Neuroartropatia de Charcot: realinhamento do pé diabético por meio de osteossíntese com parafusos intramedulares – relato de caso.

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Relato

de

Caso

Neuroartropatia

de

Charcot:

realinhamento

do

pé

diabético

por

meio

de

osteossíntese

com

parafusos

intramedulares

–

relato

de

caso

夽

Alexandre

Leme

Godoy

dos

Santos

∗

_,

_Rômulo

_Ballarin

_Albino,

_Rafael

_Trevisan

_Ortiz,

Marcos

Hideyo

Sakaki,

Marcos

de

Andrade

Corsato

e

Tulio

Diniz

Fernandes

InstitutodeOrtopediaeTraumatologia,HospitaldasClínicas,FaculdadedeMedicina,UniversidadedeSãoPaulo(USP),SãoPaulo, SP,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem13deagostode2013 Aceitoem15deoutubrode2013

On-lineem25dejunhode2014

Palavras-chave:

Articulac¸ãodeCharcot Artrodese

Diabetes Péplantígrado

r

e

s

u

m

o

Odiabetesmellituséumadoençagravequeafetaumagrandeparceladapopulação.A neu-roartropatiadeCharcotéumadasgrandescomplicaçõesquepodemlevaradeformidades osteoarticulares,incapacidadefuncional,úlceraseinfecçãonotornozeloenopé.O reali-nhamentodopépormeiodeartrodesesapresentaelevadoíndicedefalhadoimplantepor causadadescargadepesoemumpéinsensível.Oobjetivodesterelatodecasoé descre-verousobem-sucedidodeosteossínteseintramedularcomparafusosdecompressãopara estabilizaçãodopécomdeformidadeempacientediabéticocomneuroartropatia.

Charcot

neuroarthropathy:

realignment

of

diabetic

foot

by

means

of

osteosynthesis

using

intramedullary

screws

–

case

report

Keywords:

Charcotjoint Arthrodesis Diabetes Plantigradefoot

a

b

s

t

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c

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Diabetesmellitusisaseriousdiseasethataffectsalargeportionofthepopulation.Charcot neuroarthropathyisoneofitsmajorcomplicationsandcanleadtoosteoarticular defor-mities,functionalincapacity,ulcersandankleandfootinfections.Realignmentofthefoot bymeansofarthrodesispresentsahighrateofimplantfailureduetoweight-bearingon aninsensitivefoot.Theaimofthisreportwastodescribesuccessfuluseofintramedullary osteosynthesiswithcompressionscrewstostabilizethedeformedfoot,inadiabeticpatient withneuroarthropathy.

夽

TrabalhodesenvolvidonoGrupodeCirurgiadoPéeTornozelo,InstitutodeOrtopediaeTraumatologia,HospitaldasClínicas,Faculdade deMedicina,UniversidadedeSãoPaulo(USP),SãoPaulo,SP,Brasil.

∗ _Autor_para_{correspondência}_.

E-mail:alexandrelemegodoy@gmail.com(A.L.G.Santos). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2013.10.013

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Introduc¸ão

Existemnomundo285milhões dediabéticos,oque repre-senta6,6%dapopulaçãoentre20e79anos;desses,até2,5% desenvolvem,emalgumestágiodadoença,aneuroartropatia deCharcot.1_Essa_{complicação}_envolve_mais_{frequentemente}

omédiopéeresultaemdeformidadesosteoarticulares, signifi-cativaperdafuncional,aumentodoriscodeúlceraseinfecc¸ão local.2

Oprotocolo detratamentoidealcontinuaasertemade debate naliteratura; recentepesquisa na American Ortho-pedic Foot and Ankle Society revela que o tratamento da deformidaderesultantedaneuroartropatiadeCharcotéum dosdoisproblemasmaiscontroversosnaespecialidade.3

A melhor opc¸ão de tratamento ainda é controversa na literatura e motivo de intenso debate nas publicac¸ões da especialidade.4–8

Na opçãopelo tratamento cirúrgico, agrandediscussão éemrelaçãoàmelhortécnicapararestabeleceraanatomia dopéplantígradoediminuirarecidivadadeformidade,de úlcerasedeinfecção.Dessaforma,otipodeimplantepara estabilizaçãodaartrodesedascolunasmedialelateraldopé éfatorimportante.

O fixadorexterno mostra desvantagens potenciais,com maiorestaxasdeinfecc¸ãosuperficialedenãoconsolidac¸ão.9

Asplacas decompressão dinâmicaou com estabilidade angularapresentamtrês desvantagens:maioragressão aos tecidosmoleseelevadosíndicesdefalhadaosteossíntesee denãoconsolidac¸ão.10

O uso dos parafusos corticais, nesses casos, apresenta como complicac¸ãofrequente a fratura peri-implante, prin-cipalmente porcausa da baixa densidade mineral óssea e do ângulo muito agudo de entrada no osso na região do médiopé.7–10

Osparafusosintramedularesparaestabilizac¸ãodacoluna medial e lateral apresentam-se como opc¸ão promissora para aumentar as taxas de sucesso desse procedimento cirúrgico.2,7,10

Relato

do

caso

Paciente de 35 anos, com diabete pós-gestacional havia 20anos,emusodeinsulina,procurouonossoservic¸o,hádois

Figura1–(A)Aspectoplantardopénoprimeiro

atendimento,(B)aspectoplantardopéapós

desbridamentosseriadoseusodegessodecontatototal.

anos, comhistóriade doredeformidade nopéesquerdoe úlceraplantarnomediopé,comquatromesesdeevoluc¸ão.

No exame inicial, apresentava dor, edema, hiperemia e aumentodetemperaturade4◦_C_em_{comparac¸ão}_com_o_lado contralateralnaregiãodomédiopé,associadosaúlcera super-ficialde2cmdediâmetronafaceplantardomediopé(fig.1A e B).A investigac¸ão da sensibilidade plantar com testedo monofilamentoconstatou neuropatiaperiféricaassociadae oexamevascularconstatoupulsosnormais.Oteste probe-to--boneeranegativo.

Aavaliaçãoradiográficainicialrevelavaperdadaanatomia ósseahabitualdomédiopé,comfragmentaçãoósseana topo-grafiadaarticulaçãotarsometatársica,alteraçãodosângulos dotálus-primeirometatarsonasincidênciaanteroposteriore perfilesaliênciaósseaplantarnomediopé(fig.2AeB).

Combasenessesachados,levantou-seahipótesede sín-dromedopédiabéticoassociadaaneuroartropatiadeCharcot, estágioIIdoSistemadeClassificaçãodeEichenholtz(tabela1) eúlceracutâneatipo IIpeloSistemadeClassificação Pedis (perfusion–perfusão; extent–extensão; depth–profundidade; infection–infecção;esensation–sensibilidade)(tabela2).

Figura2–Investigac¸ãoradiográficainicial.(A)incidênciaanteroposteriordopéesquerdoquemostrafragmentac¸ãoóssea

naregiãotarsometatársica.(B)incidêncialateralquemostraperdadoarcolongitudinalmedialdopécomalterac¸ãodo

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Tabela1–Classificac¸ãoEichenholtz.5,6

Estágio Característicasclínicas

0 Apresentac¸ãoinicial Pré-fragmentac¸ão Faseinflamatóriaaguda:péedemaciado,eritematoso,quente

ehiperêmico

I Charcotagudo Fragmentac¸ãoou

desenvolvimento

Fraturaperiarticular,subluxac¸ãodesenvolvimentoarticular, riscodeinstabilidadeedeformidade

II Charcotsubagudo Coalescência Reabsorc¸ãodosdebrisósseos,homeostasedaspartesmoles

III Charcotcrônico Consolidac¸ão

oureparativa

Estabilizac¸ãoósseaoufibrosadareparativadeformidade

Otratamentoinicialfoifeitocomdesbridamentoseriado dostecidosdesvitalizadosdabordadalesãocutâneaacada setediaseprotec¸ãodacargapormeiodousodogessode con-tatototalatéofechamentodalesãocutâneaporseissemanas (fig.1B).

Duranteasegundafasedotratamentofoiplanejadoo rea-linhamentodopé,comrestituic¸ãodas relac¸õesósseas,por meiodeartrodesetriplaestendida,eosteossíntese,comuso deparafusoscanuladosintramedulares.

A cirurgia foi feita com a paciente em decúbito dorsal horizontal.Ométodoanestésicousadofoiaraquianestesia associadaasedac¸ão.

Foiusado garrote pneumático a300 mmHgno membro inferior esquerdo, após esvaziamento venoso com uso de esmarche.

Foramusadasviasdeacessolateralsuprafibulares estendi-dasedeacessomedial.Pelavialateralforamfeitosadissecção dosubcutâneoeadesinserçãodamusculaturadosmúsculos extensorescurtosparaoacessoeadecorticaçãoeo realinha-mentodassuperfíciesarticularessubtalar,calcaneocuboídea e tarsometatársica laterais. Pela via medial foram aborda-dasasarticulaçõestalonavicular,navicular-cunha mediale cunha-medial-I metatarsal. Após a obtenção do realinha-mento e da estabilização provisória com uso de fios de

Tabela2–Classificac¸ãoPedis

Grau Característicasdalesão

I–Seminfecc¸ão Feridasemsecrec¸ãopurulenta, semsinaisinflamatórios

II–Infecc¸ãoleve Lesãoqueenvolveapenasapeleouo subcutâneocomapresenc¸ade>2sinais: calorlocal,eritema>0,4a2cmaoredor daúlcera,dorlocal,edemalocal, drenagemdepus

III–Infecc¸ãomoderada Eritema>2cm,comumdossinaiscitados ouqueenvolveestruturasmais

profundasdeinfecc¸ãodoqueapeleeo subcutâneo(fasceíte,abcessoprofundo, osteomielite,artrite)

IV–Infecçãograve Qualquerinfecçãodopénapresençade SIRS(duasdasseguintescondições: T>38◦_C_ou_<₃₆◦_C,_FC_>₉₀_bpm,

FR>20/min,PaCO2<32mmHg, leucócitos>12.000ou<4.000/mm3_,_10% formasimaturas)

Fonte:Directricespanamericanasparaeltratamientode infecci-onesenúlcerasneuropáticasdelasextremidadesinferiores.Rev PanamInfectol.2011;13(1Supl1):S4.

Figura3–Radioscopiadecontroleintraoperatóriapara checagemdaestabilizac¸ãoprovisória.(A)incidêncialateral, comrestabelecimentodoalinhamentodotáluscomo primeirometatarsoeausênciadasaliênciaósseaplantar. (B)incidênciaanteroposterior,comalinhamentoadequado dotáluscomoprimeirometatarsoedocuboidecomo quartometatarso.

Kirschner,aposic¸ãofoichecadapormeio decontrole radi-oscópico(fig.3AeB).

A osteossíntese definitiva da articulac¸ão subtalar foi feita com um parafuso Accutrak® _Plus, _da _{articulac¸ão}

calcaneocuboídea-IVmetatarsalcomumparafusoAccutrak®

6/7edaarticulac¸ãotalonavicular-cunhamedial-Imetatarsal comumparafusoAccutrak®_6/7.

Apósafixac¸ão,fizemosatenotomiapercutâneados ten-dõesextensorescurtosdosegundoaoquintodedos.

A paciente permaneceu sem carga até 30 dias de pós--operatório.Apósessadata,inicioucargaparcialprogressiva, comusodeórtesesuropodálicaefisioterapiaparatreinode marcha.

Após90diasinicioucargatotal,comusodaórtese,e perma-neceucomaórteseatécompletar120diasdepós-operatório. Com12mesesdepós-operatórioapresenta-sesem quei-xas,deambulasemauxíliodemuletas,comarcolongitudinal medialbemdefinidoealinhamentodoretropé edoantepé preservados(fig.4A,BeC).

Asradiografiasdecontrolecom12mesesdepós-operatório mostramângulotálus-Imetatarsalde6◦_e_deslocamento dor-salde3mm(fig.5A,BeC).

Discussão

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Figura4–Fotosclínicasdopacientequemostramoalinhamentodopécom12mesesdepós-operatório.(A)imagem

posteriordopécomorealinhamentoobtidodoretropé.(B)imagemmedialdopéquemostraaobtenc¸ãodorealinhamento

entreoretropéeomediopé.(C)imagemdaregiãoplantardopéquemostraaobtenc¸ãodeumpéplantígrado.

Figura5–Controleradiográficocom12mesesdepós-operatório.(A)incidêncialateraldopécomevidênciadacorrec¸ãodo

alinhamentodoeixodotáluscomoprimeirometatarso.(B)incidênciaanteroposteriordopéquemostramanutenc¸ãodo

alinhamentodosparafusoseoalinhamentodoeixodotáluscomoprimeirometatarso.(C)incidênciaanteroposterior

dotornozeloqueevidenciaamanutenc¸ãodaarticulac¸ãotibiotalar.

Areconstruçãocirúrgicadocolapsodomediopépretende restabelecerumpéplantígradoesemsaliênciasósseas plan-taresparamelhordistribuiçãodapressãoplantareprevenção derecidivadeúlceras,deinfecçãoedeamputação.

Arestaurac¸ãodoalinhamentodascolunasmediale late-ral dopé comparafusos intramedularespara otratamento da neuroartropatiade Charcotno mediopé foi descritaem publicac¸õesdesériedecasos.2,3,7–9

Essaopçãodeosteossíntesetemvantagensbiomecânicas, poistemcomoobjetivosaumentarastaxasdeconsolidação, diminuirosíndicesdedeiscência/infeçãoeevitarafalhado materialdeimplante.

Pacientes com neuropatia diabética têm dificuldade de equilíbrioecontroledadescargadepesonosmembros infe-riores;assim,umimplanteintramedularmostra vantagens biomecânicasemrelac¸ãoaosextramedulares.1

Alguns autores defendem o uso de parafusos macic¸os nessatécnicacirúrgica;contudo,oimplanteparafusousado nesterelatodecasoécanulado.

Aindanãoexistemestudoscomparativos invivocomos diferentesimplantesdisponíveis.

Concluímosqueousodeparafusocanuladosemcabec¸aé umprocedimentoviávelparaafixac¸ãointramedularno rea-linhamentodopépara otratamentodaneuroartropatiade Charcot.

Desenhosdetrabalhoscommaiorgraudeevidênciasão necessáriosparadefinic¸ãodeprotocolosdetratamentocom nívelderecomendac¸ãoadequados.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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