PAULA CRISTINA DE FARIA
ANÁLISE DOS SINAIS RADIOGRÁFICOS DA DENSIDADE
ÓSSEA MINERAL EM RADIOGRAFIAS PANORÂMICAS EM
PACIENTES NA PRÉ E PÓS MENOPAUSA
PAULA CRISTINA DE FARIA
ANÁLISE DOS SINAIS RADIOGRÁFICOS DA DENSIDADE
ÓSSEA MINERAL EM RADIOGRAFIAS PANORÂMICAS EM
PACIENTES NA PRÉ E PÓS MENOPAUSA
Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia de São José dos Campos, UNESP – Univ. Estadual Paulista, como parte dos requisitos para obtenção do Título de MESTRE, pelo Programa de Pós-Graduação em BIOPATOLOGIA BUCAL, Área Radiologia Odontológica.
Orientador: Prof. Titular Luiz Cesar de Moraes
Apresentação gráfica e normalização de acordo com:
Alvarez S, Coelho DCAG, Couto RAO, Durante APM. Guia prático para Normalização de Trabalhos Acadêmicos da FOSJC. São José dos Campos: FOSJC/UNESP; 2010.
F225a Faria, Paula Cristina de
Análise dos sinais radiográficos da densidade óssea mineral em radiografias
panorâmicas em pacientes na pré e pós menopausa / Paula Cristina de Faria. -
São José dos Campos: [s.n.], 2012.
‘ 55 f. : il.
Dissertação (Mestrado em Biopatologia Bucal) – Faculdade de Odontologia de
São José dos Campos, UNESP - Univ Estadual Paulista, 2012.
Orientador: Prof.Tit. Luiz Cesar de Moraes
1. Osteoporose. 2. Menopausa. 3. Radiografia Panorâmica. I. Moraes, Luiz
Cesar. II. Faculdade de Odontologia de São José dos Campos, UNESP – Univ
Estadual Paulista. III. Universidade Estadual Paulista “Julio de Mesquita Filho”. IV.
UNESP – Univ Estadual Paulista. V. Título
tD622
Ficha catalográfica elaborada pelo Serviço Técnico de Biblioteca e Documentação da Faculdade de Odontologia de São José dos Campos- UNESP
AUTORIZAÇÃO
Autorizo a reprodução e divulgação total ou parcial deste trabalho, por qualquer meio convencional ou eletrônico, desde que citada a fonte.
BANCA EXAMINADORA
Prof. Tit. Luiz Cesar de Moraes (Orientador) Faculdade de Odontologia de São José Dos Campos UNESP - Univ Estadual Paulista
Profa. Adj. Cristiane Yumi Koga Ito Faculdade de Odontologia de São José Dos Campos UNESP - Univ Estadual Paulista
Prof. Assoc. Cláudio Freitas Faculdade de Odontologia USP - Universidade de São Paulo
DEDICATÓRIA
Aos meus queridos e amados pais Antônio Carlos Faria
(em memória), Maria Angélica de Souza Faria e ao meu marido e
eterno companheiro Fabricio Olivari de Almeida pela dedicação e apoio sem limites em todos os momentos de minha vida. Amigos, dedicados, amorosos, verdadeiros exemplos de vida, e de trabalho. Obrigada mãe e pai por participarem, por me apoiarem nas decisões e acima de tudo me ensinarem valores como o amor, a família, a humildade e o trabalho. Ao meu marido, pela compreensão e companheirismo durante toda essa jornada.
Aos meus queridos irmãos Bruna Fernanda de Faria, Antônio Carlos Faria Junior e Renata Eliza Faria, amigos, companheiros, e que sempre torcem pelo meu sucesso. Obrigada por estarem sempre ao meu lado, ainda que a distância dificulte.
Aos meus avós que deram inicio á essa família maravilhosa e que apesar de todas as dificuldades do seu tempo proporcionaram o melhor que a vida pôde lhes ensinar.
AGRADECIMENTO ESPECIAL
AGRADECIMENTOS
Ao meu orientador Professor Titular Luiz Cesar de Moraes muito agradeço pela paciência e atenção, além da tranquilidade e alegria contagiantes;
À CAPES, pela concessão da bolsa durante meu Mestrado;
Ao Diretor da Faculdade de Odontologia de São José dos Campos – UNESP, Professor Doutor Carlos Augusto Pavanelli, um dos responsáveis pela organização da infra-estrutura e dos recursos dessa faculdade.
À Coordenadora do Programa de Pós-Graduação em Biopatologia Bucal da Faculdade de Odontologia de São José dos Campos - UNESP, Professora Doutora Cristiane Yumi Koga Ito, pela competência, disposição, organização com que conduz o curso.
Aos Professores e Funcionários da Disciplina de Radiologia Odontológica da Faculdade de Odontologia de São José dos Campos - UNESP:
Professor Adjunto Julio Cezar de Melo Castilho, pelo aprendizado e pela oportunidade de conviver ao longo do curso;
Professor Assistente Doutor Sérgio Lúcio Pereira de Castro Lopes, sempre acessível e disposto a ensinar, agradeço a amizade, paciência, dedicação, atenção e disponibilidade.
Professor Assistente Doutor Luiz Roberto Coutinho Manhães Junior pelo aprendizado e pela oportunidade de conviver ao longo do curso;
Conceição e Eliana, pela alegria, companhia e pelo carinho sempre dedicado ao departamento de Radiologia.
Á Professora Adj. Cristiane Yumi Koga Ito pela participação em meu Exame Geral de Qualificação e pelas sugestões para a realização da dissertação;
Ao Professor Dr. Warley David Kerpay pela participação em meu Exame Geral de Qualificação e pelas sugestões para a realização da dissertação;
Aos amigos de Pós-Graduação:
Caio Matai, Carolina Bacci, Rafaela Rangel, João César, Ana Amélia, Tássia Mendonça, Maria Fernanda, Marco Rocco, Roselaine Coelho, Leila e Afonso Celso, pelo apoio, carinho, companheirismo, troca de experiências, boas idéias, ótimos conselhos e pela amizade.
Aos funcionários da Faculdade de Odontologia de São José dos Campos - UNESP:
Às funcionárias da biblioteca, pela colaboração e pelo excelente atendimento bibliotecário;
À Pós-graduação Erena, Rose e Bruno pelas informações e orientações durante o curso;
Ao Ivan Balducci pela disponibilidade e atenção.
Ao Carlos Alberto Guedes pela constante atenção.
A todas as demais pessoas que estiveram comigo nessa caminhada.
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RESUMO ...10
ABSTRACT ...11
1 INTRODUÇÃO ...12
2 REVISÃO DA LITERATURA ...15
2.1 Osteoporose: definição...15
2.2 Importância socioeconômica...16
2.3 Diagnóstico...18
2.4 Alterações na maxila e mandíbula...20
2.5 Índices radiomorfométricos...22
3 PROPOSIÇÃO ...29
4 MATERIAL E MÉTODO ...30
5 RESULTADOS ...36
6 DISCUSSÃO ...45
7 CONCLUSÃO ...50
8 REFERÊNCIAS ...51
APÊNDICES...55
Faria PC. Análise dos sinais radiográficos da densidade óssea mineral em radiografias panorâmicas em pacientes na pré e pós menopausa [dissertação]. São José dos Campos: Faculdade de Odontologia de São José dos Campos, UNESP – Univ Estadual Paulista; 2012.
RESUMO
De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), a osteoporose está atrás apenas das doenças cardiovasculares como um problema de saúde mundial (2007). Atingindo cerca de um terço das mulheres na pós-menopausa tornou-se uma das doenças osteometabólicas mais comuns. A identificação de indivíduos com baixa densidade óssea mineral e alto risco de fraturas é a base de qualquer programa preventivo de osteoporose. Indivíduos de alto risco deveriam ser encaminhados para realização do Dual Energy X ray Absorptiometry (DXA) considerada o exame padrão ouro de avaliação da densidade mineral óssea, no entanto o DXA tem disponibilidade limitada para uso de rotina no rastreamento populacional. Existem métodos qualitativos e quantitativos realizados em radiografias panorâmicas, denominados índices radiomorfométricos que podem ser capazes de identificar mulheres na pós-menopausa com indicação de realização de densitometria óssea. O propósito deste trabalho volta-se para a investigação sobre utilização de radiografias panorâmicas e índices radiomorfométricos como método auxiliar para diagnóstico de osteoporose em mulheres pós-menopáusicas.
dos Campos, UNESP - Univ Estadual Paulista; 2012
ABSTRACT
According to World Health Organization (WHO), osteoporosis is the second only to cardiovascular diseases as a global health problem (2007). Reaching about one third of postmenopausal women. It has become one of the most common bone metabolic diseases. The identification of individuals with low bone mineral density and high fractures risk is the foundation of any preventive osteoporosis program. High risk individuals should be referred for dual X-ray absorptiometry (DXA) considered the gold standard of bone mineral density assessment, however bone densitometry has a limited availability for routine use in population screening. There are qualitative and quantitative methods performed on panoramic radiographs, called radiomorfometricos rates, which may identify postmenopausal women with bone densitometry indication. The purpose of this paper was to evaluate panoramic radiographs and radiomorphometric use as an auxiliary method for osteoporosis diagnosis in postmenopausal women.
1 INTRODUÇÃO
Apesar de sua aparência rígida e resistente, o osso é um tecido vivo e que está em constante processo de formação e reabsorção processo esse que é chamado de remodelação óssea (Pedrosa 2009) e varia conforme a idade e fases da vida.
A osteoporose é uma doença óssea metabólica caracterizada por baixa densidade mineral óssea (DMO) e deterioração da micro arquitetura óssea que leva à fragilidade óssea e susceptibilidade á fratura (Prado, 2009; Watanabe, 2009; Friedlander, 2002; Pedrosa, 2009).
Em homens e mulheres, o processo de formação óssea se completa por volta dos 30 anos de idade, embora o pico de massa óssea seja maior nos homens (White, 2002). A partir daí, inicia-se um lento balanço negativo que vai provocar, ao final de cada ativação das unidades de remodelamento, discreta perda de massa óssea relacionada com a idade - osteoporose senil - no qual, ao longo de suas vidas, as mulheres perderão por volta de 35% de osso cortical (fêmur, por exemplo) e 50% de osso trabecular (vértebras), enquanto os homens perderão 2/3 desta quantidade (Kessel, 2001; Watanabe, 2009; White, 2002). Há evidências de que a perda rápida de osso em mulheres na pós-menopausa seja devido á diminuição de estrogênio. Sem o estrogênio, os osteoclastos tornam-se mais ativos (White, 2002). A grande maioria dessas mulheres experimentam a interrupção espontânea da menstruação entre as idades de 47 e 55 anos quando a produção de estrogênio diminui. (Friedlander, 2002). Como resultado a osteoporose é três vezes mais comum em mulheres do que em homens.
Em mulheres brancas o risco de fraturas da coluna vertebral, quadril ou punho após a idade de 50 anos, devido à osteoporose é estimado em 40-50%, similar ao risco de doença coronária (Verheij, 2009). As fraturas de quadril são especialmente graves de forma que 12 a 20% de todas doentes com fratura da quadril morrem no primeiro ano após a fratura e 36% das mulheres e 48% dos homens morrem dentro de 2 anos. Dos que sobrevivem, metade não recupera sua independência (White, 2002; Friedlander, 2002) trazendo para essa doença uma grande responsabilidade pelos altos índices de morbidade e mortalidade entre os idosos, com enormes repercussões sociais e econômicas, provocando grande impacto na qualidade de vida e grau de independência dos indivíduos acometidos (Forsbach, 1994). A progressão assintomática da osteoporose e suas conseqüências tornam essa desordem a maior prioridade de saúde pública em vários países.
Estudos estimam que menos de um terço dos brasileiros com osteoporose tem diagnóstico da doença e que somente 20% desses recebem tratamento (Watanabe, 2009).
Operacionalmente a osteoporose é definida pela Organização Mundial da Saúde como tendo uma DOM menor ou igual a 2.5 desvios padrão abaixo da média de adulto jovem normal (Araujo et al., 2005; Watanabe, 2009; White, 2002) sendo um dos distúrbios mais comuns dos idosos. (White, 2002).
O exame da DMO é feito por meio do Dual Energy X ray Absorptiometry (DXA) que foi eleito o exame padrão ouro para o diagnóstico da osteoporose (White, 2002; Leite et al., 2008).
Métodos de diagnóstico precoce da osteoporose tem sido propostos e são razão de estudos em diversos países onde há uma preocupação real com a prevenção da osteoporose e consequentemente de suas complicações. Dentre estes métodos a análise de índices radiomorfométricos em radiografias panorâmicas tem despertado grande interesse dos pesquisadores, uma vez que o guia de prescrição radiográfica (GPR) expandiu o uso da radiografia panorâmica como sendo a primeira alternativa de exame complementar ao diagnóstico odontológico (Watanabe, 2009; Pedrosa, 2009).
A finalidade do rastreio para a osteoporose é identificar indivíduos que são susceptíveis de se beneficiar do tratamento (White, 2002). Vale salientar que um dos fatores limitantes para a realização de estudos populacionais para verificação da prevalência de osteoporose, utilizando os critérios da OMS (com equipamentos de maior precisão como o sistema DXA), é o custo.
Tendo em vista estes fatores, programas de prevenção da Osteoporose tem como foco principal o reconhecimento precoce dos pacientes de risco afim de diminuir o número de fraturas ocasionadas pela osteoporose e o impacto socioeconômico da doença além de melhorar a qualidade de vida da população. Por este motivo a relação entre DOM mandibular e esquelética tem recebido atenção crescente nos últimos anos, e a maioria dos estudos têm mostrado boa correlação.
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Osteoporose: definição
A osteoporose segundo Turek (1991), é uma redução da densidade óssea que surge quando a velocidade de reabsorção excede a da formação do osso. Isso pode ser associado ao processo de envelhecimento ou sob condições anormais, pode acontecer tanto pela diminuição da atividade osteoblástica como pelo aumento da atividade osteoclástica. As corticais são reduzidas de espessura e o trabeculado esponjoso torna-se adelgaçado á medida que os espaços medulares são alargados.
Em 2005, Dutra et al. a fim de entender melhor as alterações do córtex mandibular e saúde bucal durante o envelhecimento, selecionaram 312 radiografias panorâmicas de arquivos de pacientes de 40 a 79 anos de idade. Utilizaram dois índices radiomorfométrico quantitativos, o índice antegoníaco(IAG) e o índice mentual(IM). Os resultados sugeriram uma contínua remodelação no córtex mandibular com a idade que é influenciado pela condição dentária e pelo sexo que podem interferir nos resultados das medidas necessárias á analise dos índices propostos.
para osteoporose se não tratada. Esses autores, com o objetivo de avaliar a possível correlação entre a condição dentária e periodontal e DMO do osso em mulheres na pós-menopausa avaliaram 37 mulheres pós menopáusicas com idade entre 50 e 70 anos . Os resultados indicaram que não existe relação entre a DMO e o estado dos dentes e que existe pronunciada associação negativa entre a DMO e os índices periodontais, indicando que o risco para a doença periodontal aumenta à medida que a densidade do osso diminui.
2.2 Importância socioeconômica
Segundo Law et al. (1996) a detecção precoce da osteoporose poderia identificar pessoas em risco de sofreram fraturas e permitir a tomada de medidas preventivas. Vários métodos têm sido desenvolvido para avaliar a densidade óssea, porém infelizmente, essas técnicas envolvem procedimentos radiográficos especiais e relativamente caros.
que visem não somente o diagnóstico precoce, mas também a prevenção da osteoporose e suas complicações.
Segundo Farias (2005) as estimativas mundiais, em 1990, eram de 1,7 milhões de fraturas de fêmur por ano e acredita-se que essa taxa atinja a cifra de 6,3 milhões no ano de 2050 sendo a fratura de fêmur a conseqüência mais temida da osteoporose, associando-se á elevada morbidade e mortalidade; no mesmo período, no Brasil, foram registrados 129.611 casos de osteoporose, observando-se fratura de fêmur em 4,99% dessa população e estimando o custo médio da hospitalização em R$ 24.000,00 por paciente, o montante assumido pelo sistema totalizou R$ 12 milhões, e as perspectivas de controle dessa despesa num futuro próximo são remotas (Farias, 2005; Araújo et al., 2005).
Segundo Araújo et al. (2005) o risco da fratura proximal de fêmur nas mulheres caucasianas, na fase pós-menopausa é de 14– 17%. Além do impacto na morbidade-mortalidade, a fratura osteoporótica apresenta impacto socioeconômico relevante. Os resultados indicaram que o maior impacto econômico pode ocorrer nos meses subseqüentes à hospitalização inicial.
a outros índices para predizer o diagnóstico da baixa DMO e osteoporose. Também mencionam a correlação positiva da espessura cortical na região abaixo do forame mentual com a DMO.
2.3 Diagnóstico
Em 2002, White em uma revisão de literatura onde relata a condição potencial do uso da radiografia dental como meio de prever indivíduos com osteoporose sugere a associação de fatores clínicos obtidos pelos cirurgiões dentistas nos consultórios e a automatização de dessas análises clínicas e radiográficas nos consultórios afim de padronizar a coleta de dados. Conclui que o dentista tem a oportunidade de fazer uma contribuição única na identificação precoce de indivíduos com osteoporose.
Para Taguchi et al. (2006), DXA é a maneira mais confiável para avaliar a DMO, que é um importante fator de risco para fraturas de osteoporose. Uma vez que as mulheres na pós-menopausa têm alto risco de osteoporose, a avaliação da DMO para todas as mulheres na pós-menopausa por DXA é considerado uma das ações imediatas para vencer fraturas osteoporóticas. No entanto, não é praticável em muitos países onde métodos de avaliação óssea, especialmente DXA, não são amplamente disponíveis.
• Mulheres com idade a 65 anos e homens com idade
a 70 anos.
• Mulheres acima de 40 anos, na transição menopausal (1-2) e homens acima de 50 anos de idade, com fatores de risco.
• Adultos com antecedente de fratura por fragilidade, condição clínica ou uso de medicamentos associados à baixa massa óssea ou perda óssea.
• Indivíduos para os quais são consideradas intervenções farmacológicas para osteoporose.
• Indivíduos em tratamento para osteoporose, para monitoramento de sua eficácia.
• Indivíduos que não estejam sob tratamento, porém nos quais a identificação de perda de massa óssea possa determinar a indicação do tratamento.
• Mulheres interrompendo terapia hormonal (TH).
pode ser utilizado, mas “baixa massa óssea para a idade” deve ser preferido, pois indivíduos jovens com baixa DMO não apresentam, necessariamente, elevado risco de fraturas. A osteoporose não pode ser diagnosticada em homens saudáveis com menos de 50 anos ou mulheres saudáveis com menos de 40 anos de idade fundamentando-se isoladamente em critérios de DMO; no entanto, se houver uma causa secundária estabelecida (por exemplo, uso crônico de corticosteróides) o termo osteoporose e osteopenia podem ser utilizados.
2.4 Alterações na maxila e mandíbula
pós-menopausicas afim de encaminhá-las á especialistas que farão a avaliação e adequação da TRH proporcionando-lhes os benefícios á saúde oral e sistêmica nessa fase da vida.
Segundo Taguchi et al. (2006) radiografias panorâmicas odontológicas são freqüentemente solicitadas para o exame dos dentes e maxilares. No Japão, aproximadamente 10 milhões de radiografias panorâmicas são realizadas anualmente em cerca de 65.000 consultórios odontológicos. Aproximadamente um terço destas radiografias são para pacientes entre 45 anos e 65 anos, no entanto, medições das corticais inferiores da mandibula raramente são utilizados como informações adicionais de diagnóstico em odontologia. O desempenho diagnóstico de medições dentárias da radiografia panorâmica para a identificação de mulheres pós-menopáusicas com suspeita de osteoporose na coluna foi semelhante à da ferramenta de auto-avaliação da osteoporose (OST). A cortical inferior mandibular foi analisada qualitativamente e quantitativamente pelo índice cortical mandibular (ICM) e o índice mentual (IM - espessura da cortical abaixo do forame mentual). A forma mandibular cortical na radiografia panorâmica foi determinada pela observação bilateral na altura do forame mentual e classificada em um dos três grupos de acordo com o método de Klemetti et al. (1994). Concluiram que as medições corticais detectadas nas radiografias panorâmicas podem ser úteis para a identificação de mulheres pós-menopáusicas com baixa DMO ou osteoporose e que os dentistas podem ser capazes de identificar mulheres pós-menopáusicas com menos de 65 anos candidatas á realização de densitometria óssea com base em achados de radiografias panorâmicas.
nas regiões de interesse. Concluiram que as características do padrão trabecular em radiografias dentais podem predizer a presença de osteoporose.
Em 2009, Watanabe et al. analisaram radiografias panorâmicas de 50 pacientes do sexo feminino para investigar a correlação do processo estilóide alongado e calcificação vascular (ateromas) com a baixa DMO. Constatou-se a existência de forte correlação entre osteopenia/osteoporose e calcificação do ligamento estilohioídeo caracterizando o alongamento. Não foi significativa a relação entre baixa DMO e presença de ateroma.
Em 2009, Gulsahi et al., realizaram um estudo para avaliar a DMO da maxila, mandíbula e colo femural por meio do DXA e determinar se existe correlação entre a DMO da mandíbula e os índices radiomorfométricos. Utilizaram para esse estudo, 49 pacientes edêntulos saudáveis entre 41 e 78 anos de idade, examinados por radiografia panorâmica e DXA das regiões anteriores, de pré-molares e de molares da maxila e mandíbula e do colo femural. O estudo revelou que a DMO maxilar foi significativamente menor do que a mandibular em todos os locais sendo maior na região mandibular anterior e mais baixa nas regiões anterior e de pré-molares maxilar. Não houve diferença significativa nos valores de DMO maxilar e mandibular entre os grupos normal e osteopênicas/osteoporóticas, concluindo que a DMO da mandíbula não se correlaciona com a DMO femoral ou índices radiomorfométricos panorâmicos.
2.5 Índices radiomorfométricos
região lombar, pescoço do fêmur, porção trabecular e córtex mandibular realizaram um estudo em 355 mulheres pós-menopausa com idade entre 48-56 anos. O IPM foi calculado em radiografias panorâmicas. Os valores da densidade óssea trabecular, não se correlacionam bem com os outros valores da DMO. A DMO do colo femoral, a área lombar e as porções trabecular e cortical da mandíbula podem, portanto, serem aceitas como valores de referência. Para eles é evidente que a parte cortical da mandíbula é mais dependente da perda óssea geral do que a porção trabecular ou a altura restante do processo alveolar, assim o IPM também deveria ser sensível o suficiente para mostrar diferenças na altura da cortical mandíbular. Nesse estudo as correlações entre os IPM e outras variáveis foram fracas. Em conclusão esse estudo indica que, pelo menos com radiografias panorâmicas, é difícil encontrar forte correlação positiva entre o IPM e o estado ósseo mineral do corpo em uma população de mulheres de meia idade pós-menopausa. A correlação não parece ser melhor quando diferentes camadas da mandíbula são estudadas. No entanto, talvez o IPM possa ser usado como um indicador de DMO quando os valores variam acentuadamente do IPM médio da população.
usada para avaliar com certeza o risco e estágio de osteoporose de um indivíduo, mas podem (em grandes amostras) apresentar correlação positiva entre a DMO e alterações no córtex mandibular.
Nakamoto et al. (2003), afim de investigar a eficiência no diagnóstico de profissionais não treinados em avaliar a aparência do ICM na radiografia panorâmica, avaliaram 100 mulheres com 50 anos ou mais na pós-menopausa. A aparência do ICM foi avaliada de acordo com a classificação proposta por Klemetti et al. (1994) onde a margem endosteal da cortical é classifica de acordo com as características apresentadas em C1, C2 e C3. Para os pesquisadores, os observadores tendem a selecionar radiografias de mulheres com cortical C3 uma vez que é mais fácil o diagnóstico para o nível de erosão e concluiram que as radiografias panorâmicas podem ser usadas para identificar mulheres pós-menopausa que tem baixa DMO as quais devem ser encaminhadas para avaliação da DMO com o DXA, reduzindo dessa forma o risco de fratura osteoporótica e concomitante risco de morte.
Langlois et al. (2007) com o objetivo de propor diretrizes de exames radiográficos em Odontologia analisaram diferentes protocolos existentes na literatura que podem ser usados como referência para o cirurgião-dentista respeitando a Portaria 453/98 do Ministério da Saúde que estabelece que nenhuma prática deve ser autorizada a menos que produza suficiente benefício para o indivíduo em matéria de diagnóstico. Para eles a seleção da radiografia apropriada está baseada em critérios que descrevem condições clínicas e dados da anamnese que melhor identifiquem a real necessidade do exame radiográfico. Essas orientações servem como subsídios de esclarecimento, mas não substituem o julgamento clínico profissional na avaliação individualizada do paciente.
Leite (2007) correlacionando sete índices radiomorfométricos de radiografias panorâmicas com exames de densitometria óssea, avaliou 351 mulheres na pós menopausa com idade mínima de 45 anos observou que o índice qualitativo simples, dependente apenas da análise visual, foi o que apresentou maior capacidade para predizer o diagnóstico da baixa DMO quando comparado a índices quantitativos de difícil leitura e maior tempo de análise. Concluiu que a radiografia panorâmica é uma importante ferramenta auxiliar no diagnóstico da osteoporose e que os cirurgiões dentistas devem estar aptos a analisar os índices e identificar pacientes candidatos ao exame de densitometria óssea.
prestam ao diagnóstico satisfatório de osteopenia e osteoporose. Como nenhum dos parâmetros radiográficos disponível no consultório odontológico tem sensibilidade suficiente e especificidade para diagnosticar pacientes com osteoporose, um modelo preditivo tem que ser construído combinando clínica e achados radiológicos. Concluiu que as medidas de espessura da cortical inferior na área do forame mentual são precisos em radiografias panorâmicas sendo representativos do estado do osso verdadeiro alcançando maior concordancia após a compensação do fator de ampliação.
Em 2009, Prado et al. compararam os aspectos morfológicos da cortical inferior da mandíbula nas imagens panorâmicas de 199 radiografias de homens e mulheres de 25 a 35 anos de idade utilizando dois índices radiomorfometricos o ICM e o IPM e enfatizam que a pesquisa por osteoporose na radiografia panorâmica somente deve ser feita em radiografias feitas com outro propósito e recomenda que somente pacientes com a cortical inferior muito fina sejam encaminhados para avaliação de osteoporose. Concluiram que o aspecto radiográfico da acentuada erosão da cortical inferior da mandíbula está associada com a idade e conseqüente diminuição da massa óssea sistêmica, salienta a importância desses sinais para a identificação de indivíduos com risco de osteoporose e cita a necessidade de mais estudos para confirmar a aplicação clinica desse método.
Watanabe (2009) afim de esclarecer aos profissionais da Radiologia Odontológica e de outras especialidades sobre os principais pontos de interesse da osteoporose para a saúde publica e a importância do reconhecimento dos sinais dessa doença sistêmica na radiografia panorâmica, publicou uma revisão de conhecimentos sobre o assunto. Segundo ele a radiografia panorâmica é a primeira alternativa de exame complementar em diagnóstico odontológico proposto pelo guia de prescrição radiográfica (GPR) e endossado pela Portaria nº 453 do Ministério da Saúde. Para ele a maior conseqüência da osteoporose na cavidade bucal, é a reabsorção do rebordo alveolar e possivelmente a perda dos dentes e diminuição da qualidade óssea podendo afetar o sucesso da instalação de implantes dentários e ocasionar fraturas mandibulares. Descreve como sinais radiográficos da osteoporose na radiografia panorâmica, relativa radioluscência generalizada evidenciada pela acentuação ou definição das corticais do seio maxilar, fossa nasal e linha obliqua decorrente da perda acentuada de massa óssea trabecular e menor perda de osso cortical. Dentre os índices radiomorfométricos propostos para a mandíbula, o IPM e IM foram os que apresentaram maior especificidade para detectar osteopenia e osteoporose. Concluiu que o dentista pode suspeitar de risco de osteoporose sistêmica quando a paciente apresentar classe 2 ou 3 de Klemetti, espessura da cortical inferior mandibular menor que 3,0 mm e acentuado contraste entre o ramo/corpo mandibular e as estruturas de reforço como a linha obliqua.
Jagelaviþien et al. (2010) com o objetivo de determinar a
distancia do centro do forame mentual á borda da mandíbula. Não foi observada nenhuma correlação estatisticamente significativa entre a DMO mandibular e do calcâneo, o que pode ser explicado porque as mudanças no osso trabecular do calcâneo tornam-se visíveis em um estágio anterior á que ocorre na mandíbula. Contudo os autores concluiram que a DMO no calcâneo e os índices radiomorfométricos da mandíbula podem ser isoladamente utilizados para avaliar alterações na DMO entre as mulheres nessa idade.
3 PROPOSIÇÃO
4 MATERIAL E MÉTODO
Após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Odontologia de São José dos Campos UNESP - Univ Estadual Paulista com registro de número 084/2011-PH/CEP (Anexo A), para esta pesquisa foram selecionados 25 indivíduos do sexo feminino, com idades a partir de 40 anos (inclusive), pré e pós-menopáusicas, que foram indicadas ao centro de radiologia odontológica participante da pesquisa para realização de radiografia panorâmica com indicações diversas. Estas pacientes concordaram em participar da pesquisa (“Termo de consentimento Livre e Esclarecido” - Apêndices A e B), responderam a um questionário específico (Apêndice C) e forneceram uma cópia do exame de densitometria óssea para ser arquivada e analisada pelos realizadores da pesquisa.
Não houve critérios de exclusão, uma vez que o que se pretendeu analisar foram os sinais radiográficos da baixa densidade óssea na radiografia panorâmica, independentemente da causa.
Os exames de densitometria óssea fornecidos, foram realizados em centros radiológicos diversos, obedecendo aos critérios de diagnóstico da OMS para mulheres menopausadas.
Na densitometria óssea foi analisado o resultado de exames da coluna lombar e colo do fêmur/fêmur total. Cada mulher foi classificada em um dos 3 grupos de acordo com a DMO em normal, osteopênica e osteoporótica.
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a qualidade da cortical mandibular abaixo do forame mentual de ambos os lados da mandíbula e classifica essa cortical em três grupos(C1, C2 e C3) de acordo com os seguintes critérios: C1 representa uma cortical lisa e regular, C2 uma cortical com defeitos semilunares (reabsorções lacunares) e C3 a camada cortical claramente porosa. A apresentação gráfica dos três grupos pode ser observada no esquema apresentado na Figura 2 e 3.
Figura 2 – Classificação da Cortical Inferior da Mandíbula segundo Klemetti et al. (1994).
As análises foram feitas em monitores convencionais utilizados rotineiramente pelo observador tendo este total liberdade para lançar mão de ferramentas de manipulação de imagem em computador utilizadas frequentemente na elaboração de laudos radiográfico tais como brilho, contraste e zoom que visassem facilitar a avaliação da cortical mandibular. Nas figuras 4, 5 e 6 pode-se observar exemplos de imagens radiográficas digitais que foram interpretadas e comparar os três grupos citados na classificação de Klemetti et al. (1994). A ampliação padrão do aparelho foi desprezada uma vez que não influencia no padrão ósseo da imagem radiográfica.
Figura 4 – Modelo de forame mandibular com
Figura 5 – Modelo d forame mandibular co
Figura 6 – Modelo de forame mandibular com
caso C1 de Klemetti et al. (1994). Obervar reg cortical lisa e regular.
de caso C2 de Klemetti et al (1994). Obervar r om cortical apresentando defeitos semilunares.
caso C3 de Klemetti et al. (1994). Obervar reg cortical apresentando-se claramente porosa.
gião abaixo do
egião abaixo do
Para a concordância intraobservador foi realizado o teste Kappa das 3 avaliações para os lados direito e esquerdo de cada observador isoladamente. Foi realizado a análise da tendência central entre os observadores para os lados direito e esquerdo pela função moda, e a concordância interobservador foi avaliada pelo teste Kappa.
A interpretação dos valores obtidos foi realizada de acordo com a classificação proposta por Landis e Koch (1977).
Para comparar os exames de densitometria óssea com o padrão morfológico da cortical mandibular de acordo com a classificação de Klemetti foi utilizado um único observador como referência e o teste de Kappa também foi utilizado.
Posteriormente, para avaliação da sensibilidade do ICM, os pacientes foram divididos em dois grupos: normais e com perda mineral óssea e foi aplicado Kappa para observar o acordo.
5.1 Distribuição da amostra segundo o DXA
O quadro 1 apresenta as características da população estudada. Havia 25 pacientes do sexo feminino com DXA disponível para análise. Desses 17 (68%) pacientes apresentavam-se normais na coluna lombar ou fêmur, 24 (96%) apresentavam osteopenia na coluna lombar ou fêmur, 9 (36%) apresentavam osteoporose na coluna lombar ou fêmur nas regiões avaliadas no DXA.
Quadro 1 – Distribuição da amostra segundo o resultado do DXA
5.2 Concordância intra-observador para o ICM
Para a concordância intraobservador foi realizado o teste Kappa das 3 avaliações para os lados direito e esquerdo de cada observador isoladamente. Os resultados obtidos estão listados na Tabela 1 e os dados para interpretação podem ser visualisados no Quadro 2.
Quadro 2 – Interpretação dos valores obtidos pelo teste Kappa*
DMO NORMAL (%) OSTEOPENIA (%) OSTEOPOROSE (%) TOTAL COLUNA
LOMBAR ( 36 %) 9 ( 40%) 10 (24%) 6 (100%) 25 FÊMUR (32%) 8 (56%) 14 (12%) 3 (100%) 25 LOMBAR
ou FEMUR
17
(68%) (96%) 24 (36%) 9 (100%) 25
VALORES INTERPRETAÇÃO
<0 NÃO CONCORDANTE (NC)
0,0 – 0,19 POBRE CONCORDÂNCIA (PBC) 0,20 – 0,39 POUCA CONCORDÂNCIA (PCC) 0,40 – 0,59 MODERADA CONCORDÂNCIA (MC) 0,60 – 0,79 CONCORDÂNCIA SUBSTANCIAL (CS) 0,80 – 1,00 CONCORDÂNCIA (QUASE) PERFEITA (CP)
Conforme Tabela 1, pode-se observar que para a concordância intraobservador, a melhor concordância para o primeiro observador foi obtido na comparação entre a 2ª e 3ª análises, sendo que para o lado direito o teste mostrou moderada concordância. Já para o segundo observador, a melhor comparação foi encontrada entre a 1 e 3 análises, sendo semelhantes tanto para o lado direito quanto para o esquerdo na obtenção de concordância substancial.
Tabela 1 – Côncordância intraobservador para ICM para o lado direito e esquerdo
5.3 Concordância inter-observador para o ICM
Para a avaliação inter-observador, foi realizado a análise da tendência central entre os observadores para os lados direito e esquerdo, sendo obtida pela função moda, ou seja, pela classificação mais frequente no conjunto das três análises de cada um.
Para a concordância inter-observador (Tabela 2), na avaliação do ICM do lado esquerdo (LE) foi encontrado kappa= - 0,061 e
Observador Comparação das Análises LADO ESQUERDO (KAPPA) LADO DIREITO (KAPPA)
1 1 x 2 1 x 3 2 x 3
0,03 (NC) 0,04 (NC) 0,32 (PCC) 0,11 (PBC) 0,37 (PCC) 0,46 (MC)
2 1 x 2 1 x 3 2 x 3
para o lado direito (LD) foi encontrado kappa= 0,052, sendo considerados com nenhuma concordância para ambos os lados.
Tabela 2 – Côncordância inter-observador para ICM LD e LE
5.4 Distribuição da amostra segundo o DXA e ICM
Para comparar o padrão morfológico da cortical mandibular ao padrão outro (PO) foi utilizado um único observador como referência, o qual apresentou valores maiores de concordância.
Os quadros 3 e 4 apresentam a distribuição do ICM em relação á DMO (normal, osteopenia, osteoporose) da coluna lombar e fêmur.
Do total de 25 (100%) pacientes da amostra, 18 (72%) foram diagnosticados com algum grau de perda óssea pelo DXA da coluna (osteopenia ou osteoporose) e na avaliação do índice de Klemetti, agrupando-se os dados classificados como C2 ou C3, 16 (64%) pacientes acusaram algum grau de perda óssea na cortical mandibular do lado direito (Quadro 3).
ÍNDICE LADO ESQUERDO
(KAPPA) LADO DIREITO (KAPPA)
Para o fêmur observou-se que do total de 25 (100%) pacientes da amostra, 14 (72 %) foram diagnosticados com algum grau de perda óssea no DXA e na avaliação do índice de Klemetti, agrupando-se os dados classificados como C2 ou C3, 17 (68%) pacientes acusaram algum grau de perda óssea, na cortical mandibular do lado direito (Quadro 3).
Quadro 3 - Classificação de Klemetti Lado Direito x resultado DXA
Para a coluna observou-se que do total de 25 (100%) pacientes da amostra, 16 (64%) foram diagnosticados com algum grau de perda óssea no DXA (osteopenia ou osteoporose) e na avaliação do
NÚMERO DE PACIENTES (%) PARA DXA ICM
Klemetti Normal Osteopenia Osteoporose Total
Lado Direito
DXA Coluna
C1 4
(44,44%) (44,44%) 4 (11,11%) 1 (36%) 9
C2 2
(20%) (60%) 6 (20%) 2 (40%) 10
C3 1
(16,67%) (66,67%) 4 (16,67%) 1 (24%) 6 Total 7
(28%) (56%) 14 (16%) 4 (100%) 25
DXA Fêmur
C1 6
(75%) (25%) 2 (0%) 0 (32%) 8
C2 1
(7,14%) (64,29%) 9 (28,57%) 4 (56%) 14
C3 0
(0%) (100%) 3 (0%) 0 (12%) 3 Total 7
índice de Klemetti, agrupando-se os dados classificados como C2 ou C3, 19 (76%) pacientes acusaram algum grau de perda óssea pela cortical mandibular do lado esquerdo (Quadro 4).
Para o fêmur observou-se que do total de 25 (100%) pacientes da amostra, 19 (76 %) foram diagnosticados com algum grau de perda óssea no DXA e na avaliação do índice de Klemetti, agrupando-se os dados classificados como C2 ou C3, 17 (68%) pacientes acusaram algum grau de perda óssea pela cortical mandibular do lado esquerdo (Quadro 4).
Quadro 4 - Classificação de Klemetti Lado Esquerdo x resultado DXA
NÚMERO DE PACIENTES(%) PARA DXA
Lado Esquerdo
ICM
Klemetti Normal Osteopenia Osteoporose Total
DXA Coluna
C1 3
(33,33%) (55,56%) 5 (11,11%) 1 (36%) 9
C2 3
(30%) (50%) 5 (20%) 2 (40%) 10
C3 0
(0%) (50%) 3 (50%) 3 (24 %) 6 Total 6
(24%) (52%) 13 (24%) 6 (100%) 25
DXA Fêmur
C1 2
(25%) (62,50%) 5 (12,50%) 1 (32%) 8
C2 3
(21,43%) (50%) 7 (28,57%) 4 (56%) 14
C3 1
(33,33%) (33,33%) 1 (33,33%) 1 (12%) 3 Total 6
5.5 Correlação entre o ICM e DXA (PO)
A tabela 3 mostra os acordos e o índice Kappa obtidos entre o diagnóstico do DXA para coluna e fêmur e o ICM para os lados esquerdo e direto da mandíbula. Ao se comparar o número de acordos observados, pode-se verificar uma maior correlação do lado direito da mandíbula com o DMO do fêmur (60%).
Segundo escala do índice Kappa de Landis & Koch (1977) (Quadro 2) e pelos resultados obtidos na Tabela 3, a concordância para o LE e LD x DMO coluna foi considerado pobre (PBC), LD x DMO fêmur foi considerado pouca concordância (PCC) e nenhuma (NC) para LE x DMO fêmur.
Tabela 3 - Concordância LD e LE com DMO Coluna e DMO Fêmur
ACORDOS OBSERVADOS Lado Esquerdo
(Kappa)
ACORDOS OBSERVADOS
Lado Direito (Kappa) DMO Coluna (0,13 – PBC) 11 (44%) (0,12 - PBC) 11 (44%)
5.6 Correlação entre perda mineral óssea e índice radiomorfométrico
Para avaliação da sensibilidade do ICM, os pacientes foram divididos em dois grupos: normais e com perda mineral óssea. Dessa forma os pacientes com diagnóstico de osteopenia e osteoporose foram agrupados, assim como os classificados como C2 e C3 de Klemetti conforme o quadro 5.
Quadro 5 – Distribuição do ICM em relação á DMO em 2 grupos
DMO COLUNA Total DMO FEMUR Total Normal Com perda óssea (osteoporose ou osteopenia) Normal Com perda óssea (osteoporose ou osteopenia) LE Normal (C1) 3 (50%) 3 (50%) 6 (100%) 2 (33,33%) 4 (66,67%) 6 (100%) Perda óssea (C2 ou C3) 6 (31,58%) 13 (68,42%) 19 (100%) 6 (31,58%) 13 (68,42%) 19 (100%)
Total 9
(36%) 16 (64%) 25 (100%) 8 (32%) 17 (68%) 25 (100%) LD Normal (C1) 4 (57,14%) 3 (42,86%) 7 (100%) 6 (85,71%) 1 (14,29%) 7 (100%) Perda óssea (C2 ou C3) 5 (27,78%) 13 (72,22%) 18 (100%) 2 (11,11%) 16 (88,89%) 18 (100%)
Total 9
A tabela 4 mostra os acordos e o índice Kappa obtidos entre o diagnóstico do DXA para coluna e fêmur e o ICM para os lados esquerdo e direito da mandíbula ao se agrupar os pacientes que apresentavam algum grau de perda óssea. Ao se comparar o número de acordos observados, pode se verificar uma maior correlação do lado direito da mandíbula com a DMO do fêmur (88%).
Tabela 4 - Correlação LD e LE com DMO Coluna e DMO Fêmur
ACORDOS OBSERVADOS Lado Esquerdo
(Kappa)
ACORDOS OBSERVADOS
Lado Direito (Kappa) DMO Coluna (0,16 - PBC)* 16 (64%) (0,27 - PCC)* 17(68%)
DMO Fêmur (0,02 - NC)* 14(60%) (0,72 – CS)* 22(88%)
*considerando-se apenas 2 grupos para classificação de Klemetti e DXA
6 DISCUSSÃO
O DXA é o exame padrão ouro eleito para o diagnóstico da osteoporose. No entanto alguns fatores como falta de informação, dificuldade de acesso e alto custo, impedem sua realização e consequentemente o diagnóstico precoce dessa doença. Esforços consideráveis tem sido realizados na identificação de métodos de detecção de indivíduos com osteoporose em sua fase inicial a fim de encontrar meios eficazes de identificar indivíduos com risco (White, 2002). Dentre os métodos propostos, a radiografia panorâmica e a qualidade óssea dos maxilares tem sido assuntos frequentemente abordados. Índices radiomorfométricos obtidos de radiografias panorâmicas comumente utilizadas em Odontologia, de acordo com alguns estudos, tem apresentado ser um instrumento promissor na previsão de baixa DMO (Nakamoto et al., 2003; Taguchi et al., 2004; Taguchi et al., 2006; Leite, 2007; Leite et al., 2008; Jagelaviþienơ et al.,
2010). Contrariando porém a opinião de outros autores que não observaram em seus estudos uma correlação positiva (Klemetti et al., 1994; Gulsahi et al., 2010; Grocholewcz, Bohatyrewicz, 2011).
Neste estudo, a concordância intraobservador (Tabela 1) foi moderada para ambos os lados analisados e para a concordância interobservador (Tabela 2) não houve concordância em nenhum dos lados.
No presente estudo, foram analisados a morfologia da cortical mandibular de ambos os lados pelo método proposto por Klemetti et al. (1994) e observada a relação dos índices obtidos com a densidade óssea onde o melhor resultado obtido demonstrou pouca concordância (lado direito x DMO fêmur - Tabela 3). Ao se agrupar os pacientes com diagnóstico de osteopenia e osteoporose e os classificados como C2 e C3 de Klemetti (Quadro 5), a correlação da morfologia da cortical mandibular com o resultado do DXA mostraram melhores resultados (Tabela 4) podendo-se considerar satisfatória a utilização do ICM para referenciar pacientes para realização da densitometria óssea uma vez que pode haver suspeita de baixa DMO quando se obtém o C2 ou C3 de um ou em ambos os lados da mandíbula como concluiram também em seus estudos Taguchi et al., 2006; Jagelaviþienơ et al., 2010; Leite, 2007; Leite et al.,
2008; Watanabe, 2009; Alman et al., 2011 e opondo-se aos resultados encontrados por Law et al., 1996; Çakur et al., 2009; Gulsahi et al., 2009.
Diferenças foram observadas entre os lados esquerdo e direito, investigações futuras poderão determinar se tais diferenças podem ser devido ás condições dentárias, aumento de função em um lado preferido de mastigação ou assimetria do esqueleto facial.
Segundo Klemetti et al., 1994, em radiografias panorâmicas o córtex inferior da mandíbula é a estrutura óssea mais adequada para o estudo porque é claramente visível. Nossos estudos concordaram em outros pontos como na especificidade que foi baixa e na classificação ordinal do córtex (C1-C3) que não foram capazes de distinguir o estado mineral esquelético dos grupos (Tabela.3).
apresenta relativamente pouca informação para diagnosticar o estágio da perda de DMO, mas pode ser útil para avaliar a presença do risco de osteoporose. Quando extensas amostras são utilizadas, é estatisticamente possível mostrar correlações positivas e dependências entre a densidade mineral do esqueleto e alterações no córtex mandibular mostrado na panorâmica. No entanto, este estudo indica que o estágio de perda de DMO para uma única pessoa não pode ser diagnosticado com precisão usando imagem panorâmica.
Alguns fatores como KVp, mA, tempo de exposição, posicionamento do paciente, podem interferir no resultado radiográfico para utilização de alguns índices radiomorfométricos, mas apresentam menor interferencia na morfologia da cortical (Klemetti et al., 1993) quando comparado á outros índices.
Os resultados desta pequisa sugerem que o ICM é um índice relativamente capaz de predizer quadros de perda óssea mineral. Porém não é capaz de especificar o grau de perda óssea (osteopenia ou osteoporose). O ICM é fácil de ser analisado e não necessita de grandes treinamentos para sugerir quadros de perda de DMO. Sua relação com o DXA sugere que ao se classificar um paciente como C2 ou C3, deve-se indicar a realização do DXA uma vez que a maior parte dos pacientes classificados como C2 ou C3 (Quadros 3 e 4) apresentaram algum grau de perda óssea mineral (osteopenia ou osteoporose) diagnosticadas pelo DXA em alguma das regiões analisadas.
Independente da região onde foi diagnosticada a baixa DMO pode haver uma influência desta na cortical basal da mandíbula. Nossos resultados mostraram que a maior correlação existe quando se relaciona o ICM do lado direito da mandíbula á densitometria óssea do fêmur (Tabela 4).
al, 2009). Este fator pode desfavorecer a realização de medidas, mas pode não interferir na aparência radiográfica de índices não quantitativos como o ICM analisado em nosso estudo. Fortalecendo o propósito de inclusão dessas radiografias como meio de triagem para avaliação de perda de DMO.
métodos de classicação multidisciplinar incluindo tanto parâmetros radiográficos quanto clínicos (White, 2002; Dutra et al., 2007).
7 CONCLUSÃO
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APÊNDICE A - CONVITE
A análise dos possíveis sinais radiográficos da osteoporose em radiografia panorâmica tem como objetivo alertar e prevenir os futuros problemas que possam advir dessa doença por meio de exames rotineiros de diagnóstico como a radiografia panorâmica. Dessa forma, convido-a a participar da pesquisa intitulada
“ANÁLISE DOS SINAIS RADIOGRÁFICOS DA OSTEOPOROSE EM RADIOGRAFIAS
PANORÂMICAS EM PACIENTES NA PRÉ E PÓS MENOPAUSA” afim de antecipar o
diagnóstico e melhorar a qualidade de vida de indivíduos com propensão à osteoporose, motivo deste estudo.
A participação na pesquisa trata-se da autorização da utilização dos meus arquivos de imagem no mestrado do curso de Radiologia Odontológica do Programa de Pós Graduação em Biopatologia Bucal da Faculdade de Odontologia da UNESP de São José dos Campos.
Estou ciente que o programa se comprometerá a não divulgar fora do âmbito deste trabalho meus dados pessoais e informações obtidas por meio dos prontuários.
Jacareí, 10 de agosto de 2011
NOME PACIENTE________________________________________________________
RG_____________________________CPF____________________________________
APÊNDICE B - Termo De Consentimento Livre E Esclarecido
Caro(a) Senhor(a)
Eu, PAULA CRISTINA DE FARIA, aluna de Mestrado do Programa de Pós-Graduação em Biopatologia Bucal – Área de Radiologia Odontológica da Faculdade de Odontologia- Unesp, Campus de São José dos Campos, portadora do CPF 014025506-00, residente à Rua Alfredo Ribeiro de Mendonça, 17, apto. 14, Ed.Varandas, Jacareí-SP, telefone nº 012-8824-4334, vou coordenar uma pesquisa cujo título é: “Análise dos sinais radiográficos da osteoporose em radiografias panorâmicas em pacientes na pré e pós menopausa”.
O propósito desse estudo é relacionar dados clínicos e exames de densitometria óssea com os índices radiomorfométricos obtidos através de radiografia panorâmica de rotina, a fim de contribuir para o desenvolvimento de uma proposta auxiliar no diagnóstico da osteoporose. O Sr.(a) tem a garantia de acesso, em qualquer etapa do estudo, sobre qualquer esclarecimento de eventuais dúvidas e sobre o andamento do trabalho, que terá a supervisão do Professor Titular Luis César de Moraes, da Disciplina de Radiologia da Faculdade de Odontologia- Unesp.
Se tiver alguma consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa, entre em contato com o Comitê de Ética (CEP) da Faculdade de Odontologia de São José dos Campos-UNESP, situada na Av. Engº Francisco José Longo, 777 – CEP 12245000, fone 012-3947-9076, e-mail janete@fosjc.unesp.br, e comunique-se com a Coordenadora Profa .Adj. Janete Dias Almeida. Informo que será garantida a liberdade da retirada do consentimento a qualquer momento e assim deixar de participar do estudo. Também não haverá custo nem pagamento pela Colaboração.
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Acredito ter sido esclarecido(a) a respeito das informações que leram para mim, descrevendo o estudo a ser realizado e concordo em ceder minhas radiografias e responder ao questionário integrante da pesquisa, declaro conhecer quais os propósitos do estudo, os procedimentos a serem realizados, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes, e que minha participação não implicará em nenhuma despesa. Tenho conhecimento que os resultados obtidos na pesquisa me serão informados para esclarecimentos sobre possíveis sinais visualizados em minhas imagens radiográficas afim de proporcionar-me o benefício obtido com o resultado desta pesquisa.
NOME PACIENTE______________________________________________________________
RG________________________________________CPF______________________________
Endereço
completo:_______________________________________________________________________
Telefone:(__)____________ (___)________________________________
______________________________ _______________________________
APÊNDICE C – QUESTIONÁRIO E OBSERVAÇÕES CLINICAS
3.1 Questionário pacientes pré e pós-menopausa
Data Nascim.:______/_____/__________Idade________________anos Já entrou na menopausa? ( )SIM ( )NÃO
Em caso de SIM, em que idade? ______________anos Histerectomia ( )SIM ( )NÃO
Fez ou faz algum tipo de tratamento/reposição hormonal com prescrição médica?_________________________________________
Qual medicamento usa?_____________________________________ Dosagem diária____________________________________________
( ) Uso de corticóides ( ) Medicação para tireóide ( ) Uso de anticonvulsivo ( ) Uso de heparina
Possui alguma doença sistêmica? ( )SIM ( )NÃO ( ) Hipertireoidismo
( ) Insuficiência renal ( ) Diabetes
Outras, qual(ais)___________________________________________ Faz uso freqüente de cigarro? ________________________________ Faz uso freqüente de bebidas alcólicas? ________________________ Já fez exame para diagnóstico de osteoporose(densitometria óssea)? ( )SIM ( )NÃO
Se sim, há quanto tempo? ______________
Há casos de osteoporose na família?___________________________ Parentesco________________________________________________
Já sofreu fraturas ósseas? ( )SIM ( ) NÃO
Local ___________________________________________________ Há quanto tempo?__________________________________________ MOTIVO: ( ) acidental ( ) espontânea- sem causa aparente
História materna de fratura de colo de fêmur ( )SIM ( )NÃO
__________________, ____ de _______________________ de 20________
