Concordância intra e interobservadores do sistema de classificação AO para fraturas dos ossos longos na população pediátrica.

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w w w . r b o . o r g . b r

Artigo

original

Concordância

intra

e

interobservadores

do

sistema

de

classificac¸ão

AO

para

fraturas

dos

ossos

longos

na

populac¸ão

pediátrica

夽

Artur

Yudi

Utino

∗

_,

_Douglas

_Rene

_de

_Alencar,

_Leonardo

_Fernadez

_Maringolo,

Julia

Machado

Negrão,

Francesco

Camara

Blumetti

e

Eiffel

Tsuyoshi

Dobashi

EscolaPaulistadeMedicina,UniversidadeFederaldeSãoPaulo(Unifesp),SãoPaulo,SP,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem8deagostode2014 Aceitoem21deagostode2014

On-lineem3deabrilde2015

Palavras-chave:

Fraturasósseas/classificac¸ão Crianc¸a

Ortopedia Método

r

e

s

u

m

o

Objetivo:AclassificaçãoAOparafraturasdosossoslongosnapopulaçãopediátricafoi desen-volvidaevalidadaem2006.Entretanto,acomplexidadedessesistematemlimitadooseu usonapráticaclínica.Poucosestudosnaliteraturaavaliamsuareprodutibilidadee aplicabi-lidade.Estetrabalhotevecomoobjetivodeterminaraconcordânciaintraeinterobservadores comousodosistemadeclassificaçãoAOpediátricaentremédicosdediferentesníveisde experiência.

Métodos:Apósafeituradocálculoamostral,foramselecionadas108radiografias consecuti-vasdefraturasdeossoslongosdepacientesde0-16anos,provenientesdoarquivodigital deumhospitaldenívelquaternário.Asradiografiasforamclassificadasporcinco examina-dorescomdiferentesníveisdeexperiênciaapósumaexplicaçãopréviasobreosistema. Foimostrada umaplanilhaquecontinha asimagensda classificaçãoparaconsulta.As avaliaçõesforamfeitasemdoismomentosdistintosporcadaobservador.OíndiceKappa deFleissfoiusadoparaverificaraconcordânciaintraeinterobservadores.

Resultados: Foramobtidas concordânciasintraobservadores no mínimosubstanciaisem todos ositensdaclassificação,alcançaramníveisexcelentespor todososobservadores emcincodosseteitensconsiderados.Aavaliaçãointerobservadoresapresentouníveisde concordânciaexcelentesemdoisitens,substancialemdoisitens,moderadaasubstancial emumitemepobreamoderadaemumdositens.Nãoseobservouinfluênciada experi-ênciadoobservadornaobtençãodemaioresoumenoresníveisdeconcordância,intraou interobservadores.

Conclusões:Nesteestudo,aconcordânciaintraeinterobservadoresfoiconsideradaboaou excelenteparaosistema declassificac¸ãoAO pediátrico paraos parâmetros:osso, seg-mento,ossopareado,subsegmento,padrãoedesvio.Noentanto,aconcordânciaintrae

夽

TrabalhodesenvolvidonaDisciplinadeOrtopediaPediátrica,DepartamentodeOrtopediaeTraumatologia,UniversidadeFederalde SãoPaulo(Unifesp),SãoPaulo,SP,Brasil.

∗ _Autor_para_{correspondência}_.

E-mail:artur.utino@gmail.com(A.Y.Utino).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2014.08.010

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interobservadoresfoiestatisticamenteinsatisfatórianoparâmetrogravidade/ladoda avul-são.Os níveisde concordância obtidosindependem da experiênciado observador em ortopediapediátrica.

Intra

and

interobserver

concordance

of

the

AO

classification

system

for

fractures

of

the

long

bones

in

the

pediatric

population

Keywords:

Bonefractures/classification Child

Orthopedics Method

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective: TheAOclassificationforfracturesofthelongbonesinthepediatricpopulation wasdevelopedandvalidatedin2006.However,thecomplexityofthissystemhaslimited itsuseinclinicalpracticeandfewstudiesintheliteraturehaveevaluateditsreproducibility andapplicability.Thepresentstudyhadtheobjectiveofdeterminingtheintraand interob-serverconcordanceusingthepediatricAOsystem,amongphysicianswithdifferentlevels ofexperience.

Methods: Aftermakingthesamplecalculation,108consecutiveradiographsonlong-bone fracturesinpatientsaged0-16years,comingfromthedigitalfilesofthequaternary-level hospital,wereselected.Theradiographswereclassifiedbyfiveexaminerswithdifferent levelsofexperienceafterpriorexplanationsaboutthesystem.Achartcontainingimages fromtheclassificationwasmadeavailableforconsultation.Theevaluationsweremadeat twodifferenttimesbyeachobserver.TheFleisskappaindexwasusedtoascertaintheintra andinterobserverconcordance.

Results: Intraobserverconcordancethatwasatleastsubstantialwasobtainedforallthe itemsoftheclassificationanditreachedexcellentlevelsforallobserversinrelationtofive ofthesevenitemsconsidered.Theinterobserverevaluationpresentedexcellentlevelsof concordanceintwoitems,substantialintwoitems,moderatetosubstantialinoneitemand poortomoderateinoneitem.Noinfluencefromtheobserver’sexperiencewasobserved withregardtoobtaininghigherorlowerlevelsofconcordance,eitherintheintraobserver orintheinterobserverevaluation.

Conclusions:Inthisstudy,theintraandinterobserverconcordancewasconsideredtobegood orexcellentforthepediatricAOclassificationsystem,fortheparametersofbone,segment, pairedbone,subsegment,standardanddeviation.However, theintraandinterobserver concordancewasstatisticallyunsatisfactoryfortheparameterofseverity/sideofavulsion. Thelevelsofconcordanceobtaineddidnotdependontheobserver’slevelofexperience withinpediatricorthopedics.

Introduc¸ão

A principal razão que motiva uma internação em ortope-diapediátricaéafratura dosossos longos.1_A_{classificação} dasfraturaséessencialparadeterminaçãodaepidemiologia, comunicaçãoentreosortopedistasedefiniçãodealgoritmos de tratamento.2 _Múltiplos _sistemas _de _{classificação} _foram desenvolvidoscombasenalocalizaçãoemorfologiadaslesões para categorizar cada tipo de lesão dos ossos longos na criança.1

A classificação AO de fraturas dos ossos longos em adultos não é usada na população pediátrica, pois não leva em consideração a elasticidade óssea, a placa fisá-ria e as características anatômicas da epífise.1 _O _mesmo mecanismo de trauma pode produzir padrões diferentes

de fraturas em crianc¸as, como as deformidades plásticas, a fratura em galho verde e as fraturas complexas.1 _Outra característicaimportante éamaiorfragilidadeda placa de crescimento, que é menos resistente do que o osso ao redor, o que faz com que essa estrutura seja lesadamais facilmente.

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Aterceirafaseestárelacionadacomaexecuc¸ãodeumestudo clínicoprospectivo.3

A classificação AO pediátrica leva em consideração o sistema AO para fraturas dos ossos longos em adultos e classificações de fraturas pediátricas mais relevantes. São levadas em consideração a localização da fratura e sua morfologia.Oossoésubdivididoemtrêssegmentos: proxi-mal(epífise+metáfise),diafisárioedistal(epífise+metáfise). Quanto à morfologia, consideramoso código da criança, a gravidadeeodeslocamento,dependendodotipodefratura.1

Osautores da classificaçãoAOpediátrica jáalcançaram aterceirafasedoprocessodevalidação,ouseja,o sistema proposto deve seraplicado no contexto de umestudo clí-nicoprospectivo.2_Entretanto,_o_grau_de_complexidade_desse métodoeadificuldadedeincorporá-lonapráticaclínicanos levamaacreditarqueainda sãonecessários trabalhosque avaliemsuareprodutibilidadeeacurácia,principalmentese considerarmososortopedistasmenosexperientes.

Dessa forma, idealizamos este trabalho com o objetivo deestimaraconcordânciaintraeinterobservadoresdo sis-temadeclassificac¸ãoAOparaasfraturasdosossoslongosem crianc¸as,emexaminadorescomdiferentesníveisde experi-ência.

Material

e

métodos

Esteprojetodepesquisafoisubmetidoàavaliac¸ãoeaprovac¸ão pelocomitê de ética empesquisa da Plataforma Brasil (no

CAAE:29073114.3.0000.5505).

Cálculoamostral

Inicialmente,determinarmosonúmeroderadiografias neces-sáriasparaobtervaloresdeKappamaioresdoque0,70,por meiodetestecomníveldesignificânciade5%epoderde80%. Ocálculoobtidofoidequenecessitaríamosdenomínimo95 radiografiasavaliadas.Afórmulausadaparaesse cálculoé dadapor:4

N={(z(alfa)∗raiz(Q0)+z(beta)∗raiz(Q1)]/(K1−K0)}2

Naqualz(alfa)ez(beta)sãoobtidosdadistribuic¸ão nor-mal;Q0eQ1sãoobtidosdatabeladoartigodereferênciado

tamanhodaamostra;K1eK0sãovaloresdeKappaobtidosdas

hipótesesdoteste.

Paraessaanálisetemos:

N={(1,64∗raiz(0,817)+0,84∗raiz(0,301)]/(0,9−07)}2

=94,92

Selec¸ãodaamostra

Esses exames foram obtidos de maneira consecutiva de janeirode2013amarço de2014nodepartamento de diag-nóstico porimagem de umhospital universitário de nível quaternário, com autorizaçãoprévia. Todas as radiografias feitas nesse período foram obtidas para avaliação quando identificadas no arquivo digital como de segmentos do

esqueletoapendicular,incluindo:bacia,coxa,joelho,perna, tornozelo,ombro,braço,cotovelo,antebraçoepunho.Foram incluídosexames feitosemcrianças entre0-16anoseque apresentassem fraturas dos ossos longos. As radiografias foramselecionadaspordoisortopedistasquenão participa-ramdoprocessodeclassificação,deformaaincluirexames com duas incidências e boa qualidade radiográfica. Foram coletadas119radiografiasnasincidênciasanteroposteriore perfildefraturasdeossoslongos.Dessesexames,seisforam excluídosporbaixaqualidadeecincoemvirtudedeafiseestar fechada.Restaram108radiografias.

Processodeclassificac¸ãodasradiografias

As radiografias foram classificadas por cinco examinado-rescomdiferentesníveisdeexperiência.Uménívelexpert (>10anosdeexperiênciacomoortopedistapediátrico- exa-minador 5),uméavanc¸ado(>5anosdeexperiência como ortopedistapediátrico-examinador4),uménívelmédio(> 1anodeexperiênciacomoortopedistapediátrico- examina-dor3)edoissãonívelbásico(ortopedistageral-examinadores 1e2).

Comafinalidadedeminimizaroviésdevidoàs dificulda-desdeinterpretaçãoeinexperiênciacomaclassificação,os observadoresobtiveramumaexplanaçãopréviadossistemas de classificação usados.Além disso, duranteo processo de classificaçãooparticipantetinhaàsuadisposiçãoabrochura quecontinhatodaaclassificaçãoAOpediátricadefraturasde ossoslongos.

Asradiografiasforamorganizadasemordemcronológica emumarquivodigitalfechado.Asclassificac¸õesforamfeitas porcincoobservadoreseemdoismomentosdiferentes,com umintervalode15diasentreumaavaliac¸ãoeaoutra.Cada umdoscincopesquisadoresavaliouindependentementeas radiografiaseasclassificou.Osobservadoresdispuseramde todootemponecessárioparaavaliarasradiografias.

Osparticipantesforaminstruídosanãodiscutiros siste-masdeclassificac¸ãoatéofimdafasedeclassificac¸ão.Além disso,nãoobtiveramacessoàhistóriadospacientesoua qual-querdadoclínico.

Análiseestatística

Aanáliseestatísticadosresultadosobtidosfoifeitaporum profissionalespecializadoda áreadeestatísticamédica.Foi usadootesteKappadeFleissparaavaliaraconcordânciaintra einterobservadoresparacadaescala.5,6_O_uso_do_coeficiente KappadeFleisséconsideradoomaisapropriadoquandonos defrontamoscomasituac¸ãoemquemúltiplosexaminadores ouavaliac¸õessãofeitasequandoaescalaavaliadaapresenta muitascategorias.7

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substancial.Umvaloracimade0,80éconsiderado concordân-ciapraticamenteperfeita.4,7-9

Sistemadeclassificac¸ãodasfraturas

Aestruturaglobaldaclassificaçãoébaseadanalocalizaçãoda fraturaenasuamorfologia.Alocalizaçãodafratura compre-endeosdiferentesossoslongoseseusrespectivossegmentos esubsegmentos. Amorfologiada fraturaédescritaporum código específico que representa o padrão de fratura, um códigodegravidadeeumcódigoadicionalqueéusadoem certostiposdefraturas (supracondilarumeraldesviada, da cabeçaecolodorádiodesviadoedocolodofêmur).10

Anumeraçãodosossoslongos(1-4)edossegmentos (pro-ximal=1,diafisário=2edistal=3)ésimilaràdaclassificação AO de Müller para fraturas dos ossos longos no adulto,11 diferenacodificaçãodasfraturasmaleolarescomofraturasda tíbia/fíbuladistal.Alémdisso,adefiniçãodostrêssegmentos ósseosédiferentedadoadulto.AsletrasR,U,TeFse refe-remarádio,ulna,tíbiaefíbulaesãoadicionadasaocódigo dosegmento,emossospareados,quandosomenteumosso estáfraturadoouquandoambososossosestãofraturadoscom padrõesdiferentes.10

Comrelac¸ão aossubsegmentos, ossegmentos 1e3são subdivididosemdoissubsegmentos,aepífise(E)eametáfise (M).Osegmentodoiséomesmoqueosubsegmentodiafisário (D).10

Ametáfise édeterminadaporum quadradono qualos ladostêmomesmocomprimentoqueapartemaislargada placadecrescimento.Nosossospareados,comoorádio/ulna eatíbia/fíbula,ambososossosdevemserincluídosno qua-drado.Ofêmurproximaléumaexcec¸ão,suametáfisenãoé definidapeloquadrado,maslocalizadaentreaplacade cres-cimentoealinhasubtrocantérica.10

Se o centro da linha da fratura está localizado dentro do quadrado mencionado, é uma fratura metafisária. Se a epífise e a respectiva placa de crescimento (fise) estão incluídas, é uma fratura epifisária. Avulsões ligamentares intraeextra-articularessãolesõesepifisáriasemetafisárias, respectivamente.10

Há um certonúmero de padrõesde fraturas importan-tes emcriançasque estão descritospelo chamado “código de criança”. Esses padrões de fraturas são específicos dos subsegmentos nos quais estão localizados e,dessa forma, agrupadosdeacordocomE,MouD.Essecódigoaindaleva emconsideraçãoalgumasclassificaçõesdefraturas pediátri-casinternacionalmenteaceitas(porexemplo,aclassificação deSalter-Harris).3,10,12

Ocódigodeseveridadedistingueentredoisgraus:simples (.1) emultifragmentado(.2). Paradescrever olado da avul-são,quandonecessário,aletraMindicariaavulsãoligamentar medialealetraL,lateral.

Fraturas supracondilares umerais, que são classificadas como13-M/3,sãodescritasporumcódigoadicionalqueleva emconsiderac¸ãoograudedesvio(IatéIV),bastantesimilarà classificac¸ãodeGartland.13

Quando nos ossos pareados (rádio/ulna ou tíbia/fíbula) ambosapresentamomesmopadrãodefratura,asduasdevem serdocumentadasporsomenteumcódigodeclassificac¸ão. Nesse caso, o código de severidade será o do osso mais

Tabela1–Análiseestatísticadaconcordância

intraobservadoresdeacordocomoíndicedeKappade Fleiss,descritoparacadaexaminadoreparacadaum dosparâmetros(nessecasoseriaoosso)analisadosna classificac¸ãoAOpediátrica.(IC)Intervalodeconfianc¸a

Classificac¸ãoAO ÍndicedeKappa deFleiss

IC(95%)

Inferior Superior

Osso

Examinador1 1 1 1

Examinador2 1 1 1

Examinador3 1 1 1

Examinador4 0,99 0,9704 1

Examinador5 1 1 1

gravementefraturado.Emcontrapartida,quandoapenasum ossoestiverfraturado,umaletraminúsculadeterminaesse osso(r,u,touf)edeveseradicionadaaocódigodosegmento. Porexemplo,22udescreveumafraturadiafisáriaisoladada ulna. Ademais, quando ambos os ossos estiverem fratura-doscompadrõesdefraturasdiferentes,cadafraturadeveser classificadaseparadamenteeumaletraminúsculadeveser incluídanaclassificac¸ão.Porexemplo,umafraturacompleta emespiraldorádioeumadeformidadeplásticadaulnasão classificadascomo22r-D/5.1e22u-D/1.1.10

Fraturas da cabeçae docolodo rádio sãodescritaspor umcódigoadicional(I-III)quelevaemcontaaangulaçãoe ograudedesvio.Fraturasdocolofemoralsãofraturas metafi-sáriasproximais(M),comalinhaintertrocantéricaquelimita ametáfise.Essasfraturasmetafisáriaspodemserdivididasem trêstipos,quesãorepresentadosporumcódigoadicional(I-III) quelevaemcontaaposiçãodafraturanametáfiseproximal: transcervical,basocervicaletranstrocantérica.10

Resultados

Concordânciaintraobservador

Osdadosrelacionadosàavaliac¸ãoestatísticadaconcordância intraobservadoreseorespectivoresultadodeacordocomo índicedeKappadeFleissestãodemonstradosnastabelas1–7.

intraobservadoresdeacordocomoíndicedeKappade Fleiss,descritoparacadaexaminadoreparacadaum dosparâmetros(nessecasoseriaosegmento)

analisadosnaclassificac¸ãoAOpediátrica.(IC)Intervalo deconfianc¸a

IC(95%)

Inferior Superior

Segmento

Examinador1 0,9141 0,8461 0,9822

Examinador2 1 1 1

Examinador3 0,9864 0,9597 1

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intraobservadoresdeacordocomoíndicedeKappade Fleiss,descritoparacadaexaminadoreparacadaum dosparâmetros(nessecasoseriaoossopareado) analisadosnaclassificac¸ãoAOpediátrica.(IC)Intervalo deconfianc¸a

IC(95%)

Inferior Superior

Ossopareado

Examinador2 0,9811 0,9441 1

Examinador3 0,9199 0,8429 0,9918

Examinador4 1 1 1

Examinador5 1 1 1

intraobservadoresdeacordocomoíndicedeKappade Fleiss,descritoparacadaexaminadoreparacadaum dosparâmetros(nessecasoseriaosubsegmento) analisadosnaclassificac¸ãoAOpediátrica.(IC)Intervalo deconfianc¸a

IC(95%)

Inferior Superior

Subsegmento

Examinador1 0,8467 0,7495 0,9439

Examinador2 1 1 1

Examinador3 0,9890 0,9673 1

Examinador4 0,9483 0,8953 1

Examinador5 0,8685 0,7890 0,9480

Cadaitemconstantedaclassificac¸ãofoianalisadodeforma independenteeapresentadoemumatabelaespecífica.

Em termos gerais, uma correlac¸ão substancial da con-cordância foi encontrada em praticamente todos os itens abordadosnaclassificac¸ão.Níveisexcelentesde concordân-ciaforam obtidosportodos osobservadoresnositensosso, segmento e osso pareado e subsegmento, padrão e desvio. A

gravidade/ladodaavulsão,porsuavez,apresentou concordân-ciasubstancial para três observadores eexcelente para os doisdemais.Porfim,verifica-sequeamaiorexperiênciado

intraobservadoresdeacordocomoíndicedeKappade Fleiss,descritoparacadaexaminadoreparacadaum dosparâmetros(nessecasoseriaopadrão)analisados naclassificac¸ãoAOpediátrica.(IC)Intervalodeconfianc¸a

IC(95%)

Inferior Superior

Padrão

Examinador1 0,8035 0,7110 0,8959

Examinador2 0,9142 0,8496 0,9788

Examinador3 0,9612 0,9279 0,9945

Examinador4 0,9113 0,8444 0,9781

Examinador5 0,8597 0,7828 0,9367

intraobservadoresdeacordocomoíndicedeKappade Fleiss,descritoparacadaexaminadoreparacadaum dosparâmetros(nessecasoseriaagravidade/ladoda avulsão)analisadosnaclassificac¸ãoAOpediátrica.(IC) Intervalodeconfianc¸a

IC(95%)

Inferior Superior

Gravidade/ladodaavulsão

Examinador1 0,8178 0,6196 1

Examinador2 0,6524 0,2857 1

Examinador3 0,7391 0,4650 1

Examinador4 0,8347 0,6776 0,9917

Examinador5 0,7554 0,5899 0,9209

intraobservadoresdeacordocomoíndicedeKappade Fleiss,descritoparacadaexaminadoreparacadaum dosparâmetros(nessecasoseriaodesvio)analisados naclassificac¸ãoAOpediátrica.(IC)Intervalodeconfianc¸a

IC(95%)

Inferior Superior

Desvio

Examinador1 0,9068 0,7632 1

Examinador2 1 1 1

Examinador3 0,9524 0,9025 1

Examinador4 0,8779 0,7560 0,9998

Examinador5 0,9361 0,8716 1

observadornãoimplicounecessariamentemaioresníveisde concordância.

Concordânciainterobservador

Astabelas8–14demonstramosresultadosdoíndicedeKappa deFleissdaanáliseinterobservadoresdaprimeiraesegunda avaliac¸õespelosexaminadoresenvolvidosnesteestudo.

Oíndicedeconcordânciainterobservadorfoiconsiderado excelenteparaositensossoesegmentoesubstancialnositens

ossopareadoesubsegmento.Oitempadrãoobteveconcordância moderadaapenasparaumdosobservadoresemcomparação comosdemais,excelenteentredoisoutrosexaminadorese substancialnacorrelaçãodosdemaisobservadoresentresi. Porfim,oitemgravidade/ladodalesãofoioqueapresentouos resultadosmaisdíspares,alcançouumíndicede concordân-ciaexcelenteapenasnaanálisecomparativaentredoisdos observadoreseasdemaisvariaramentrepobreenomáximo moderada. Novamente,os resultados nãopermitem inferir qualquercorrelaçãoenteosníveisdeconcordânciaobtidos eaexperiênciadosobservadores.

Discussão

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Tabela8–AnáliseestatísticadaconcordânciainterobservadoresdeacordocomoíndicedeKappadeFleiss,descritopara cadaexaminadoreparacadaumdosparâmetros(nessecasoseriaoosso)analisadosnaclassificac¸ãoAOpediátrica.(IC) Intervalodeconfianc¸a

Osso Examinador2 Examinador3 Examinador4 Examinador5

Examinador1 1(IC95%:1-1) 1(IC95%:1-1) 1(IC95%:1-1) 0,99(IC95%:0,97-1)

Examinador2 1(IC95%:1-1) 1(IC95%:1-1) 0,99(IC95%:0,97-1)

Examinador3 1(IC95%:1-1) 0,99(IC95%:0,97-1)

Examinador4 0,99(IC95%:0,97-1)

Tabela9–AnáliseestatísticadaconcordânciainterobservadoresdeacordocomoíndicedeKappadeFleiss,descritopara cadaexaminadoreparacadaumdosparâmetros(nessecasoseriaosegmento)analisadosnaclassificac¸ãoAO

pediátrica.(IC)Intervalodeconfianc¸a

Segmento Examinador2 Examinador3 Examinador4 Examinador5

Examinador1 0,8886(IC95%:0,81-0,96) 0,8886(IC95%:0,81-0,96) 0,86(IC95%:0,77-0,94) 0,83(IC95%:0,74-92)

Examinador2 0,9729(IC95%:0,93-1) 0,9727(IC95%:0,93-1) 0,9457(IC95%:0,89-0,99)

Examinador3 0,9454(IC95%:0,89-0,99) 0,9186(IC95%:0,85-0,98)

Examinador4 0,9453(IC95%:0,89-99)

Tabela10–AnáliseestatísticadaconcordânciainterobservadoresdeacordocomoíndicedeKappadeFleiss,descrito paracadaexaminadoreparacadaumdosparâmetros(nessecasoseriaoossopareado)analisadosnaclassificac¸ãoAO pediátrica.(IC)Intervalodeconfianc¸a

Ossopareado Examinador2 Examinador3 Examinador4 Examinador5

Examinador1 0,7988(IC95%:0,69-0,91) 0,6593(IC95%:0,52-0,79) 0,95(IC95%:0,89-1) 0,95(IC95%:0,89-1) Examinador2 0,6439(IC95%:0,51-0,78) 0,8497(IC95%:0,75-0,94) 0,8497(IC95%:0,75-0,94)

Examinador3 0,6510(IC95%:0,52-0,78) 0,6510(IC95%:0,52-0,78)

Examinador4 1(IC95%:1-1)

Tabela11–AnáliseestatísticadaconcordânciainterobservadoresdeacordocomoíndicedeKappadeFleiss,descrito paracadaexaminadoreparacadaumdosparâmetros(nessecasoseriasubsegmento)analisadosnaclassificac¸ãoAO pediátrica.(IC)Intervalodeconfianc¸a

Subsegmento Examinador2 Examinador3 Examinador4 Examinador5

Examinador1 0,8378(IC95%:0,74-0,94) 0,8114(IC95%:0,71-0,91) 0,7977(IC95%:0,68-0,91) 0,6445(IC95%:0,51-0,78) Examinador2 0,8718(IC95%:0,79-0,95) 0,9585(IC95%:0,90-1) 0,7442(IC95%:0,63-0,86)

Examinador3 0,8318(IC95%:0,74-0,93) 0,7414(IC95%:0,62-0,86)

Examinador4 0,7464(IC95%:0,64-0,86)

Tabela12–AnáliseestatísticadaconcordânciainterobservadoresdeacordocomoíndicedeKappadeFleiss,descrito paracadaexaminadoreparacadaumdosparâmetros(nessecasoseriaopadrão)analisadosnaclassificac¸ãoAO pediátrica.(IC)Intervalodeconfianc¸a

Padrão Examinador2 Examinador3 Examinador4 Examinador5

Examinador1 0,7567(IC95%:0,64-0,87) 0,7118(IC95%:0,60-0,82) 0,7531(IC95%:0,64-0,87) 0,4327(IC95%:0,34-0,53) Examinador2 0,7117(IC95%:0,59-0,84) 0,8971(IC95%:0,82-0,97) 0,4534(IC95%:0,36-0,55)

Examinador3 0,7486(IC95%:0,63-0,86) 0,4451(IC95%:0,35-0,54)

Examinador4 0,4924(IC95%:0,4-0,59)

Tabela13–AnáliseestatísticadaconcordânciainterobservadoresdeacordocomoíndicedeKappadeFleiss,descrito paracadaexaminadoreparacadaumdosparâmetros(nessecasoseriaagravidade/ladodaavulsão)analisadosna classificac¸ãoAOpediátrica.(IC)Intervalodeconfianc¸a

Gravidade/Ladodaavulsão Examinador2 Examinador3 Examinador4 Examinador5

Examinador1 0,1547(IC95%:–0,7-0,38) 0,4992(IC95%:0,18-0,82) 0,8347(IC95%:0,68-0,99) 0,3286(IC95%:0,09-0,57)

Examinador2 –0,03(IC95%:–0,05-0) 0,27(IC95%:0-0,54) 0,1818(IC95%:0-0,38)

Examinador3 0,4296(IC95%:0,08-0,77) 0,0912(IC95%:–0,07-0,25)

(7)

Tabela14–AnáliseestatísticadaconcordânciainterobservadoresdeacordocomoíndicedeKappadeFleiss,descrito paracadaexaminadoreparacadaumdosparâmetros(nessecasoseriaodesvio)analisadosnaclassificac¸ãoAO pediátrica.(IC)Intervalodeconfianc¸a

Desvio Examinador2 Examinador3 Examinador4 Examinador5

Examinador1 0,8160(IC95%:0,67-0,96) 0,7840(IC95%:0,65-0,92) 0,8160(IC95%:0,67-0,96) 0,7584(IC95%:0,61-0,91)

Examinador2 0,7850(IC95%:0,63-0,94) 1(IC95%:1-1) 0,6611(IC95%:0,46-0,86)

Examinador3 0,8056(IC95%:0,66-0,95) 0,6084(IC95%:0,41-0,80)

Examinador4 0,6611(IC95%:0,46-0,86)

queabordamessetema.Issoestimulouestegrupoafazero presenteestudo,comointuitodeavaliaraaplicabilidadee reprodutibilidadedessesistemaemnossomeio.

Um sistema ideal de classificação deve obedecer a cri-térios muito bem definidos, como: ser de fácil aplicação; ser altamente reprodutível; ter elevada acurácia; orien-tar o tratamento adequado; e indicar o prognóstico das lesões.2,14–17_Além_disso,_uma_{classificação}_ideal_deve permi-tirquecomparaçõesentreresultadosobtidosemdiferentes séries sejam feitas, bem como possibilitar uma melhor documentaçãodedadosepidemiológicos.2

Ogrupo AOpropôs umasistemática que abrangetodas aslesõesdosossoslongosemcriançaseusoucomobasea classificaçãodeMüllerparaadultos.Essemétodoébaseado emumsistema alfanumérico, visa a categorizaros princi-paiselementosdescritivosdasfraturas,comoalocalizaçãoea personalidade.11_Essa_{classificação}_foi_validada_em_um_estudo publicadoem2006,porSlongoetal.,3_quando_passou_a_ser usadaemtrabalhosfeitospelosseusidealizadores.

Atéentão,cada segmentocorporaldoesqueletoimaturo era estudado isoladamente, a classificação dos diferentes tiposde fratura era determinada porautores com particu-larinteresseemcada umadas regiõesestudadas.Poresse motivo,observamosquehá,paraainfânciaeadolescência, umgrandenúmerodeclassificaçõesquesenorteiampor dife-rentescritérios.Comoexemplo,podemoscitarossistemasde Poland(1898),18_Bergenfeldt_(1933),19_Aitken₍₁₉₃₆₎20_Salter_e Harris(1963)12_e_Peterson₍₁₉₉₄₎21_para_as_lesões_fisárias. Sabe-mosqueessa multiplicidadede métodosdeclassificação é encontradaparafraturasdediversossegmentosdoesqueleto imaturo.Entretanto,Slongoetal.2 _ressaltaram_que_a_quase totalidadedessessistemasnãofoisubmetidaaumavalidação adequadaparasuaposterioraplicaçãoclínica.

Independentementedosmétodosdeclassificação, espera--se idealmente um alto nível de concordância entre os profissionaisqueosusam.Observamosemnossoestudoque as variáveis gravidade e padrão do sistema de classificação AOinfantilobtiveramumíndicedeconcordânciamaisbaixo entrealgunsdosexaminadores.Paraavariávelpadrão, exis-temnovesubtiposparaocomprometimentoepifisárioesete paraocomprometimentodiafisário.Logo,consideramosque ograndenúmerodeopçõesparacadaumadessasvariáveis proporcionouquecadaexaminadorpudessetermaisopções deescolha,oqueocorreuindependentementedaperíciae/ou experiênciadosenvolvidos.Podemosinferirque,apesarda lógicadossistemasdeclassificaçãodisponíveisdefendidapor seusrespectivosautores,essapodeserconsideradabastante complexa, apesar dodetalhamento decada categoria. Por-tanto,issonãopermitiuquehouvesseumíndicedeconfiança adequadoentreosobservadoresquandofoiaplicada.

Umreduzidonúmerodeopçõestambémpodegerarum sistemadeclassificação maisconfiável,masessepodenão resolveraproblemáticadasclassificaçõesdemodogeral.Por exemplo,notrabalhodeSidoretal.22_a_redução_do_número detiposdefraturaparaaplicaraclassificaçãomodificadade Neerparaoúmeroproximalnãoproporcionouaumentoda concordância.

Acreditamos que, de modo geral, nossa pesquisa apre-sentaváriosaspectosrelevantes.Primeiramente,compilamos um grande número de casos (108) que apresentaramuma grandevariabilidadedelesões.Emoutrosestudosobservamos aapresentaçãodesériesdesde10a275casos.10,14_A_literatura expõeque,nosestudosqueenvolvemotipodeanáliseusada emnossotrabalho,háparticipaçãoemmédiadecinco ava-liadorespara50casos.14_Em_segundo_lugar,_os_observadores têm variados níveis de experiência, o que permitiu verifi-cartambémseograudeaprendizadointerferenaaplicação dosdiferentessistemasdeclassificação.Nonossotrabalho,a maiorexperiênciadoexaminadornãoelevouaconcordância nositensavaliados,oquedenotaopossívelusogeneralizado daclassificaçãoparatodaacomunidadedecirurgiões ortopé-dicos,independentementedaexperiênciadessesnomanejo defraturaspediátricas.2

Apoiamos aideiade queumaclassificação simplificada deveapresentarummaiorníveldeconcordânciaintrae inte-robservadordoqueossistemasavaliadosnestetrabalho.Deve tambémpredizerqualomelhormétododetratamentoequal tipodeterminariaasmenorestaxasdecomplicaçãotardiade modomaiseficaz.Portanto,umasistemáticaquecontemple ospredicadosdeumaclassificaçãoidealdeveriaserplanejada paraasfraturasdosossoslongosnoesqueletoimaturo.

Logo,emnossaopinião,umsistemadeclassificaçãoideal aindanãofoialcançado.Acomplexidadenaanálisede fra-turas que envolvem o aparelho locomotor na infância e adolescênciaestádiretamenterelacionadacomvários aspec-tos:idade;diferençasdecrescimentodecadasegmentoósseo; padrão de crescimento; taxa de remodelação óssea; ação mecânica sobre o osso; estado das estruturas adjacentes; diferençadastaxasdecrescimentodafiseproximaledistal; crescimentodaepífise;statuscirculatório;energiadotrauma envolvido etc.Acompreensãoda influênciadetodasessas variáveis quemudamcomocrescimentodoaparelho loco-motortornaacriaçãodeumsistemadeclassificaçãoúnicoe aceitávelumatarefabastantecomplexa.

Conclusões

(8)

AO pediátrico para os parâmetros osso, segmento, osso pareado, subsegmento, padrão e desvio. No entanto, na concordânciaintraeinterobservadoresfoi estatisticamente insatisfatóriooparâmetrogravidade/ladodaavulsão.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresses.

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