenbergPH.Analgesiaanddischarge fol-lowingpreincisionalilioinguinalandiliohypogastricnerveblock combinedwithgeneralorspinalanaesthesiaforinguinal herni-orrhaphy.ActaAnaesthesiolScand.2004;48:480---5.

6.Morgan GE, MikhailMS,Murray MJ.Peripheral nerveblocks. Clinicalanesthesiology.4thed.NewYork:TheMcGrawHill Com-panies;2006.p.325---9.

7.JamiesonRW,SwigartLL,AnsonBJ.Pointsofparietal perfora-tionoftheilioinguinalandiliohypogastricnervesinrelationto optimalsitesforlocalanaesthesia.QBullNorthwestUnivMed Sch.1952;26:22---6.

(7)

9.MarkhamSJ,TomlinsonJ,HainWR.Ilioinguinalnerveblockin children.Acomparisonwithcaudalblockforintraand posto-perativeanalgesia.Anaesthesia.1986;41:1098---103.

10.Lim SL, Ng Sb A, Tan GM. Ilioinguinal and iliohypogastric nerve blockrevisited:single shotversusdouble shot techni-queforherniarepairinchildren.PaediatrAnaesth.2002;12: 255---60.

11.EcoffeyC.Regionalanesthesia inchildren.In:RajPP,editor. Textbookofregionalanesthesia.Philadelphia:Churchill Livings-tone;2002.p.379---93.

12.KopaczDL,ThompsonGE.Celiacandhypogastricplexus, inter-costal, interpleural and peripheral neural blockade of the thoraxandabdomen.In:CousinsMJ,BridenbaughPO,editors. Neuralblockadeinclinicalanesthesiaandmanagementofpain. Philadelphia:Lipincott;1998.p.451---85.

13.ReynoldsL,KedlayaD.Ilioinguinal-iliohypogastricand genitofe-moralnerveblocks.In:WaldmanSD,editor.Interventionalpain management.Philadelphia:WBSaunders;2001.p.508---11.

14.SongD,GreilichNB,WhitePF,etal.Recoveryprofilesandcosts ofanesthesiaforoutpatientunilateralinguinalherniorrhaphy. AnesthAnalg.2000;91:876---81.

15.WillschkeH,MarhoferP,BösenbergA,etal.Ultrasonography for ilioinguinal/iliohypogastric nerve blocks in children.Br J Anaesth.2005;95:226---30.

16.CallesenT,BechK,NielsenR.Painaftergroinherniarepair.Br JSurg.1998;85:1412---4.

17.Joshi GP.Multimodal analgesiatechniques and postoperative rehabilitation.AnesthesiolClinNorthAm.2005;23:185---202.

18.Aasvang EK, Gmaehle E, Hansen JB, et al. Predictive risk factors for persistent postherniotomy pain. Anesthesiology. 2010;112:957---69.

19.EklundA,MontgomeryA,BergkvistL.Chronicpain5yearsafter randomizedcomparisonoflaparoscopicandLichtenstein ingui-nalherniarepair.BrJSurg.2010;97:600---8.

20.Nienhuijs S, Staal E, Strobbe L. Chronic pain after mesh repair of inguinal hernia: a systematic review. Am J Surg. 2007;194:394---400.

21.JoshiGP,RawalN,KehletH.Evidence-basedmanagementof postoperativepaininadultsundergoing openinguinalhernia surgery.BrJSurg.2012;99:168---85.

22.Santos Gde C, Braga GM, Queiroz FL, et al. Assessment of postoperative painand hospital discharge afteringuinal and iliohypogastric nerve block for inguinal hernia repair under spinal anesthesia: a prospective study. RevAssoc MedBras. 2011;57:535---8.

23.RyanJA,AdyeBA,JollyPC,etal.Outpatientinguinal herni-orrhaphywithbothregionalandlocalanesthesia.AmJSurg. 1984;148:313---6.

24.CallesenT,BechK,KehletH.One-thousandconsecutive ingui-nalherniarepairsunderunmonitoredlocalanesthesia.Anesth Analg.2001;93:1373---6.

25.Kark AE, Kurzer MN, Belsham PA. Three thousand one hun-dredseventy-fiveprimaryinguinalherniarepairs:advantages ofambulatoryopenmeshrepairusinglocalanesthesia.JAm CollSurg.1998;186:447---55.

26.KehletH,BayNielsenM.Anaestheticpracticeforgroinhernia repair.ActaAnaesthesiolScand.2005;49:143---6.

27.Amid PK, Shulman AG, Lichtenstein IL. Local anesthesia for inguinal hernia repair step-by-stepprocedure. Ann Surg. 1994;220:735---7.

28.Amid PK, Shulman AG, LichtensteinIL. Open ‘‘tensionfree’’ repair ofinguinal hernias: theLichtensteintechnique.Eur J Surg.1996;162:447---53.

29.DevlinHB,KingsnorthAN.Inguinalherniainadults.In: Manage-mentofabdominalhernias.London:ChapmanandHallMedical; 1998.p.185---97.

30.NordinP,HernellH,UnossonM,etal.Typeofanaesthesiaand patientacceptanceingroinherniarepair:amulticentre rando-misedtrial.Hernia.2004;8:220---5.

31.BhattacharyaSD, VaslefSN,PappasetTN,etal.Locoregional versusgeneral anesthesia foropen inguinal herniorrhaphy:a national surgical quality improvement program analysis. Am Surg.2012;78:798---802.

32.O’Dwyer PJ, Serpell MG, Millar K, et al. Local or general anesthesia for open hernia repair:a randomized study. Ann Surg.2003;237:574---9.

33.BellEA,JonesBP,OlufolabiAJ,etal.Iliohypogastric-ilioinguinal peripheral nerve block for post-cesarean delivery analgesia decreasesmorphineusebutnotopioid-relatedsideeffects.Can JAnaesth.2002;49:694---700.

34.GucevG,YasuiGM,ChangTY,etal.Bilateralultrasound-guided continuousilioinguinal-iliohypogastricblockforpainreliefafter cesareandelivery.AnesthAnalg.2008;106:1220---30.

35.Oriola F,Toque Y, Mary A, et al. Bilateral ilioinguinal nerve block decreases morphine consumption in female patients undergoingnonlaparoscopicgynecologicsurgery.AnesthAnalg. 2007;104:731---4.

36.WolfsonA, Lee AJ, Wong RP,et al. Bilateralmulti-injection iliohypogastric-ilioinguinalnerveblockinconjunctionwith neu-raxial morphine is superiorto neuraxialmorphine alone for postcesareananalgesia.JClinAnesth.2012;24:298---303.

37.WeintraudM,MarhoferP.Ilioinguinal/iliohypogastricblocksin children:wheredoweadministerthelocalanestheticwithout directvisualization?AnesthAnalg.2008;106:89---93.

38.Klaassen Z, Ewarld M. Anatomy of the ilioinguinal and ili-ohypogastric nerves with observations of their spinal nerve contributions.ClinAnat.2011;24:454---61.

39.Nyhus LM.Classification of groinhernia: milestones.Hernia. 2004;8:87---8.

40.WeltzCR,KleinSM,ArboJE,etal.Paravertebralblock anesthe-siaforinguinalherniarepair.WorldJSurg.2003;27:425---9.

41.Amory C, Mariscal A, Guyot E, et al. Is ilioingui-nal/iliohypogastricnerveblockalwaystotallysafeinchildren? PaediatrAnaesth.2003;13:164---6.

42.Jöhr M, SossaiR. Colonic puncture during ilioinguinal nerve blockinachild.AnesthAnalg.1999;88:1051---2.

43.GreigJD,McArdle CS.Transient femoralnervepalsy compli-cating preoperative ilioinguinal nerve blockade for inguinal herniorrhaphy.BrJSurg.1994;81:18---29.

44.RosarioDJ,SkinnerPP,RafteryAT.Transientfemoralnervepalsy complicatingpreoperativeilioinguinalnerveblockadefor ingui-nalherniorrhaphy.BrJSurg.1994;81:897.

45.TsaiTY,HuangYS,TsaiYC,etal.Temporaryfemoralnervepalsy afterilioinguinalnerveblockadecombined withsplashblock forpost-inguinalherniorrhaphyanalgesiainapediatricpatient. ActaAnaesthesiolTaiwan.2007;45:23---40.

46.LehmannJM,BeckermannS.Transientfemoralnervepalsy com-plicatingpreoperativeilioinguinalnerveblockadeforinguinal herniorrhaphy.BrJSurg.1995;82:853.

47.Ghani KR, McMillan R, Paterson-Brown S. Transient femoral nervepalsyfollowingilio-inguinalnerveblockadefordaycase inguinalherniarepair.JRCollSurg.2002;47:626---9.

48.DismaN,Tuo P.Three concentrationsof levobupivacainefor ilioinguinal/iliohypogastricnerveblockinambulatorypediatric surgery.JClinAnesth.2009;21:389---93.

49.WillschkeH,BösenbergA,FelfernigM,etal. Ultrasonographic--guided ilioinguinal/iliohypogastric nerve block in pediatric anesthesia: what is the optimal volume? Anesth Analg. 2006;102:1680---4.