Percepções e conhecim ent os de pacient es com Doença Renal Crônica em t rat am ent o conservador1
Percept ions and know ledge of pat ient s w it h Chronic Kidney Disease under conservat ive t reat m ent
Percepciones y conocim ient os de pacient es con Enferm edad Renal Crónica en t rat am ient o conservador
Tat iana Cam ila GricioI, Luciana Kusum ot aI I, Marília de Lim a CândidoI I I
1 Pesquisa de I niciação Científica, financiada pela Fundação de Am paro à Pesquisa do Estado de São Paulo. I Enferm eira. Jabot icabal, SP. E- m ail: t at iana.gricio@usp.br.
I I Enferm eira. Dout ora em Enferm agem . Docent e do Depart am ent o de Enferm agem Geral e Especializada da Escola de Enferm agem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo ( EERP/ USP) . Ribeirão Preto, SP. E- m ail: kusum ota@eerp.usp.br.
I I I Aluna de graduação em Enferm agem da EERP/ USP. Ribeirão Pret o, SP. E-m ail: m ariliadelim acandido@yahoo.com .br.
RESUMO
A Doença Renal Crônica ( DRC) é um a síndrom e irreversível e progressiva das funções glom erular, t ubular e endócrina dos rins. Há evidências de que intervenções adequadas e precoces podem ret ardar sua progressão. Foi objet ivo deste est udo ident ificar e caracterizar pacientes em trat am ent o conservador e ident ificar suas percepções e conhecim ent os em relação à DRC e t rat am ent os. O referencial m et odológico foi a hist ória oral t em át ica. A colet a de dados ocorreu de agosto a setem bro de 2007. Dos 20 pacientes entrevistados no am bulatório de urem ia do Hospital das Clínicas de Ribeirão Pret o, 12 ( 60% ) eram hom ens e 8 ( 40% ) m ulheres, com idade m édia de 58,6 anos. Dent re as com orbidades, destaca- se o elevado núm ero de hipertensos ( 85% ) e diabéticos ( 45% ) . Das entrevistas em ergiram três categorias: 1) Conceit os im precisos da DRC; 2) Trat am ent o at ual; 3) Trat am ent o fut uro. Conclusão: em sua m aioria, pacient es em trat am ento conservador possuem inform ações insuficient es a respeito da DRC e tratam ent os, o que pode int erferir na adesão e, consequent em ente, acelerar a progressão da doença. Evidencia- se a necessidade de se construir um a abordagem educativa com o estratégia para estim ulá- los a aderirem ao tratam ento conservador, dim inuindo, assim , a m orbidade e m ort alidade no início e durant e o t rat am ent o dialít ico.
Descrit ores: I nsuficiência Renal Crônica; Enferm agem ; Conhecim ent o.
ABSTRACT
Chronic Kidney Disease ( CKD) is an irreversible and progressive syndrom e of the glom erular, tubular and endocrine funct ions of the kidneys. There are evidences t hat adequat e and early intervent ions can ret ard its progression. Obj ectives: to ident ify e characterize pat ient s under conservat ive t reat m ent and ident ify t heir percept ions and knowledge about CKD and treatm ents. The m ethodological fram ework used was the them atic oral history, in for data collection, which was carried out between August and Septem ber 2007. Am ong the 20 patients interviewed in the urem ia outpatient clinic at Hospital das Clínicas in Ribeirão Preto, 12 ( 60% ) were m en and 8 ( 40% ) wom en, aged 58,6 years in average. Am ong t he com orbidit ies, t he high num ber of patients with hypertension ( 85% ) and diabetes ( 45% ) is highlighted. From interviews em erging three categories: 1) I naccurate concepts about CKD; 2) Current treatm ent; 3) Fut ure t reat m ent . Conclusion: m ost pat ients under conservat ive t reat m ent have insufficient inform at ion about CKD and t reat m ent s, what can interfere in adhesion and, consequently, accelerate disease progression. The need of building an educat ive approach as strategy to stim ulate patients to adhere to conservative therapy is shown, thus reducing m orbidity and m ortality in the beginning and during dialysis treatm ent.
Descript ors: Renal I nsufficiency; Chronic; Nursing; Knowledge.
RESUMEN
La enferm edad renal crónica ( ERC) es una síndrom e irreversible y progresiva de las funciones glom erular, tubular y endócrina de los riñones. Hay evidencias de que int ervenciones adecuadas y precoces pueden ret ardar su progresión. Obj et ivos: I dent ificar y caract erizar los pacient es en t rat am ient o conservador e ident ificar sus percepciones y conocim ient os en relación a la ERC y trat am ient os. El referencial m et odológico fue la historia oral tem át ica, la recolecta de datos realizada entre agosto y setem bro 2007. Entre los 20 pacientes entrevistados en la clínica am bulatoria de urem ia del Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto, 12 ( 60% ) eran hom bres y 8 ( 40% ) m uj eres, con edad m edia de 58,6 años. Entre las com orbilidades, se destaca el alt o núm ero de hipert ensos ( 85% ) y diabét icos ( 45% ) . Las entrevistas em ergiendo tres categorías: 1) Conceptos im precisos de la ERC; 2) Tratam iento actual; 3) Trat am ient o fut uro. Conclusión: pacient es en t rat am ient o conservador t ienen inform aciones insuficientes acerca de la ERC y trat am ientos, lo que puede interferir en la adhesión y, consecuentem ente, acelerar la progresión de la enferm edad. Se evidencia la necesidad de se const ruir un enfoque educativo com o estrat egia para est im ular los pacientes a adherir al t rat am iento dism inuyendo la m orbilidad y m ort alidad en el inicio y durante el diálisis.
I N TRODUÇÃO
A Doença Renal Crônica ( DRC) é conceituada com o um a síndrom e irreversível e progressiva das funções glom erular, tubular e endócrina dos rins, caracterizada por um a filtração glom erular m enor que 60m l/ m in/ 1,73m2 durante um período de três
m eses ou m ais( 1). Os rins t ornam - se, port ant o,
incapazes de m anter o equilíbrio m etabólico e hidroeletrolítico, o que resulta em urem ia( 2- 3).
As fases de redução das funções renais são: estágio 0, com risco aum ent ado, Taxa de Filtração Glom erular ( TFG) m aior ou igual a 90 m l/ m in/ 1,73m2
e presença de fatores de risco para doença renal crônica; estágio 1, com lesão renal e TFG norm al ou aum entada ( m aior ou igual 90 m l/ m in/ 1,73 m2) ; estágio 2, com lesão renal ( discreta) e ligeira dim inuição da TFG ( 60- 89 m l/ m in/ 1,73m2) ; estágio 3, com dim inuição m oderada da TFG ( 30- 59 m l/ m in/ 1,73m2) ; estágio 4, com dim inuição grave da
TFG ( 15- 29 m l/ m in/ 1,73m2) ; est ágio 5 é
caract erizado pela Doença Renal Crônica ( DRC) term inal com TFG m enor que 15 m l/ m in/ 1,73 m2 ( 1).
A dim inuição progressiva da função renal leva fatalm ente à urem ia. Na m aioria dos pacientes, a sintom atologia urêm ica torna- se evidente quando a TFG atinge 15- 20 m l/ m in/ 1,73m2( 2). Os principais
sinais e sintom as descrit os são: fraqueza, fadiga, confusão m ent al, cefaleia, prurido, edem a, hálit o de am ônia ( “ hálit o urêm ico” ) , náusea, vôm it o, anorexia, const ipação, diarreia, anem ia, infertilidade, cãibras m usculares, osteodistrofia renal, entre outros. A intensidade destes na DRC depende do grau de com prom etim ento renal e de out ras condições subj acentes, bem com o a idade da pessoa( 3). Nas
fases iniciais, ocorre adaptação do organism o e o paciente apresenta- se assintom ático, porém nas fases m ais tardias os sintom as são intensos e persistentes. Com o início da Terapia Renal Subst it ut iva ( TRS) , os sinais e sint om as m ais intensos tendem a dim inuir ou desaparecer( 2).
Dentre as causas de DRC estão as doenças renais prim árias ( glom erulonefrit es, pielonefrit es e doenças obstrutivas) , doenças sistêm icas ( hipertensão arterial grave, diabetes m ellit us, doenças auto- im unes, gota com plicada, am iloidose e m ielom a m últiplo) , doenças hereditárias ( rins policísticos, síndrom e de Alport e cistinose) e m alform ações congênit as ( agenesia renal, hipoplasia renal bilat eral e válvula de uret ra post erior)( 4).
I nquéritos epidem iológicos têm apontado com o principais causas da Doença Renal Crônica ( DRC) term inal a nefro esclerose ( 27,1% ) , e diabet es m ellitus ( 22,3)( 5). Ressalta- se a im port ância da
hipertensão arterial e da diabetes m ellitus com o doenças da m odernidade que acom etem principalm ente adultos de m eia idade, os quais podem viver durant e longo período sem m anifestação de sint om at ologia, em bora haj a com prom et im ent o,
dentre outros órgãos, dos rins. Essas doenças tam bém podem evoluir para o prej uízo das funções renais devido ao seguim ento inadequado dos seus respect ivos t rat am ent os. São, port ant o, doenças que preocupam os profissionais da saúde em Nefrologia no âm bit o da prevenção e controle da DRC.
O tratam ent o de DRC depende da evolução da doença, podendo ser conservador com uso de m edicam entos, dietético e restrição hídrica; quando esse trat am ento torna- se insuficiente, é necessário iniciar a diálise que substitui, em parte, a função dos rins, ou ainda candidatar- se a um t ransplant e renal( 2).
O t rat am ent o conservador t em com o m et a auxiliar a redução do ritm o da progressão da doença renal, utilizando- se de orientações dietéticas que obj etivam a prom oção de um estado nutricional adequado, controle dos distúrbios m etabólicos e da sintom atologia urêm ica( 6). O t rat am ent o
m edicam entoso obj etiva o controle das doenças crônicas inst aladas, bem com o a correção de distúrbios m etabólicos e urêm icos. A restrição hídrica pode ser necessária para aqueles pacientes que durante as fases de redução na TFG apresent am dim inuição do volum e de diurese produzido.
A DRC é um a doença de alt a m orbidade e m ort alidade, com aum ent o progressivo da incidência e prevalência nas populações m undiais. Estas taxas variam a depender do grau de desenvolvim ento das regiões geográficas, pois as condições socioeconôm icas, dem ográficas e am bientais influenciam na determ inação dessas variáveis. A incidência de novos pacientes em trat am ento dialítico cresce cerca de 8% ao ano( 5). Contudo, não há
publicações nacionais referentes a dados epidem iológicos precisos de pacientes com DRC em período pré- dialítico, o que evidencia um a subnotificação dos dados reais e de óbitos, principalm ente nas regiões m enos desenvolvidas.
Segundo dados publicados na literatura, a m elhoria das condições de saúde poderia contribuir para a obtenção de m elhores resultados relacionados à diálise e aos pacientes com DRC nas diferentes fases. A part ir disto, tornou- se evidente que intervenções adequadas e precoces, que englobem todo o espectro da DRC, podem retardar a progressão da doença, evitando a perda da função renal, ou ainda m elhorar a disfunção orgânica e condições co- m órbidas nos pacientes que progridem para a DRC t erm inal( 1).
Neste cont exto, pesquisas sobre dados epidem iológicos e de opiniões pessoais de pacientes com DRC em t rat am ent o conservador represent am um a contribuição valiosa para a assist ência de enferm agem , pois os result ados obtidos podem contribuir para a adoção de estratégias que priorizem a adesão dos pacientes ao tratam ento e a elaboração de orientações sobre a DRC, tratam ento conservador, diálise e transplante renal.
Este estudo teve com o obj etivo identificar os pacientes em tratam ento conservador da DRC atendidos em um hospital público no m unicípio de Ribeirão Preto- SP; caract erizá- los quanto aos dados socioeconôm icos, dem ográficos e clínicos e identificar as suas percepções e conhecim entos em relação ao processo saúde- doença e trat am ent os.
TRAJETÓRI A METODOLÓGI CA
Para o desenvolvim ento deste estudo foi utilizada a “ história oral” devido à adequação dos princípios da abordagem qualit ativa que designam est e m ét odo.
Hist ória oral é um m ét odo que vem sendo usado para captar experiências de pessoas dispostas a falar sobre aspectos de sua vida, sem afast ar- se do contexto social. É utilizado para elaboração de docum entos, arquivam entos e estudos referent es à vida social das pessoas( 8).
Para atender à proposta deste trabalho acerca dos pacientes com DRC, em t rat am ent o conservador, foi utilizada a m odalidade da hist ória oral t em át ica, que busca identificar a opinião do entrevistado a respeito de um assunt o específico, um t em a pré-estabelecido; aborda questões diretivas, obj etivas, factuais e tem áticas e a condução do trabalho pelo entrevistado confere a est a m odalidade características peculiares( 8).
A pesquisa foi realizada com pacientes em t rat am ent o conservador da DRC no am bulat ório de urem ia do Hospit al das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo que atenderam aos seguintes critérios de inclusão: apresentar 18 anos ou m ais de idade; t er diagnóst ico de DRC em t rat am ent o conservador da função renal; aceitar participar do estudo e assinar o term o de consentim ento livre e esclarecido.
Para a coleta de dados, que ocorreu de agosto a setem bro de 2007, foi realizada um a entrevista e aplicado um inst rum ent o de caracterização dos pacientes do ponto de vist a socioeconôm ico, dem ográfico e clínico, adaptado para este estudo, contendo: idade, sexo, cor da pele, estado civil, núm ero de filhos vivos, escolaridade, renda, at ividade at ual, profissão exercida por m ais t em po, com quem vive, tem po de diagnóstico da DRC, tem po de realização do t rat am ent o conservador, com plicações físicas associadas à DRC, causa etiológica da DRC, co- m orbidades, uso de
m edicam ent os, apoio inform al, acom panham ent o psicológico e nutricional e uso de eritropoetina. As com plicações físicas associadas à DRC consideradas foram : cãibras, hipotensão e/ ou hipertensão arterial, cefaleia, fraqueza, dor, infecções recorrent es, infertilidade, anem ia, prurido, perda ou ganho de peso, constipação intest inal, arritm ia cardíaca e out ras.
Para identificar as percepções e conhecim entos do paciente a respeito de sua doença, tratam ento atual e possibilidade de tratam ent os futuros foi realizada a gravação das falas em resposta às questões norteadoras: “ O que é Doença Renal Crônica para o ( a) senhor( a) ? Com o o( a) senhor( a) percebe o seu tratam ento atual e as possibilidades de t rat am ent os fut uros?” . As ent revist as duraram , em m édia, 30 m inut os.
Foi solicitada a perm issão para realização da pesquisa ao responsável pelo atendim ento no am bulatório de urem ia do HCFMRP- USP, onde aconteceu a coleta de dados. O proj eto acatou as norm as da Resolução CNS196/ 96, tendo sido aprovado pelo Com itê de Ética do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo ( Processo n.7799/ 2006) .
Para cada paciente, foi solicitada sua part icipação no est udo ut ilizando- se de um t erm o de Consentim ento Livre e Esclarecido, contendo em linguagem clara e sim ples inform ações referent es à pesquisa, inclusive que as entrevistas seriam gravadas e que seria assegurado o anonim ato dos participantes. Todos os pacientes concordaram em participar da pesquisa e assinaram o referido term o.
Os dados coletados foram organizados de form a a facilitar a digitação, a conferência e a análise dos m esm os. Elaborou- se um a planilha no program a Excel for Windows, no qual os dados foram digitados duplam ente, validados e conferidos, a fim de elim inar os erros.
Na sequência, foi realizada a caract erização dos suj eitos estudados por m eio dos instrum entos referentes às questões socioeconôm icas, dem ográficas e clínicas.
As respostas às questões norteadoras foram gravadas em fita de áudio e a seguir foram subm etidas às seguintes etapas de análise: t ranscrição, text ualização e t ranscriação( 8).
Após a identificação dos conteúdos expressos nas entrevistas e anotação dos conceitos recorrent es, foi possível realizar a categorização das histórias obtidas com os pacientes e a partir disto analisá-las( 8).
RESULTADOS E DI SCUSSÃO
Conform e as variáveis invest igadas, a idade variou de 21 a 74 anos, com um a m édia de 58,6 anos. Quanto ao sexo, 12 ( 60% ) eram hom ens e 8 ( 40% ) eram m ulheres. Observou- se, a aproxim ação com os resultados de estudo, os quais m ostraram que em 1.076 casos analisados entre 1992 e 1994, a DRC era m ais frequent e em hom ens ( 60% )( 9). Em
relação à cor da pele, 10 ( 50% ) eram brancos, 6 ( 30% ) negros e 4 ( 20% ) pardos. A DRC tem acom etido predom inantem ente brancos( 9- 10).
Quanto ao estado conj ugal, 12 ( 60% ) m oravam com esposo( a) ou com panheiro( a) ; 6 ( 30% ) nunca se casaram ou m oraram com com panheiro( a) ; 1 ( 5% ) era separado( a) e 1 ( 5% ) era viúvo( a) . O núm ero de filhos vivos variou de 0 a 15 filhos, com um a m édia de 3,5 filhos. Foi verificado que 14 ( 70% ) pacient es m oravam com a fam ília, 4 ( 20% ) apenas com o esposo( a) e 2 ( 10% ) m oravam na casa de outra pessoa.
O fato dos pacientes terem e/ ou conviverem com fam iliares pode ser um aspecto positivo, pois a DRC pode progredir com com plicações físicas, sociais e em ocionais e/ ou incapacidades, dem andando cuidado inform al e form al. O apoio de pessoas significativas pode ser de extrem a valia, pois os pacientes em estágios avançados da DRC ( 4 e 5) tendem a apresentar sobrecarga sim ilar aos pacientes em diálise e pacientes com câncer( 11).
Referente à escolaridade, 18 ( 90% ) sabiam ler e escrever e 2 ( 10% ) eram analfabetos; encontrou- se a m édia de quatro anos de estudo, o que confirm a os achados da realidade nacional brasileira. Esta característica é de extrem a im portância no que t ange a tem ática educação em saúde, que tem sido explorada na abordagem do paciente renal crônico em t rat am ent o conservador( 10,12- 14), pois o grau de
escolaridade influencia diretam ente no processo ensino- aprendizagem ent re profissional da saúde e paciente. Deve- se dest acar a necessidade de se am pliar os estudos desta tem ática na realidade brasileira, visto que os investim ent os dos profissionais da saúde na assistência à prevenção e progressão da DRC são recent es, de m eados da década de novent a, e consequent em ent e, poucas pesquisas têm sido realizadas.
Abordando as condições de saúde- doença, os pacientes haviam recebido o diagnóstico de DRC, em m édia, há 6,1 anos, variando de 2 a 252 m eses; j á o tem po de duração do trat am ento conservador foi, em m édia, de 5,3 anos, o que revela que alguns pacient es não iniciaram o t rat am ent o im ediat am ent e após receberem o diagnóst ico da DRC. Quanto às com plicações associadas à doença, 17 ( 85% ) referiram hipertensão art erial, 13 ( 65% ) cãibras, 13 ( 65% ) referiram dor em outra região do corpo, 12 ( 60% ) fraqueza, 12 ( 60% ) perda de peso, 9 ( 45% ) anem ia, 6 ( 30% ) dores de cabeça, 5 ( 25% ) relataram apresentar outros tipos de com plicações, 4
( 20% ) prurido, 4 ( 20% ) ganho de peso, 4 ( 20% ) constipação intestinal, 4 ( 20% ) arritm ia, 2 ( 10% ) infecções repetitivas e 1 ( 5% ) referiu infertilidade.
Segundo os pacientes, a causa da DRC foi: 6 ( 30% ) diabetes m ellitus, 6 ( 30% ) não especificaram a causa, 4 ( 20% ) hipert ensão art erial, 3 ( 15% ) referiam outra causa e 1 ( 5% ) rins policísticos. A não realização do diagnóstico da doença renal na ocasião de ocorrência da doença de base repercut e em dificuldades para confirm ar a causa real da falência renal, sej am elas investigadas nos registros de prontuários m édicos ou questionadas aos pacient es. É de extrem a relevância reconhecer o quadro das doenças que causam a DRC, pois isto pode contribuir para o planej am ent o da assistência de enferm agem no que tange a prevenção e controle da progressão da DRC j unto à população geral.
Quanto às com orbidades, 17 ( 85% ) referiram hipertensão arterial, 15 ( 75% ) déficit visual, 9 ( 45% ) diabetes m ellitus, 8 ( 40% ) referiram outro tipo de com orbidade; 4 ( 20% ) tinham varizes, 4 ( 20% ) catarata, 3 ( 15% ) doença cérebro- vascular, 3 ( 15% ) déficit auditivo, 2 ( 10% ) apresentavam insuficiência cardíaca, 2 ( 10% ) haviam sofrido infarto do m iocárdio; 2 ( 10% ) neoplasia m aligna, 2 ( 10% ) osteopatias e 1 ( 5% ) neoplasia benigna. Destaca- se o elevado núm ero de pacientes com hipertensão arterial e diabetes m ellit us, que são consideradas, at ualm ent e, as principais causas da DRC e im portantes fatores que contribuem na progressão desta doença( 5,15).
Som ente 4 ( 20% ) dos pacientes recebiam aj uda para realizar atividades do dia- a- dia; 4 ( 20% ) t iveram acom panham ent o nut ricional e 1 ( 5% ) t eve acom panham ento psicológico, sendo que não necessariam ente tais acom panham entos eram realizados pelo serviço referido. Tais aspectos são relevantes no t ratam ento do paciente renal crônico do pont o de vist a m ultidisciplinar. Contudo, o serviço investigado ainda não possui um a equipe de profissionais da saúde disponível para atender est es pacientes.
Em relação aos resultados sobre o conhecim ento e percepções dos pacientes sobre a DRC foi encontrado um a diversidade de atribuições de conceitos e adj etivos. Dois dos pacientes não souberam definir a DRC, os dem ais at ribuíram conceitos breves, relacionados à falência dos rins ou expressões negativas, tais com o: a DRC gera lim itações e dificuldades; traz conseqüências ruins; traz m udanças na vida; contribui para a piora da saúde.
Quanto aos resultados sobre o conhecim ento e percepções sobre os tratam entos futuros observou- se que os pacientes m encionaram saber da existência da hem odiálise e diálise peritoneal, contudo foram relatos breves e incertos sobre cada m odalidade dialítica.
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Ca t e gor ia 3 : Tr a t a m e n t os fut ur os
Hem odiálise
Diálise
Transplant e
Conceitos sim plificados
I ncerteza
Uso de
m edicam ento
Ca t e gor ia 2 : Tr a t a m e n t o a t ua l
Não se explica
Causas
Atividade
física
Aspectos do
t rat am ent o
Diet a
Ca t e gor ia 1 : Con ce it os im pr e cisos da D RC
Figura 1 : Categorias 1, 2 e 3 e suas respectivas subcategorias que em ergiram da análise das falas dos pacientes com DRC em t rat am ent o conservador da função renal. Ribeirão Pret o, 2007
De m aneira geral, os pacientes dem onstraram pouco conhecim ento a respeito da doença que possuem , do tratam ent o que estão realizando e tam bém das m odalidades de tratam entos que existem , apesar da equipe m édica e enferm eira, responsáveis pelo atendim ento destes pacient es, realizarem orientações verbais durant e as consult as. Dent re os obj etivos do at endim ent o nest e am bulatório está o de preparar os pacientes para o início do tratam ento dialítico, visto que se apresent am , segundo o National Kidney Foundation( 1), na fase de redução das funções renais
de estágio 4, com dim inuição grave da TFG ( 15- 29 m l/ m in/ 1,73m2) . O preparo para o início da diálise
com põe um dos aspectos do trat am ento conservador, sendo, port anto, im prescindível que os pacientes dem onstrem conhecim entos a respeito da sua doença, trat am ento conservador e da diálise, até para fazer a opção pela m odalidade de tratam ent o a realizar( 12- 14).
Em relação à categoria 1 “Conceitos im precisos da DRC” , foram revelados conceitos sim plificados, incert ezas, relação com as causas e ainda a falta de explicação para as suas condições de saúde atuais, que podem ser exem plificadas por m eio das falas abaixo:
É difícil dizer o que é a Doença Renal Crônica. Eu sei que não é boa coisa, é ruim ... ( 2)
Eu não sei direito o que é a Doença Renal Crônica. Acho que é um a com plicação da diabet es, da pressão, m as não sei dizer o que causa no corpo... ( 4)
O que eu sei sobre a Doença Renal Crônica é o que falaram para m im , que é causada pelo diabet e, pois eu tenho est a doença desde os treze anos de idade, e hoj e est ou com cinquent a e dois. Ent ão é esse diabete antigo que está causando esse problem a no rim , e que vai piorar cada vez m ais... ( 8)
A Doença Renal Crônica é quando o rim não está funcionando, não est á filt rando direit o... ( 12)
Apesar de sim plificados os conceitos m encionados pelos pacientes a respeito da DRC, foram observados poucos aspectos equivocados. Os significados da doença revelaram - se de diferent es form as para os pacientes investigados provavelm ente devido às percepções individuais de m anifestação da DRC. O quadro clínico de aparecim ent o dos sinais e sintom as decorrentes de com plicações de outras doenças que levaram à falência renal frequentem ent e é tardio, o que leva os pacientes a postergarem a procura de atendim ento em saúde, retardando o início do t rat am ent o( 2).
Em relação às causas m encionadas, destacaram -se a diabetes m ellitus e hipertensão arterial, que são considerados, na atualidade, im portantes fatores que cont ribuem na progressão da DRC( 5,15- 16).
A diabetes m ellitus e a hipertensão quando não controladas causam , de form as diferentes, lesões
progressivas e lentas em órgãos alvos, dentre eles os rins que, com o passar do t em po, desenvolvem a perda irreversível da função parcial e/ ou t ot al( 16).
Atrelado ao conceito de DRC que os pacientes referiram , apareceram os significados do tratam ent o conservador da função renal, que foi cham ado, para fins de análise, de tratam ento atual. Os pacientes se referiram a est e t rat am ent o m encionando a realização de dieta, uso de m edicam entos, realização de atividade física e ainda outros aspectos relevantes relacionados tam bém com o preparo para a diálise: Eles orient am repouso, fazer dieta, t om ar o rem édio na hora cert a, não abusar na com ida, não abusar no serviço, fazer o que eu agüent ar. Acho que est á dando result ado porque se eu não tivesse fazendo o t rat am ent o eu j á t inha m orrido há m uit o t em po.... Agora, os m édicos m e deram um papel para dilatar um a veia, que é para fazer hem odiálise... ( 2)
O rem édio t am bém faz parte do trat am ento, porque se não t om ar... Ant es eu t om ava quinze com prim idos, agora eu t om o quatro e percebo que est ou sent indo a m esm a coisa. Eu m e sint o bem ... ( 3)
O tratam ent o que eu est ou fazendo aqui está bom , eu tom o rem édio e tam bém controlo a com ida. Tem m uita coisa que eu não com o: carne de porco, carne gorda, às vezes com o só um pedacinho. Eu gostava m uit o de churrasco, m as hoj e em dia não frequento m ais. Bebida alcoólica tam bém não bebo, nem refrigerant e porque eu t enho m edo... ( 5)
Minha esposa m e aj uda a fazer o trat am ent o, em casa ela faz a com ida com pouco sal, sem pim ent a, para não m e prej udicar; a alim entação é m uito im portante para o tratam ento. Tem até um dit ado que diz que o peixe m orre pela boca; se pela m inha boca ent ra m edicam entos, eu não vou com er algo que eu sei que m e faz m al, então nós tem os que cont rolar nós m esm os... (7)
... Fiquei um bom t em po sem t rat am ent o, não fazia diet a, com ia norm al. Quando vim para cá, m inha creat inina j á est ava bem alt a... at é físt ula eu j á fiz. Mas est ou m e cuidando, consum o pouquíssim o sal, não com o feij ão, m ilho, ervilha, faço isso pra evit ar o ácido úrico, pois o m édico disse que era isso que estava prej udicando m eu rim . Além da alim entação, eu faço exercícios, tom o rem édio para hipertensão e insulina para o diabet es... ( 10)
O tratam ento conservador inclui a m onitorização e terapêutica das doenças causadoras da DRC, bem com o a determ inação de restrições dietéticas, cont role da pressão art erial, da acidose m et abólica, da hipercalem ia, da anem ia e da osteodistrofia renal( 16).
estado nutricional, prevenindo, assim , a desnutrição( 2,6).
O estabelecim ento de um a dieta hipoprotéica é baseado nos seguintes critérios: grau da DRC, presença de progressão desta, grau de proteinúria e uso ou não de glicocorticóides( 2). At é o estágio 2 não
é indicada a redução da ingestão prot éica, exceto se houver sinais de progressão da DRC. O obj et ivo nest a fase é o cont role de outros fatores, tais com o pressão arterial e hiperlipidem ia. A partir do estágio 3 é recom endado iniciar um a dieta com 0,6- 0,8 g/ kg/ dia de proteínas, sendo 60% de alto valor biológico ( proteínas anim ais) e controle rigoroso da pressão arterial. Para assegurar um balanço nitrogenado neutro ou positivo, a restrição protéica deve ser acom panhada de adequada ingestão calórica ( 35 Kcal/ kg/ dia) . É im portante ressaltar que pacientes em estágio 5 estão m ais suscetíveis à desnutrição e, portanto, devem ser m onitorizados quanto aos sinais precoces desta, com o a perda de peso e dim inuição da concentração plasm ática de creat inina( 2,10,16).
É recom endada ainda um a dieta com aproxim adam ente 2/ 3 de carboidratos e 1/ 3 de lipídios, sendo est es ricos em m ono- e poliinsaturados, cuj o uso é im prescindível para m inim izar os riscos de hiperlipidem ia e, consequent em ente, para am enizar as doenças cardiovasculares frequentem ente associadas à DRC( 2). A restrição hídrica na dieta não é necessária a
m enos que haj a um a redução significativa da função renal ( < 5 m l/ m in) . O controle hídrico pode ser feito através da m onitoração cuidadosa do peso corporal e do volum e de excreção urinária( 2).
Em relação ao cont role da pressão art erial, é realizado por m eio de um t rat am ent o ant i-hipertensivo baseado na redução da ingestão de sódio, sendo recom endado ingestão m áxim a de 3g/ dia, e na utilização de m edicam entos, sendo frequentem ente necessário associar dois ou m ais anti- hipertensivos para controle adequado( 2,16).
Um a das com plicações graves da DRC é a ost eodist rofia renal ( OR) , que engloba um conj unt o de desordens esqueléticas consequent es às alt erações do m et abolism o do cálcio e do fósforo. Sua prevenção e t rat am ent o consist em em na avaliação e intervenções em relação às concentrações séricas de cálcio e fósforo funcionam ento das paratireóides, integridade óssea e calcificação de tecidos m oles( 17).
Out ra com plicação da DRC é a anem ia, a qual é frequentem ente encontrada em pacientes no estágio 4 da redução das funções renais, sendo com um ente causada pela deficiência de eritropoet ina. Além dest a, estados inflam atórios, perdas sangüíneas, deficiências de ferro, de ácido fólico e de vitam ina B12 podem contribuir para a ocorrência da anem ia e devem ser investigadas antes da introdução de terapia de reposição de eritropoetina( 2,18). Pacientes
que apresent am valores de ferritina < 100 ng/ m l e
saturação da transferrina m enor que 20% necessitam de reposição rápida de ferro por via endovenosa. O tratam ento com eritropoetina é indicado quando a hem oglobina at ingir valor igual ou inferior a 11 g/ dl e deverá ser com plem ent ado com ácido fólico 2 a 5 m g/ dia( 2,16,18).
As m udanças no estilo de vida são aconselhadas principalm ente por estarem associadas à redução do risco de eventos cardiovasculares, controle da pressão art erial e da diabetes. Dessa m aneira, torna-se necessário a redução de peso, da ingest ão de álcool, realização de at ividades físicas regulares e int errupção do hábit o de fum ar( 2,16).
Diante dos resultados encontrados neste estudo, o acom panham ento psicológico dos pacientes não faz parte da assistência prest ada no serviço, pois apenas um m encionou ter recebido este tipo de atendim ent o. A fase pré- dialítica exige dos pacientes grandes capacidades de adaptação às novas situações que, quando não são desenvolvidas, podem levar ao aum ento da prevalência de transtornos m entais. Desta m aneira, torna- se necessário um acom panham ento profissional adequado, que se constitua com o um elem ento decisivo para o sucesso do t rat am ent o do pacient e renal crônico( 19).
Recom enda- se, tam bém , que os pacientes procurem atividades prazerosas e relaxantes e que não t rabalhem excessivam ent e, m esm o não se tendo evidências dos benefícios do controle do estresse para eles( 2).
A t erceira cat egoria, cham ada de Tratam entos futuros, evidenciou as considerações dos pacientes a respeito das possibilidades de tratam entos que eles poderão realizar com a progressão da DRC para a fase term inal da doença. Percebeu- se que os pacientes possuíam poucas inform ações das m odalidades de diálise e t ransplant e renal, às vezes nenhum a:
Em relação aos tratam entos futuros eu não sei nada... ( 4)
Me disseram que os m eus rins estão funcionando só 13% cada um , ent ão vai precisar fazer a fístula para fazer a hem odiálise quando precisar... Já ouvi dizer t am bém que t em um outro tipo de t rat am ento, que im plant a um aparelho na barriga, que faz em casa. Mas para m im é difícil, m inha visão é ruim , m inha fam ília j á é de idade, não tem quem faça, e tam bém tem o perigo da infecção, por isso eu acho m elhor fazer a hem odiálise no hospit al. ( 8)
Em relação aos tratam entos futuros, eu conheço a diálise, que é a troca de bolsa, e a hem odiálise. Minha m ãe t am bém t eve I nsuficiência Renal Crônica, ela fez diálise at é m orrer. Eu acom panhava o t rat am ent o dela... ( 9)
aceit ou; ela m orreu porque não aceit ava, m as nós t em os que aceit ar as coisas, não t em j eit o. ( 10) Não fui eu quem escolhi fazer hem odiálise, m as j á m e falaram sobre ela, m e explicaram e até j á m e m ostraram . Além desse, não conheço outro tipo de tratam ento. ( 11)
... eu conheço só a hem odiálise, é um t rat am ent o m uito difícil e eu espero que Deus m e abençoe e que eu não precise fazer m ais. Eu j á precisei fazer duas vezes e não foi fácil.... ( 15)
Com o tratam entos dialíticos existem : Hem odiálise e Diálise Peritonial ( Diálise Perit onial Am bulat orial Cont ínua - DPAC, Diálise Perit onial I nt erm itent e- DPI , Diálise Perit onial Aut om at izada- DPA) .
A diálise é um processo físico- quím ico que se utiliza de m ecanism os de transporte de solutos ( difusão) , solvente ( ultrafiltração) e convecção por m eio de um a m em brana sem iperm eável, podendo ocorrer m ediante o uso de hem odiálise ou diálise peritonial( 20).
A hem odiálise é o trat am ento dialítico m ais utilizado na atualidade. Consiste na diálise prom ovida por um a m áquina, em que a filtração do sangue é realizada fora do organism o; a m édia de sessões sem anais é de três, por um período de três a cinco horas por sessão, dependendo das necessidades individuais( 20).
Diálise peritonial é outro tipo de diálise realizada por m eio do peritônio, o qual atua com o m em brana sem iperm eável entre o organism o e um a determ inada quantidade de líquido para diálise, com posto por solução de glicose e eletrólitos, capaz de retirar do sangue o excesso de líquido, substâncias endógenas e exógenas e tóxicas ao organism o, restabelecendo o equilíbrio hidroelet rolítico e ácido- básico. Nest a m odalidade, est ão a DPAC, DPI e DPA. Os pacient es candidat os a realizar a Diálise Peritonial precisam passar por um processo de ensino- aprendizagem , frequentem ent e desenvolvido pelo enferm eiro, para desenvolver a habilidade para realizar o procedim ento técnico do t rat am ent o em dom icílio( 20).
Transplante renal é um a t erceira opção de tratam ento para a DRC; envolve o t ransplant e de um rim saudável de doador vivo ou falecido hum ano para um receptor com DRC, que se m antém em t rat am ent o de diálise( 20).
Os pacientes podem iniciar o tratam ento por m eio da hem odiálise ou diálise peritonial com o prim eira escolha ou após terem realizado as outras m odalidades, a depender das condições e indicações individuais pela equipe profissional e a preferência do paciente e fam ília. O transplante renal de doador vivo é indicado com o prim eira opção de tratam ento em duas circunstâncias: para crianças e pacientes diabéticos com outras com plicações físicas além da DRC( 20).
Estudos revelam que program as educativos pré-diálise aum entam o conhecim ento dos pacientes sobre a DRC, habilitando- os a decidirem a respeit o das m odalidades de tratam ento futuro e contribuindo para m aior bem - est ar em ocional e funcional, prevenção de com plicações, podendo retardar a progressão da DRC( 10,12). O conhecim ent o é um a
condição que prom ove a m udança de com portam ento, e no caso do doente renal em estágios iniciais da doença, é im prescindível a adesão ao t rat am ent o para int ervir na progressão da DRC( 14) CON CLUSÃO
A t em át ica do pacient e renal crônico em tratam ento conservador ainda é pouco explorada em nível nacional. Este fato trouxe dificuldades para contextualizar os resultados deste estudo com o quadro brasileiro, o que revert e em um a análise predom inant em ent e de nat ureza descrit iva dos achados. Recom enda- se o desenvolvim ento de estudos com pacientes em tratam ento conservador, em especial, relacionados aos dados epidem iológicos, educação e assist ência de enferm agem , visando à otim ização de atendim ento a esses pacientes.
Em sua m aioria, os pacientes com DRC em t rat am ent o conservador possuem inform ações insuficientes a respeito da doença e tratam entos, o que pode interferir negativam ente na adesão ao t rat am ent o conservador e, consequent em ent e, acelerar a progressão da doença.
Evidencia- se, então, a necessidade de se construir um a abordagem educativa com o estratégia para estim ular os pacientes a aderirem ao t rat am ent o, dim inuindo a m orbidade e m ortalidade durant e o t rat am ent o conservador, assim com o no início e durante o tratam ento dialítico.
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Artigo recebido em 17.10.08.
