1Pesquisa financiada pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (processo nº 04/12462-0) e Bolsa de Iniciação Científica para M.L.R. CURTI (processo nº 05/50948-4).
2Universidade de São Paulo, Faculdade de Saúde Pública, Departamento de Nutrição. Av. Dr. Arnaldo, 715, Cerqueira Cesar, 01246-904, São Paulo, SP, Brasil. Correspondência para/Correspondence to: P.C. JAIME. E-mail: <constant@usp.br>.
Evolução de parâmetros antropométricos
em portadores do vírus da Imunodeficiência
Humana ou com Síndrome da Imunodeficiência
Adquirida: um estudo prospectivo
1Changes in the anthropometric parameters of
patients with the Human Immunodeficiency
virus or Acquired Immunodeficiency
Syndrome: a prospective study
Maíra Ladeia Rodrigues CURTI2
Luara Bellinghausen ALMEIDA2
Patrícia Constante JAIME2
R E S U M O
Objetivo
Avaliar o estado nutricional e a evolução de parâmetros antropométricos para alterações morfológicas em pacientes vivendo com o vírus da Imunodeficiência Humana ou com Síndrome da Imunodeficiência Adquirida em uso de terapia antirretroviral de alta atividade.
Métodos
Trata-se de estudo de coorte prospectiva com duração de 12 meses, envolvendo indivíduos adultos, de ambos os sexos, em terapia antirretroviral recém introduzida. Os indicadores antropométricos estudados foram índice de massa corporal, circunferência de cintura, dobras cutâneas subescapular, biciptal e triciptal, avaliados com intervalos de três meses, totalizando 4 medidas do tempo. Variáveis foram descritas segundo mediana e percentis 25 e 75 e analisadas por ANOVA para medidas repetidas.
Resultados
Conclusão
Os achados deste estudo, embora limitados, direcionam para a necessidade de vigilância de parâmetros antropométricos associados a alterações morfológicas, em especial, aqueles usados no diagnóstico de acúmulo de gordura abdominal e dorso-cervical.
Termos de indexação: Antropometria. Gordura corporal. Estado nutricional. Síndrome da Imunodeficiência Adquirida. Lipodistrofia.
A B S T R A C T
Objective
The objective of this study was to assess the nutritional status and changes in the anthropometric indicators of patients with the human Immunodeficiency virus or acquired immunodeficiency syndrome using the highly active antiretroviral therapy.
Methods
This is a 12-month prospective cohort study of adult males and females who recently started antiretroviral therapy. The anthropometric indicators studied were body mass index, waist circumference and subscapular, biceps and triceps skinfold thicknesses, taken 4 times during the year in 3-month intervals. The variables were described according to medians and 25 and 75 percentiles and analyzed by ANOVA for repeated measurements.
Results
The studied population consisted of 53 patients, mostly males (81%) aged 30 to 39 years. Only subscapular skinfold thickness changed significantly over time (T1=13.70 vs T4=16.00, p<0.001), indicating cervical lipohypertrophy (buffalo hump).
Conclusion
The findings of this study, although limited, show the need to monitor anthropometric parameters associated with morphological changes, especially those used in the diagnosis of abdominal and dorsocervical fat accumulation.
Indexing terms: Anthropometry. Body fat. Acquired Immunodeficiency Syndrome. Nutritional status.
Lipodystrophy.
I N T R O D U Ç Ã O
Segundo estimativas da Joint United
Nations Programme on HIV/AIDS1, aproximada-mente 39,6 milhões de pessoas vivem com HIV/ Aids em todo o mundo. No Brasil, estima-se haver 620 mil indivíduos infectados pelo HIV, sendo que o município de São Paulo concentra o maior nú-mero absoluto de indivíduos vivendo com HIV/Aids no País2. A partir de 1996, adotou-se a política de distribuição gratuita e universal de medicação antirretroviral no Sistema Único de Saúde brasi-leiro, sendo o Brasil um dos primeiros países em desenvolvimento a adotá-la3.
A terapia antirretroviral de alta atividade causou um profundo impacto na história da infecção pelo HIV, com drástica diminuição da
mortalidade e da ocorrência de infecções oportu-nistas e subsequente aumento da sobrevida dos portadores4,5. No Brasil, a intensa queda da morta-lidade por Aids evidencia o atual caráter crônico e o controle da evolução da doença3.
Se, anteriormente, os pacientes com Aids eram identificados e estigmatizados pela presença de sinais visuais da doença, tais como o sarcoma de Kaposi, atualmente as alterações morfológicas constroem um novo estereótipo da doença, refletindo na qualidade de vida dos indivíduos acometidos9,10,11. Outra preocupação no cuidado à saúde mental e física desses pacientes seria o risco potencial de doenças aterogênicas, já que o acúmulo de gordura central está associado à síndrome metabólica e ao maior risco para doenças crônicas não transmissíveis4,12,13. Assim, a investi-gação e o diagnóstico precoce das alterações morfológicas em indivíduos infectados pelo vírus HIV em uso de terapia antirretroviral de alta ativi-dade, são imperativos para a identificação de riscos e o contínuo alcance dos objetivos de assis-tência a longo prazo nesta população14-16.
O objetivo deste estudo foi avaliar o estado nutricional e a evolução de parâmetros antropo-métricos para alterações morfológicas em pacien-tes vivendo com HIV/Aids em uso de terapia antirretroviral de alta atividade recém introduzida.
M É T O D O S
Este estudo é uma coorte prospectiva com duração de 12 meses, envolvendo amostra de indivíduos adultos de ambos os sexos, usuários de um serviço de referência no tratamento de HIV/Aids no município de São Paulo.
Os critérios de inclusão adotados foram: paciente ter idade entre 20 e 59 anos e estar há, no máximo, um ano do início do estudo, em uso de terapia antirretroviral no esquema de terapia tripla, incluindo drogas com Inibidor da Trans-criptase Reversa Análogo de Nucleosídeo (ITRN), Inibidor da Transcriptase Reversa não Análogo de Nucleosídeo (ITRNN) e Inibidor de Protease (IP). Os critérios de exclusão foram apresentar obesi-dade centrípeta e perda de gordura corporal periférica, idade menor que 18 e maior que 59 anos, estar gestante, ter se submetido à interven-ção plástica que refletisse em alterainterven-ção de peso e de distribuição de gordura, apresentar câncer,
fazer uso de hipoglicemiante, hipolipemiante, corticosteróides e anabolizantes. Nesse serviço de referência são atendidos cerca de 4 mil pacientes, sendo identificados 2.870 em uso de terapia antirretroviral na época de seleção da amostra. Destes, 84 atendiam aos critérios de inclusão e exclusão do estudo, dos quais 31 não aderiram ao protocolo, resultando, assim, na amostra de 53 indivíduos estudados.
Os indicadores antropométricos utilizados buscaram refletir o estado nutricional dos indiví-duos e a deposição de gordura em áreas especí-ficas do corpo. O exame antropométrico foi feito em quatro momentos: no 1º mês (T1), no 4º (T2), no 8º (T3) e no 12º segundo mês (T4). Todas as medições foram feitas especificamente para o presente estudo e conduzidas por nutricionista devidamente treinada pelo Laboratório de Ava-liação Nutricional de Populações (LANPOP) da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo.
Na avaliação do estado nutricional, o indicador utilizado foi o Índice de Massa Corporal (IMC). Para o cálculo do IMC peso e estatura foram mensurados aplicando-se as técnicas de medição antropométricas recomendadas17. Os participantes do estudo foram, então, classificados pelo seu estado nutricional em baixo peso (IMC<18,5kg/ m2), eutróficos (IMC entre 18,5 e 25kg/m2), sobre-peso (IMC entre 25 e 30kg/m2) e obesos (IMC> 30kg/m2), segundo critérios da Organização Mun-dial da Saúde17.
O acúmulo de gordura foi avaliado pela circunferência da cintura e pela dobra cutânea subescapular. As dobras cutâneas de bíceps e tríceps foram os indicadores antropométricos utilizados na avaliação da perda de gordura periférica. Essas medidas foram repetidas três vezes em cada momento de coleta, usando-se a média para fazer as análises estatísticas. Apli-caram-se as técnicas de medição antropométricas recomendadas por Lohman et al.18.
e clínicas dos pacientes (tempo de infecção pelo vírus da Aids, tempo de uso de terapia antirre-troviral de alta atividade, determinação do número de linfócitos T CD4+). Esses dados foram obtidos
pelos registros nos prontuários médicos e por questionário padronizado, aplicado por entre-vistador treinado.
Na análise estatística, o conjunto de va-riáveis foi descrito segundo número e proporção de casos, por medidas de tendência central (mediana) e de dispersão (percentis 25 e 75), dada a não aderência à distribuição normal das va-riáveis estudadas, após a aplicação do teste de Kolmogorov-Smirnov.
Para analisar a evolução dos parâmetros antropométricos no tempo utilizou-se Análise de Variância (ANOVA) para medidas repetidas. A análise dos dados foi feita segundo o método Intention-to-treat (Intenção de tratar) por meio da técnica Last Outcome Measure Carried Forward (LOCF), na qual a última medida do indivíduo é considerada até a avaliação final da coorte. O nível de significância adotado para os testes estatísticos foi de 5% (p<0,05). Para as análises estatísticas foi utilizado o programa SAS System para Windows, versão 8.02.
Este estudo foi aprovado (protocolo nº 436/2005) pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina e pelo Comitê de Ética da Faculdade de Saúde Pú-blica, ambos da Universidade de São Paulo.
R E S U L T A D O S
Avaliaram-se 53 indivíduos, sendo que houve perda de seguimento para 11 deles, totali-zando 42 pacientes na última avaliação. Os pacientes estudados caracterizam-se, em sua maioria, por indivíduos do sexo masculino, com idades entre 30 e 39 anos, de escolaridade média e renda de até 3 salários-mínimos. Na distribuição da população segundo seu estado nutricional, avaliado pelo IMC, observa-se que a maioria foi classificada como eutrófica (71,7%), sendo que a proporção de pacientes com sobrepeso superou a com baixo peso (Tabela 1).
Tabela 1. Distribuição da população de adultos portadores do vírus da Imunodeficiência Humana ou com Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (HIV/AIDS), segundo características sócio-demográficas e estado nutricional de acordo com categorias do índice de massa corpo-ral. São Paulo (SP), 2005.
Sexo
Masculino Feminino
Idade
20 - 29 anos
30 - 39 anos > 40 anos
Escolaridade
Ensino fundamental Ensino médio Ensino superior
Renda (n=50)
< 3 salários-mínimos
3 < 5 salários-mínimos > 5 salários-mínimos
Índice de massa corporal (kg/m2)
Baixo peso (<18,5kg/m2)
Eutrófico (18,5 - 25kg/m2)
Sobrepeso (25 - 30kg/m2)
Obesidade (>30kg/m2)
43 10
12 26 15
14 21 18
22 15 13
2 38 13 0
Variáveis n = 53
81,13 18,87
22,64 49,05 28,03
26,40 39,62 33,97
44,00 30,00 26,00
03,80 71,70 24,50 0 %100
No tocante aos aspectos clínicos rela-cionados à infecção, o tempo de HIV/Aids caracte-riza a amostra com recente conhecimento da doença (mediana de 1,5 ano). O mesmo observa-se sobre o tempo de uso de antirretrovirais (mediana de 8 meses). A contagem de linfócitos T-CD4+ é um dos parâmetros indicativos para o
início da terapia antirretroviral em portadores de HIV e também para avaliar a resposta ao trata-mento. O padrão desejável é acima de 350/mm3. Observou-se, nesta população, mediana de 300/mm3, sinalizando recente diagnóstico da doen-ça e início da terapia antirretroviral de alta ativi-dade (Tabela 2).
Na avaliação evolutiva dos indicadores antropométricos (fez-se análise de medidas repe-tidas) nota-se discreta diminuição do IMC ao longo do tempo (T1=23,29 versus T4=22,93), enquanto que a circunferência da cintura aumentou,
Contudo, essas variações não apresentaram signi-ficância estatística. Para os indicadores de lipoatro-fia periférica, a dobra cutânea do bíceps evoluiu sem alterações, quando o esperado é que houves-se uma diminuição dos valores. A dobra cutânea triciptal sofreu um discreto aumento, mas sem significância estatística; a dobra cutânea subesca-pular foi a única variável que apresentou signifi-cante aumento (p<0,001), o que aponta para uma tendência de lipo-hipertrofia na região dorso--cervical (Tabela 3).
D I S C U S S Ã O
A avaliação do estado nutricional dos indi-víduos vivendo com Aids tem merecido importante
destaque, por sua inter-relação com o estado de saúde e com a evolução da doença. Na era inicial da epidemia, anterior à introdução da terapia antirretroviral de alta atividade, os doentes eram intensamente acometidos pela desnutrição e por deficiências nutricionais19,20. Atualmente, se depara com um novo quadro, em que o caráter crônico da infecção pelo HIV coexiste com os problemas associados ao excesso de peso, ao acúmulo de gordura e à maior predisposição para síndrome metabólica8,13,14.
Embora ainda não se tenha padronizado um protocolo específico para a avaliação nutri-cional nesses pacientes, o monitoramento da evo-lução de parâmetros antropométricos, como peso,
Tabela 2. Características clínicas de adultos portadores do vírus da Imunodeficiência Humana ou com Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (HIV/AIDS). São Paulo (SP), 2005.
Contagem de linfócitos T-CD4 + (mm3)
Tempo de HIV/Aids (anos) Tempo TARV (meses)
300,00 001,50 008,00 186,00 1,00 5,00 361,00 004,00 012,00
TARV: Terapia antirretroviral de alta atividade.
Variáveis clínicas Mediana (n=53) P25 P75
Tabela 3. Evolução dos parâmetros antropométricos de adultos portadores do vírus da Imunodeficiência Humana ou com Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (HIV/AIDS), nos quatro momentos de avaliação. São Paulo (SP), 2006.
Índice de massa corporal (kg/m2)
Circunferência de cintura (cm)
Dobra cutânea bicipital (mm)
Dobra cutânea tricipital (mm)
Dobra cutânea subescapular (mm)
* resultado das Análises de Variância para medidas repetidas usando o método ITT (Intention to Treat). n=53.
a diferença significante entre os tempos (teste de Perfil) (T
1≠T3, T1≠T4).
Mediana P25 P75 Mediana P25 P75 Mediana P25 P75 Mediana P25 P75 Mediana P25 P75 23,29 21,36 25,00 83,20 79,30 89,40 04,00 03,00 06,50 08,30 06,50 14,00 13,70 10,80 17,50 Variável T1 (n=53) 23,22 21,42 25,23 84,60 79,70 90,00 04,50 03,50 08,30 09,60 06,30 15,60 15,00 12,00 19,30 T2 (n=53) 22,73 21,68 24,58 84,60 80,00 89,20 04,60 03,30 08,30 09,60 06,30 14,60 16,60 12,60 20,60 T3 (n=49) 22,93 21,49 24,84 85,40 79,60 88,60 04,00 04,00 06,60 09,30 07,00 15,00 16,00 14,00 20,00 T4 (n=42)
Comparação entre os tempos p*
<0,791a
<0,105a
<0,067a
<0,670a
<0,001a
IMC, circunferência da cintura e dobras cutâneas; pode trazer informações valiosas para o diagnós-tico precoce de alterações morfológicas secun-dárias à terapia antirretroviral.
Nesta população estudada, a proporção de indivíduos com sobrepeso (24,5%) superou o baixo peso (2,8%). A mediana de IMC no início do estu-do foi de 23,3kg/m2, sendo que este valor não sofreu variação significante ao longo dos 12 meses de estudo, o que sinaliza evolução favorável para este parâmetro antropométrico. No entanto, ape-sar da reconhecida validade do IMC como indi-cador de risco de co-morbidades na população em geral17, e em pessoas vivendo com Aids21, ele é um parâmetro de avaliação nutricional insufi-ciente para a detecção de riscos e de indícios de redistribuição de gordura corporal.
Nesse sentido, avaliou-se a circunferência da cintura como indicador de acúmulo de gordura abdominal. Nota-se tendência de aumento dos valores medianos ao serem comparados os valores iniciais com os finais (T1=83,2 versus T4=85,4cm). Contudo, esta variação ao longo do tempo não apresentou significância estatística (p=0,105), possivelmente em função do limitado número de casos estudados. A progressão continuada do acúmulo de gordura abdominal pode representar possível aumento de risco cardio-metabólico.
Achados do estudo Fat Redistribution and
Metabolic Change in HIV Infection (FRAM), reali-zado em 2005, mostraram prevalências de síndro-me síndro-metabólica em 15,8% dos pacientes em tera-pia retroviral de alta atividade, contra 3,2% dos pacientes controles não portadores de HIV22.
Em relação às medidas de dobras cutâ-neas, elas são usualmente utilizadas como um método relativamente simples e não invasivo para a avaliação da distribuição do tecido adiposo subcutâneo18. Estudo de validação para medidas antropométricas em pessoas vivendo com HIV/AIDS, conduzido por Florindo et al.23, corro-bora a validade das dobras cutâneas para a esti-mativa da gordura corporal total, de tronco e de membros nesta população específica. No presente estudo, observou-se que, após um ano de
segui-mento, a dobra cutânea subescapular apresentou significante aumento, o que aponta para uma tendência de lipo-hipertrofia na região dorso--cervical. O acúmulo de gordura nesta região é um tipo de anormalidade morfológica da síndrome lipodistrófica associada ao HIV, e foi objetivamente confirmado por exame de absortometria por dupla emissão de raios X (DEXA), em estudo realizado por Carr et al.24.
Observou-se que nem todos os pacientes estudados desenvolveram redistribuição de gor-dura, o que sustenta a hipótese de que a sus-ceptibilidade às alterações morfológicas varia de acordo com fatores relacionados não somente à terapia antirretroviral24,25, mas também em função de fatores comportamentais, tais como práticas alimentares e atividade8,26.
Neste conjunto etiológico multifatorial, os tipos de medicamentos antirretrovirais em uso exerce importante influência na ocorrência das alterações morfológicas e metabólicas associadas à terapia27. Nesse contexto, destaca-se o advento farmacológico recente, que é marcado pelo em-penho na introdução de drogas mais modernas e com menores efeitos potenciais para lipodistrofia. No presente estudo, não foi feito controle por tipo de droga antirretroviral utilizada pelo paciente, tendo sido considerado apenas o uso conjunto das três classes disponíveis - IP, ITRN e ITRNN, o que é uma reconhecida limitação do estudo.
Ainda, na análise da evolução dos parâ-metros antropométricos não é possível destacar um possível viés associado ao tempo de segui-mento dos participantes (12 meses), que pode ter sido insuficiente para ocorrência de alterações morfológicas. Por outro, é preciso reconhecer que a duração de uma coorte observacional é deter-minada pela viabilidade de manutenção dos parti-cipantes no estudo e pelos limites de operaciona-lização e de recursos da pesquisa.
C O L A B O R A D O R E S
M.L.R. CURTI e L.B. ALMEIDA participaram do planejamento do estudo, da coleta e da análise dos dados, da interpretação dos resultados e da redação do manuscrito. P.C. JAIME participou da concepção do estudo, coordenou o seu planejamento, supervi-sionou as etapas de coleta, análise e interpretação dos dados, assim como colaborou com a redação da versão final do manuscrito.
R E F E R Ê N C I A S
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Recebido em: 10/3/2008
