• Nenhum resultado encontrado

Considerações sobre o tratamento das hemorragias subaracnóideas espontâneas.

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2017

Share "Considerações sobre o tratamento das hemorragias subaracnóideas espontâneas."

Copied!
19
0
0

Texto

(1)

CONSIDERAÇÕES SOBRE O T R A T A M E N T O D A S H E M O R R A G I A S SUBARACNÓIDEAS ESPONTÂNEAS

J. A R M B R U S T - F I G U E I K E D O *

As hemorragias subaracnóideas espontâneas são síndromes freqüente-mente encontradas em clínica neurológica. Até há alguns anos seu tra-tamento era incompleto e insuficiente. Porém, com o aperfeiçoamento de métodos diagnósticos e com a adoção de novas técnicas cirúrgicas, seu tratamento se tem tornado muito mais eficaz e seu prognóstico menos grave.

Por hemorragia subaracnóidea espontânea se entende a extravasão não traumática de sangue no espaço subaracnoideo; constitui um sintoma no curso de processos intracranianos. E', na grande maioria dos casos, de-vida à rotura de um aneurisma arterial intracraniano. Raros são os ca-sos em que é resultado de outros procesca-sos, como acidentes cerebrais hi-pertensivos, doenças vasculares ou tumores hemangiomatosos intracranianos.

A correta orientação no problema dos aneurismas intracranianos é de-vida, principalmente, a D a n d y1

, com a publicação de sua monumental monografia sobre o tratamento cirúrgico dessas anomalias vasculares.

INCIDÊNCIA

Os aneurismas são encontrados em 0,5 a 1,5% das autópsias gerais 2 > 3

e, devido às dificuldades em seu diagnóstico, freqüentemente não são iden-tificados clinicamente. Moritz e Z a m c h e k4

, em uma série de mil casos de mortes repentinas em soldados jovens, encontraram que, em 6 , 9 % , eram devidas a hemorragias provocadas pela rotura de um aneurisma intracra-niano.

As localizações mais freqüentes dos aneurismas são as bifurcaçÕes dos grandes vasos da base do cérebro, tais c o m o a junção da carótida interna com a cerebral média ou com a cerebral anterior. McDonald e K o r k5

, em 1.023 casos de aneurismas intracranianos (fig. 1 ) , encontraram, em 7 2 %

T r a b a l h o a p r e s e n t a d o à C o n f e r ê n c i a d e N e u r o l o g i a e N e u r o c i r u r g i a d a G e o r g e

W a s h i n g t o n e G e o r g e t o w n M e d i c a l S c h o o l s , G a l l i n g e r H o s p i t a l , c m 2 4 d e j a n e i r o d e 1 9 5 2 .

* A s s i s t e n t e d e N e u r o l o g i a n a E s c o l a P a u l i s t a d e M e d i c i n a ( S e r v i ç o d o P r o f .

P a u l i n o L o n g o ) . A s s i s t e n t e d e N e u r o p a t o l o g i a d a G e o r g e W a s h i n g t o n U n i v e r s i t y S c h o o l o f M e d i c i n e ( S e r v i ç o d o P r o f . W a l t e r F r e e m a n ) e A s s i s t e n t e - R e s i d e n t e d e

(2)

TRATAMENTO DAS HEMORRAGIAS SUB AR ACN 61 DE AS 3 4 7

los casos, localização na artéria carótida interna ou em seus ramos. 0 ato de que apenas 2 8 % dos aneurismas são encontrados posteriormente significa que, na maioria dos casos, o tratamento cirúrgico é possível.

Em relação à idade dos pacientes, a incidência é maior entre os 30 ; 50 anos. Contudo, casos de aneurismas em crianças têm sido descritos 6

.

Fig. 1 — Localização de aneurismas

intra-cranianos em 1.023 casos ( M c D o n a l d e K o r b 5 ) .

ETIOLOGIA

Os aneurismas intracranianos parecem ser devidos a um imperfeito desenvolvimento das paredes vasculares, nos primeiros estádios embrioná¬

rios. Estudando cortes microscópicos seriados de 13 casos de aneurismas ntracranianos não inflamatórios, Carmichael 7

(3)

da a alterações degenerativas apenas, em geral relacionadas a um processo ateromatoso comum. Não foi possível a diferenciação entre os chamados aneurismas congênitos e os aneurismas arterioscleróticos. A incidência dos aneurismas intracranianos estaria, pois, diretamente relacionada à coexistên-cia de lesões nas camadas íntima e média, o que ocorreria ao acaso.

A sífilis como agente causal de aneurismas é destituída de importân-cia. Êmbolos micóticos podem produzir aneurismas, quando a infecção pe-netra nas paredes vasculares, destruindo as camadas elásticas e muscular que são substituídas p o r tecido fibroso pouco resistente. Geralmente, con-tudo, constituem falsos aneurismas, formados pela organização da camada mais externa de um hematoma.

SINTOMATOLOGIA

Os aneurismas geralmente não provocam sintomas clínicos antes de sua rotura. Entretanto, na dependência de seu tamanho e localização, e devido à compressão das estruturas vizinhas, podem causar o aparecimento de sinais neurológicos. Essa compressão atinge comumente alguns dos pares cranianos, resultando paralisias dos movimentos oculares, defeitos dos campos visuais, dor na face, etc. Quando localizados na região periquias¬ mática, por exemplo, podem ocasionar congestão venosa e conseqüente hi¬ peremia e edema da papila óptica.

A cefaléia está muitas vêzes presente longo tempo antes da rotura do aneurisma, ocasionalmente imitando enxaqueca ( m i g r a i n e ) . A cefaléia é devida, em geral, a um aumento da pressão intracraniana ou pressão local do aneurisma contra as meninges ou algumas das raízes sensitivas.

Na grande maioria dos casos, porém, o aneurisma só é reconhecido pela hemorragia. E' um paciente que, em perfeito estado de saúde, sofre de uma crise aguda de cefaléia seguida por perda da consciência. A ce-faléia, quando ocular, é excruciante, semelhante a uma facada, e devida à compressão do ramo oftálmico do nervo trigêmeo. Outras vêzes a dor se inicia na região occipital e na nuca, devido à irritação das meninges, e o paciente a descreve como se fôra um golpe de martelo. O enfêrmo cai inconsciente, muitas vêzes apresentando convulsões epileptiformes; apresen-ta-se delirante; a respiração é do tipo Cheyne-Stokes, em geral devida à compressão dos centros bulbares; vômitos não são raros. Há rigidez da nuca e sinais de irritação meníngea aparecem (sinais de Kernig e Brud¬ zinski). Os reflexos tendinosos mostram-se abolidos, geralmente. Quando recupera a consciência, na maioria dos casos, o enfêrmo apresenta para-lisias de alguns dos nervos cranianos. A mais comum é a paralisia do nervo oculomotor; a paralisia facial é encontrada freqüentemente.

Os aneurismas da artéria vertebral podem simular um tumor do ân-gulo p o n t o c e r e b e l a r8 , 9

(4)

TRATAMENTO DAS HEMORRAGIAS S UB A RA CN ÓIDEAS 3 4 9

óptico por aneurismas da carótida interna pode provocar o aparecimento de sintomas visuais por longo tempo, chegando mesmo a causar a síndrome de Foster-Kennedy 1 0

.

O exame do líqüido cefalorraquídeo revela aumento da pressão e li-quor sangüinolento ou xantocrômico. Radiografias do crânio são negati-vas em quase todos os casos, exceção feita naqueles em que as paredes do aneurisma estão calcificadas (fig. 2 ) . A encefalografia é de pouco auxí-lio, desde que o sistema ventricular apresenta apenas alterações mínimas, devidas principalmente à compressão da cisterna basilar, da cisterna inter-peduncular ou da porção anterior do terceiro ventrículo pelo a n e u r i s m a1 1

. A eletrencefalografia é de pouco ou nenhum valor diagnóstico; apenas nos casos com hemorragia intracerebral podem surgir lesões focais (caso 3 ) .

Em grande número dos casos a rotura do aneurisma não se faz ape-nas no espaço subaracnóideo, mas também no tecido intracerebral (casos 3 e 5 ) . Estudando 93 casos de aneurismas, R o b e r t s o n1 2

(5)

Quando existe lesão intracerebral, os sinais de comprometimento dos centros superiores são mais evidentes. Hemiplegias, distúrbios da sensibi-lidade, afasia, e t c , podem estar presentes.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico da hemorragia subaracnóidea é feito pelo exame do li-qüido cefalorraquídeo (xantocrômico ou sangüinolento), e principalmente, pela arteriografia, que deve ser realizada logo que as condições do pa-ciente permitam. A arteriografia tem sido descrita detalhadamente na li-teratura 1 3

' 1 4

>1 5

.

As arteriografias são efetuadas sob anestesia, local ou geral. A anes-tesia geral c o m tionembutal (pentotal sódico) é a preferida, trazendo com-pleto relaxamento do enfermo e evitando que se movimente em reação à introdução da substância radiopaca, que causa espasmo dos vasos cerebrais e dor. Esta reação é mais evidente quando se emprega o diodrast. As arteriografias sob anestesia local devem ser efetuadas apenas quando o gân-glio simpático cervical superior e o seio carotídeo foram previamente blo-queados com procaínai

Os contrastes usados mais comumente são o diodrast e o torotrast (dió-xido de tório c o l o i d a l ) ; este permite melhor imagem radiográfica, mas não deve ser usado quando a introdução da agulha se faz através da pele, pois provoca necrose do tecido subcutâneo; assim, o torotrast é indicado ape-nas quando a artéria é exposta cirúrgicamente. Previamente ao uso de diodrast, provas de sensibilidade ao iodo devem ser efetuadas. Normal-mente, são tomadas chapas de frente e perfil. Para melhor segurança, contudo, é indicado o arteriograma bilateral, que facilita a avaliação da circulação colateral e a identificação de aneurismas múltiplos, o que se dá em 1 0 % dos c a s o s1 6

.

Com a injeção do contraste nas artérias carótidas, a maioria dos ca-sos é diagnosticada, pois cerca de 7 8 % dos aneurismas estão situados na própria carótida ou em seus ramos principais. Quando arteriografias bi-laterais não demonstram a lesão, existe a possibilidade de o aneurisma es-tar localizado na artéria vertebral ou em uni de seus ramos. Nesses casos, a injeção de contraste nas artérias vertebrais1 7

será necessária para fins diagnósticos. A introdução da agulha pode ser feita por via percutânea ou após dissecção do vaso. Este processo, contudo, é mais de valor aca-dêmico, desde que a remoção cirúrgica de aneurismas nas artérias verte-brais ou em seus ramos é em geral problemática; sua localização torna muitas vezes o acesso cirúrgico impossível. Recentemente, contudo, um aneurisma localizado em um ramo anômalo da artéria basilar foi isolado cirúrgicamente 1 8

.

(6)

PROGNÓSTICO

0 prognóstico dos aneurismas intracranianos é grave. Segundo as es-tatísticas, o número de pacientes que morrem após a primeira hemorragia é, aproximadamente, de 4 0 % . Cerca de 3 0 % daqueles que resistem à primeira rotura, virão a falecer no segundo, terceiro ou quarto episódios, dentro de um período de 10 a n o s1 9

. Daí a importância do tratamento cirúrgico na prevenção de novos acidentes hemorrágicos. O fato de ura paciente obter recuperação completa com repouso absoluto na cama não significa cura. Rosen e K a u f m a n n2 0

citam um caso de morte 27 anos após a primeira hemorragia e Strully 2 1

um outro depois de 25 anos. O prognóstico é sempre mais grave quando o paciente é idoso, se há coexis-tência de hipertensão arterial e quando existe hemorragia intracerebral.

TRATAMENTO

Embora muitos sejam favoráveis à intervenção cirúrgica imediata nos casos de rotura de um aneurisma, o conceito atual é de que se deve agir cautelosamente, procurando dar ao paciente repouso absoluto e os cuida-dos de enfermagem necessários. Sedativos devem ser usacuida-dos a fim de evi-tar toda e qualquer agitação do paciente e prevenir nova hemorragia. Mor-fina e paraldeído são indicados como sedativos. A cefaléia deve ser con-trolada com compressas de gelo, codeína ou qualquer outro dos medica-mentos comumente usados. O enfermo deve permanecer em repouso ab-soluto na cama pelo menos durante um mês depois da mais recente he-morragia. Conforto moral é indispensável a estes enfermos, devendo-se evitar qualquer choque emocional.

Diagnosticado o aneurisma, surge o problema da escolha do tratamen-to a ser empregado. Dois tipos distintratamen-tos podem ser usados: o conserva-dor ou o cirúrgico. O tratamento conservaconserva-dor é justificado apenas em algumas circunstâncias, c o m o aneurismas intracranianos múltiplos bilaterais, aneurismas arterioscleróticos saculares com escassos sintomas e em casos em que inadequada circulação colateral não permita o tratamento cirúrgico.

O tratamento cirúrgico pode ser direto ou indireto. O tratamento in-direto consiste na ligadura de uma ou mais das artérias do pescoço, usual-mente a carótida interna, e tem a finalidade de diminuir a pressão do fluxo arterial dentro do aneurisma. Muitos autores consideram este tratamento suficiente e o mais indicado para os diferentes tipos e localizações de aneu-rismas originados nos ramos da carótida interna, pois assim é respeitada a integridade das paredes aneurismáticas já enfraquecidas 2 2

. O tratamento cirúrgico direto foi introduzido por Dandy 1

(7)

A escolha do tipo de tratamento a ser empregado varia em cada caso, dependendo de um estudo particular do aneurisma, sua localização, ava-liação da circulação colateral, possibilidade de acesso cirúrgico ao vaso arterial e probabilidade de desenvolvimento de deficits funcionais secun-dários ao tratamento, tais como hemiplegias, afasia, etc. Nenhuma técnica pode ser indicada como regra geral e como a melhor, desde que os fato-res a serem considerados variam em cada caso. Cada enfermo é um pro-blema distinto e particular.

De maneira geral, contudo, pode-se dizer que o tratamento cirúrgico indireto é o procedimento de escolha na maioria dos pacientes nos quais o aneurisma está localizado nas bifurcações das grandes artérias do círculo de Willis. Esse tipo de tratamento é contra-indicado quando a situação e conformação do aneurisma permitam o seu isolamento (casos 2 e 4 ) ou quando seja de pouco ou nenhum valor, o que acontece quando os aneu-rismas estão distantes do círculo de Willis.

O tratamento indireto pode ser levado a efeito pela oclusão parcial ou total das artérias carótidas comum, externa ou interna. A oclusão par-d a l é inpar-dicapar-da naqueles casos em que a total não é bem tolerapar-da pelo paciente. Nesses casos usa-se envolver a artéria em substâncias irritantes que venham a provocar o estreitamento do lume arterial, como celofane, fascia, ou ligaduras de seda não muito apertadas. A ligadura total pode ser feita em uma ou mais das artérias carótidas. A oclusão da artéria ca-rótida comum traz urai queda de aproximadamente 5 0 % na pressão do fluxo sangüíneo e representa boa técnica para o tratamento indireto. Se a circulação do lado oposto é considerada suficiente, a ligadura da caró-tida comum pode ser seguida pela oclusão da carócaró-tida externa acima da origem da artéria maxilar externa, permitindo assim a integridade funcio-nal de vários ramos que irão fornecer sangue à carótida interna. A liga-dura da carótida interna é aquela que fornece melhores resultados em ge-ral. E', também, um processo mais seguro, desde que na carótida comum são encontradas mais freqüentemente placas ateromatosas que podem pro-vocar a rotura da íntima com conseqüente formação de trombo local. Quan-do ligada a carótida interna, a circulação é mantida por meio das artérias comunicantes anterior e posterior.

O material usado para a oclusão dos vasos ao nível do pescoço varia de acordo com cada autor. Sutura de seda, clips de metal, tubo de po-lietileno, e t c , são usados. Temos empregado clips especiais de tântalo, que apresentam a vantagem de poderem ser removidos facilmente se o enfermo apresentar sinais de intolerância à oclusão da artéria (caso 2 ) .

(8)

evitar formação de ê m b o l o s ; bloqueio do gânglio cervical superior deve ser realizado com procaína, com a finalidade de impedir o espasmo arte-rial. A fim de evitar o aparecimento da síndrome de Horner, temporária ou permanente, recomenda-se o emprego de instilação contínua de procaí-na através de um tubo de polietileno suturado à bainha do gânglio cer-vical superior 2 3

.

Acidentes conseqüentes ao tratamento indireto não são raros. Na es-tatística de Poppen 2 3

— uma das maiores e mais completas na literatura e na qual estão incluídos 143 casos de aneurismas tratados cirúrgicamente — o tratamento indireto foi usado em 101 enfermos, com 3 casos de mor-te imediata, 5 casos de mormor-te tardia devido a rotura do aneurisma e 8 ca-sos de hemiplegia.

O tratamento direto, que consiste no ataque cirúrgico ao aneurisma, 6 geralmente reservado para os casos em que o aneurisma não se origina em uma das bifurcações dos grandes vasos da base do cérebro, a não ser que exista um pedículo de tamanho suficiente para a aplicação de um clip me-tálico, sem interferir com a circulação principal. O tratamento direto deve ser sempre precedido pelo indireto, a fim de que o fluxo sangüíneo seja reduzido e que o trauma cirúrgico não provoque a rotura do aneurisma. Em certas ocasiões o tratamento intracraniano é combinado ao processo indireto, o aneurisma sendo envolvido em músculo, celofane ou algodão, desde que esteja localizado próximo à bifurcaçao da carótida interna ou quando a rotura se deu dentro do seio cavernoso.

A colocação de clip metálico no pedículo de um aneurisma é muitas vezes usada, mas não representa processo inteiramente seguro, visto que a obstrução é feita em local onde a parede do vaso é fraca, onde a camada média é incompleta ou ausente e, portanto, sede propícia de nova rotura. A excisão do aneurisma deve ser reservada para condições especiais e ape-nas quando o aneurisma está localizado distante do círculo de Willis. A técnica mais segura para o isolamento do aneurisma é a colocação de clips metálicos nas porções proximal e distai da artéria, eliminando o perigo de nova hemorragia no ponto onde a parede do vaso é deficiente.

A técnica operatória para exposição do círculo arterial de Willis é exatamente idêntica àquela usada para os tumores da hipófise. Feito um retalho ósseo, transfrontal ou frontotemporal, é êle refletido, prosseguin-do-se na dissecção extradural em direção da asa do esfenóide. A região infrafrontal do cérebro é exposta por meio de incisão da dura ao longo da asa do esfenóide e em seguida em direção ao sulco olfatório. Esta ma-nobra permite a identificação dos vasos da base do cérebro. A retirada de liqüido cefalorraquídeo, por meio de um dreno de polietileno na região lombar, com conseqüente diminuição da pressão intracraniana, permite me-lhor exposição dos casos.

(9)

a sua localização, fazemos a oclusão da artéria carótida comum. Se hou-ver boa tolerância, sem aparecimento de sinais neurológicos, ligamos a ca-rótida interna, 7 a 10 dias após a primeira operação. E desde que indi-cado, em um terceiro estádio, 1 a 2 semanas mais tarde, levamos a cabo o tratamento intracraniano, com isolamento do aneurisma. Esse isolamen-to é feiisolamen-to, sempre que possível, entre dois clips de metal aplicados à ar-téria onde está localizado o aneurisma.

RESULTADOS

Reunindo as estatísticas de 37 autores e perfazendo um total de 469 casos operados, M o u n t1 6

encontrou uma mortalidade de 1 4 % , enquanto que, em 752 casos tratados pelo método conservador, a fatalidade foi de 4 8 % . Em sua própria estatística de 77 casos operados, Mount obteve, em 7 1 % , melhora c o m o tratamento cirúrgico; 1 4 % não apresentaram me-lhoras, 4 % pioraram e 1 1 % faleceram. Destes 77 pacientes, 21 sofreram intervenção intracraniana, sendo que 8 6 % melhoraram e 1 4 % faleceram. Se a operação pode prevenir nova hemorragia e morte do paciente na maioria dos casos, não resulta obrigatoriamente no desaparecimento dos sintomas. A cefaléia geralmente regride, mas as paralisias oculares, dis-túrbios visuais, hemiparesias e outros sintomas podem persistir apesar do tratamento cirúrgico (casos 2 e 4 ) .

0 3 S E R V A Ç Õ E S

Com o intuito único de ilustrar as dificuldades do tratamento dos aneu-rismas intracranianos, apresentamos cinco casos que tivemos a oportunida-de oportunida-de acompanhar recentemente. A sintomatologia das hemorragias suba-racnóideas espontâneas, seu diagnóstico, a gravidade do prognóstico e a necessidade de rápido e adequado tratamento cirúrgico dos aneurismas são bem evidenciados nesses casos.

C A S O 1 — M . J . G . , branca, com 33 anos de idade. A d m i t i d a ao G e o r g e

W a s h i n g t o n H o s p i t a l em 17-1-1551 ( R e g . 6 7 5 0 0 ) . A paciente foi recebida n o Serviço de E m e r g ê n c i a em coma. Por vários dias a paciente se queixava de m o -d e r a -d a cefaléia, que, contu-do, não impe-diu suas ativi-da-des normais. N o -dia -da admissão, a paciente subitamente perdeu a consciência e entrou cm c o m a ,

enquan-to fazia c o m p r a s em u m a l o j a e de onde foi t r a n s f e r i d a i m e d i a t a m e n t e p a r a o hospital. A história pregressa revelava um ataque semelhante 4 anos antes, o qual foi d i a g n o s t i c a d o como hemorragia subaraenóidea. A paciente p e r m a n e c e r a inconsciente p o r três semanas, a p r e s e n t a n d o hemiplegia esquerda. G r a d u a l m e n t e melhorara, p e r m a n e c e n d o em repouso absoluto no leito p o r dois meses. A

hemi-plegia aos poucos desaparecera e desde então a paciente se queixava apenas de ocasionais crises de cefaléia, m a i s comuns durante o período menstrual.

Exame — Paciente em coma, com pulso rápido e respiração difícil. A p r e s

(10)

C A S O 2 — Janie C , p r e t a , com 3 7 anos de idade. A d m i t i d a ao G a l l i n g e r

M u n i c i p a l H o s p i t a l em 1 1 8 1 9 5 1 ( R e g . D 5 9 4 2 7 ) . A paciente veio ao a m b u l a t ó -rio dentá-rio nessa d a t a , queixando-se de parestesias e cefaléia na região frontal.

E s s a sintomatologia surgiu repentinamente d u a s semanas antes d a a d m i s s ã o ; d e -pois de alguns dias tornou-se mais severa, envolvendo t a m b é m o lado esquerdo

da f a c e e região periauricular. A paciente p r o c u r o u , então, u m dentista, que aconselhou e removeu um dos dentes molares. E n t r e t a n t o , a parestesia tornou-se

m a i s intensa e n o dia 8 de a g ô s t o a paciente se t o r n o u c o n f u s a e desorientada. S u r g i r a m paralisia facial esquerda e e s t r a b i s m o do ôlho esquerdo. Q u a n d o vista

no serviço dentário, a paciente estava sonolenta e desorientada. F o i - n o s solicita-d o o e x a m e neurológico.

Exame — Paciente f a l a n d o c o n f u s a m e n t e e semicomatosa. A pressão arterial

era 1 1 0 - 6 0 , pulso 60 b a t . / m i n , respiração 16 m o v . / m i n . A p a r e l h o s respiratório, circulatório e a b d o m e normais. O e x a m e neurológico evidenciou p t o s e d a p á l p e

-bra superior e s q u e r d a ; ôlho esquerdo d e s v i a d o e x t e r n a m e n t e ; pupila esquerda di-latada, não reagindo à luz ou à a c o m o d a ç ã o ; pupila direita n o r m a l ; hipoestesia elevar a pressão arterial a 100-75. C o n t u d o , a paciente permaneceu comatosa, vindo a falecer na m a n h ã do dia seguinte.

A autópsia revelou hemorragias subaracnóidea e subdural no hemisfério es-querdo e base do cérebro. N a face inferior do lobo f r o n t a l , no giro reto direit o , foi e n c o n direit r a d o u m g r a n d e aneurisma m e d i n d o 1x3 cm. A p ó s fixação em f o r

-m o l , o cérebro foi seccionado s a g i t a l -m e n t e na linha -m é d i a , -m o s t r a n d o o aneurism a na artéria cerebral anterior direita, envolvido p o r coágulo sangüíneo. O t e -cido cerebral ao redor se a p r e s e n t a v a h e m o r r á g i c o , com áreas de necrose e en-f a r t e . O s terceiro e q u a r t o ventrículos se m o s t r a v a m c o m p l e t a m e n t e cheios de

(11)

356 ARQUIVOS DE NEUROPSIQUIATRIA

da f a ce e s q u e r d a ; demais nervos cranianos intactos; não e s t a v a m presentes r e

-flexos p a t o l ó g i c o s ; a sensibilidade não p ô d e ser avaliada devidamente.

A paciente foi a d m i t i d a ao Serviço N e u r o l ó g i c o com a impressão de h e m o r

-ragia subaracnóidea devida a rotura de aneurisma intracraniano. U m a p u n ç ã o l o m b a r foi e f e t u a d a nesse m e s m o dia, m o s t r a n d o pressão inicial de 4 2 0 m m d e

á g u a ; líquor sangüinolento; 8 8 m g % de glicose; 71,42 m g % de p r o t e í n a s ; teste específico p a r a lues ( K o l m e r ) negativo. H e m o g r a m a : 4.800 leucócitos e 3 . 4 0 0 . 0 0 0

h e m á c i a s ; hemoglobina 7 1 % . O exame de urina foi normal. T e s t e s serológícos p a r a sífilis ( K a h n e K o l m e r ) fortemente positivos. A 21 de a g ô s t o u m arterio¬

g r a m a foi obtido, revelando g r a n d e aneurisma na artéria carótida interna es-querda, i m e d i a t a m e n t e antes da origem da cerebral média (fig. 4 ) .

A 5 de setembro foi feita a ligadura da carótida comum e, u m a s e m a n a m a i s

tarde, a oclusão da carótida interna. A dissecção da artéria nessa s e g u n d a o p e ração foi bastante difícil devido à presença de tecido fibroso cicatricial. D u r a n

-te a m a n i p u l a ç ã o cirúrgica a veia j u g u l a r in-terna foi atingida e, em virtude de p r o f u s o s a n g r a m e n t o , foi decidida a sua ligadura. A carótida interna foi então

dissecada e u m clip de tântalo a p l i c a d o à sua parede. A paciente tolerou bem o processo. C o n t u d o , 40 minutos depois, começou a apresentar sinais de afasia

e hemiparesia direita. O clip foi removido e quase que imediatamente a pacien-te recuperou a fala n o r m a l e melhorou a paresia. Bloqueio do gânglio cervical

superior e terapia anticoagulante iniciada. A 19 de setembro a paciente foi l e -vada n o v a m e n t e à sala cirúrgica e a incisão do pescoço foi reaberta. D u r a n t e a

dissecção a paciente apresentou crise convulsiva, que se iniciou na m ã o direita, a b r a n g e n d o o lado direito e depois se t o r n a n d o generalizada. Pela a d m i n i s t r a ç ã o

intravenosa de fenobarbital cessou a convulsão. A carótida interna foi e n t ã o en-volvida em celofane. A paciente tolerou bem o processo cirúrgico e, com a

(12)

b a s t a n t e longo, foi decidido o isolamento intracraniano do aneurisma pela

apli-cação de um clip metálico no pedículo. A 7 de n o v e m b r o , sob anestesia geral, uma craniotomia í r o n t o t e m p o r a l esquerda foi feita. I n c i s a d a a d u r a , conseguiu-se

boa exposição dos lobos t e m p o r a l e f r o n t a l , bem como da asa do esfenóide. C o n -t u d o , o cérebro se apresen-tava m u i -t o conges-to e a c o a g u l a ç ã o e secção das veias

a o longo da asa do esfenóide f o r a m feitas com dificuldade. A apófise clinóide foi identificada, m a s o nervo óptico e a c a r ó t i da não p u d e r a m ser visualizados

devido ao e d e m a cerebral, que se acentuava com o t r a u m a cirúrgico. D e v i d o à possibilidade de um rotura do aneurisma em se f o r ç a n d o a exposição do círculo

de W i l l i s , foi decidida a interrupção da o p e r a ç ã o , p a r a ser p r o s s e g u i d a poste-riormente. A 12 de dezembro a craniotomia foi repetida, usando-se a mesma

incisão. ü cérebro apresentou-se n o r m a l e a identificação do nervo óptico e da carótida interna foi f e i t a facilmente, com a f a s t a m e n t o dos lobos f r o n t a l e

temporal. U m aneurisma foi encontrado na artéria carótida interna, imediata-mente antes da origem da cerebral m é d i a , localizado quase t o t a l m e n t e sob o

ten-tório. U m clip de p r a t a foi aplicado à p o r ç ã o p r o x i m a l da a r t é r i a ; quando se tentava remover o c l a m p após a colocação de u m outro clip à p o r ç ã o distai da

artéria, esta começou a s a n g r a r p r o f u s a m e n t e , em virtude de o clip ter ficado preso ao c l a m p . E s t e foi finalmente removido e se p ô d e verificar que a

caró-tida havia sido lacerada quase que totalmente. D o i s clips f o r a m aplicados à p o r ç ã o distal e a h e m o r r a g i a controlada. A exploração m o s t r o u as demais

es-t r u es-t u r a s ines-taces-tas e a incisão foi fechada. A pacienes-te es-tolerou bem o processo cirúrgico, não desenvolvendo qualquer paralisia ou déficit m o t o r . N o dia 3 de

j a n e i r o foi dispensada e u m e x a m e neurológico nessa ocasião apenas evidenciou paralisia do terceiro p a r à esquerda. V i s t a p o r nós n o v a m e n t e a 1 de fevereiro,

apresentava melhora da p t o s e e os m o v i m e n t o s do olho esquerdo eram normais.

C A S O 3 — Susie F . , p r e t a , com 3 8 anos de idade. A d m i t i d a ao Gallinger

M u n i c i p a l H o s p i t a l em 8-10-1951 ( R e g i s t r o D - 6 3 5 1 7 ) . A paciente foi vista p o r nós no Serviço de E m e r g ê n c i a , com história de convulsões desde a noite

ante-rior à admissão. A paciente estava p e r f e i t a m e n t e bem a t é o m o m e n t o em que se foi deitar, quando apresentou u m a convulsão, iniciada por desvio dos olhos

e da boca p a r a a direita, e m o v i m e n t o s tônicoclônicos do hemicorpo direito, g e -neralizando-se depois a crise. U m a ambulância foi c h a m a d a e o m é d i c o interno

administrou amital sódico intravenosamente, o que fêz cessar a convulsão. N a m a n h ã seguinte a paciente acordou confusa e desorientada, f a l a n d o

incompreensiveimente e não se r e c o r d a n d o dos acontecimentos da noite anterior. P o u c o d e -pois apresentou nova crise convulsiva, semelhante à anterior, e foi trazida p a r a

o hospital.

Exame — N o Serviço de E m e r g ê n c i a se m o s t r a v a semicomatosa, com p r e s

-são arterial 1 3 0 - 7 0 , pulso 120 b a t . / m i n ; respiração 16 m o v . / m i n . O e x a m e dos

pulmões, aparelho cardiovascular e a b d o m e foi negativo. O e x a m e neurológico mostrou os nervos cranianos i n t a c t o s ; os reflexos tendinosos se a p r e s e n t a v a m

hip e r a t i v o s à direita e normais à e s q u e r d a ; B a b i n s k i hipresente h direita; tono n o r

-m a l ; reflexos abdo-minais ausentes; sensibilidade e cerebelo n ã o p u d e r a -m ser

exa-minados. B^nquanto e x a m i n a d a , a paciente apresentou nova crise convulsiva, se-melhante às demais. A paciente foi admitida ao Serviço N e u r o l ó g i c o com

im-pressão de possível lesão intracraniana. T r a t a m e n t o antiepilético foi instituído.

N o dia seguinte a paciente se a p r e s e n t a v a com rigidez de nuca e a m b a s as r e

-giões p a r o t i d e a s inchadas. U m a punção l o m b a r foi feita nesse dia, m o s t r a n d o pressão inicial de 4 0 0 m m de á g u a , liqüido sangüinolento. U m

eletrencefalogra-m a tirado nesse dia evidenciou "spikes" bipolares na região t e eletrencefalogra-m p o r a l esquerda

e ondas lentas de 5 c / s generalizadas, p o r é m mais constantes nas regiões

occi-p i t a i s ; os achados f o r a m sugestivos de irritação cerebral generalizada e occi-p r o v á v e l

(13)

A 1 2 d e o u t u b r o a inchação d a s g l â n d u l a s p a r ó t i d a s se m o s t r a v a mais acen-t u a d a e a hipóacen-tese de encefaliacen-te foi levanacen-tada. A rigidez da nuca permanecia.

O e x a m e neurológico revelou f u n d u s n o r m a l , pupilas iguais, reagindo à luz; re-flexos hiperativos à direita; B a b i n s k i presente à direita; clono p a t e l a r à direita;

sinal de K e r n i g . N o s dias subseqüentes a paciente se tornou mais letárgica e n o v a p u n ç ã o l o m b a r m o s t r o u liqüido x a n t o c r ô m i c o com pressão inicial de 2 0 0 m m

de água. A 27 de o u t u b r o a paciente se apresentava consciente e melhor orien-tada. D o i s dias a p ó s , a r t e r i o g r a m a percutâneo bilateral foi e f e t u a d o ; não foi

evidenciado qualquer aneurisma. ü estado g e r a l da paciente melhorou acentua-d a m e n t e e os reflexos tenacentua-dinosos à acentua-direita v o l t a r a m a ser quase que n o r m a i s ;

o sinal de B a b i n s k i continuava presente à direita.

N o dia 7 de n o v e m b r o a paciente p o d i a a n d a r sem qualquer queixa. N e s s ^

m e s m o dia, à t a r d e , a paciente a p r e s e n t ou nova crise convulsiva generalizada co:n p e r d a da consciência. A pressão arterial era de 1 1 0 - 8 0 , pulso 4 0 b a t . / m i n . A s

pupilas t o r n a r a m - s e p u n c t i f o r m e s , não reagindo à, l u z ; os olhos desviaram-se para a direita; os reflexos tendinosos se a p r e s e n t a r a m hiperativos em a m b os os l a d o s ;

sinal de B a b i n s k i bilateral. U m a p u n ç ã o l o m b a r m o s t r o u pressão inicial de 5 2 0 mm de á g u a e liquor s a n g ü i n o l e n t o ; removidos 1 0 m l a pressão caiu a 3 2 0 m m .

L o g o após as p u p i l a s se t o r n a r a m dilatadas e a paciente apresentou u m a série de crises convulsivas generalizadas, que f o r a m c o n t r o l a d a s pela a d m i n i s t r a ç ã o de

Ò 0 0 m g de fenobarbital. A paciente permaneceu inconsciente e surgiu ptose da p á l p e b r a superior direita; os reflexos abdominais se tornaram ausentes. O x i g ê

-nio foi a d m i n i s t r a d o p o r catéter nasal. A paciente expirou 3 horas após.

A autópsia revelou acentuada h e m o r r a g i a subaracnóidea, com inundação des

ventrículos. E x t e n s a área de h e m o r r a g i a intracerebral, com destruição do tála-mo, núcleo c a u d a d o , g l o b o pálido e cápsula interna, foi encontrada à e s q u e i d a .

A dissecção das artérias m o s t r o u a presença de m ú l t i p l o s aneurismas miliares.

C A S O 4 — J a m e s H . , p r e t o , 3 8 anos de idade. A d m i t i d o ao G a l l i n g e r M u nicipal H o s p i t a l em 1 2 1 1 1 9 5 1 ( R e g . D 6 5 9 0 6 ) . T r ê s semanas antes da a d m i s

-são, o paciente estava deitado, ainda a c o r d a d o , quando repentinamente teve f o r t e crise de cefaléia, não localizada. A cefaléia permaneceu b a s t a n t e intensa p o r u m a

semana, q u a n d o começou a regredir p r o g r e s s i v a m e n t e . N e s s a ocasião surgiu p t o s e da p á l p e b r a superior direita e o paciente notou que não podia m o v e r o olho

direito em direção à linha média. P r o c u r o u o Serviço de E m e r g ê n c i a do E p i s -copal H o s p i t a l , onde foi examinado pelo D r . J o n a t h a n W i l l i a n s , o qual o

enca-minhou p a r a o G a l l i n g e r H o s p i t a l .

Q u a n d o e x a m i n a d o p o r nós a 1 2 de n o v e m b r o , se a p r e s e n t a v a lúcido, b e m

orientado, com p t o s e da p á l p e b r a superior direita e olho direito desviado

ex-ternamente. Q u e i x a v a - s e de dor na região periorbitária e hemicrânio direitos. A pressão arterial era de 1 2 4 - 7 8 , p u l s o 6 4 bat./rnin. O exame dos aparelhos

res-piratório e cardiovascular foi normal. O e x a m e neurológico m o s t r o u a p u p i l a

di-reita m a i o r que a esquerda, não reagindo à luz ou à a c o m o d a ç ã o ; ptose da

pál-p e b r a supál-perior direita; pál-paralisia dos músculos inervados pál-pelos 3 * e 4 ' nervos à direita; f u n d u s n o r m a l ; demais nervos cranianos i n t a c t o s ; sistemas m o t o r e

sensitivo i n t a c t o s ; reflexos patelar e aquiliano hiperativos em a m b o s os l a d o s ;

demais reflexos n o r m a i s ; cerebelo normal. O paciente foi a d m i t i d o ao Serviço

de N e u r o l o g i a com diagnóstico de h e m o r r a g i a subaracnóidea devida a rotura de aneurisma intracraniano.

E x a m e h e m a t o l ó g i c o : 5 . 5 0 0 leucócitos, 4 7 % hematócrito. E x a m e de urina, n o r

-mal. T e s t e s serológicos p a r a sífilis negativos. U m a p u n ç ã o l o m b a r foi feita e

mostrou pressão inicial de 2 7 0 m m de á g u a , liquor sangüinolento, com 4 5 , 4 5 m g %

de proteínas e curva de ouro coloidal 0 1 1 . 1 0 0 . 0 0 0 . 0 0 . A 1 4 de n o v e m b r o um a r

(14)

U s í n d o - s e a m e s m a incisão feita p a r a o a r t e r i o g r a m a , fèz-se a ligadura da carótida c o m u m . A v a l i a ç ã o do fluxo sangüíneo cerebral foi obtida antes e

de-pois da oclusão arterial. A n t e s da oclusão obtivemos u m valor de- 56,3 m l / m i n / 1 0 0 g de c e r e b r o ; 15 minutos após a oclusão encontramos urna queda p a r a 50,1 e

depois de u m a hora o valor era de 52,4. O paciente toierou p e r f e i t a m e n t e bem a l i g a d u r a da arteria. U m a semana mais t a r d e , um clip de tântalo foi aplicado

k artéria carótida interna. A 2 8 de n o v e m b r o , sob anestesia geral, uma cranio¬ tomia f r o n t o t e m p o r a l direita foi feita. Os lobos frontal e t e m p o r a l f o r a m a f a s

tados e todos os vasos comunicantes situados na asa do esfenóide f o r a m c o a g u -lados e seccionados. O nervo óptico, o processo clinóide e a carótida interna

foram identificados. O aneurisma foi e n c o n t r a d o na artéria carótida interna, sendo que p a r t e do saco se achava sob o tentório. D o i s clips metálicos f o r a m

aplicados à artéria, em suas partes distai e p r o x i m a l , isolando completamente o aneurisma e permitindo perfeita integridade da artéria cerebral média, que p a s

-sou a receber sangue através das artérias comunicantes anterior e cerebral an-terior.

N o p ó s - o p e r a t ó r i o o paciente se apresentou letárgico, queixando-se de cefa¬ léia f r o n t a l e d e m o n s t r a n d o ligeira afasia m o t o r a ( o paciente usa a m ã o

esquer-d a ) . G r a esquer-d a t i v a m e n t e o estaesquer-do esquer-do e n f ê r m o foi m e l h o r a n esquer-d o e a 7 esquer-de esquer-dezembro apenas f o m o s capazes de o b s e r v a r ptose da p á l p e b r a direita, paralisia dos m ú s

-culos oculares inervados pelos 3º e 4º nervos do lado direito e B a b i n s k i à esquerda. O paciente foi dispensado a 11 de dezembro e, quando visto p o r nós a 2 7

-1-1952, era capaz de m o v e r ligeiramente o olho direito em direção à linha m é d i a ; a ptose da p á l p e b r a superior direita era menos evidente, de m o d o a permitir

que a fissura p a l p e b r a l se apresentasse com m e t a d e do t a m a n h o n o r m a l ; a fala era p e r f e i t a m e n t e normal.

C A S O 5 — Bozella A . , preto, com 4 5 anos de idade. A d m i t i d o ao G a l l i r g e r

(15)

3 6 0 ARQUIVOS DE NEUROPSIQUIATRIA

nós pela primeira vez no Serviço de M o l é s t i a s Infecciosas, no dia de a d m i s s ã o . O e n f ê r m o a p r e s e n t a v a história de moléstia hipertensiva p o r 18 anos, com o c a

sionais crises de cefaléia generalizada, que eram s e m p r e controladas pelos m e d i -camentos usuais. N o dia 17 de dezembro o paciente queixou-se de f o r t e cefaléia

f r o n t a l e dor na nuca, o que o levou a a b a n d o n a r o trabalho e p e r m a n e c e r em casa, a maioria do t e m p o recostado. A cefaléia persistiu p o r alguns dias, d i m i

-nuindo em intensidade g r a d a t i v a m e n t e . N o dia 2 6 de dezembro o paciente quei-xou-se n o v a m e n t e de f o r t e d o r na nuca e m i n u t o s depois caiu ao solo

inconscien-te. N a m a n h ã seguinte foi trazido ao G a l l i n g e r H o s p i t a l .

Exame — Q u a n d o visto por nós se apresentava letárgico, não respondendo a

estímulos dolorosos, com rigidez da n u c a ; as pupilas se a p r e s e n t a v a m em m i o s e , não reagindo à l u z ; paralisia do 3º nervo à direita; o exame fundoscópico foi

ne-g a t i v o ; os reflexos tendinosos se a p r e s e n t a v a m hiperativos com clono da rótula e do pé em a m b o s os l a d o s ; B a b i n s k i à direita; os reflexos abdominais e s t a v a m

ausentes. A d m i t i m o s o paciente ao Serviço de N e u r o l o g i a com diagnóstico de aneurisma intracraniano.

U m a p u n ç ã o l o m b a r foi feita e m o s t r o u pressão inicial de 3 4 0 m m de á g u a ,

líquor xantocrômico. C o r a ç ã o a u m e n t a d o de volume, com sôpro diastólico no f o c o m i t r a ! ; p u l m õ e s e a b d o m e normais. U m a radiografia do crânio não m o s t r o u

anor-malidades. O exame de urina foi n o r m a l e o exame químico do sangue mostrou 569 m g % de cloretos, 4 9 m g % de proteínas e 18 m g % de nitrogênio urêico. O

paciente não recobrou a consciência e g r a d a t i v a m e n t e as condições gerais f o r a m - s e t o r n a n d o m a i s graves. V e i o a falecer no dia 2 de j a n e i r o .

A autópsia revelou acentuada hemorragia subaracnóidea, mais intensa na

re-gião periquiasmática. ü I V ventrículo se achava c o m p l e t a m e n t e obstruído p o r coágulo sangüíneo, ü exame do círculo de W i l l i s não evidenciou a presença d e

qualquer aneurisma. A p ó s fixação em f o r m o l , o cérebro foi seccionado l o n g i t u

dinalmente na linha m é d i a , m o s t r a n d o g r a n d e aneurisma na artéria cerebral a n

(16)

CONCLUSÕES

Estudando-se os diferentes métodos de tratamento dos aneurismas intra-cranianos e de acordo com as estatísticas encontradas na literatura, pode-se concluir que o tratamento conservador é indicado apenas em algumas cir-cunstâncias especiais, como aneurismas intracranianos múltiplos bilaterais, aneurismas arterioscleróticos saculares com escassos sintomas e em casos em que a circulação colateral não é suficiente para manter o fluxo neces-sário ao hemisfério cerebral em apreço. As estatísticas indicam que 4 8 % dos casos tratados paliativamente são fatais.

0 tratamento cirúrgico, com mortalidade de 1 4 % é, pois, indicado. A escolha da técnica cirúrgica só poderá ser decidida depois de cuidadosa consideração sobre as diversas circunstâncias que cada caso apresente, isto é, depois de serem estudadas a localização do aneurisma, a circulação co-lateral, a tolerância do paciente à oclusão de um ou mais vasos no pescoço e a possibilidade de acesso cirúrgico. Sempre que possível, o tratamento cirúrgico deve associar o tratamento indireto ao direto, com oclusão de um ou mais vasos no pescoço seguida por craniotomia e isolamento do aneurisma. Embora com maior trauma cirúrgico, esse procedimento traz maior segurança e diminui grandemente as possibilidades de nova hemor-ragia que, na maioria das vezes, é fatal. 0 tratamento cirúrgico deve ser empregado sempre que as condições o permitam. Na maioria dos casos, se a cirurgia não fôr instituída, os pacientes virão a sofrer nova hemor-ragia.

SUMÁRIO

O tratamento das hemorragias subaracnóideas espontâneas é estudado pormenorizadamente. Com poucas exceções, êsses casos são devidos a ro-tura de um aneurisma intracraniano, situado em 7 2 % dos casos na artéria

(17)

tração do aneurisma. O tratamento cirúrgico deve então ser instituído, a técnica variando de acôrdo com a localização da lesão, condições da cir¬ culação colateral, possibilidade de acesso cirúrgico direto, etc. O trata-mento indireto deve ser associado ao direto, sempre que possível; far-se-á, portanto, a oclusão de uma ou mais artérias no pescoço com subseqüente isolamento intracraniano do aneurisma. As diferentes técnicas cirúrgicas são discutidas. Nos casos tratados pelo método conservador a mortali-dade é de 4 8 % e nos casos tratados pela cirurgia, de 1 4 % . Cinco casos de aneurismas intracranianos são apresentados com a finalidade única de ilustrar os problemas clínicos. Êsses casos demonstram os diferentes ti-pos de evolução clínica e refletem a gravidade do prognóstico dos aneu-rismas, mostrando a necessidade de imediato e adequado tratamento.

S U M M A R Y

(18)

BIBLIOGRAFIA

1 . D a n d y , W . E . — I n t r a c r a n i a l A r t e r i a l A n e u r y s m s . C o m s t o c k P u b l i s h i n g C o . ,

I t h a c a , N o v a Y o r k , 1 9 4 4 .

2 . R i c h a r d s o n , J. C . e H y l a n d , H . H . — I n t r a c r a n i a l a n e u r y s m s ; a c l i n i c a l

a n d p a t h o l o g i c a l s t u d y o f s u b a r a c h n o i d a n d i n t r a c e r e b r a l h e m o r r h a g e c a u s e d

b y b e r r y a n e u r y s m s . M e d i c i n e , 2 0 : 1 - 8 3 , 1 9 4 1 .

3 . C o u r v i l l e , C . B . — P a t h o l o g y o f t h e C e n t r a l N e r v o u s S y s t e m . A S t u d y b a s e d

u p o n a S u r v e y o f L e s i o n s f o u n d in a S e r i e s o f F o r t y T h o u s a n d A u t o p s i e s .

P a c i f i c P r e s s , C a l i f o r n i a , 1 9 5 0 .

4 . M o r i t z , A . R . e Z a m c h e c k , N . — S u d d e n a n d u n e x p e c t e d d e a t h s o f y o u n g

s o l d i e r s ; d i s e a s e s r e s p o n s i b l e f o r s u c h d e a t h s in W o r l d W a r I I . A r c h . P a t h o l . ,

4 2 : 4 5 9 - 4 9 4 ( n o v e m b r o ) 1 9 4 6 .

5 . M c D o n a l d , C . A . e K o r b , M . — I n t r a c r a n i a l a n e u r y s m . A r c h . N e u r o l , a.

P s y c h i a t . , 4 2 : 2 9 8 - 3 2 8 , 1 9 3 9 .

6 . H e r m a n n , K . e M a c G r e g o r , A . R . — C e r e b r a l h a e m o r r h a g e f r o m r u p t u r e

o f a c o n g e n i t a l i n t r a c e r e b r a l a n e u r y s m in a c h i l d . B r i t . M . J., 1 : 5 2 3 - 5 2 5

( m a r ç o ) 1 9 4 0 .

7 . C a r m i c h a e l , R . — P a t h o g e n e s i s o f n o n i n f l a m m a t o r y c e r e b r a l a n e u r y s m s . J.

P a t h . a. B a c t . , 6 2 : 1 - 1 9 ( j a n e i r o ) 1 9 5 0 .

8 . G l o b u s , J. H . e S c h w a b , J. M , — I n t r a c r a n i a l a n e u r y s m s ; t h e i r o r i g i n a n d

c l i n i c a l b e h a v i o u r i n a s e r i e s o f v e r i f i e d c a s e s . J. M t . S i n a i H o s p . ,

8:547-5 7 8 , 1 9 4 2 .

9 . Y a s k i n , H . E . e A l p e r s , B . J . — A n e u r y s m o f t h e v e r t e b r a l a r t e r y ; r e p o r t

o f a c a s e in w h i c h t h e a n e u r y s m s i m u l a t e d a t u m o r o f t h e p o s t e r i o r f o s s a .

A r c h . N e u r o l , a. P s y c h i a t . , 5 1 : 2 7 1 - 2 8 1 , 1 9 4 4 .

1 0 . L e y , A . — C o m p r e s s i o n o f t h e o p t i c n e r v e b y f u s i f o r m a n e u r y s m o f c a r o t i d

a r t e r y . J. N e u r o l . , N e u r o s u r g . a. P s y c h i a t . , 1 3 : 7 5 - 8 6 , 1 9 5 0 .

1 1 . D a v i d o f f , L . M . e E p s t e i n , B . S. — T h e A b n o r m a l P n e u m o e n c e p h a I o g r a m .

L e a a n d F e b i g e r , F i l a d é l f i a , 1 9 5 0 .

1 2 . R o b e r t s o n , E . G . — C e r e b r a l l e s i o n s d u e t o i n t r a c r a n i a l a n e u r y s m s . B r a i n ,

7 2 : 1 5 0 - 1 8 5 ( j u n h o ) 1 9 4 9 .

1 3 . M o n i z , E . — L ' A n g i o g r a p h i c C é r é b r a t e . M a s s o n e t C i e . , P a r i s , 1 9 3 4 .

1 4 . G r e e n , J. R . e A r a n a , R . — C e r e b r a l a n g i o g r a p h y ; a c l i n i c a l e v a l u a t i o n

b a s e d o n 1 0 7 c a s e s . A m . J. R o e n t g e n o l . , 5 9 : 6 1 7 - 6 5 0 , 1 9 4 8

1 5 . L i s t , C . F . , B u r g e , C . H . e H o d g e s , F . J. — I n t r a c r a n i a l a n g i o g r a p h y . R a

-d i o l o g y , 4 5 : 1 - 1 4 , 1 9 4 5 .

1 6 . M o u n t , L . A . — T r e a t m e n t o s s p o n t a n e o u s s u b a r a c h n o i d h e m o r r h a g e . J . A .

M . A . , 1 4 6 : 6 9 3 - 6 9 8 ( j u n h o ) 1 9 5 1 .

1 7 . S u g a r , O . , H o l d e n , L . B . e P o w e l l , C . B . — V e r t e b r a l a n g i o g r a p h y A m .

(19)

1 8 . S c h w a r t z , H . G . — A r t e r i a l a n e u r y s m o f p o s t e r i o r f o s s a . J . N e u r o s u r g . ,

5 : 3 1 2 - 3 1 6 , 1 9 4 8 .

1 9 . P o p p e n , J. L . — D i a g n o s i s o f i n t r a c r a n i a l a n e u r y s m s . A m . J. S u r g . , 7 5 :

1 7 8 - 1 8 6 , 1 9 4 8 .

2 0 . R o s e n , S. R . e K a u f m a n n , W . — A n e u r y s m o f c i r c l e o f W i l l i s w i t h s y m p t o m

f r e e i n t e r v a l o f 2 7 y e a r s b e t w e e n i n i t i a l a n d f i n a l r u p t u r e ; r e p o r t o f a c a s e .

A r c h . N e u r o l , a. P s y c h i a t . , 5 0 : 3 5 0 - 3 5 4 ( s e t e m b r o ) 1 9 4 3 .

2 1 . S t r u l l y — C i t . p o r M o u n t1 6

2 2 . M u r p h y , J . P . — S u r g i c a l a s p e c t s o f s u b a r a c h n o i d h e m o r r h a g e . M . A n n .

D i s t r i c t o f C o l u m b i a , 1 8 : 1 1 9 - 1 2 8 ( m a r ç o ) 1 9 4 9 .

2 3 . P o p p e n , J . L . — S p e c i f i c t r e a t m e n t o f i n t r a c r a n i a l a n e u r y s m s ; e x p e r i e n c e s

w i t h 1 4 3 s u r g i c a l l y t r e a t e d p a t i e n t s . J. N e u r o s u r g . , 8 : 7 5 - 1 0 2 ( j a n e i r o ) 1 9 5 1 .

Referências

Documentos relacionados

Evento que exigiu o fim da impunidade para os Crimes de Maio de 2006 reuniu vítimas da violência policial de vários Estados e deixou claro que os massacres de pobres e jovens

A prova do ENADE/2011, aplicada aos estudantes da Área de Tecnologia em Redes de Computadores, com duração total de 4 horas, apresentou questões discursivas e de múltipla

O número de insetos da família Scolytidae foi superior ao número de insetos das outras famílias, tanto no talhão de eucalipto quanto na área de pastagem, indicando que as

Para listas de mais de 200 objetos, o desempenho no cenário A voltou a ser pior, não sendo possível concluir que a comunicação entre as máquinas do cliente e do

O DIRETOR GERAL DO INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAÇÃO, CIÊNCIA E TECNOLOGIA GOIANO - CAMPUS IPORÁ, no uso de suas atribuições legais, conferida pela Portaria/IF Goiano nº 22,

No prazo de 10 dias contada da deliberação, para os condóminos presentes, ou contada da sua comunicação, para os condómino ausentes, pode ser exigida ao administrador a convocação

O papel da moeda nas relações sociais, e as suas consequências para a atividade econômica, são alvos de diferentes estudos dentro da economia, em especial na área da

Neste artigo é investigado e comparado os resultados de posicionamento GNSS utilizando os métodos PPP cinemático em tempo real; RTK via NTRIP e posicionamento relativo