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Correlação entre o grau de xerostomia e o resultado da sialometria em pacientes com Síndrome de Sjögren.

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Correlation between

xerostomic level and the result

of the sialometry in patients

with Sjögren Syndrome

Resumo / Summary

I

ntrodução: Xerostomia é a sensação subjetiva de boca

seca, que pode estar associada à várias doenças ou alterações sistêmicas, incluindo a Síndrome de Sjögren. Forma de estudo: Clínico prospectivo. Mater ial e método: Realizamos um estudo com 8 pacientes portadores de Síndrome de Sjögren e que se queixavam de xerostomia. Esses pacientes foram submetidos a um questionário que abordava sinais e sintomas comumente relacionados à xerostomia e realizaram uma sialometria a fim de se tentar estabelecer algum tipo de associação entre ambos (questionário e sialometria). Resultado: Observamos que apenas 3 pacientes apresentaram um fluxo salivar diminuído (anormal), enquanto todos eles referiam sintomas orais, em graus variáveis. Conclusão: Assim, concluímos que a intensidade/quantidade de queixas orais não está diretamente relacionada ao fluxo salivar dos pacientes.

Gustavo Polacow Korn1, Daniella Belotto Pupo2,

Araken Quedas3, Ivo Bussoloti Filho4

Correlação entre o grau de

xerostomia e o resultado da

sialometria em pacientes

com Síndrome de Sjögren

1Residente do Departamento de Otorrinolaringologia da Santa Casa de São Paulo.

Endereço R. Dr. Chibata Miyakoshi, 300 ap 111-B Paraíso do Morumbi - Cep 05750-170 São Paulo -SP - Telefone (11) 91893485

2Pós Graduanda Mestrado do Departamento de otorrinolaringologia da Santa Casa de São Paulo.

3Residente do Departamento de Otorrinolaringologia da Santa Casa de São Paulo

4Professor adjunto do Departamento de Otorrinolaringologia da Santa Casa de São Paulo

Departamento de Otorrinolaringologia da Santa Casa de São Paulo Artigo recebido em 24 de janeiro de 2002. Artigo aceito em 16 de maio de 2002.

I

ntroduction: Xerostomia, a subjective dry mouth feeling, may be associated to several diseases and systemic disorders incluiding Sjögren syndrome. Study design: Clinical prospective. Material and method: We conducted an eight Sjögren syndrome patients study with xerostomia complains. They were asked to answer a group of questions related to commonly xerostomia signs and symptoms and had, in addition, a sialometry performed in order to assess wether any correlation could be found between both kinds of observations. Results: In spite of variable degrees of oral symptoms present in all eight patients, saliva flow decrease could only be documented in three. Conclusion: Therefore, in our observation, no correlation could be found between oral symptoms magnitude and amount of saliva secreted in Sjögren patients.

ORIGIN AL ARTICLE ARTIGO ORIGIN AL

Rev Bras Otorrinolaringol.

V.68, n.5, 624-8, set./out. 2002 ««««««««

Palavras-chaves: xerostomia , Síndrome de Sjögren, sialometria.

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INTRODUÇÃO

A xerostomia (xeros = seco , stoma= boca), pode ser encontrada em pacientes ambulatoriais de qualquer faixa etária, principalmente entre os idosos. É uma sensação sub-jetiva de secura da boca, de etiologia variada, que resulta ou não da redução ou interrupção da secreção salivar. Pode ser uma experiência extremamente desagradável para o paciente 1. A xerostomia pode ou não estar associada a

vá-rias doenças e/ou alterações sistêmicas, entre elas a Síndrome de Sjögren 1-15, radioterapia de cabeça e pescoço, alterações

hormonais (incluindo a menopausa) 16-21, alterações

hipofisárias, hipotireoidismo 21 e diabetes 23-28. Costuma ainda

aumentar a morbidade dos pacientes com câncer avançado

29. A xerostomia pode estar associada a determinadas

doen-ças, como efeito colateral dos tratamentos realizados 30.

Existem aproximadamente 500 drogas que produzem xerostomia. As mais comuns são os depressivos, histamínicos, diuréticos, parkinsonianos, psicóticos,hipertensivos, colinérgicos e anti-neoplásicos 31.

A maior incidência de doenças sistêmicas e o uso freqüente de medicação entre os idosos explica o alto índice de xerostomia nessa faixa etária 32 .

A Síndrome de Sjögren (SS) é uma doença autoimune das glândulas exócrinas, que acomete principalmente as glândulas salivares e lacrimais. Ela pode ocorrer isoladamente (SS primária) ou em associação com outras doenças autoimunes (SS secundária) 33.

A Síndrome de Sjögren é caracterizada por um infiltrado inflamatório focal que compromete a função glandular, podendo ocasionar xerostomia e xeroftalmia. Aproximadamente 90% dos pacientes com Síndrome de Sjögren pertencem ao sexo feminino, com idade média ao diagnóstico de 50 anos 34.

Como sinais e sintomas característicos, são relatados queimação oral 18,20,23, desconforto oral, dor, mucosite,

disgeusia (distúrbio do sentido gustativo), aumento da incidência de cáries e doença periodontal 10,11,20,24, aumento

da glândulas salivares maiores24,27 e candidíase4,14. Existem

também relatos de desconforto provocado por alimentos ácidos e dificuldades para a ingestão de alimentos secos 14.

Quanto aos critérios diagnóstico da síndrome de Sjögren, um dos mais aceitos é o da European Community Study Group on Diagnostic Criteria for Sjögren Syndrome 33 que se baseia

em seis critérios: (1) presença de um dos seguintes sintomas oculares: xeroftalmia persistente e diária por mais de três meses, sensação de areia nos olhos, ou necessidade do uso de colírios que substituam a lágrima mais de três vezes ao dia; (2) a presença de um dos seguintes sintomas orais: sensação de boca seca por mais de três meses, presença de inchaço persistente ou recorrente das glândulas salivares por mais de três meses (sialoadenite aguda de repetição) ou ingestão freqüente de líquidos para auxiliar a deglutição de alimentos secos; (3)

positividade de pelo menos um dos testes: a) teste de Shirmer (< ou = 5 mm em 5 minutos); b) Rosa de Bengala > ou = 4; (4) características histológicas, ou seja, escore do foco > ou = 1 na biópsia de glândulas salivares menores (o foco é definido como aglomeração de pelo menos 50 células mononucleares e o escore é definido como o número de focos de 4 mm2 no tecido

glandular); (5) comprometimento de glândula salivar em pelo um dos seguintes exames: cintilografia salivar, sialografia de parótida, sialometria com fluxo salivar não estimulado; (6) presença de pelo menos um dos auto-anticorpos: anti-SS-A ou anti-SS-B, fator anti-núcleo e fator reumatóide. Para o diagnóstico de SS primária, são necessários 4 critérios positivos entre os 6. Na SS secundária , são necessários 3 critérios positivos, desde que incluam os critérios (1) ou (2), associados a 2 outros critérios, excluindo-se o critério (6).

OBJETIVO

Verificar a correspondência entre a avaliação subjetiva da xerostomia (através de um questionário) e a sialometria, em pacientes com síndrome de Sjögren.

CASUÍSTICA E MÉTODO

O estudo consta de 8 pacientes com síndrome de Sjögren e com queixa de xerostomia, que procuraram o ambulatório de Estomatologia do Departamento de Otorrinolaringologia no período de Fevereiro a Junho de 2001. Suas idades variaram entre 39 e 72 (média de 62 anos), sendo que toda a amostra era do sexo feminino.

A avaliação do paciente foi baseada nos sinais e sintomas apresentados e na sialometria realizada. Os pacientes foram submetidos a um primeiro questionário, referente a presença de:intensidade da xerostomia, pior período (manhã, tarde ou noite), queimação, dificuldade para mastigar, dificuldade para falar, diminuição da gustação, xerostomia durante as refeições, necessidade da ingesta de líquidos para deglutir alimentos, dificuldade para deglutir alimentos, caso evite determinados alimentos, halitose, número de copos de líquido por dia, caso acorde à noite para beber água, dificuldade para usar prótese dentária, olhos secos ou irritados, ressecamento da vagina, ou da pele, ou do nariz, obstrução nasal e diminuição do olfato. O segundo questionário foi referente a antecedentes pessoais: uso de medicações, depressão ou ansiedade, radioterapia prévia (cabeça e pescoço), quimioterapia prévia, hipertensão arterial, diabetes mellitus, dislipidemia e outras doenças. A avaliação do primeiro questionário foi dada pela presença ( S= sim) ou ausência (N= não) dos sintomas e a intensidade pelo escore de 1 a 5 ( 1= muito pouco, 2= pouco, 3= moderado, 4= importante, 5= muito importante). No segundo questionário, o critério de avaliação foi o mesmo).

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A sialometria foi realizada da seguinte forma: depositamos dois chumaços de algodão, previamente pesados em uma balança de alta precisão, no assoalho bucal dos pacientes. Os algodões assim permaneceram durante dois minutos, e após sua retirada foram novamente pesados. A diferença entre os pesos pré e pós exame caracteriza o fluxo salivar no período. Três séries de sialometria forma realizadas para cada paciente: a primeira sem estimulação; na segunda o fluxo foi estimulado utilizando-se duas gotas de ácido cítrico a 2,5%; na terceira realizamos uma super-estimulação, instilando duas gotas a cada 30 segundos,

totalizando oito gotas em dois minutos. Os valores dos resultados da sialometria foram em ml/ min.

Os pacientes foram avaliados quanto aos sinais e sintomas apresentados e o resultado da sialometria, buscando-se algum tipo de correlação entre ambas.

RESULTADOS

Apresentamos a seguir os resultados do primeiro questionário (Tabela 1), antecedentes pessoais (Tabela 2), da sialometria (Tabela 3) e o gráfico 1 referente a sialometria.

Tabela 1. Primeiro questionário

Questionário/Pacientes 1 2 3 4 5 6 7 8

Intensidade* 5 4 5 5 1* * * 5 5 5

Pior período Noite Tarde Noite Noite Tarde Manhã Tarde Manhã

Queimação S S S N N N N N

Dificuldade para mastigar N S S N N N N S

Dificuldade para falar N N S N N N N S

Diminuição da gustação N S S N S N N N

Xerostomia durante refeições N N N N N N S N

Líquidos para conseguir deglutir alimentos N S N N N S S S

Dificuldade para deglutir alimentos N S N S N S S S

Evita os mesmos - N - S - N N S

Halitose N S S N S N N N

N° de copos de líquidos por dia 3 10 4 4 8 6 10 10

Acorda a noite p/ beber água N N N S N N S N

Dificuldade p/ usar prótese dentária N N N N N N - S

Olhos secos ou irritados S S N N N S S N

Ressecamento da vagina N S S N S S N S

Ressecamento da pele S S S N N S N S

Ressecamento nasal N S S S N N S S

Obstrução nasal N N S S N N S S

Diminuição do olfato S S N N N N N N

* a intensidade era dada por um escore de 1 a 5 (1. Muito pouco; 2. Pouco; 3. Moderada; 4. Importante; 5. Muito importante). * * N – não, S – sim

* * * paciente referia saliva espessa

Tabela 2. Antecedentes pessoais

Antecedentes

pessoais/pacientes 1 2 3 4 5 6 7 8

Uso de medicamento Aprazolan/ Tegretol/ Tryptanol/ Atenol/ Cloroquina/ renitec N Tryptanol/

higroton aldomet AAS infantil arelix voltaren/volanot/ lexotan/

calcio/ASS infantil moduretic/

eupressin

Depressão/Ansiedade N N Depressão N N N N Depressão

Radioterapia prévia (cabeça N N N N N N N N

e pescoço)

Quimioterapia prévia N N N N N N N N

Hipertensão arterial S S N S S S N S

Diabetes mellitus N N N N N N N N

Dislipidemia N N N S N N N N

Alguma outra doença N N N N Artrite reumatóide, N N Hérnia discal/

doença vascular osteoporose

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A seguir, a sialometria realizado no primeiro momento com os pacientes na tabela e no gráfico. (valores em ml/ mim.)

pequenos aumentos na salivação costumam beneficiar substancialmente os pacientes que produziam pouca ou nenhuma saliva, enquanto o aumento equivalente em pacientes com maior fluxo salivar pode não desencadear melhora alguma36 . Por isso que o ácido cítrico, mesmo

estimulando pouco, pode trazer melhora substancial em muitos pacientes.

Os resultados obtidos em nossos questionários nos permitiram também a constatação de que não há a menor padronização em relação às queixas referidas pelos pacientes. As queixas orais variaram muito entre os pacientes, o que significa que a anamnese dos pacientes com xerostomia deve ser ampla, inclusive abordando queixas extra-orais, o que está de acordo com o estudo de Herrera et al, 199837 .

Sinais e sintomas extra-orais estiveram presentes em todos os pacientes deste estudo, o que costuma a ocorrer nos casos em que a xerostomia faz parte de um quadro sistêmico, como nas doenças auto-imunes, conforme de Nahri, et al, 199922 e Sreebny et al, 198938.Seis pacientes utilizavam

drogas potencialmente capazes de diminuir o fluxo salivar. O uso concomitante de várias drogas e os tratamentos mais prolongados costumam a desencadear quadros mais graves de xerostomia. Assim, entre os doentes crônicos e os idosos, a xerostomia é frequente e motivo comum de abandono ao tratamento medicamentoso. É importante frisar que a boca seca induzida por drogas é sempre reversível 31.

É discutível a utilidade de se determinar padrões de sialometria que caracterizem hipossalivação. Talvez a maior contribuição da sialometria esteja em permitir a análise da evolução de um mesmo paciente em tratamento de xerostomia através de sialometrias seriadas.

Os resultados do presente estudo são parciais, uma vez que esses pacientes serão reavaliados após 6 meses de tratamento com ácido cítrico e saliva artificial. Outro estudo em desaenvolvimento em nosso Departamento diz respeito à utilização da cintilografia para avaliar a salivação de pacientes com Síndrome de Sjögren.

CONCLUSÃO

De acordo com o nosso estudo, não houve relação entre as queixas do paciente e a sialometria. Além disso, uma única sialometria não é suficiente para caracterizar a xerostomia, sendo necessário mais de um exame para caracterizá-lo, através da evolução do paciente.

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Tabela 3. Sialometria

Sialometria 1 2 3 4 5 6 7 8

Sem estimulação 0.36 0.27 0.13 0.05 0.43 0.14 0.04 0.06 Ácido cítrico 0.70 0.33 0.30 0.12 0.55 0.29 0.05 0.28 2 gotas

Ácido cítrico 1.10 0.72 0.72 0.44 0.92 0.30 0.14 0.46 8 gotas

* valor em ml/min.

DISCUSSÃO

A interpretação dos resultados obtidos neste estudo se baseia no estudo de Sreebny et al,1988 35, em que 529

pacientes foram submetidos à uma sialometria a fim de se determinar qual o valor que caracterizava a xerostomia. Assim, é considerado como anormal o fluxo salivar (obtido sem estímulo) menor ou igual a 0,1ml/ min, e xerostomia como a sensação subjetiva de boca seca.

Com base nesses critérios e através da análise dos questionários oferecidos aos pacientes, observamos que a intensidade/quantidade de queixas orais não está diretamente relacionada ao fluxo salivar dos pacientes. Apenas 3 pacientes (4,7 e 8), apresentaram fluxo salivar diminuído (anormal), enquanto 100% deles referiam sintomas orais, em graus variáveis. Esses achados concordam com os observados por Field et al, 199723 em estudo realizado com 100 pacientes

portadores de xerostomia. Indivíduos com fluxo salivar bastante diminuído podem não se queixar de boca seca, enquanto aqueles com salivação abundante podem referir sensação de xerostomia. A qualidade da saliva é um fator importante, pois alterações em sua composição química ou viscosidade podem ocasionar este tipo de queixa23. Por isso,

acreditamos que a qualidade da saliva, principalmente o componente mucóide, pode justificar as queixas em paciente que não apresentaram hipofluxo salivar. Da mesma forma,

Gráfico 1. Comparação entre as sialometrias sem estimulação com

ácido cítrico com estimulação com 2 gotas e com 8 gotas.

0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 1,1

1 2 3 4 5 6 7 8

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Tabela 2. Antecedentes pessoais
Gráfico 1. Comparação entre as sialometrias sem estimulação com ácido cítrico com estimulação com 2 gotas e com 8 gotas.

Referências

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