Alterações do líquido céfalorraqueano e perturbações do sistema nervoso central em distúrbios do controle hidrogênio-iônico: estudo da relação cloretos/CO2 total.

ALTERAÇÕES DO LÍQUIDO CÉFALORRAQUEANO E

PERTURBAÇÕES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL

EM DISTÚRBIOS DO CONTROLE HIDROGÊNIO-IÔNICO.

E S T U D O D A R E L A Ç Ã O C L O R E T O S / C O2

T O T A L

JOÃO BAPTISTA DOS R E I S * ;

JOÃO BAPTISTA DOS REIS F I L H O * * ; ANTONIO B E I *

Líquido céfalorraqueano e fisiología da respiração — Leusen

, em

expe-riências em animais com técnica simples de perfusão dos ventrículos cerebrais

por meio de soluções com concentrações variáveis de bicarbonato (HCO3) e

ácido carbônico dissolvido fisicamente (H2CO3), estudou a influência das

varia-ções do equilíbrio hidrogênio-iônico do líquido céfalorraqueano (LCR) sobre a

respiração. Quando o líquido de perfusão continha um excesso de ácido

car-bônico ele observou um aumento da atividade respiratória e, ao contrário, uma

depressão da ventilação pulmonar se também elevasse a concentração de

bicar-bonatos. Loeschke e col.

confirmaram os resultados destas experiências

mos-trando que as alterações do ritmo respiratório eram devidas ao aumento do

(H+) no líquido de perfusão. Por ocasião do simpósio

sobre LCR e regulação

da respiração em 1964 todos os autores estavam de acordo sobre a

impor-tância da composição do LCR na regulação da ventilação pulmonar.

Mecanismos homeostáticos de preservação do pH do LCR — Por motivo

desta sua importante função na regulação da respiração, o LCR está muito

bem protegido contra as variações súbitas do equilíbrio hidrogênio-iônico.

Além disto, o pH do LCR indica mais fielmente as modificações ácido-básicas

do tecido cerebral que o pH do sangue

.

>

>

>

. O LCR constitui um

meio muito pobre em proteínas e o seu poder tampão depende

fundamental-mente da relação P C O 2 / H C O 3 . O LCR é, por assim dizer, uma solução

salina bicarbonatada à qual se juntam pequenas quantidades de outros

com-ponentes iónicos e moleculares. Admite-se que a barreira hematoencefálica

protege o sistema nervoso central contra as variações súbitas do equilíbrio

hidrogênio-iônico. Ela apresenta uma lenta permeabilidade para as varições

de concentrações dos iontes HCC>3~, C l - , H

e Na+, de que resulta proteção

ao pH do LCR, e fácil permeabilidade ao gás CO

, de sorte a favorecer

rá-pidos ajustes com o sangue 2, 5, 9, 12, 14, 21, 22, 24, 30, 31, 36, 37, 39, 40, 45, 46,

48, 53, 56, 57, 60, 62. Estes fatos explicam porque, por vezes, podem ser

obser-vadas variações divergentes do pH de um lado e de outro da barreira. Em

todas as experiências de caráter agudo, as modificações do equilíbrio

hidro-gênio-iônico no LCR são interpretadas com base no conhecimento do rápido

equilíbrio da p C Ü 2 entre sangue e LCR, e no lento equilíbrio das

concentra-ções do ionte bicarbonatado. Nos processos crônicos as alteraconcentra-ções da

con-centração do bicarbonato do plasma refletem-se sobre o LCR, evidenciando-se

que as trocas entre sangue e LCR são lentas em relação a este ionte porém

se processam depois de algum tempo. Estas respostas do LCR às alterações

do sangue não são somente passivas e parecem sugerir um certo objetivo

homeostático para a manutenção da constância do seu pH durante as

altera-ções crônicas do equilíbrio hidrogênio-iônico.

Características ácido-básicas normais.

Concentração hidrogênio-iônica. A regulação do pH do LCR parece ter

preferência sobre todos os outros fatores do equilíbrio ácido-básico. Mitchell

verificou que o LCR normal apresenta um pH de 7.326 ( ±0 . 0 1 2 ) e o sangue

arterial um pH de 7.409 ( ±0 . 0 1 8 ) .

Tensão do CO

. O valor normal para a pCC>2 no L C R

é de 49 ( ± 5 )

e para o plasma arterial 42 ( ± 4 ) .

Bicarbonatos. A taxa normal para a reserva alcalina do L C R

varia

de 46 a 60 volumes por cento ou seja 20 a 27 mEq/litro. Manfredi

verifi-cou como valor normal para o C O 2 total em média 25.4 mEq/litro ( ± 1 . 5 )

e a relação LCR/plasma venoso igual a 0.90, o que indica um teor de

bicar-bonatos ligeiramente mais elevado para o sangue. Reis e Travassos

Em condições de repouso, o pH e a p C Ü 2 do LCR são mais comparáveis

com o pH e a p C Ü 2 do sangue venoso, enquanto que o C O 2 total do LCR é

mais comparável com o C O

total do sangue arterial. Bradley e Semple

e

Posner e col.

verificaram que a PCO2 do LCR e do sangue venoso eram

aproximadamente iguais, de que resultava um pH para o LCR mais ácido

que o do sangue venoso, presumivelmente devido à menor concentração de

H C O 3

no LCR. Em relação ao plasma arterial este fato é mais evidente

por motivo do LCR apresentar maior PCO2 e menor concentração de HCO3-".

Distúrbios neurológicos em perturbações do controle hidrogênio-iônico —

Os distúrbios graves do controle hidrogênio-iônico podem determinar

pertur-bação da função cerebral com manifestações neurológicas e psíquicas. Por

isso, as determinações do pH, pCC*2 e CO2 total do LCR têm grande

impor-tância para a interpretação dos problemas fisiopatológicos que ocorrem no

sistema nervoso central, para o conseqüente diagnóstico e para a correta

indicação terapêutica. Pouco se sabe sobre a perturbação da função do

sis-tema nervoso central em pacientes com acidóse metabólica; já se tem descrito

distúrbios neurológicos e mentais em pacientes com alcalose respiratória e

alcalose metabólica; entretanto, é em relação à acidóse respiratória que a

literatura é mais numerosa 4, 8, 10, 15, 20, 28, 29, 35, 38, 54, ei.

A relação entre moléstia pulmonar e hipertensão endocraniana foi

assi-nalada em 1933 por Cameron

que apresentou o caso do jovem mineiro com

enfisema pulmonar grave, perturbação progressiva da visão e edema de papila.

Na acidóse respiratória decorrente de insuficiência ventilatória pulmonar

grave pode-se observar uma síndrome de hipertensão endocraniana devida à

ação vasodilatadora do CO2 e estes pacientes são por vezes encaminhados aos

serviços neurológicos com a suspeita de tumor encefálico

.

.

. Em geral,

pode haver nestes pacientes associação de hipercapnia com hipóxia, e de

insuficiência ventilatória pulmonar com insuficiência cardíaca. Como

conse-qüência da hipertensão endocraniana surgem cefaléia, soñolencia, visão turva,

diplopia e edema de papila. Como conseqüência da narcose carbônica surgem

confusão mental e estado delirante. Como conseqüência da irritabilidade

neuro-muscular surgem tremores, movimentos mioclônicos, e, no período final,

convulsões. Os sintomas focais são raros. Este quadro clínico é conhecido

com a denominação de encefalopatía pulmonar ou encefalopatía enfisematosa.

As causas gerais de sua origem são as moléstias pulmonares como a

bron-quite crônica associada ao enfisema pulmonar, as perturbações em relação

com a obesidade e a cifoescoliose. As causas neurológicas de sua origem

são a fraqueza da musculatura do tórax, tal como pode ser observado em

pacientes com esclerose lateral amiotrófica, sobreviventes de poliomielite,

pa-cientes com lesão da medula espinhal, e com distrofia muscular tal como a

miopatia de Duchenne

-

. Traumatismos crânio-encefálicos podem

desenca-dear a depressão da ventilação e conseqüente acidóse respiratória

.

.

oscilou entre 24 a 38 mEq/1. O tratamento consiste em se normalizar a

função respiratória e promover a compensação cardíaca. A oxigenioterapia

simples pode agravar a situação por anular o estímulo anóxico e diminuir

a ventilação pulmonar

>

.

.

.

Na alcalose metabólica, Agar e MacPherson

assinalaram anorexia,

apatia, irritabilidade, nervosismo, cefaléia, tonturas e, ao final, convulsões,

estupor e coma. Esta complicação pode ocorrer em casos de úlcera gástrica,

obstrução intestinal alta ou depois de terapêutica alcalina intensiva.

Observa-se no sangue aumento da reObserva-serva alcalina, elevação do pH, diminuição da

taxa de cloretos e aumento da de uréia.

Na alcalose respiratória há hipocapnia arterial, a qual reduz o fluxo

sangüíneo cerebral e a tensão do oxigênio cerebral, determinando distúrbios

mentais. As perturbações neurológicas e mentais observadas em pacientes

com alcalose respiratória se superpõem àquelas perturbações devidas à

mo-léstia pré-existente. Em traumatismos de crânio esta pode vir a ser uma

das complicações

>

•

. Os sinais e sintomas consistem em tonturas,

pares-tesias, contraturas musculares espasmódicas, tremores, por vezes convulsões

e confusão mental. Estes distúrbios são característicamente transitórios e

mutáveis. Estas perturbações têm sido atribuídas a diversas causas, tais

como a falta de oxigênio nos tecidos, diminuição do cálcio ionizado e

vasocons-tricção cerebral por hiperventilação pulmonar. Tem sido assinalada a

fre-qüente confusão entre alcalose respiratória e acidóse metabólica porque em

ambas há hiperventilação associada à diminuição do C O 2 total e o aumento

da taxa de cloretos no plasma. O diagnóstico diferencial é feito pela medida

do pH do sangue; entretanto, um dado importante é a existência de

pertur-bações neurológicas na alcalose respiratória, enquanto que na acidóse

meta-bólica elas são raramente observadas. A PCO2 diminui mais nitidamente

na alcalose respiratória que na acidóse metabólica. Esta situação é corrigida

quando se aumenta a concentração do C O 2 no ar inspirado

.

.

Na acidóse metabólica, somente quando o pH do LCR estiver diminuído

há alteração de consciência

. Talvez a melhor proteção do pH do LCR

neste tipo de distúrbio do equilíbrio ácido-básico explique porque raramente

sejam observadas perturbações da função cerebral nestes pacientes.

Perturbação do sistema nervoso central em altitude elevada — Durante

a aclimatização em altitude elevada verifica-se que a diminuição da

tensão do C O 2 tende a alterar o pH sangüíneo para o lado alcalino,

porém entram em ação os mecanismos homeostáticos de que resulta

diminuição dos bicarbonatos, de modo que o pH permanece normal. Tanto o

homem que vive em altitude elevada como o residente ao nível do mar

recen-temente aclimatizado apresentam um pH do LCR essencialmente normal, com

uma concentração de bicarbonatos diminuída no plasma e no LCR. As

dife-renças entre os resultados obtidos com os nativos e os residentes ao nível

do mar recentemente aclimatizados consistem em se observar entre os

pri-meiros uma p C Ü 2 maior (menor ventilação pulmonar) e um sangue arterial

menos alcalino

,

,

.

,

,

,

respira-tória e hipóxia que dão origem à perturbação da função do sistema nervoso

central. A hipóxia desencadeia hiperventilação pulmonar a qual dá origem

à alcalose respiratória. Em conseqüência da anóxia cerebral surgem fadiga,

palpitações, cefaléia, náuseas, vômitos e perturbações mentais. Em geral,

de-pois de 2 a 4 dias, os sintomas tendem a desaparecer e estabelece-se

progres-sivamente a adaptação. Quando o organismo não consegue se adaptar ou

quando ele perde a sua aclimatização surgem sinais e sintomas graves. Esta

entidade clínica foi descrita por M o n g e

e é conhecida com a denominação

de moléstia de Monge ou Mal das Montanhas. O paciente de Arellano

apre-sentou cianose de estremidades, fadiga, soñolencia, tonturas, perturbações

vi-suais, zumbidos, cefaléia, edema de papila e entorpecimento mental. Depois

de algum tempo de permanência ao nível do mar, estes sinais e sintomas

desapareciam. Schaltenbrand

, em trabalho experimental em animal e no

homem, demonstrou que a diminuição da pressão atmosférica determinava

em todos os casos acentuada hipertensão do LCR. Se entretanto, durante a

experiência, houvesse introdução artificial de oxigênio, não mais se observava

a hipertensão do LCR. Severinghaus e col.

verificaram a elevação da taxa

de cloretos e da taxa de lactates no LCR durante a aclimatização, em média

6 mEq/litro para cloretos e 1 mEq/litro para lactates. O valor médio para

a concentração de cloretos subiu de 123 (nível do mar) para 130 mEq/litro

no segundo dia de aclimatização em altitude elevada. Severinghaus e

Car-celén

observaram sintomas de Mal Crônico das Montanhas em um de seus

pacientes, nativo residente à altitude de 4.800 metros. Neste caso foi

verifi-cada uma taxa de ácido láctico elevada no LCR (7 mEq/litro) e, apesar disto,

o pH e o HCO3 eram comparáveis com a média obtida para o grupo do qual

este paciente fazia parte, revelando uma boa regulação do pH, mesmo em

presença de uma concentração crónicamente elevada de ácido láctico.

Repercussão dos distúrbios do equilíbrio hidro-eletrolítico sobre o liquido

céfalorraqueano — O estudo do equilíbrio hidro-eletrolítico é de grande

im-portância prática para o tratamento dos pacientes neurológicos graves. O

exame do LCR é uma das primeiras providências tomadas para o

esclareci-mento do caso clínico; além de colaborar no diagnóstico etiológico, este exame

poderá também indicar a possível existência de distúrbio do equilíbrio

hidro-eletrolítico e, com isso, alertar precocemente o neurologista para uma

orienta-ção terapêutica correta. Além do pH e pCOa, os componentes do LCR que

têm importância prática imediata para o estudo destes problemas são os

clo-retos, o C O 2 total e o sódio. As determinações das taxas de cloretos e de

sódio no LCR são muito importantes no diagnóstico dos distúrbios da

osmo-laridade

.

e as concentrações de cloretos e de C O 2 total no LCR estão

alteradas em pacientes com perturbação do controle hidrogênio-iônico

,

.

.

M A T E R I A L E M É T O D O S

O m a t e r i a l é constituido por 5 8 observações, sendo 37 de pessoas normais e 21 de pacientes com disturbios g r a v e s do controle hidrogênio-iônico, dos quais 1 1 com acidóse respiratória e 1 0 c o m acidóse m e t a b ó l i c a decorrente de c o m a diabético. O e x a m e de L C R foi feito incluindo a m e d i d a da pressão, o e x a m e citológico, as reações de f i x a ç ã o de c o m p l e m e n t o p a r a sífilis e cisticercose, e o e x a m e químico com d o s a g e m de proteínas totais, reações das globulinas, d o s a g e m de glicose, clore-tos, sódio, CO2 t o t a l (casos n o r m a i s ) ou reserva alcalina pelo m é t o d o clássico de v a n Slyke com prévia s a t u r a ç ã o do L C R c o m CO2 (pacientes c o m distúrbios do controle hidrogênio-iônico). A d e t e r m i n a ç ã o da reserva a l c a l i n a foi utilizada nestes casos por ser de m a i s fácil execução, e porque os seus resultados são m u i t o aproxi-m a d o s aos do CO2 total e satisfatórios p a r a a finalidade prática deste estudo.

R E S U L T A D O S

E m 3 7 pacientes n o r m a i s a r e l a ç ã o cloretos/CO2 total apresentou u m a v a r i a ç ã o de 4 . 8 a 5 . 8 , e m m é d i a 5 . 3 . N o g r u p o dos pacientes com acidóse respiratória a r e l a ç ã o esteve compreendida entre 2 . 0 a 4 . 7 , enquanto que no grupo dos pacientes com acidóse m e t a b ó l i c a decorrente de c o m a diabético g r a v e ela variou desde 6 . 5 a 22.

R E S U M O

O L C R constitui um meio muito pobre em proteínas e o seu poder tampão

depende fundamentalmente da relação pCO

/HCO

-. O L C R é, por assim

dizer, uma solução salina bicarbonatada à qual se juntam pequenas

quanti-dades de outros componentes iônicos e moleculares. Admite-se que a barreira

hemato-encefálica protege o sistema nervoso central contra as variações

súbi-tas do equilíbrio hidrogênio-iônico. Ela apresenta uma lenta permeabilidade

às variações de concentrações dos iontes H C O 3 - , C l - , H

, N a

, de que resulta

proteção do pH do LCR, e fácil permeabilidade ao gás C O

de sorte a

de seu pH. Além disto o pH do L C R indica mais fielmente as modificações

ácido-básicas do tecido cerebral que o pH do sangue. Os distúrbios graves

do controle hidrogênio-iônico determinam perturbações da função cerebral

com manifestações neurológicas e psíquicas. Por estes motivos as

determina-ções do pH, pCO

, e CO

total do LCR têm uma grande importância para a

interpretação dos problemas fisiopatológicos que ocorrem no sistema nervoso

central, para o conseqüente diagnóstico e para a correta indicação

terapêu-tica. Pouco se sabe sobre as perturbações da função do sistema nervoso

central em pacientes c o m acidose metabólica; já se tem descrito distúrbios

neurológicos e mentais em pacientes c o m alcalose respiratória e alcalose

meta-bólica; entretanto, é em relação à acidose respiratória que a literatura é

mais extensa. Na acidose respiratória decorrente da insuficiência ventilatória

pulmonar grave pode-se observar uma síndrome de hipertensão endocraniana

devida à ação vasodilatadora do CO

e estes pacientes são por vezes

encami-nhados aos serviços neurológicos c o m a suspeita de tumor encefálico.

O propósito do presente trabalho foi o de determinar a relação cloretos/

CO

total no LCR normal e no L C R de pacientes neurológicos c o m distúrbios

mais comuns do controle hidrogênio-iônico, para se poder avaliar o seu valor

prático no exame de rotina.

O material deste estudo é constituído por 58 observações, sendo 37 de

pessoas normais e 21 de pacientes c o m distúrbios graves do controle

hidrogênio-iônico, dos quais 11 apresentavam acidose respiratória e 10 acidose

metabó-lica decorrente de coma diabético.

Em condições normais, a relação cloretos/CO

total no L C R está

com-preendida entre os valores de 4 . 8 a 5 . 8 . Nos distúrbios do controle

hidro-gênio-iônico, particularmente naqueles casos crônicos e graves, verificam-se

alterações das taxas de cloretos e de CO

total, cujas concentrações variam

de modo compensatório, umas em sentido oposto às outras, nestes

ajustamen-tos ácido-básicos. Na acidose respiratória o LCR apresenta acentuada

dimi-nuição da taxa de cloretos com aumento compensatório da concentração do

CO

total. Nestes casos a relação variou de 2 . 0 a 4 . 7 . Na acidose

metabó-lica, como exemplo aquela que ocorre em pacientes em coma diabético,

obser-va-se diminuição acentuada da concentração do CO

total e aumento da taxa

de cloretos. Nestes casos, os valores da relação cloretos/CO

total estavam

compreendidos entre 6.5 a 22.

S U M M A R Y

Cerebrospinal fluid changes and central nervous system disorders in

disturbances of hydrogen ion metabolism. Study of the

chloride/total C O

ratio

of the neurologic manifestations and the cerebrospinal fluid changes in

pa-tients with hydrogen ion disturbances are discussed.

The purpose of this paper is the study of the chloride/total CO

ratio in

the cerebrospinal fluid. In 37 normal individuals the ratio ranged from 4.8

to 5 . 8 . In 11 patients with respiratory acidosis it ranged between 2 . 0 and

4 . 7 . In 10 patients with metabolic acidosis due to severe diabetic coma the

ratio ranged between 6.5 and 22. It is emphasized the importance of this

simple test in the cerebrospinal fluid of neurologic patients with hydrogen

ion disturbances.

R E F E R Ê N C I A S

1 . A G A R , H . & M a c P H E R S O N , I . — T h e c e r e b r o s p i n a l f l u i d i n a l k a l o s i s . L a n c e t 1 : 1 7 1 , 1 9 4 0 .

2 . A G R E S T , A . & R O E H R , E . E . — R e l a c i ó n e l e c t r o l í t i c a y a c i d o - b a s i c a e n t r e s a n g r e a r t e r i a l y l í q u i d o c e f a l o r r a q u i d e o e n t r a n s t o r n o s d e e q u i l i b r i o a c i d o - b a s e . M e d i c i n a ( B u e n o s A i r e s ) 2 3 : 1 7 3 , 1 9 6 3 .

3 . A R E L L A N O , Z . A . — E l l í q u i d o c e f a l o r r a q u i d e o e n l a a l t u r a . I I R e u n i ó n d e l a s J o r n a d a s N e u r o - P s i q u i a t r i c a s P a n a m e r i c a n a s . E d . L u m e n , L i m a , P e r ú . 2 : 1 1 3 , 1 9 3 9 .

4 . A U S T E N , F . K . ; C A R M I C H A E L , M . W . & A D A M S , R . D . — N e u r o l o g i c m a n i -f e s t a t i o n s o -f c h r o n i c p u l m o n a r y i n s u -f -f i c i e n c y . N e w E n g l a n d J. M e d . 2 5 7 : 5 7 9 , 1 9 5 7 .

5 . B L E I C H , H . L . ; B E R K M A N , P . M . & S C H W A R T Z , W . B . — T h e r e s p o n s e of c e r e b r o s p i n a l f l u i d c o m p o s i t i o n t o s u s t a i n e d h y p e r c a p n i a . J. C l i n . I n v e s t . 4 3 : 1 1 , 1 9 6 4 .

6 . B R A D L E Y , R . D . & S E M P L E , S. J. G . — C o m p a r i s o n o f c e r t a i n a c i d - b a s e c h a r a c t e r i s t i c s o f a r t e r i a l b l o o d , j u g u l a r v e n o u s b l o o d a n d c e r e b r o s p i n a l f l u i d a c i d - b a s e d i s t u r b a n c e s . J. P h y s i o l . 1 6 0 : 3 8 1 , 1 9 6 2 .

7 . B R O O K S , C . — E d i t o r ' s c o n c l u s i o n s . In C e r e b r o s p i n a l F l u i d a n d R e g u l a t i o n o f V e n t i l a t i o n . B l a c k w e l l , O x f o r d , 1 9 6 5 .

8 . B U C H S B A U M , H . W . ; M A R T I N , W . A . ; T U R I N O , G . M . & R O W L A N D , L . P . — C h r o n i c a l v e o l a r h y p o v e n t i l a t i o n d u e t o m u s c u l a r d y s t r o p h y . N e u r o l o g y ( M i n n e a -p o l i s ) 1 8 : 3 1 9 , 1 9 6 8 .

9 . B U H L M A N N , A . ; S C H E I T L I N , W . & R O S S I E R , P . H . — D i e B e z i e h u n g e n z w i s c h e n B l u t u n d L i q u o r c e r e b r o s p i n a l i s b e i S t ö r u n g e n d e s S ä u r e - B a s e - G l e i c h g e ¬ w i c h t e s . S c h w e i z . M e d . W s c h r . 9 3 : 4 2 7 , 1 9 6 3 .

1 0 . B U L G E R , R . J.; S C H R I E R , R . W . ; A R E N D , W . P . & S W A N S O N , A . G . — S p i n a l f l u i d a c i d o s i s a n d t h e d i a g n o s i s o f p u l m o n a r y e n c e p h a l o p a t h y . N e w E n g l a n d J. M e d . 2 7 4 : 4 3 3 , 1 9 6 6 .

1 1 . C A M E R O N , A . J. ( 1 9 3 3 ) — C i t . p o r C o n n , H . O . e c o l .1 5

.

1 2 . C E S T A N , R . ; S E N D R A I L , M . & L A S S A L E , H . — L e s m o d i f i c a t i o n s d e l ' é q u i l i b r e a c i d e - b a s e d u l i q u i d e c e p h a l o r a c h i d i e n d a n s l e s a c i d o s e s e x p é r i m e n t a l e s . C . R . S o c . B i o l . ( P a r i s ) , 9 3 : 4 7 5 , 1 9 2 5 .

1 3 . C H I O D I , H . ( 1 9 5 7 ) — C i t . p o r S E V E R I N G H A U S , J. W . e c o l .5 9

.

1 4 . C O L L I P , J. B . & B A C K U S , P . L . — T h e a l k a l i r e s e r v e o f t h e b l o o d p l a s m a , s p i n a l f l u i d a n d l y m p h . A m . J. P h y s i o l . 5 1 : 5 5 1 , 1 9 2 0 .

1 5 . C O N N , H . O . ; D U N N , J. P.; N E W M A N , H . A . & B E L K I N , G . A . — P u l m o n a r y e m p h y s e m a s i m u l a t i n g b r a i n t u m o r . A m . J. M e d . 2 2 : 5 2 4 , 1 9 5 7 .

1 6 . C O O K , A . W . ; B R O W D E R , E . J. & L Y O N S , H . A . — A l t e r a t i o n i n a c i d - b a s e e q u i l i b r i u m i n c r a n i o c e r e b r a l t r a u m a . A d e t e r m i n a n t i n s u r v i v a l . J. N e u r o s u r g . 1 8 : 3 6 6 , 1 9 6 1 .

1 7 . C O R T , J. H . — E l e c t r o l y t e s F l u i d D y n a m i c s a n d t h e N e r v o u s S y s t e m . A c a d e m i c P r e s s , N e w Y o r k , 1 9 6 5 .

1 8 . C O W I E , J. c o l . ( 1 9 6 2 ) — C i t . p o r P O S N E R , J, B . e c o l .4 6

1 9 . D A V I E S , C . E . & M A C K I N N O N , J. — N e u r o l o g i c a l e f f e c t s o f o x y g e n in c h r o n i c c o r p u l m o n a l e . L a n c e t 2 : 8 8 3 , 1 9 4 9 .

2 0 . F I N K E L , N . — S í n d r o m e d e h i p e r t e n s ã o e n d o c r a n i a n a n o e n f i s e m a p u l m o n a r . A p r e s e n t a ç ã o d e u m c a s o e r e v i s ã o d a l i t e r a t u r a . M e d . C i r . F a r m . ( R i o d e J a

-n e i r o ) 2 4 8 : 5 6 4 , 1 9 5 6 .

2 1 . F I S C H E R , V . S. & C H R I S T I A N S O N , L . C . — C e r e b r o s p i n a l f l u i d a c i d - b a s e b a l a n c e d u r i n g a c h a n g i n g v e n t i l a t o r y s t a t e i n m a n . J. A p p l . P h y s i o l . 1 8 : 7 1 2 , 1 9 6 3 .

2 2 . G E S E L L , R . & H E R T Z M A N , A . B . — T h e r e g u l a t i o n o f r e s p i r a t i o n . A m . J. P h y s i o l . 7 8 : 6 1 0 , 1 9 2 6 .

2 3 . G O R D O N , E . — T h e i m p o r t a n c e o f c e r e b r o s p i n a l f l u i d a c i d - b a s e s t a t u s f o r t h e t r e a t m e n t o f u n c o n c i o u s p a t i e n t s w i t h b r a i n l e s i o n s . R e s u m o i n A c t a N e u r o l .

S c a n d . 4 4 : 2 5 4 , 1 9 6 8 .

2 4 . G R A N H O L M , L . — E l e c t r o l y t e a n d a c i d - b a s e c o n c e n t r a t i o n s i n a r t e r i a l b l o o d a n d c e r e b r o s p i n a l f l u i d i n e x p e r i m e n t a l h y d r o c e p h a l u s . A c t a N e u r o l . S c a n d . 4 4 : 6 5 1 , 1 9 6 8 .

2 5 . H O U S S A Y , B . A . ; L E W I S , J. T . ; O R I A S , O . ; H U G , E . ; M E N É N D E Z , E . B . &

F O G L I A , V . G . — F i s i o l o g i a H u m a n a . E l A t e n e o , B u e n o s A i r e s , 1 9 5 8 .

2 6 . H U A N G , C . T . ; C O O K , A . W . & L Y O N S , H . A . — S e v e r e c r a n i o v e r t e b r a l t r a u m a a n d r e s p i r a t o r y a b n o r m a l i t i e s . A r c h . N e u r o l . ( C h i c a g o ) 9 : 5 4 5 , 1 9 6 3 .

2 7 . H U R T A D O , A . & A S T E - S A L A Z A R , H . — A r t e r i a l b l o o d g a s e s a n d a c i d - b a s e

b a l a n c e a t s e a l e v e l a n d a t h i g h a l t i t u d e . J. A p p l . P h y s i o l . 1 : 3 0 4 , 1 9 4 8 . 2 8 . K A Y E , N . & W E S T L A K E , E . K . — R a i s e d i n t r a c r a n i a l p r e s s u r e in e m p h y s e m a .

B r i t . M e d . J. 1 : 3 0 2 , 1 9 5 4 .

2 9 . K I L B U R N , K . H . — N e u r o l o g i c m a n i f e s t a t i o n o f r e s p i r a t o r y f a i l u r e . A r c h . I n t .

M e d . 1 1 6 : 4 0 9 , 1 9 6 5 .

3 0 . L E U S E N , I. R . — C h e m o s e n s i t i v i t y o f r e s p i r a t o r y c e n t e r . A m . J. P h y s i o l . 1 7 6 : 39, 1 9 5 4 .

3 1 . L E U S E N , I. R . e c o l . ( 1 9 6 0 ) — C i t . p o r D A V S O N , H .8 4

.

3 2 . L E U S E N , I. R . — A s p e c t s o f t h e a c i d b a s e b a l a n c e b e t w e e n b l o o d a n d c e r e

-b r o s p i n a l f l u i d . In C e r e -b r o s p i n a l F l u i d a n d R e g u l a t i o n o f V e n t i l a t i o n . B l a c k w e l l , O x f o r d , 1 9 6 5 .

3 3 . L O E S C H C K E , H . H . e c o l . ( 1 9 5 8 ) — C i t . p o r S C H W A B , M .5 8

.

3 4 . L O N G O , P . W . & R E I S , J. B . — D i s t ú r b i o s d o e q u i l í b r i o h i d r o s a l i n o e m m o l é s -t i a s d o s i s -t e m a n e r v o s o . E s -t u d o d o l í q u i d o c e f a l o - r a q u e a n o . O H o s p i -t a l ( R i o d e J a n e i r o ) 6 3 : 9 , 1 9 6 3 .

3 5 . M A N F R E D I , F . ; M E R W A R T , C . R . ; B U C K L E Y , C. E . & S I E K E R , H . O . — P a p i l l e d e m a in c h r o n i c r e s p i r a t o r y a c i d o s i s . R e p o r t o f a c a s e w i t h s t u d i e s o n t h e b l o o d - c e r e b r o s p i n a l f l u i d b a r r i e r f o r c a r b o n d i o x i d e . A m . J. M e d . 3 0 : 1 7 5 , 1 9 6 1 .

3 6 . M A N F R E D I , F . — A c i d - b a s e r e l a t i o n s b e t w e e n s e r u m a n d c e r e b r o s p i n a l f l u i d

in m a n u n d e r n o r m a l a n d a b n o r m a l c o n d i t i o n s . J. L a b . C l i n . M e d . 5 9 : 1 2 8 1 , 1 9 6 2 . 3 7 . M A S O N , M . F . ; R E S N I K Jr., H . ; M I N O T , A . S.; R A I N E R , J.; P I L C H E R , C. &

H A R R I S O N , T . R . — M e c h a n i s m o f e x p e r i m e n t a l u r e m i a . A r c h . I n t . M e d . 6 0 :

3 1 2 , 1 9 3 7 .

3 8 . M E R W A R T H , C. R . ; S I E K E R , H . O . & M A N F R E D I , F . — A c i d - b a s e r e l a t i o n s

b e t w e e n b l o o d a n d c e r e b r o s p i n a l f l u i d i n n o r m a l s u b j e c t s a n d i n p a t i e n t s w i t h r e s p i r a t o r y i n s u f f i c i e n c y . N e w E n g l a n d J. M e d . 2 6 5 : 3 1 0 , 1 9 6 1 .

3 9 . M I T C H E L L , R . A . e c o l . ( 1 9 6 3 ) — C i t . p o r P O S N E R , J. B . e c o l .4 6

.

4 0 . M I T C H E L L , R . A . — T h e r e g u l a t i o n o f r e s p i r a t i o n i n m e t a b o l i c a c i d o s i s a n d a l k a l o s i s . In C e r e b r o s p i n a l F l u i d a n d t h e R e g u l a t i o n o f V e n t i l a t i o n . B l a c k w e l l , O x f o r d , 1 9 6 5 .

4 1 . M I T H O F E R , J. C . — I n c r e a s e d i n t r a c r a n i a l p r e s s u r e in e m p h y s e m a c a u s e d b y o x y g e n i n h a l a t i o n . J . A . M . A . 1 4 9 : 1 1 1 6 , 1 9 5 2 .

4 2 . M O N G E , C . — L a e n f e r m e d a d d e l o s A n d e s . A n . F a c u l d a d M e d i c i n a , L i m a , 1 9 2 8 .

4 3 . N E U S T A D T , J. E . ; L E V Y , R . C . & S P I E G E L , I . J. — C a r b o n d i o x i d e n a r c o s i s in a s s o c i a t i o n w i t h m u s c u l a r d y s t r o p h y . J . A . M . A . 1 8 7 : 6 1 6 , 1 9 6 4 .

4 4 . P A U L I , H . G. ( 1 9 5 4 ) — C i t . p o r L E U S E N , I. R .3 2

4 5 . P O L A K A . ; H A Y N I E , G . D . ; H A Y S , R . M . & S C H W A R T Z , W . B . — E f f e c t s o f c h r o n i c h y p e r c a p n i a o n e l e c t r o l y t e a n d a c i d - b a s e e q u i l i b r i u m . A d a p t a t i o n . J. C l i n . I n v e s t . 4 0 : 1 2 2 3 , 1 9 6 1 .

4 6 . P O S N E R , J. B . ; S W A N S O N , A . G . & P L U M , F . — A c i d b a s e b a l a n c e i n c e r e b r o -s p i n a l f l u i d . A r c h . N e u r o l . ( C h i c a g o ) 1 2 : 4 7 9 , 1 9 6 5 .

4 7 . P O S N E R , J. B . & P L U M , F . — S p i n a l f l u i d p H a n d n e u r o l o g i c a l s y m p t o m s in s y s t e m i c a c i d o s i s . N e w E n g l a n d J. M e d . 2 7 7 : 6 0 5 , 1 9 6 7 .

4 8 . P T A S Z E K , L . — S u r l a r é s e r v e a l c a l i n e e t l e s c o r p s a r o m a t i q u e s d u s a n g e t d u L . C . R . c h e z l e s c h i e n s n e p h r e c t o m i z é s . C . R . S o c . B i o l . ( P a r i s ) 9 6 : 5 6 7 , 1 9 2 7 .

4 9 . R A H N , H . e c o l . ( 1 9 4 9 ) — C i t . p o r S E V E R I N G H A U S , J. W . e c o l .5 9

.

5 0 . R E I S , J. B . & T R A V A S S O S , F . M . — O p o d e r a t i v a n t e d o l í q u i d o c é f a l o - r a q u e a n o s o b r e a a l e x i n a n a r e a ç ã o d e f i x a ç ã o d e c o m p l e m e n t o . I I — I n f l u ê n c i a d a c o n c e n t r a ç ã o d o C O2 t o t a l d o l i q u o r . R e v . P a u l i s t a M e d . 6 2 : 3 0 4 , 1 9 6 3 .

5 1 . R E I S , J. B . ; R E I S F I L H O , I. & B E I , A . — S ó d i o e p o t á s s i o n o l í q u i d o c é f a l o -r a q u e a n o e m c o n d i ç õ e s n o -r m a i s e p a t o l ó g i c a s . A -r q . N e u -r o - P s i q u i a t . ( S ã o P a u l o ) 2 1 : 7 , 1 9 6 3 .

5 2 . R O B E R T S , K . E . ; V A N A M E E , P.; P O P P E L L — E l e c t r o l y t e C h a n g e s in S u r g e r y . C h a r l e s C . T h o m a s , S p r i n g f i e l d ( I l l i n o i s ) , 1 9 5 8 .

5 3 . R O B I N , E . D . ; W H A L E Y , R . D . ; C R U M P , C . H . ; B I C K E L M A N N , A . G . & T R A -V I S , D . M . — A c i d - b a s e r e l a t i o n s b e t w e e n s p i n a l f l u i d a n d a r t e r i a l b l o o d w i t h s p e c i a l r e f e r e n c e t o c o n t r o l o f v e n t i l a t i o n . J. A p p l . P h y s i o l . 1 3 : 3 8 5 , 1 9 5 8 . 5 4 . R O B I N , E . D . — A b n o r m a l i t i e s o f a c i d - b a s e r e g u l a t i o n in c h r o n i c p u l m o n a r y

d i s e a s e , w i t h s p e c i a l r e f e r e n c e t o h y p e r c a p n i a a n d e x t r a c e l l u l a r a l k a l o s i s . N e w E n g l a d J. M e d . 2 6 8 : 9 1 7 , 1 9 6 3 .

5 5 . S C H A L T E N B R A N D , G . ( 1 9 3 3 - 1 9 3 4 ) — C i t . p o r L I N K E , P . G .6 5

.

5 6 . S C H W A B , M . — D a s S a u r e - B a s e n - G l e i c h g e w i c h t i m a r t e r i e l l e n B l u t u n d L i q u o r c e r e b r o s p i n a l i s b e i c h r o n i s c h e r N i e r e n - i n s u f f i z i e n z . K l i n . W s c h r . 4 0 : 7 6 5 , 1 9 6 2 . 5 7 . S C H W A B , M . — D a s S a u r e - B a s e n - G l e i c h g e w i c h t i m a r t e r i e l l e n B l u t u n d L i q u o r

c e r e b r o s p i n a l i s b e i H e r z i n s u f f i z i e n z u n d C o r p u l m o n a l e u n d s e i n e B e e i n f l u s s u n g d u r c h C a r b o a n h y d r a s e - H e m m u n g . K l i n . W s c h r . 4 0 : 1 2 3 3 , 1 9 6 2 .

5 8 . S E V E R I N G H A U S , J. W . ; M I T C H E L L , R . A . ; R I C H A R D S O N , B . W . & S I N G E R , M . M . — R e s p i r a t o r y c o n t r o l a t h i g h a l t i t u d e s u g g e s t i n g a c t i v e t r a n s p o r t r e g u -l a t i o n o f C S F p H . J. A p p -l . P h y s i o -l . 1 8 : 1 1 5 5 , 1 9 6 3 .

5 9 . S E V E R I N G H A U S , J. W . & C A R C E L É N , A . — C e r e b r o s p i n a l f l u i d i n m a n n a t i v e t o h i g h a l t i t u d e . J. A p p l . P h y s i o l . 1 9 : 3 1 9 , 1 9 6 4 .

6 0 . S E V E R I N G H A U S , J. W . — E l e c t r o c h e m i c a l g r a d i e n t s f o r h y d r o g e n a n d b i c a r -b o n a t e i o n s a c r o s s t h e -b l o o d - C S F -b a r r i e r i n r e s p o n s e t o a c i d - -b a s e -b a l a n c e c h a n g e s . In T h e C e r e b r o s p i n a l F l u i d a n d t h e R e g u l a t i o n o f V e n t i l a t i o n . B l a c k ¬ w e l l , O x f o r d , 1 9 6 5 .

6 1 . S I M P S O N , T . — P a p i l l e d e m a in e m p h y s e m a . B r i t . M e d . J. 2 : 6 3 9 , 1 9 4 8 . 6 2 . T H U R Z Ó , E. & K A T Z N E L B O G E N , S. — A l k a l i r e s e r v e i n b l o o d a n d in c e r e b r o

-s p i n a l f l u i d in e x p e r i m e n t a l a c i d o -s i -s . A r c h . N e u r o l . P -s y c h i a t . ( C h i c a g o ) 3 3 : 7 8 6 , 1 9 3 5 .

6 3 . W E S T L A K E , E. K . & K A Y E , M . — R a i s e d i n t r a c r a n i a l p r e s s u r e in e m p h y s e m a . B r i t . M e d . J. 1 : 3 0 2 , 1 9 5 4 .

6 4 . D A V S O N , H . — P h y s i o l o g y o f t h e C e r e b r o s p i n a l F l u i d . C h u r c h i l l , L o n d o n , 1 9 6 7 . 6 5 . L I N K E , P . G . — L i q u o r z i r k u l a t i o n a n d - d y n a m i k . In R . M . S C H M I D T — D e r

L i q u o r C e r e b r o s p i n a l i s . V o l k u n d G e s u n d h e i t , B e r l i n , 1 9 6 8 .