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1 Escola Paulista de Enfermagem, Universidade Federal de São Paulo. R. Napoleão de Barros 754, Vila Clementino. 04024-002 São Paulo SP Brasil. ufesmila_enfer@ yahoo.com.br 2 Programa de Pós-Graduação em Atenção à Saúde Coletiva, Universidade Federal do Espírito Santo.
Estudo do tempo entre o diagnóstico e início do tratamento
do câncer de mama em idosas de um hospital de referência
em São Paulo, Brasil
Breast cancer: diagnosis-to-treatment waiting times
for elderly women at a reference hospital of São Paulo, Brazil
Resumo Objetivou-se analisar o tempo entre o
diagnóstico e o início do tratamento e conhecer o perfil sociodemográfico e clínico de mulheres com 60 ou mais anos de idade, diagnosticadas com câncer de mama entre os anos de 2001 a 2006, no Hospital Pérola Byington, São Paulo. Trata-se de um estudo descritivo, com dados secundários e amostra de 1299 casos. Coletou-se variáveis sociodemográficas, clínicas e temporais. Formou-se dois grupos de mulheres utilizando a variável tempo, sendo o tempo entre o diagnóstico e o início do tratamento: “até e maior que 60 dias”. A média do tempo entre o diagnóstico e o início do tratamento foi de 74,7 dias (DP = 212,6), e o tempo mediano de 45 dias. As idosas sem o diagnóstico e sem o tratamento anterior levaram menos tempo para dar início ao tratamento (p = 0,001), bem como as mulheres com estadiamento do tumor na fase inicial, in situ e I (p = 0,001). O tempo foi significante para os desfechos de recidiva (p = 0,004) e metástase (p = 0,038). O diagnósti-co e o tratamento estabelecidos garantiu às idosas menor tempo para o início da assistência devida. Melhorar a estruturação e o funcionamento dos serviços de saúde constitui fator imprescindível para o atendimento dos casos da doença de forma eficiente, um importante desafio para o Sistema
Único de Saúde.
Palavras-chave Neoplasias da mama, Idosa, Tra-tamento, Diagnóstico, Atraso
Abstract This study compares waiting time from diagnosis of breast cancer to start of treatment with patients’ social-demographic and clinical profiles in women aged 60 or more at the Péro-laByington Hospital, São Paulo, over the years 2001–2006.It is a descriptive study based on sec-ondary data in a sample of 1,299 cases. Social-de-mographic, clinical and temporal variables were collected. Patients were divided into two groups: those with period between diagnosis and start of treatment less than 60 days, and greater than 60 days. The average time between diagnosis and start of treatment was 74.7 days (SD = 212.6), and the median time was 45 days. This waiting time was lower for subjects without diagnosis and without prior treatment (p = 0.001), and also for those with tumors at Stage 0, in situ or Stage I(p = 0.001). Time was significant for the outcomes of relapse (p = 0.004) and metastasis (p = 0.038). Having established diagnosis and treatment also resulted in lower time to start of the required care. Improvement to the structuring and function-ing of the health service is an essential need, for dealing with the cases of the disease in an efficient manner, an important challenge for Brazil’s Uni-fied Health System.
Key words Breast cancer, Mammary neoplasia, Elderly women, Treatment, Diagnosis, Delay
Camila Brandão Souza 1
Suzete Maria Fustinoni 1
Maria Helena Costa Amorim 2
Eliana Zandonade 2
Jéssica Carvalho Matos 1
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Introdução
O câncer de mama é a causa mais comum de morte entre as mulheres e, exceto o câncer de pele não melanoma, é o tipo de câncer de maior incidência em 140 países1. No Brasil, sua
estima-tiva para os anos de 2014 e 2015 foi de 57.120 novos casos, com um risco estimado de 56,09 casos a cada 100 mil mulheres2. Para esse
mes-mo período serão 30.740 novos casos somente na região Sudeste1.
O aumento da incidência do câncer não se deve apenas ao aumento da expectativa de vida, também está relacionado à melhora da tecno-logia diagnóstica, bem como à ampliação de programas de rastreamento3. Nos países
desen-volvidos sua incidência é maior, e também pode estar relacionado aos registros mais avançados, hábitos sedentários e reprodutivos4; já os
coefi-cientes de mortalidade são mais altos nos países em desenvolvimento1, reflexo das desigualdades
em saúde5.
O câncer de mama possui progressão lenta e, se diagnosticado precocemente, apresenta con-siderável aumento na possibilidade de cura ou prolongamento da sobrevida6. É raro antes dos
35 anos, porém acima desta faixa etária sua in-cidência é rápida, crescente e progressiva7. Cerca
de quatro em cada cinco casos ocorre após os 50 anos2.
Nos Estados Unidos, em 2005, metade das pacientes diagnosticadas com câncer de mama tinham mais de 65 anos; e em 2015, a estimativa é que esse percentual aumente em 30%8.
Popula-ções com expectativa de vida mais alta, como a da Suíça, possuem a maior prevalência desse tipo de câncer da Europa, sendo as idosas responsáveis por 12% do total dos casos no País9.
Estudos sobre o intervalo de tempo entre o diagnóstico e início do tratamento são impor-tantes para direcionar medidas resolutivas. Há ferramentas, como o Registro de Câncer de Base Populacional (RCBP) e o Registro Hospitalar de Câncer (RHC), que auxiliam no monitoramento e avaliação das ações de controle e pesquisa do câncer, além de auxiliar na tomada de decisão frente à avaliação dos efeitos dos tratamentos e controle das variáveis que constam na ficha de tu-mor10,11. As informações contidas nos RHCs
sub-sidiam vários estudos12-14 e análises de tendências
temporais dos fenômenos associados à doença11.
A demora entre o diagnóstico e o início do tratamento agrava o câncer de mama, tornando -o progressivo e irreversível15. Dessa forma, em
2012, a Lei N°12.732, de novembro de 2012,
ga-rantiu ao paciente oncológico o direito ao início do tratamento em um período igual ou inferior a 60 dias após confirmado o diagnóstico16.
O atraso no tratamento do câncer de mama pode ocorrer em três momentos: do momento em que a mulher apresenta a sintomatologia até sua chegada ao serviço de saúde; o segundo mo-mento é posterior ao atendimo-mento médico, e se refere ao intervalo desse atendimento até o aces-so à especialidade para a confirmação diagnós-tica e, por último, o intervalo entre esse acesso e diagnóstico até o início do tratamento para a neoplasia em questão17. A mesma mulher pode
sofrer atraso em várias etapas do seu diagnóstico e tratamento15.
Dependendo de fatores geográficos e socio-econômicos, o acesso e o tempo para o diag-nóstico e o tratamento desse tipo de câncer va-riam15. A demora pode prejudicar o prognóstico
das pacientes, reduzindo as chances de cura por crescimento e evolução do tumor15,18-20. Existe
uma associação entre atraso no diagnóstico e tratamento com pior sobrevida livre da doença, ocorrência de metástase linfonoidal, tamanho do tumor e estadiamento tardio21, já a detecção
pre-coce relaciona-se com maiores taxas de cura21,22.
A lei, que garante ao paciente oncológico o tratamento em até 60 dias após o diagnóstico, é recente16, todavia redes para o controle do
cân-cer existem há mais tempo23. A consolidação do
conceito de Rede como estratégia de gestão da atenção oncológica no Brasil surgiu em 2003. O Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA), em parceria com o Ministério da Saúde, planejou uma agenda comum para as ações de controle do câncer, envolvendo diversas esferas da sociedade, visando reduzir a incidência e a mortalidade por câncer na população e garan-tir a qualidade de vida aos pacientes e familiares, e um dos seus objetivos foi fortalecer o planeja-mento e a avaliação das ações de atenção oncoló-gica, estimulando sua integração e a otimização dos recursos23. A Rede possivelmente potencializa
os resultados do tratamento do câncer de mama, auxiliando no diagnóstico precoce, a diminuição entre os intervalos do diagnóstico e tratamento, por ser um indicador da eficácia e da eficiência do Serviço em todas as fases do tratamento do câncer de mama.
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fil dessas idosas quanto ao estadiamento inicial, localização primária, tipo histológico do tumor, recidiva, metástase e tratamentos realizados.
Metodologia
Trata-se de um estudo descritivo, com dados secundários. A população constituiu-se de to-dos os casos incidentes de mulheres ito-dosas com diagnóstico de câncer de mama, que receberam tratamento no Hospital Pérola Byington, Centro de Referência da Saúde da Mulher, no Municí-pio de São Paulo, no período de janeiro de 2001 a dezembro de 2006, cadastrados no Sistema de Informação em Saúde – Registro Hospitalar de Câncer (SIS-RHC), totalizando 1.299 casos.
O Hospital Pérola Byington, Centro de Refe-rência da Saúde da Mulher, no Município de São Paulo, tem como missão prestar assistência am-bulatorial e médico-hospitalar, referência, para a população da grande São Paulo, nas áreas de reprodução humana, ginecológica e oncologia genital e mamária24.
Atualmente, sua função na terapêutica do câncer mamário e ginecológico, dentre outros, ganha destaque. Essa instituição mantém ainda campos de parceria com instituições de ensino, desenvolvimento de pesquisas, tecnologia e edu-cação em saúde da comunidade24.
Excluíram-se os casos que não apresentavam completude de registro das variáveis relaciona-das ao tempo, recorreu-se aos prontuários para o entendimento do motivo dessa não completude. Em mulheres com mais de um diagnóstico de tu-mor primário de mama, somente o primeiro caso foi considerado.
Adotou-se como idoso a pessoa com 60 anos ou mais, de acordo com definição e utilização pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatísti-ca25 e pela Política Nacional de Saúde do Idoso26.
Analisaram-se 13 variáveis, todas provenien-tes da Ficha de Registro de Tumor e do RHC do Hospital, abrangendo faixa etária ao diagnóstico, ano do diagnóstico, diagnóstico e tratamento an-terior, localização primária do tumor, tipo histo-lógico do tumor, estadiamento clínico do tumor ao diagnóstico, tratamentos realizados e combi-nações, recidiva, metástase, localização da metás-tase, tempo decorrido entre a primeira consulta e o início do tratamento, tempo decorrido entre o diagnóstico e o início do tratamento, tempo de-corrido entre a primeira consulta e o diagnóstico. Houve seguimento das variáveis recidiva e me-tástase por um período de 5 anos.
Para o tratamento estatístico dos dados, utili-zou-se o programa Microsoft Office Excel 2007 for
Windows e o Pacote Estatístico IBM SPSS
Statis-tics 20.0. Realizou-se a análise descritiva univa-riada dos dados obtidos para conhecer o padrão de distribuição das mulheres que buscaram tra-tamento para câncer de mama. Analisaram-se os resultados através de cálculos de frequência, mé-dia, mediana e desvio-padrão. Para a associação entre o tempo e as variáveis do estudo, utilizou-se o teste qui-quadrado de associação.
Formaram-se dois grupos de mulheres e uti-lizou-se a variável tempo, sendo o tempo entre o diagnóstico e o início do tratamento “até 60 dias” e “maior que 60 dias”, às demais variáveis do estudo. Considerou-se, para um nível de sig-nificância, p ≤ 0,05.
Não há conflitos de interesses financeiros e/ ou políticos.
Resultados
Entre os anos de 2001 e 2006, foram atendidas no Hospital Pérola Byington 1.318 novos casos de mulheres idosas com câncer de mama. Excluí-ram-se 19 casos por não terem realizado nenhum tipo de tratamento após o diagnóstico, apresen-tando não completude da variável tempo, totali-zando 1.299 mulheres.
Observa-se, na Tabela 1, que mais de 50% das mulheres encontravam-se na faixa etária de 60-69 anos. A idade média das mulheres foi de 70,1 anos (desvio padrão 7,3 anos) e mediana de 69 anos. O ano de 2006 apresentou a maior frequência de diagnósticos, contabilizando 22% da população. Mais de 90% chegaram ao serviço sem diagnóstico e sem tratamento anterior. Em 98% dos casos a localização primária do tumor mamário esteve imprecisa. Quanto ao tipo histo-lógico, 78% eram carcinoma ductal infiltrante. O estadiamento II esteve presente em 44%, seguido do estadiamento III com 28%. A associação de cirurgia, quimioterapia, radioterapia e hormo-nioterapia foi a mais utilizada pela instituição nos tratamentos, com 26%, seguida pela cirurgia, radioterapia e hormonioterapia, com 22%.
A Tabela 2 mostra que, na grande maioria dos casos (92%), não houve recidiva. Houve metás-tase em 17% das mulheres, sendo a localização isolada dos brônquios e pulmões a mais atingida (26%), seguida pelos ossos, articulações e cartila-gens articulares dos membros (23%).
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dias) e o tempo mediano de 45 dias. O tempo médio entre a primeira consulta e o diagnóstico foi de 21 dias (DP = 124,3 dias). Observou-se que 5% das mulheres já chegaram com o diagnóstico e que aproximadamente 50% das mulheres ti-veram a data do diagnóstico coincidindo com a data da primeira consulta. A mulher idosa
espe-rou, em média, 95,7 dias (DP = 193,0 dias) entre a primeira consulta no serviço e o início de seu tratamento. O tempo mediano foi de 60 dias.
A Tabela 3 demonstra que mais de 80% das mulheres atendidas tiveram até dois meses de intervalo entre o diagnóstico e o tratamento, a maior parte esperou entre um e dois meses, e aproximadamente 36% foram atendidas em até um mês.
De acordo com a Tabela 4, as mulheres ido-sas de faixa etária mais elevada, com 80 anos ou mais, têm o tempo entre o diagnóstico e o trata-mento inferior quando comparadas às idosas de até 69 anos, todavia essa variável não apresentou significância estatística.
No último biênio estudado, houve uma me-lhora significante (p = 0,001) do tempo entre o diagnóstico e o tratamento, quando comparado ao biênio 2002-2003. No ano de 2003, a maioria das idosas recebeu o tratamento após 60 dias do diagnóstico, o contrário foi verdadeiro nos anos de 2005 e 2006.
As idosas que chegaram ao hospital sem o diagnóstico e sem o tratamento levaram menos tempo para iniciarem o tratamento, quando comparadas às que já chegaram com o diagnósti-co (p = 0,001). Receber o diagnóstidiagnósti-co no serviço favoreceu o acesso ao tratamento.
As mulheres com estadiamento do tumor na fase inicial, in situ e I, tiveram uma vantagem na agilidade do tratamento, quando comparadas
Variável
Faixa etária 60 - 69 anos 70 - 79 anos 80 anos e mais Ano do diagnóstico
2001 2002 2003 2004 2005 2006
Diagnóstico e tratamento anterior Sem Diagnóstico/ Sem Tratamento Com Diagnóstico/ Com Tratamento Com Diagnóstico/ Sem Tratamento Localização Primária do Tumor
Mama, SOE
Mama, Quadrante Superior Externo Demais localizações
Tipo histológico do tumor Carcinoma Ductal Infiltrante Carcinoma Lobular Demais localizações Estadiamento inicial do tumor
In situ
1 2 (A, B) 3 (A, B, C) 4
Tratamentos realizados e combinações Somente cirurgia
Somente quimioterapia Somente radioterapia Somente hormonioterapia Cirurgia + quimioterapia + radioterapia + hormoniterapia Cirurgia + radioterapia + hormonioterapia
Cirurgia + quimioterapia + radioterapia
Cirurgia + hormonioterapia Demais combinações
Tabela 1. Perfil Clínico e Epidemiológico das Idosas com câncer de mama atendidas no Hospital Pérola Byington. São Paulo, 2014.
N 697 443 159 167 193 245 186 223 285 1200 11 88 1272 13 14 1011 97 195 81 229 555 354 37 107 11 2 8 350 291 203 136 191 % 54% 34% 12% 13% 15% 19% 14% 17% 22% 92% 1% 7% 98% 1% 1% 78% 7% 15% 7% 18% 44% 28% 3% 8% 1% 0% 1% 27% 22% 16% 10% 15% Variável Recidiva Local Regional
Não houve recidiva Metástase
Sim Não
Localização da metástase Brônquios e pulmões
Ossos, articulações e cartilagens articulares dos membros Linfonodos
Fígado e vias intra-hepáticas Demais localizações e associações
Tabela 2. Perfil das variáveis recidiva e metástase das Idosas com Câncer de Mama atendidas no Hospital Pérola Byington. São Paulo, 2014.
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às com o estadiamento mais avançado (III), p = 0,001.
A Tabela 5 mostra que o tempo foi signifi-cante para os desfechos de recidiva e metástase, sendo p = 0,004 e p = 0,038, respectivamente. Das mulheres atendidas em até 60 dias, 6% tiveram recidiva e 16%, metástase; já entre as mulheres que foram atendidas após os 60 dias, 12% apre-sentaram recidiva e 21% evoluíram para metás-tase.
Discussão
A média do tempo entre o diagnóstico e o início do tratamento foi de 74,7 dias, e o tempo media-no de 45 dias. Chegar ao serviço sem diagnóstico e tratamento anterior, bem como estar em esta-diamento inicial favoreceram o acesso ao trata-mento. O intervalo de tempo entre o diagnóstico e o início do tratamento foi significante para os desfechos de recidiva e metástase.
Neste estudo, as 19 mulheres que não inicia-ram o tratamento não o fizeinicia-ram por alguns mo-tivos em comuns descritos nos prontuários, tais
como: “a crença na religião e em que um milagre aconteceria”; “a desesperança da cura quando em estágio avançado”; “o medo de enfrentar a doen-ça e ficar mutilada” e o “regresso para o seu local de origem por não poderem arcar com os altos custos de vida em São Paulo”.
Estudo realizado em Campinas verificou que é comum a desistência no decorrer da terapêuti-ca, e que mulheres idosas com câncer de mama têm um risco três vezes maior de abandonarem o tratamento, quando comparadas a seus pares abaixo dos 55 anos27. Outro estudo afirma que,
para hormonioterapia, mulheres abaixo dos 35 anos são mais propensas ao abandono28.
Há escassez de trabalhos que abordem so-mente as idosas, outros até optam por excluí -lasda amostra29,30, muitas vezes pelo fato delas
possuírem fatores concomitantes à doença de base e que podem interferir em desfechos. Um trabalho sobre o perfil da mulher com câncer de mama, realizado no Estado do Espírito Santo e que incluiu mulheres idosas, também encontrou uma prevalência maior na idade de 60 a 69 anos, quando considerado somente o grupo idoso29.
Esse grupo costuma responder bem aos trata-mentos, mas após os 75 anos tem prognóstico desfavorável para o câncer em questão31.
O número de diagnósticos em 2006 quase do-brou comparado ao ano de 2001. Esse fenômeno pode ter se dado, não pelo aumento da existência desses casos, mas sim pela melhora no diagnós-tico e a garantia de acessibilidade ao serviço. A criação do documento de consenso para o con-trole do câncer de mama3, em 2004, apresentou
recomendações desde a prevenção dos fatores de risco aos cuidados paliativos, e foi importante para a padronização das ações.
As mulheres costumavam chegar ao Servi-ço encaminhado pela Unidade Básica de Saúde, sem confirmação de diagnóstico e sem tratamen-to anterior, diferentemente do ocorrido em um hospital filantrópico, em Vitória, no qual a maio-ria das mulheres atendidas tinha o diagnóstico e o tratamento anterior32.
A imprecisão no registro da localização pri-mária do tumor mamário foi um dado preocu-pante. Uma vez necessária ao diagnóstico deve ser preenchida no prontuário e registrada pelos registrados do RHC, todavia em algum momento houve um entrave nesse processo. Tratando-se de pessoas diagnosticadas por câncer, em virtude de o processo de adoecimento ser de longa duração, que exige uma interação entre médico e paciente, o preenchimento adequado do prontuário deve-ria ser facilitado33.
Tempos
Tempo (dias) entre a primeira consulta e o início do tratamento
Menos de 30 dias De 30 a 60 dias De 61 a 180 dias 181 dias e mais
Tempo (dias) entre o diagnóstico e o início do tratamento
Menos de 30 dias De 30 a 60 dias De 61 a 180 dias 181 dias e mais
Tempo (dias) entre a primeira consulta e o diagnóstico
Menos de 30 dias De 30 a 60 dias De 61 a 180 dias 181 dias e mais
Diagnóstico anterior à primeira consulta*
N
196 718 303 82
466 581 203 49
850 218 103 29 99 Tabela 3. Estatística do tempo entre diagnóstico, primeira consulta e tratamento das Idosas com Câncer de Mama atendidas no Hospital Pérola Byington. São Paulo, 2014.
%
15,1% 55,3% 23,4% 6,3%
35,9% 44,7% 15,6% 3,8%
65,4% 16,9% 7,9% 2,2% 7,6%
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Registrar os dados, em países em desenvol-vimento, é uma tarefa complexa, considerando a falta de recursos materiais e humanos. O ris-co de distorções é fato10, e a completude, muitas
vezes, é baixa11,33. Entretanto, há disponibilidade
de capacitação e atualização dos profissionais11,34,
visando à melhoria na qualidade desse registro. Quanto ao tipo de tumor, carcinoma duc-tal infiltrante, ou carcinoma ducduc-tal invasivo, sem outras especificações, é o maior grupo de carcinomas invasivos da mama. Trata-se de um diagnóstico de exclusão, que representa cerca de 75-80% dos carcinomas invasivos35. Esses
tumo-res oferecem um prognóstico menos favorável, quando comparados a outros carcinomas invasi-vos35,36, normalmente apresentam necroses, áreas
de enfarte e uma área central acelular caracterís-tica35.
Pesquisas apontam resultados semelhantes aos dados expostos e ao presente estudo, com predomínio do carcinoma ductal infiltrante dentre os tipos histológicos estudados37-40. É
im-portante ressaltar que pacientes com idades se-melhantes e tumores do mesmo tipo histológico não se comportam de forma uniforme, apresen-tam evoluções distintas38.
O tipo histológico do tumor não é pré-re-quisito para o estadiamento que, quando bem definido, direciona as condutas terapêuticas de
Variável
Faixa etária 60 - 69 anos 70 - 79 anos 80 – 89 anos ≥ 90 anos Ano do diagnóstico
2001 2002 2003 2004 2005 2006
Diagnóstico e tratamento anterior Sem diagnóstico/Sem tratamento Com Diagnóstico/Com Tratamento Com Diagnóstico/Sem Tratamento Estadiamento do tumor
0 I II (A, B) III (A, B, C) IV
N
548 361 122 16
142 155 162 143 189 256
999 3 45
76 201 454 267 29
Tabela 4. Associação entre o tempo e as variáveis clínicas e epidemiológicas das Idosas com Câncer de Mama atendidas no Hospital Pérola Byington. São Paulo, 2014.
%
52,3 34,5 11,7 1,5
14 15 15 14 18 24
95,4 0,3 4,3
7 20 44 26 3
N
149 82 20 1
25 38 83 43 34 29
201 8 43
5 28 101 87 8
p-valor
0,089
0,001
0,001
0,001 Até 60 dias
%
59,1 32,5 8 0,4
10 15 33 17 13 12
80 3 17
2,2 12,2 44,1 38 3,5 Mais de 60 dias Tempo entre o diagnóstico e o início do tratamento
Variável
Recidiva Sim Não Metástase
Sim Não
N
68 979
167 880
Tabela 5. Associação entre o tempo e as variáveis recidiva e metástase das Idosas com Câncer de Mama atendidas no Hospital Pérola Byington. São Paulo, 2014.
%
6 94
16 84
N
30 222
54 198
p-valor
0,004
0,038 Até 60 dias
%
12 88
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maneira correta, estando intimamente ligado ao desfecho41. O câncer de mama tem um
percen-tual de cura muito significante, se diagnosticado e tratado rapidamente21,22. Chegar ao serviço de
saúde ainda na fase inicial da doença é o gran-de gran-desafio para o Brasil. Estar entre os estádios II e III corroboram com os achados de Silva32, em
que as variáveis ‘baixa instrução’ e ‘origem do en-caminhamento’ pelo SUS apresentaram associa-ção estatisticamente significante, respectivamen-te 4,3 e 1,9 vezes mais chances para o diagnostico em estádio tardio. Cintra et al.39 encontraram um
mesmo resultado quando avaliaram mulheres de Juiz de Fora (MG), e concluíram com isso que o foco deve estar no rastreamento do câncer de mama, além da garantia de tratamento quando diagnosticado. Srur-Rivero e Cartin-Brenes42
também encontraram distribuição semelhante. A evolução do câncer de mama na mulher idosa parece ter um comportamento semelhan-te ao da mulher jovem, todavia, com o envelhe-cimento, essa mulher passa a ter menos acesso aos programas de rastreamento, aos métodos de diagnóstico e a tratamentos mais modernos e complexos29.
O INCA, com base em dados epidemioló-gicos, preconiza o rastreamento por meio do exame clínico a todas as mulheres acima dos 40 anos, independentemente da faixa etária e, por mamografia, às mulheres que tenham entre 50-69 anos43. Observa-se que não há consenso sobre
o rastreamento para o câncer de mama em mu-lheres abaixo de 50 e acima de 70 anos. A U.S.
Preventive Services Task Force44 recomenda
ma-mografia bienal para mulheres entre 50 e 74 anos. Antes dos 50 anos deve ser uma decisão individu-alizada, levando em conta o custo-benefício do procedimento. Não há dados que respaldem sua indicação para mulheres acima de 75 anos. Para mulheres de qualquer idade, não é recomendado o autoexame das mamas por ausência de evidên-cias quanto a sua eficácia, ausência que também ocorre quanto ao exame clínico das mamas. Para
a American Cancer Society45, o exame clínico das
mamas deve ser realizado a cada 3 anos em todas as mulheres entre 20 e 30 anos, e todos os anos em mulheres acima de 40 anos, após essa idade, a mamografia deve ser anual. Ainda segundo a so-ciedade, todas as mulheres devem conhecer bem as suas mamas, sendo importante o exame clíni-co a partir dos 20 anos. A Canadian Task Force46
não recomenda o rastreamento rotineiro com mamografia para mulheres entre 40-49 anos. Re-comenda-se que seja realizado a cada 2 a 3 anos nas mulheres entre 50-69 anos, bem como entre
70-74 anos. Assim como a U.S. Preventive Servi-ces Task Force defende, não há confirmação de sua eficácia para mulheres acima de 75 anos44,46.
Segundo a European Guidelines, o rastreamento por mamografia deve acontecer a cada dois anos, no grupo alvo de mulheres entre 50-69 anos47.
Autores defendem que se a mulher idosa tem uma expectativa de vida superior a cinco anos, não apresenta comorbidades que a comprome-tam de maneira importante e está com a cog-nição preservada, o rastreamento de rotina, por mamografia, deve, sim, ser considerado29.
Mulheres idosas apresentam menores possi-bilidades de diagnóstico precoce48. O
diagnósti-co nas fases iniciais propicia tratamentos menos agressivos, e a mamografia é o principal método de detecção precoce ao alcance da população29.
O tratamento do câncer de mama da mulher idosa é prejudicado por inúmeros equívocos, fa-zendo com que muitas vezes haja um subtrata-mento, por acreditar-se que são mais frágeis aos tratamentos existentes e que suas comorbidades irão influenciar diretamente no desfecho9,29.
Ob-serva-se no presente estudo que a maioria das idosas foi tratada com todas as modalidades tera-pêuticas disponíveis no serviço, como: cirurgia, quimioterapia, radioterapia e hormonioterapia. Pode-se constatar que essas idosas foram avalia-das quanto a uma série de variáveis, dentre elas, a idade, o estádio da doença, presença ou não de metástase, o poder de toxicidade dos medicamen-tos e seu custo-benefício. Quanto às estratégias terapêuticas, ainda está distante a formulação de um único protocolo de tratamento, sendo o mais coerente a discussão de caso a caso no âmbito de uma equipe multidisciplinar49.
A Sociedade Brasileira de Mastologia49
defen-de que a omissão da radioterapia, embora não interfira na sobrevida da paciente, aumenta o risco da ocorrência de recidiva local, mas que o benefício do tratamento para as idosas pode ser menor, visto que se trata de uma população com baixo risco desse tipo de recidiva. Autores31
afir-mam que o tamanho do tumor está diretamente ligado ao risco de recidiva, sendo fator preditor. A recidiva foi incomum, apresentando resultados semelhantes aos encontrados na literatura exis-tente40,42.
A principal característica do câncer é a capa-cidade de metastatizar. A genética do tumor é um fator importante no comprometimento metastá-tico; acredita-se que a informação para o desen-volvimento da metástase já está contida no DNA do tumor desde o seu surgimento50. Mulheres
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rem metástase quando comparadas às mulheres mais novas49,51. A porcentagem desse evento
va-ria dentre os estudos37,38,40, mas é evidente que é
a principal causa de mortes por câncer52. Como
no presente estudo, a literatura aponta pulmão e ossos como importantes locais de acometimento por metástase38,39.
Mesmo antes da Lei 12.732 ser decretada, a média do tempo entre o diagnóstico e o início do tratamento das mulheres estudadas foi satis-fatória, atendendo ao que, anos depois, foi ins-tituído, demonstrando agilidade e compromisso com a saúde pública. Autores15,53 defendem que o
mais demorado seja conseguir o diagnóstico, que se traduz pelo tempo entre a primeira consulta e o diagnóstico, o que não ocorreu no presente estudo. O tempo total entre a procura do serviço de saúde, o diagnóstico e o início do tratamento refletiu resolubilidade e foi inferior a estudos re-alizados em outros serviços de saúde15,53.
Evidencia-se que as mulheres mais velhas fo-ram atendidas mais rapidamente; esse resultado está em consonância com estudo realizado em idosas acima dos 65 anos nos Estados Unidos54.
Já no Reino Unido55, mulheres acima dessa faixa
etária apresentaram intervalos de tempo maiores entre o diagnóstico e o início do tratamento.
Chegar ao serviço com diagnóstico e trata-mento anterior conferiu maior sobrevida às mu-lheres de dois serviços de saúde em Florianópolis, ao mesmo passo que chegar sem diagnóstico e sem tratamento aumentou em mais de duas ve-zes o risco de óbito56. No presente estudo, receber
o diagnóstico e todo o tratamento no serviço es-tudado garantiu melhores tempos. Consideran-do que o tempo decorriConsideran-do entre o diagnóstico e o início do tratamento é variável importante e que influencia sobre o prognóstico da paciente12,
pos-sivelmente, chegar ao serviço sem o diagnóstico e tratamentos anteriores melhora o prognóstico da paciente, podendo interferir em aumento da sobrevida.
Visto que o câncer de mama tem um prog-nóstico bem melhor em estadiamentos ini-ciais37,39,41,56, houve uma tendência em priorizar
mulheres com uma chance maior de cura e/ou tempo de sobrevida. A agilidade do tratamento nas mulheres com estadiamento precoce e o tra-tamento tardio nas com estádios mais avançados é vista em vários outros estudos15,57-59. Já, em um
estudo realizado no Espírito Santo12, a tendência
foi de priorizar os casos mais graves, atendendo mais rapidamente mulheres com o estadiamento III e IV.
É importante enfatizar que as populações estudadas guardam características diferentes, uma vez que o referido estudo foi realizado com mulheres de todas as faixas etárias, e o presen-te estudo abrangeu apenas mulheres acima de 60 anos, o que pode ter interferido na ordem de prioridade do atendimento, pois mulheres mais jovens (a partir da terceira década de vida) possuem melhores prognósticos, quando com-paradas às idosas31,49 e iniciar o tratamento mais
rápido é determinante para o aumento das chan-ces de cura/sobrevida41. As mulheres mais idosas
geralmente têm comorbidades associadas, fragi-lidades decorrentes da idade, menores tempos de expectativa de vida, interferindo na escolha9,29,60,61
e na agilidade do tratamento, muitas vezes equi-vocadamente, por crenças infundadas49,60,61, pois
o envelhecimento é um processo multidimensio-nal e totalmente individualizado, e que não, ne-cessariamente, obedece a um padrão de declínio fisiológico29.
Há divergências na literatura quanto aos in-tervalos entre o diagnóstico e o tratamento e as consequências para o paciente12,15,60,62. Estudos
afirmam que o atraso no diagnóstico não com-promete o prognóstico12,60,62 e a sobrevida do
pa-ciente12,62. Outros já registram que esse
interva-lo causa, sim, impacto negativo ao paciente18-21.
Com o presente estudo observou-se que o tem-po interfere no desfecho, e que o atendimento com rapidez oferece maiores condições para o tratamento da doença, com resultados mais sa-tisfatórios. O diagnóstico e o tratamento precoce do câncer de mama são importantes fatores de redução da mortalidade21,43. Estratégias como o
rastreamento para a detecção precoce são fun-damentais e reforçam a importância da corrida contra o tempo22,43.
Autores consideram que, quanto mais rá-pido se instituir o tratamento de tumores ini-ciais, maiores são as chances de cura15. O atraso
do diagnóstico se relaciona com estadiamento tardio63 e maiores riscos de metástase20. A
ocor-rência de metástase e recidiva está diretamente relacionada à diminuição da sobrevida e pior prognóstico12,21.
A não completude de algumas variáveis, bem como a imprecisão do registro, informações que podem ter se perdido pelo subpreenchimento dos prontuários64, foram limitações do estudo. É
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Conclusão
Receber o diagnóstico e todo o tratamento no serviço estudado garantiu melhores tempos; en-fatiza-se que o período estudado precede à “Lei dos 60 dias”, e, ainda assim, os intervalos de tem-po encontrados demonstram qualidade e resolu-bilidade do serviço prestado.
Este estudo, realizado com dados secundá-rios, foi de extrema importância para conhecer a realidade entre o intervalo do tempo entre o diagnóstico e início do tratamento das mulheres idosas com câncer de mama; serve como base para que sejam planejadas estratégias de inter-venções clínicas e políticas ao atendimento à mu-lher idosa pela equipe interdisciplinar.
Colaboradores
CB Souza, SM Fustinoni, MH Amorim, E Zan-donade, JC Matos e J Schirmer participaram da concepção e projeto e análise e interpretação dos dados; da redação do artigo e revisão crítica rele-vante do conteúdo intelectual; da aprovação final da versão a ser publicada; sendo responsáveis por todos os aspectos do trabalho na garantia da exa-tidão e integridade de qualquer parte da obra.
Agradecimentos
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Artigo apresentado em 09/03/2015 Aprovado em 16/06/2015
Versão final apresentada em 18/06/2015 59.
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