(1) Universidade Federal de Pernambuco – UFPE, Recife, Pernambuco, Brasil. Fonte de auxílio: Secretaria de Saúde de Olinda – PE
Conlito de interesses: inexistente
Alterações fonoaudiológicas e acesso ao fonoaudiólogo nos
casos de óbito por câncer de lábio, cavidade oral e orofaringe:
um estudo retrospectivo
Speech-language disorders and access to the speech therapists in cases
of death from lip, oral cavity and oropharyngeal cancer: a retrospective study
Rodrigo César Abreu de Aquino(1) Maria Luiza Lopes Timóteo de Lima(1) Coeli Regina Carneiro Ximenes de Menezes(1) Mirella Rodrigues(1)
Recebido em: 19/10/2015 Aceito em: 09/04/2016
Endereço para correspondência:
Rodrigo César Abreu de Aquino Rua Dr. José Maurício, 264, Apt 11 Pau Amarelo, Paulista – Pernambuco, Brasil
CEP: 53433-070
E-mail: rodrigo_c_abreu@hotmail.com
RESUMO
Objetivos: identiicar as alterações fonoaudiológicas e o acesso ao fonoaudiólogo durante o curso da
doença, nos casos de óbito por câncer de lábio, cavidade oral e orofaringe, nos residentes de Olinda –
PE, em 2012 e 2013.
Métodos: estudo descritivo, retrospectivo, cuja população foi composta pelos óbitos por câncer de lábio, cavidade oral e orofaringe, residentes em Olinda, notiicados ao Sistema de Informação sobre Mortalidade e ocorridos nos anos de 2012 e 2013, com assistência integralmente realizada pelo SUS. As informações
foram obtidas em entrevistas realizadas com os informantes-chave de cada caso. Para tal, foram
utiliza-dos os princípios do protocolo da Autópsia Verbal. As diferenças percentuais foram testadas por meio do
teste estatístico Qui- quadrado corrigido de Yates, ou nos casos em que a ocorrência foi inferior a cinco
observações, usou-se o Teste Exato de Fisher, com =5%.
Resultados: dos 18 óbitos investigados, em 55,6%, a suspeita de câncer foi por meio da realização do
auto-exame, o diagnóstico ocorreu exclusivamente por proissionais médicos, e a língua e a orofaringe aparecem como sítio tumoral de maior ocorrência. Todos os casos apresentaram alguma alteração nas funções estomatognáticas, sendo 88,9% na fala, 83,3% na mastigação e deglutição e 77,8% na voz. Em 27,8% houve a indicação para o tratamento fonoaudiológico, e destes, todos referiram acesso ao prois -sional no sistema único de saúde.
Conclusão: os resultados deste trabalho ratiicam que as funções estomatognáticas apresentaram altera
-ções em propor-ções elevadas, e a despeito disso, poucas pessoas receberam indicação para o acompa
-nhamento fonoaudiológico. No entanto, todos que foram indicados, referiram acesso a este proissional.
Descritores: Neoplasias Bucais; Sistema Estomatognático; Transtornos da Comunicação
ABSTRACT
Purpose: to identify the speech-language disorders and access to speech therapist during the course of the disease, the death cases from lip, oral cavity and oropharynx cancer, in Olinda residents - PE, in 2012 and 2013.
Methods: a descriptive, retrospective study whose population consisted of deaths from lip, oral cavity
and oropharynx cancer, residents in Olinda, reported to the Mortality Information System and occurred in 2012 and 2013 with full assistance provided by SUS. The information was obtained from interviews with key informants in each case. To do this, the principles of Verbal Autopsy protocol were used. The
percentage differences were tested by Chi-square with Yates’ correction statistical test, or in cases where
occurrence was less than ive remarks, it was used the Fisher’s Exact Test, with = 5%.
Results: of the 18 deaths investigated, in 55.6%, the cancer suspicion was through self-examination, diagnosis was given exclusively by medical professionals, and tongue and oropharynx appear as tumor
site of major occurrence. All the cases showed any change in stomatognathic functions, 88.9% in spe
-ech, 83.3% in chewing and swallowing and 77.8% in the voice. In 27.8% there was an indication for
speech therapy treatment, and of these, all reported access to a professional in the Health System. Conclusion: these results conirm that stomatognathic functions showed changes in high proportions, and despite this, few people received indication for speech therapy treatment. However, everyone that was indicated, reported access to this professional.
Keywords: Mouth Neoplasms; Stomatognathic System; Communication Disorders
INTRODUÇÃO
O Câncer de boca é reconhecido como tumor maligno localizado na cavidade oral, lábios e orofa-ringe, tendo como principais características o apare-cimento de lesões que não cicatrizam, ulcerações supericiais e indolores e manchas que podem ser esbranquiçadas ou avermelhadas. O tabagismo, o etilismo e a má higiene oral são importantes fatores de risco para a doença1,2.
O câncer de boca está categorizado entre os cânceres de cabeça e pescoço (CCP), onde ocupa a sexta posição como o tumor mais frequente em todo o mundo. No Brasil, representa o sexto tipo de câncer mais incidente, ocupando a quarta posição na região nordeste. Este tipo de câncer atinge mais 11.000 novos brasileiros todo ano, é a mais grave doença que afeta a boca, provocando 4.891 óbitos em 2010, sendo 3.882 homens e 1.009 mulheres, ocupando a terceira posição nas razões incidência / mortalidade entre as neoplasias2. No Brasil, a maior ocorrência desses cânceres tem sido registrada na língua, acumulando 32% dos casos, seguidos da orofaringe (18,5%) e do assoalho de boca (12,4%), sendo o carcinoma epider-móide o tipo histológico mais frequente3.
O indivíduo pode apresentar diiculdade para falar, se alimentar, perda acentuada de peso e linfa-denomegalia cervical. Essas alterações, somadas à modiicação facial e aos transtornos emocionais causados pela doença, prejudicam signiicativamente a qualidade de vida dessas pessoas. O tratamento do câncer ocorre por meio de cirurgia, quimioterapia e/ ou radioterapia e a indicação é feita de acordo com a localização do tumor1,2,4.
De forma geral, o tratamento apresenta efeitos colaterais, imediatos ou tardios, que variam conforme a dose e intensidade da radiação aplicada, levando a alterações de pele e mucosa, atroia de órgãos, acrescentando-se outras alterações morfológicas e funcionais como ibrose laríngea e imobilidade bilateral das pregas vocais. A quimioterapia, por sua vez, ocasiona alterações gastrintestinais, sensoriais e neurotoxicidade, dependendo do tempo de exposição e da concentração plasmática. Alterações vocais e disfagia podem ser sequelas dos tratamentos cirúr-gicos e ou por irradiação5-8.
Tratamentos combinados de radioterapia e quimio-terapia, associados ou não à ressecção cirúrgica geram resultados positivos no tratamento da doença preservando estruturas da boca e laringe. Algumas modalidades de tratamento radioterápico, como a
radioterapia modulada e a braquiterapia, conduzem a radiação de forma localizada, permitindo maior preser-vação das áreas expostas9.
Porém, nem sempre a preservação desses órgãos se torna um tratamento que resguarde realmente todas as funções. Em geral, são observadas alterações de ordem especíicas na comunicação e deglutição2,10. Mediante a escolha do tratamento e a assistência prestada, o acompanhamento fonoaudiológico contribui para ampliar as potencialidades comuni-cativas, respeitando as expectativas e os limites da doença7.
Diante do exposto, esse trabalho tem como objetivo identiicar as alterações fonoaudiológicas e o acesso ao fonoaudiólogo durante o curso da doença, nos casos de óbito por câncer de lábio, cavidade oral e orofaringe, nos residentes de Olinda – PE, em 2012 e 2013.
MÉTODOS
Trata-se de um estudo descritivo, retrospectivo, com abordagem quantitativa, desenvolvido em Olinda, localizado na Região Metropolitana do Recife, no estado de Pernambuco.
Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Fundação de Ensino Superior de Olinda (FUNESO), sob o número de CAAE 21394913.9.0000.5194 e número de parecer 420.224/2013.
O Município é composto por 32 bairros e uma população de 397.268 habitantes11-13 e participa do planejamento, organização e avaliação das ações de detecção precoce do câncer de boca por meio da política municipal de saúde bucal, possibilitando o acesso à rede de assistência ao câncer do âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS, por meio de pactuação intermunicipal com Recife, capital pernambucana13-15.
A população estudada foi composta por todos os óbitos por câncer de lábio, cavidade oral e orofa-ringe, de residentes em Olinda, notiicados ao Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM), ocorridos nos anos de 2012 e 2013, com assistência integral-mente realizada pelo Sistema Único de Saúde. Foram selecionados os anos 2012 e 2013 como período para o estudo por se tratarem dos dois últimos anos com dados encerrados pelo sistema de informação durante a coleta dos dados.
dos registros de endereço das Declarações de Óbito do banco de dados do SIM, no qual todos os envolvidos na pesquisa concordaram em participar, assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). A escolha por trabalhar com os casos de óbito por esta causa se deu a partir de algumas questões: os casos estariam notiicados no SIM com dados pessoais necessários à busca, e a possibilidade de tornar o grupo estudado homogêneo, tendo em vista que todos tiveram a mesma causa básica de óbito, codiicadas de acordo com o Código Internacional de Doenças – CID de C00 a C1016.
De posse dos endereços residenciais desses óbitos, foi traçado um roteiro de visitas domiciliares conforme distribuição e proximidade dos casos, utilizando o recurso do serviço Google Maps® versão 2014, respei-tando suas políticas de utilização. Após a identiicação do local da residência, buscou-se identiicar se a área era coberta pela Estratégia Saúde da Família (ESF) ou Estratégia Agentes Comunitários de Saúde (EACS) e, nesses casos, acionou-se as equipes das ESF/EACS para colaborar com a identiicação do indivíduo e de sua residência.
A visita aos endereços selecionados seguiu o seguinte processo: quando a residência se encontrava fechada, foi visitada por mais duas vezes, em dias e horários diferentes, a im de ratiicar a ausência de moradores no local. Essa conirmação se deu por meio da consulta aos vizinhos laterais e frontais.
Dos 38 óbitos por câncer de lábio, cavidade oral e orofaringe registrados no SIM, em 2012 e 2013, seis tinham endereço registrado na Declaração de Óbito (DO) inexistente ou não localizado no município; em três, o endereço não correspondia ao paciente; em oito casos, o local estava fechado ou a residência havia sido vendida e os vizinhos não tinham o contato dos familiares; houve uma recusa em responder o questio-nário; e dois casos os pacientes não tinham realizado o tratamento exclusivamente pelo SUS, portanto, não se enquadravam nos critérios de inclusão do estudo, restando 18 casos a serem estudados.
Os indivíduos que apresentassem outra co-morbidade, referida pelos informantes-chave na resposta à entrevista, que pudesse causar alterações na comunicação (distúrbios neurológicos, cognitivos ou sensoriais) seriam excluídos, porém nenhum caso se enquadrou nesse critério.
A coleta de dados ocorreu entre os meses de janeiro e julho de 2014, por meio de um instrumento
de coleta de dados semi-estruturado, desenvolvido exclusivamente para este estudo. A equipe executora foi treinada para a aplicação do mesmo, em encontros com expertises no atendimento fonoaudiológico ao paciente com câncer de cavidade oral e faringe. Além disso, o instrumento foi aplicado na versão piloto em dois casos e foram realizados ajustes no mesmo de modo a garantir clareza nas perguntas. Para investigar as alterações ocorridas durante o curso da doença e a indicação de acompanhamento fonoaudiológico, foram utilizados os princípios do protocolo da Autópsia Verbal (AV), já validado e utilizado no Brasil e em diversos países17. Esse protocolo foi implantado, no Brasil, pelo Ministério da Saúde, com o objetivo de resgatar informações, coletadas um ou mais informantes-chave, sobre os dados de saúde e a trajetória da doença, de modo a reconstruir a causa morte.
O entrevistado, denominado de informante-chave, segundo o método da AV, deve ter convivido com o falecido durante as circunstâncias ou a doença que levou a morte, preferencialmente, ter sido o cuidador da pessoa que faleceu, um membro do núcleo familiar, independente do grau de parentesco, a pessoa que assistiu ao óbito e/ou tenha residido no mesmo domicílio do falecido, e ser capaz de fornecer as infor-mações solicitadas com clareza17.
Os resultados foram descritos por meio da análise da frequência absoluta e relativa. O processamento e a análise dos dados foram realizados por meio do EpiInfo, versão 3.04, e do Bioestat, versão 5.0. As diferenças percentuais foram testadas por meio do teste estatístico Qui- quadrado corrigido de Yates, com α=5%, ou nos casos em que a ocorrência foi inferior a cinco observações, usou-se o Teste Exato de Fisher, também com α=5%.
RESULTADOS
que está relacionado à ocorrência deste tipo de câncer em indivíduos com idade superior a 40 anos, casados e com ilhos18-20. Pernambuco e Vilela21, em estudo sobre a mortalidade por neoplasia de laringe, apontam preva-lência maior entre indivíduos casados, no entanto não foi encontrada referência que relacione a ocorrência do óbito com o estado civil do indivíduo, sendo esta infor-mação mais relevante quando avaliados os aspectos de qualidade de vida.
Os resultados encontrados neste estudo descre-veram que a ocorrência da suspeita do câncer em lábio, cavidade oral e orofaringe, se deu em sua maioria durante o autoexame da cavidade oral, ratiicando a importância dessa prática e sugerindo a ampliação das ações preventivas de saúde bucal. Moraes destaca a importância de realização dos exames periódicos e de ações educativas direcionadas à população, para identiicar possíveis lesões em estágios iniciais da doença, visto que o câncer nesta área geralmente é indolor e de difícil visualização22. Entretanto, grande parte da população só atenta para alguma anorma-lidade anatômica na boca quando a lesão está apresentando deformidades, comprometimento da função ou mau cheiro no local.
Neste sentido, o Instituto Nacional do Câncer airma que não existem evidências cientíicas que comprovem Dos indivíduos que tiveram alguma indicação de
tratamento especíico para o câncer, de forma isolada e/ou combinada, 72,2% realizaram quimioterapia (p<0,001), 66,6% radioterapia (p=0,012) e 27,8% foram submetidos a alguma intervenção cirúrgica (p<0,001). Todos os casos apresentaram alguma alteração nas funções estomatognáticas, sendo 88,9% na fala (p<0,001), 83,3% na mastigação e na deglutição (p<0,001), 77,8% na voz (p<0,001), 72,2% na sucção por meio de canudo (p<0,001), 27,8% na audição (p<0,001) e em 22,2% a cognição estava alterada (p<0,001). Em relação à realização de proce-dimentos complementares, observou-se que 72,2% realizaram sondagem gastrointestinal (p<0,001), 5,6% gastrostomia (p<0,001) e 22,2% foram submetidos ao procedimento de traqueostomia (p<0,001). Em cinco casos (27,80%) houve a indicação para fonoaudio-logia, e todos que receberam indicação do tratamento fonoaudiológico, referiram acesso a este proissional (Tabela 2).
DISCUSSÃO
Analisando os dados referentes ao fornecimento de informações, houve o predomínio de um único infor-mante-chave e, em sua maioria cônjuges e ilhos, fator
Tabela 1. Características gerais dos óbitos por câncer de boca estudados. Olinda/PE, 2012-2013
Variável N % ᵡ2 p-valor (*)
Parentesco do Informante-chave
Cônjuges e ilhos/as 10 55,6 22,2 p<0,001
Pais ou irmãos 4 22,2
Outros membros da família 4 22,2
Suspeita do câncer de lábio, cavidade oral e orofaringe
Autoexame 10 55,6 24,1 p<0,001
Proissional 5 27,8
Família 3 16,7
Diagnóstico do câncer de lábio, cavidade oral e orofaringe
Médico 18 100,0 _ _
Outros Proissionais 0 0
Sítio de Localização do Tumor
Língua 6 33,3 _ _
Orofaringe 6 33,3
Outras partes da boca e/ou não especiicada 6 33,3
Realização de Tratamento Especíico
Sim 15 83,3 44,3 p<0,001
Não (doença avançada) 3 16,7
Total 18 100,0
Fonte: Dados coletados pelos pesquisadores por meio do protocolo de autópsia verbal
Foi possível veriicar que na maioria dos casos houve a realização de tratamento especíico, de forma isolada ou associada a outro tratamento, e menos de um terço da população foi submetida a alguma inter-venção cirúrgica, devido apresentarem lesões em estágio avançado. Os componentes terapêuticos que podem ser aplicados, isolados ou em associação, para o tratamento do câncer de boca são cirurgia, radiote-rapia e quimioteradiote-rapia2,24,25.
A indicação da terapêutica é feita de acordo com a localização, estadiamento clínico tumoral e condições clínicas do indivíduo, entretanto os métodos de trata-mento para o câncer de cabeça e pescoço podem causar comprometimentos estéticos e funcionais signiicativos2,25.
que o autoexame seja efetivo como medida preventiva contra o câncer de boca, pois a população em geral tem diiculdade em diferenciar lesões potencial-mente malignas de áreas anatômicas normais, porém o autoexame possibilita a visualização de lesões em estágios iniciais, reduzindo a chance de evolução e agravamento da doença2.
Para a população do estudo, a língua e a orofaringe aparecem como os principais sítios de localização do tumor. Essa situação pode se dar pelo fato de serem áreas mais expostas aos fatores de risco para o câncer de boca, como tabagismo, etilismo e infecções pelo Papiloma Vírus Humanos (HPV), favorecendo o desenvolvimento de lesões, em especial nesses sítios anatômicos2,23.
Tabela 2. Alterações fonoaudiológicas e indicação ao tratamento fonoaudiólogo nos caos de óbito por câncer de lábio, cavidade oral e
orofaringe. Olinda/PE, 2012-2013
Variável N % ᵡ2 p-valor (*)
Tipo de Tratamento Especíico
(Isolados e/ou associados)
Quimioterapia 13 72,2 18,6; p<0,001
Radioterapia 12 66,6 11,1 p=0,012
Cirúrgico 5 27,8 19,7 p<0,001
Alterações na Comunicação
Sim 18 100,0 _ _
Funções Alteradas Após Diagnóstico e/ou Tratamento (Isoladas ou Associadas)
Fala 5 27,8 19,71 p<0,001
Fala 16 88,9 60,53 p<0,001
Voz 14 77,8 30,9 p<0,001
Mastigação 15 83,3 40,3 p<0,001
Deglutição 15 83,3 44,3 p<0,001
Sucção 13 72,2 19,71 p<0,001
Cognição 4 22,2 30,8 p<0,001
Procedimentos Complementares
Sondagem Gastrointestinal 13 72,2 72,1 p<0,001
Traqueostomia 4 22,2
Gastrostomia 1 5,6
Indicação para Fonoaudiologia
Sim 5 27,8
Não 11 61,1 38,7 p<0,001
Não soube responder 2 11,1
Acesso à Fonoaudiologia
Sim 5 27,8
Não 11 61,1 38,7 p<0,001
Não soube responder 2 11,1
Total 18 100,0
Fonte: Dados coletados pelos pesquisadores por meio do protocolo de autópsia verbal
De forma geral, foram observados altos percentuais de alterações fonoaudiológicas nos casos investi-gados, com destaque para fala e mastigação. Sabe-se que os procedimentos adotados para o tratamento especíico do câncer de boca podem causar efeitos indesejáveis e/ou irreversíveis ao sistema estoma-tognático, tais como xerostomia, ibrose dos tecidos irradiados, necrose de tecido ósseo ou cartilagíneo, perda de dentes, trismo, disfagia, disfonia, alteração na articulação da fala, ageusia ou hipogeusia e cáries, comprometendo as funções de fonoarticulação e diiculdades de deglutição de saliva e alimentos19,21,26.
Estudos airmam que a ressecção total ou parcial de estruturas fonoarticulatórias é responsável por modiicações na articulação dos sons e voz que afetam signiicativamente a inteligibilidade de fala desses sujeitos. A voz assume característica pastosa, monótona e hipernasal, além do comprometimento de diversos sons da fala, causados por imprecisão articu-latória, que acrescida de trismo acentuado, prejudicam a fala24,26.
Os tumores que surgem na cavidade oral apresentam obstáculos anatômicos, como ossos e nervos periféricos, que diicultam a realização da cirurgia, levando a escolha da radioterapia como conduta terapêutica. Contudo, grandes doses de irradiação são necessárias na tentativa de erradicação do tumor. Dentre as reações pós-radioterapia registram--se a osteorradionecrose da mandíbula e dentes, otite média ou externa, trismo, ibrose, disfunção endócrina, edema de laringe e até imobilidade de prega vocal, diminuição do relexo da deglutição e do peristaltismo faríngeo, que podem permanecer por até dois anos. Já o tratamento quimioterápico, indicado antes ou após uma ressecção de tumor, e isolado/combinado à radioterapia, pode acarretar em diiculdades de sucção e deglutição dos alimentos, cujo grau de diiculdade será determinado pelo tipo de tratamento realizado e dosagem aplicada, pela natureza e extensão da ressecção necessária7,26,27.
Para que ocorra uma diminuição considerável de massa tumoral, o paciente necessita de várias doses de quimioterápicos por um tempo prolongado, fazendo com que a concentração sanguínea das drogas se elevem, destruindo as células neoplásicas, e concomi-tantemente as saudáveis, levando a efeitos colaterais e alterações indesejáveis nas estruturas responsáveis pela comunicação. Mendes23 caracteriza diversos métodos que podem ser utilizados na reabilitação das funções orais que foram prejudicadas, são elas a
fonoterapia, a realização de cirurgias reconstrutoras ou o uso de próteses orais.
Em relação à realização de procedimentos comple-mentares, muitos necessitaram de sondagem gastroin-testinal, e uma proporção razoável, de traqueostomia. Pessoas em estágio avançado da doença ou fora das possibilidades terapêuticas, tendem a perder a função de algumas estruturas anatômicas, seja pelo tamanho e localização do tumor, como também pelo tipo de tratamento especíico a que foi submetido26.
Funções como alimentação e comunicação se encontram prejudicadas, agravando ainda mais o quadro do paciente. Alterações na deglutição, masti-gação e sucção são registrados comumente na literatura28 e foram ratiicados aqui no estudo, havendo a necessidade de realização de procedimentos comple-mentares que reestabeleçam essas atividades, porém a utilização de alguns dispositivos acaba levando a implicações na comunicação. Calheiros e Albuquerque destacam a importância de observar quais estruturas o tumor já acometeu, assim como, a presença de dispositivos como sonda para alimentação ou traque-óstomo, veriicando o grau de comprometimento das funções de alimentação e comunicação7.
Após o diagnóstico e início do tratamento para o câncer de lábio, cavidade oral e orofaringe, cerca de um terço receberam indicação para acompanhamento em Fonoaudiologia e, para todos os casos em que foi indicado, houve o relato de acesso a este proissional. Como dito acima, os métodos utilizados para trata-mento do tumor e o tipo de reconstrução utilizada, podem provocar prejuízo osteomuscular, cartilagíneos e glandulares nas áreas de incidência do tratamento, repercutindo em alterações nas funções estoma-tognáticas e na face, de modo que esses indivíduos, em sua maioria, necessitariam de acompanhamento fonoaudiológico.
Devido às alterações fonoaudiológicas nesses casos, o fonoaudiólogo tem um papel importante na orientação e condução dos casos. Cabe a ele contribuir de modo a maximizar a deglutição, adaptá-la e/ou preservar com segurança o prazer da alimentação por via oral, bem como colaborar com o paciente para o restabelecimento ou adaptação da comunicação, orientado quanto ao processo de reabilitação de fala e/ ou deglutição, que se dará pela utilização de estruturas remanescentes e funções compensatórias, visando a uma maior integração familiar e social.
como também no estabelecimento de uma comuni-cação efetiva não-verbal, garante uma melhor qualidade de vida e melhora na inter-relação deste com seus familiares e equipe7,26,27.
No entanto, observa-se que a indicação fonoaudio-lógica foi restrita a menos de um terço da população estudada. Essa ocorrência pode estar relacionada à doença avançada, com alguns indivíduos submetidos a cuidados paliativos, e com isso, algumas propostas terapêuticas se tornam inviáveis. As complicações provenientes do tratamento especíico, principalmente as da quimioterapia, como a imunossupressão, indis-posição e efeitos colaterais como náuseas e vômito, desestimulam o paciente a buscar acompanhamento de outros proissionais envolvidos de forma indireta no tratamento da doença.
Mas destaca-se também que essa baixa indicação pode manter relação com o desconhecimento acerca da atuação proissional fonoaudiólogo acerca dos cuidados nos casos de câncer de lábio, cavidade oral e orofaringe, ou ainda a pouca oferta deste proissional da rede SUS.
Adicionalmente, Oliveira e colaboradores29 airmam que a utilização dos serviços de saúde está ligada a características da oferta e à conduta das pessoas frente à morbidade e aos serviços. O padrão de procura pode variar segundo sexo, idade, grupos sociais, e sua utilização poderá depender dos problemas de saúde e gravidade da doença, procedimentos especíicos e áreas geográicas em que o paciente ou o serviço se encontram29,30.
Desta forma, o acesso ao serviço de fonoaudiologia também é um outro complicador para o ingresso e manutenção da terapia, pois a maioria dos usuários é SUS-dependente e com isso a demanda alta de pacientes, atrelada a baixa oferta de proissionais28,29, leva à prolongar o tempo de espera para começar o acompanhamento fonoaudiológico. Essa situação pode ser agravada quando o serviço oferecido se encontra em um local distante da residência do paciente, más condições para o deslocamento e a centralização da assistência oferecida. O acompanha-mento fonoaudiológico favorece o enfrentaacompanha-mento da doença, no que se refere ao processo de comunicação e alimentação, assim como, auxilia na readaptação das suas novas condições provenientes do pós-terapia. Assim, estimula-se a discussão sobre linha de cuidado da pessoa com câncer entre os proissionais envol-vidos na atenção à saúde desse público, de modo a
proporcionar o acompanhamento adequado na sua readaptação funcional, impactando na qualidade de vida do indivíduo e da sua família, e em importantes funções sociais.
Adicionalmente, registra-se aqui a potencialidade do uso dos princípios da AV nas pesquisas em saúde. Na busca realizada, não foram encontradas evidências cientíicas com o uso desta estratégia na Fonoaudiologia. A partir dos dados disponíveis nos sistemas de informações em saúde, é possível ter acesso a informações pessoais tais como nome e endereço, e reconstruir as trajetórias de saúde-doença das pessoas, a partir de estudos retrospectivos utili-zando tais princípios. Deste modo, constitui-se numa potencial estratégia a ser utilizada nas pesquisas em Fonoaudiologia.
Por im, reconhecem-se alguns elementos que podem constituir limitação metodológica do estudo, tais como a imprecisão dos endereços registrados no SIM, diicultando a localização das residências e provo-cando redução no tamanho da população de estudo, e a possibilidade de existência de viés temporal de memória dos informantes-chave, tendo em vista se tratar de um estudo retrospectivo, cujo óbito ocorreu nos anos de 2012 ou 2013 e a coleta dos dados em 2014. No entanto, para este foram adotadas estratégias de contextualização da época do adoecimento e morte dos indivíduos, de modo a minimizar os efeitos da questão temporal, proporcionando maior segurança na coleta dos dados, bem como utilizou-se os anos com dados mais atuais no Sistema de Informação sobre Mortalidade.
CONCLUSÃO
Os resultados deste trabalho permitem concluir que a língua e a orofaringe foram os principais sítios tumorais primários encontrados entre os sujeitos que foram a óbito por esse tipo de câncer, e que as funções fonoaudiológicas apresentam alterações em proporções elevadas.
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