VALÔRES NORMAIS DA CONCENTRAÇÃO PROTÊICA DO LIQÜIDO
CÈFALORRAQUIDIANO CISTERNAL
A . S P I N A - F R A N Ç A * ISAAC A M A R * *
A taxa considerada normal para a proteinorraquia e suas variações fi-siológicas diferem de autor para autor. As diferenças decorrem do método utilizado na dosagem e do modo pelo qual é conceituada a normalidade.
A determinação exata da proteinorraquia constitui problema ainda não resolvido do ponto de vista prático. É questão pacífica a precisão do método de Kjeldahl; as dificuldades e o longo tempo requerido para sua execução im-possibilitam seu emprego rotineiro; sua utilização é reservada para a deter-minação das taxas que servem de base para a análise de métodos tecnicamen-te mais simples. O grande número destecnicamen-tes demonstra a pouca exatidão que oferecem; novos métodos são descritos com freqüência, chamando os autores que os introduzem a atenção para eles quer pela facilidade de sua execução, quer pelo maior critério dos resultados. Estudos comparativos entre tais métodos são comuns; o mesmo que, para um autor, apresentara precisão sa-tisfatória, nas mãos de outro, comportava-se de modo diverso, como exem-plifica Frantzen em sua criteriosa revisão 5
.
A persistência do emprego de determinados métodos tem mostrado sua suficiência prática; outros, têm sido postos de lado, progressivamente. Assim, os volumétricos, preconizados no passado n
, especialmente após os estudos de Kafka, vêm-se mostrando de precisão menor frente a novos métodos. Atualmente ainda, mostram-se satisfatórios para o emprego clínico, desde que utilizados criteriosamente1 0
pois variações grandes nas taxas obtidas decor-rem, muitas vezes, de condições imperfeitas de técnica 6
.
O desenvolvimento dos métodos fotométricos — turbidimétricos ou colori-métricos — veio trazer grande número de técnicas, cada qual com taxas normais dentro de limites próprios, muitas vezes muito díspares, introduzin-do confusão nos daintroduzin-dos da literatura. Esta é nítida particularmente em re-ferências a exames de liqüido cèfalorraquidiano ( L C R ) registrados como par-te da documentação clínica, cujos valores normais ou o método utilizado na dosagem não são mencionados.
O entusiasmo inicial quanto à precisão do método do ácido sulfossalicí-l i c o4
de Denis e Ayer ou variantes foi encontrando restrições progressivas. Entre outros, Bossak e col.2
demonstraram a influência da concentração re-lativa de albumina e globulinas sobre a concentração total, suficiente para falsear os resultados; Bauer e Angelstein 1
concluem por ser o merecedor de menor confiança entre os que estudaram.
Por outro lado, dos métodos colorimétricos, tem merecido aceitação vá-rias modificações da técnica da reação do biureto de Weichselbaum. Apre-sentam, entretanto, o inconveniente de oferecer limites muito amplos para a normalidade, prejudicando a avaliação de aumentos discretos. Estes, tal-vez decorram do fato de reagir o biureto também com compostos de pequeno número de cadeias polipeptídicas dando resultados falsamente elevados 1
e da influência do erro instrumental efetivo em relação às pequenas concen-trações 1 3
.
A precipitação protêica pelo ácido tricloracético, preconizada para sua dosagem desde os primeiros estudos sobre a química do LCR, foi adaptada para análise turbidimétrica por Bossak, Rosenberg e Harris 2
. Estes auto-res demonstraram que relações albumina-globulina diversas, produzidas ex-perimentalmente, não determinam variações apreciáveis na taxa total; va-riações da temperatura podem alterar, tendo sido fixada aquela na qual os resultados apresentam menor variação 9
.
Este método, conhecido por "método do V. D. R. L.", mostrou-se supe-rior aos métodos colorimétricos do biureto e do ácido nítrico e ao turbidi-métrico do ácido sulfossalicílico1 3
. A superioridade foi explicada especial-mente pela pequena influência do erro instrumental efetivo sobre concentra-ções correspondentes às habitualmente referidas como normais pois a transmi-tância correspondente a tais concentrações era inferior ao limite máximo de fidelidade do aparelho utilizado, o espectrofotômetro Coleman.
Com base nessas conclusões e nas dos introdutores do método, foi êle escolhido para o estudo da proteinorraquia total normal e de seus limites fisio-lógicos de variação para o LCR cisternal, isto é, aquele obtido por punção suboccipital. A conceituação da normalidade, em primeiro lugar, para amos-tras desta procedência se prende ao uso habitual, entre nós, dessa via para colheita de LCR.
M A T E R I A L Ε M É T O D O S
A proteinorraquia total foi determinada em amostras de L C R cisternal de 284 pacientes portadores de afecções neurológicas várias. Todas eram de LCR incolor; quando o número de células era superior a 3 por mm3
, o mate-rial foi previamente centrifugado. Quando a determinação de proteinorra-quia não pôde ser feita no mesmo dia da colheita, o material foi conservado em congelador.
A técnica utilizada foi a do V. D. R. L. (Bossak, Rosenberg e H a r r i s2
leitura em comprimento de onda de 420 milimicra. As concentrações cor-respondentes foram calculadas por carta de calibração obtida pela verificação da transmitância de concentrações conhecidas, estabelecidas pelo método de Kjeldahl (Gráfico 1 ) . Em 271 amostras foi a proteinorraquia total deter-minada também pelo método de Nissl, conforme modificação de K a f k a1 1
; em 149 destas, foi pesquisado o aumento de globulinas (reações de Pandy e Nonne-Appelt). Foram feitas as reações coloidais de Takata-Ara em 143 e do benjoim coloidal em 50 casos deste último grupo.
As concentrações calculadas foram tratadas estatisticamente no sentido de se estabelecer as estimativas, para o que foram utilizadas as fórmulas e normas adotadas por Graner 8
.
R E S U L T A D O S Ε C O M E N T Á R I O S
das foram as seguintes: média 19,2 mg por 100 ml; êrro padrão 6,3; erro
da média 0,38; limites de significância (para t = 5 % ) : 6,9 e 31,5 mg por
100 ml.
foi possível verificar a concordância entre a interpretação dos resultados obti-dos para cada um dêles. Das 38 amostras cuja concentração fora igual ou superior a 30 mg por 100 ml pelo método do V . D. R. L., em 33 a concen-tração, pelo método de Nissl, se comportou de modo semelhante, isto é, foi igual ou superior a 20, limite a partir do qual, neste método, a proteinorra-quia cisternal toma caráter patológico.
Comparando as concentrações encontradas pelo método do V . D. R. L. e pelo de Nissl verifica-se, para êste, um total 26% inferior. Para as con-centrações obtidas para variantes do método do biureto, os valôres, pelo método de Kafka, foram menores ainda, nas séries de Gleisz e Hinsberg
( 4 0 % )7
e de Sandmann ( 4 5 % )1 2
. Uma vez que as análises citadas e a pre-sente se referem a métodos volumétricos muito semelhantes, as concentra-ções encontradas pelo método do biureto foram, portanto, superiores às de-monstradas pelo do ácido tricloracético. Êste fato comprova a demonstra-ção anteriormente f e i t a1 3
Bossak e col. trabalhando com diversas concentrações relativas entre globulinas e albumina verificaram a variação inapreciável introduzida no resultado da proteinorraquia total pelo método do V . D. R. L . Esta observa-ção é comprovada nos 25 casos reunidos na tabela 3, onde as concentrações encontradas por este método e pelo de Nissl não se afastaram da proporção média anteriormente referida para êles. A homogeneidade entre os valôres respectivos da proteinorraquia total ocorreu independentemente dos diversos tipos de alterações globulinicas apontadas pelas reações coloidais. Êsses ca-sos correspondem aos que apresentavam positividade das reações de pesquisa de globulinas. Em que pesem as opiniões desfavoráveis quanto à especifici-dade das reações de pesquisa de globulinas, especialmente da reação de Pan-d y3 , 1 4
, as alterações das reações coloidais, especialmente as de tipo paren¬ quimatoso têm sido postas na dependência direta de alterações de globulinas. Tal fator, embora não sendo o único, tem sido comprovado5
pela analise ele¬ troforética e por determinações bioquímicas, as quais têm mostrado entre outros achados, haver aumento de gama-globulina no LCR em condições que produzem alterações coloidais do tipo parenquimatoso.
CONCLUSÕES
O método de determinação da proteinorraquia total pela medida espec¬ trofotométrica da turvação produzida pelo ácido tricloracético — méto-do méto-do V. D. R. L. — satisfaz as exigências para o emprêgo prático, pela simplicidade de sua execução e pela qualidade dos resultados que fornece. Êstes são precisos do ponto de vista instrumental porque as taxas habituais não estão sujeitas ao seu êrro efetivo; êste fato, anteriormente demonstra-d o3 1
, é confirmado nas 284 amostras de L C R analisadas pois a concentração protêica, em tôdas, correspondeu à transmitância menor que 90%.
A influência pequena das taxas relativas de albumina e globulinas a que o método está sujeito 2
é comprovada em 25 casos nos quais a alterações de globulinas de vários tipos não corresponderam taxas de proteinorraquia total discordantes das que foram encontradas pelo método volumétrico.
O tratamento estatístico das concentrações protêicas encontradas para 284 amostras de L C R cisternal permitiu estabelecer como taxa média normal a concentração de 20 mg por 100 ml e como limite máximo das variações fisiológicas a taxa de 30 mg por 100 ml. A taxa normal para amostras lom-bares e ventriculares será objeto de estudo ulterior.
R E S U M O
As concentrações obtidas pelo método de Nissl, nessa série, foram 26% mais baixas que as encontradas pelo método do V. D. R. L.. Variações qua-litativas das globulinas, demonstradas por alterações específicas das reações coloidais não influíram sôbre os resultados conforme demonstraram as con-centrações obtidas pelos dois métodos. Êstes dados permitiram aos autores do presente trabalho comprovar seus achados anteriores sobre a precisão do método do ponto de vista do êrro instrumental efetivo a que está sujeito e as conclusões dos autores do método sôbre a influência ínapreciável das taxas relativas de albumina e globulinas.
S U M M A R Y
Normal protein content of cisternal cerebrospinal fluid
Total protein concentration in 284 samples of cisternal cerebrospinal fluid was evaluated by V. D. R. L.'s method of Bossak, Rosenberg and Harris. Statistical treatment of results permitted to stablish as average normal con-centration, 20 mg/100 ml and the upper limit for physiological shifts, 30 mg/100 ml.
Values 26% lower were obtained for most of these samples by the volu-metric technic of Nissl, as modified by Kafka. Globulin changes appointed by colloidal reactions did not affect results as showed concentrations obtained by both methods. These data confirm former findings of the authors on safe-ty of V. D. R. L ' s method concerning the instrument effective error and that of Bossak and co-workers on the ineffective influence of albumin-globulin ratio on total protein concentration obtained.
B I B L I O G R A F I A
1. B A U E R , H . ; A N G E L S T E I N , I . — Z u r M e t h o d i k d e r G e s a m t e i w e i s s b e s t i m m u n g i m L i q u o r . K l i n . W s c h r . 3 0 ( 1 1 - 1 2 ) : 2 7 7 - 2 7 9 ; (15, m a r ç o ) 1952. 2 . B O S S A K , Η . N . ; R O S E N B E R G , Α . Α . ; H A R R I S , A . — A q u a n t i t a t i v e t u r b i d i m e t r i c m e t h o d f o r t h e d e t e r m i n a t i o n o f s p i n a l f l u i d p r o t e i n . J. V e n . D i s e a s e s I n f o r m . 3 0 ( 4 ) : 1 0 0 - 1 0 3 ; ( a b r i l ) 1949. 3 . B U L L O C K , F . N . ; F L E I C H B A K E R , Η . H . — I n t e r p r e t a t i o n o f P a n d y t e s t . A c t a P s y c h i a t . e t N e u r o l . S c a n d . 2 6 ( 2 ) : 1 4 9 - 1 5 3 ; 1951. 4 . C I P R I A N I , Α . ; B R O P H Y , D . — A m e t h o d f o r t h e - d e t e r m i n i n g c e r e b r o s p i n a l f l u i d p r o t e i n b y t h e p h o t o e l e c t r i c c o l o r i m e t e r . J. L a b . a. C l i n . M e d . 2 8 ( 1 0 ) : 1 2 6 9 - 1 2 7 2 ; ( j u l h o ) 1943. 5. F R A N T Z E N , E . —· A s u r v e y o f m e t h o d s f o r t h e d e t e r m i n a t i o n o f t h e p r o t e i n f r a c t i o n s in t h e c e r e b r o s p i n a l f l u i d . A c t a P s y c h i a t . e t N e u r o l . S c a n d . 3 0 ( 1 - 2 ) : 2 1 7 - 2 2 5 ; ( m a r ç o ) 1955. 6. G A L L , D . ; H U T C H I N S O N , M . P . ; Y A T E S , W . — T h e e s t i m a t i o n o f c e r e b r o s p i n a l f l u i d p r o t e i n in s l e e p i n g s i c k n e s s : S i c a r d a n d C a n t a l o u b e ' s m e t h o d a n d a s u l p h o -s a l i c y l i c m e t h o d . A n n . T r o p i c a l M e d . a. P a r a -s i t o l . 4 9 ( 4 ) : 4 1 9 - 4 2 8 ; ( d e z . ) 1955. 7 . G L E I S Z , J.; H I N S B E R G , K . — V e r g l e i c h e n d e L i q u o r e i w e i s s b e s t i m m u n g e n und i h r e B e d e u t u n g f u r d i e L i q u o r e i w e i s s d i a g n o s t i k . A r c h . K i n d e r h e i l k . 1 3 9 ( 2 ) : 6 5 - 7 0 ; 1950.
In E x c . M e d . V I I I 5 ( 3 ) § 7 9 1 , p a g . 201; ( m a r ç o ) 1952. 8. G R A N E R , E. A . — C o m o
d e r E i w e i s s r e a k t i o n d e r C e r e b r o s p i n a l f l ü s s i g k e i t . K l i n . W s c h r . 33(15-16):405-406; (15, a b r i l ) 1955. 1 1 . L A N G E , O . — P r o t e í n a s d o l í q u i d o c é f a l o r a q u i d i a n o . M é t o -dos p a r a sua d e t e r m i n a ç ã o . Seu v a l o r p a r a o d i a g n ó s t i c o e p r o g n ó s t i c o d e a l g u m a s a f e c ç õ e s d o s i s t e m a n e r v o s o c e n t r a l . R e v . d a A s s o c . P a u l i s t a d e M e d . 4 ( 4 ) : 1 5 3 - 1 6 9 ; ( a b r i l ) 1934. 1 2 . S A N D M A N N , F . — V e r g l e i c h e n d e L i q u o r e i w e i s s b e s t i m m u n g e n m i t d e r M e t h o d e v o n G l e i s z und H i n s b e r g . M ü n i c h , m e d . W s c h . 9 4 ( 1 2 ) : 5 6 7 - 5 6 9 ; ( 2 1 , m a r ç o ) 1952. 1 3 . S P I N A - F R A N Ç A , Α . ; C E R Q U E I R A , F . M . C ; A M A R , I . — P r o -t e i n o r r a q u i a ; e s -t u d o c r i -t i c o de m é -t o d o s d e d o s a g e m . A r q . N e u r o - P s i q u i a -t . 1 3 ( 4 ) : 303-312; ( d e z . ) 1955. 1 4 . W I K O F F , H . L . ; K A Z D A N , Ρ . — A c r i t i q u e o f m e t h o d s f o r d e t e r m i n a t i o n o f p r o t e i n in C S F . A m e r . J. C l i n . P a t h o l . 21(12):1173-1177; ( d e z . ) 1951.
Clínica Neurológica — Hospital das Clínicas da Fac. Med. da Univ. de São Paulo
