O rganização das prát icas de at enção
primária em saúde no cont ext o
dos processos de exclusão/ inclusão social
Primary he alth care o rg anizatio n in the co nte xt
o f so cial e xclusio n/ inclusio n p ro ce sse s
1 Dep artam en to d e M ed icin a Socia l, Fa cu ld a d e d e Ciên cia s M éd ica s, Sa n t a Ca sa d e Sã o Pau lo. Ru a Cesário M otta Ju n ior 61, 5oan d ar,
São Pau lo, SP 01221-020, Bra sil. n ica rn eirojr@u ol.com .b r N iv a ld o Ca rn eiro Jr. 1
Cá ssio Silv eira 1
Abst ract Th is article rep orts on a p rim ary h ealth care an d train in g cen ter in São Pau lo, Braz il, a n d t h e orga n iz a t ion of it s a ct iv it ies b a sed on eq u it y a n d p osit iv e d iscrim in a t ion . Op era t in g in t h e cit y cen t er of Sã o Pa u lo, t h e p olicy a im s t o p rov id e h ea lt h serv ices a ccess t o cert a in t a rget grou p s (h om eless, sex w ork ers, an d slu m -d w ellers). It also raises d iscu ssion on th e v ariou s form s of social life fou n d in d ow n t ow n areas, m ain ly t h ose of v u ln erable grou p s lack in g access t o p u b-lic good s a n d serv ices. Th e ex p erien ce d em on st ra t es t h e fea sib ilit y of im p lem en t in g h ea lt h p oli-cies based on u n iv ersal access.
Key words Health Policy; Prim ary Health Care; Health Serv ices
Resumo Est e a rt igo a p resen t a a ex p eriên cia d e orga n iz a çã o d e u m serv iço d e sa ú d e em a t en çã o p rim ária, o Cen t ro d e Saú d e-Escola Barra Fu n d a n a cid ad e d e São Pau lo, qu e p riv ilegiou o aces-so d en t ro d os p rin cíp ios d a eqü id ad e e d a d iscrim in ação p osit iv a, crian d o con d ições d e in corp o-ra r a lgu n s segm en t os q u e v iv em n a á rea cen t o-ra l d a cid a d e d e Sã o Pa u lo. Sã o eles, os m oo-ra d ores d e ru a , a s t ra b a lh a d ora s d o sex o e a p op u la çã o q u e h a b it a em fa v ela s. Prom ov e, d esse m od o, u m a reflex ão acerca d as v ariad as form as d e v id a social en con t rad as em áreas cen t rais d e cen t ros u rb a n os, em p a rt icu la r a q u ela s q u e v iv em à m a rgem d os p rocessos d e in clu sã o e sofrem gra u s a cen t u a d os d e v u ln era b i li d a d e e m a rgi n a li d a d e n o a cesso a b en s e serv i ços. T a m b ém a p on t a p a ra a p ossib ilid a d e d e se im p lem en t a r p olít ica s d e sa ú d e q u e p rom ov a m in t erv en ções efica z es ju n t o a segm en t os socia is n orm a lm en t e ex clu íd os d os serv iços d e sa ú d e, efet iv a n d o d essa form a o p rin cíp io d a u n iv ersaliz ação.
Introdução
A con stru ção d o Sistem a Ún ico d e Saú d e (SUS), a p a r t ir d e 1988, ga r a n t iu e m t e r m o s le ga is o a ce sso u n ive rsa l, igu a litá rio e in te gra l a o s ser-viço s e a çõ e s d e sa ú d e . Os ca m in h o s p e rco rri-d o s a t é e n t ã o rri-d e m o n st r a m o q u ã o rri-d ifíc il t e m sid o c r ia r o se n t id o d a ju st iç a so c ia l e m u m a so cie d a d e t ã o in ju st a e d e sigu a l co m o a b ra si-le ir a . Essa é u m a t a r e fa c o m p si-le xa , p r in c ip a l-m en te el-m tel-m p o s d e il-m p o rta n tes tra n sfo rl-m a-ções e rearticu laa-ções sociais, p olíticas e econ ô-m ica s, e ô-m q u e o p a p e l d o Est a d o t e ô-m sid o r e-p en sa d o .
Est e a rt igo t e m p o r fin a lid a d e e xp o r e xp eriên cia s em a ten çã o p rim á ria em sa ú d e d esen volvid as n o Cen tro d e Saú d eEscola Barra Fu n -d a “Dr. Ale xa n -d re Vra n ja c” (CSEBF), -d a Fa cu l-d a l-d e l-d e Ciên cia s Mél-d ica s l-d a Sa n ta Ca sa l-d e Sã o Pa u lo (FCMSCSP), d en tro d o con texto d e con s-tru çã o d o SUS, coloca n d o em p rá tica os p rin cí-p io s co n st it u cio n a is d a u n ive rsa lid a d e e in t e-gralid ad e, articu lad os com a eq ü id ad e n o aces-so a o serviço d e sa ú d e, e cria n d o a p o ssib ilid a-d e a-d e r e sp o n a-d e r à s a-d e m a n a-d a s h e t e r o gê n e a s d os d iferen tes gru p os sociais assistid os n a u n i-d a i-d e , t a is co m o : m o ra i-d o re s, t ra b a lh a i-d o re s i-d o m e rca d o fo rm a l e in fo rm a l, p o p u la çã o d e ru a , p rofission ais d o sexo, en tre ou tros.
Pa r t e - se d a co n st a t a çã o d a n ã o e xist ê n cia d e m od elos p rogra m á ticos p ron tos q u e via b ili-ze m so lu çõ e s im e d ia t a s a e ssa r e a lid a d e , fa t o q u e gera a n ecessid a d e d e a m p lia r o d eb a te so-b re a s fo rm u la çõ es co n ceitu a is, m eto d o ló gica s e a ce rca d a s n o va s o rga n iza çõ e s t e cn o ló gica s d os serviços em saú d e. Tal p rob lem a p assa, n e-cessa ria m en te, p ela d iscu ssã o d a s tra n sfo rm a-çõ es, n o s p la n o s co n ceitu a l e p rá tico , d a s p o lí-t ica s d e sa ú d e n o Br a sil. Em p a r lí-t icu la r , so b r e a s a ções em a ten çã o p rim á ria p elos serviços d e sa ú d e e a in co rp o ra çã o d o d e b a t e so b re a n o -çã o d e exclu sã o so cia l.
A atenção primária em saúde
O SUS é resu lta d o d e u m m ovim en to socia l q u e h á m u ito ve m lu ta n d o p o r u m a so cie d a d e m e-n o s d e sigu a l, c o m b a t e e-n d o a s ie-n iq ü id a d e s e-n o acesso às ações e aos serviços d e saú d e, n a p ersp e c t iva d a ersp r e ve n ç ã o d a d o e n ç a e n a ersp r o m o -çã o d a sa ú d e , e st a e n t e n d id a co m o d ire it o d o cid a d ã o e d ever d o Esta d o p a ra tod os.
Desse m o d o , o SUS gu a rd a n o s seu s p rin cíp io s o id e á r io d o r e sga t e d a cid a d a n ia , r e co -n h e ce -n d o q u e , p a ra a lca -n ça r se u s o b je t ivo s, é n ecessá rio im p lem en ta r p o lítica s e co rresp o n -d e n t e s p r o gr a m a s q u e c o n t e m p le m a s vá r ia s
d im en sões en volvid as n o p rocesso saú d ed o en ça : h a b it a çã o , t ra n sp o rt e , a lim e n t a çã o , t ra b a -lh o, lazer, en tre ou tros.
Sab e-se q u e a socied ad e b rasileira acu m u la a n o s d e p o lít ica s p ú b lica s co n se rva d o ra s, q u e a d e m o cra cia a in d a é u m o b je tivo a se r a tin gi-d o e q u e sã o n ecessá ria s lu ta s so cia is ca gi-d a vez m ais am p las e articu lad as com os can ais d e p a r-ticip ação p olítica p ara q u e os d ireitos sejam al-ca n ça d os (Coh n , 2001).
A característica d a con stru ção d a cid ad an ia n o Bra sil t e m u m t ra ço fo rt e d e co n ce ssã o d a -d a p elo Esta -d o a gru p o s esp ecífico s, -d e a co r-d o co m o s in t e r e sse s d a s e lit e s d o m in a n t e s. “Ci
-d a-d an ia con ce-d i-d a” é a d en om in a çã o d a d a p or Sa le s (1994), a e ssa m a n e ira d e e sta b e le ce r d i-reitos n a n ossa socied ad e.
A con q u ista d a legitim a çã o d o SUS, exp res-so n a Con st it u içã od e 1988, a in d a n ã o r e p r e -se n t o u u m a re a l e fe t iva çã o d e p ro gra m a s q u e t ra n sfo rm e m o s p a d rõ e s d e m o rb im o rt a lid a -d e p r e t e n -d i-d o s p o r m e io -d a s a ç õ e s -d e sa ú -d e vo lt a d a s à p o p u la ç ã o e m ge r a l, e m b o r a d e va se r co n sid e ra d o u m a va n ço n a e sfe ra ju ríd ico -legal.
Pe ra n te e ssa re a lid a d e , co m o o p e ra r p rá ti-ca s d e sa ú d e o rien ta d a s p a ra o exercício d a cid a cid a n ia ? Co m o p ro m o ver sa ú cid e p a ra u m a p o p u la çã o b a st a n t e e n fe rm a e d e sp ro vid a d e re -cu rsos? Com o lid ar com a u n iversalid ad e q u a n -d o t e m o s gr u p o s p o p u la c io n a is se m a c e sso e co m d ife re n te s p e rfis só cio -d e m o grá fico s e d e sa ú d e ? Qu e in st r u m e n t o s t e ó r ic o s e p r á t ic o s d e ve m se r u t iliza d o s p a r a fo r n e ce r r e sp o st a s m a is sa tisfa tória s à s d em a n d a s d e sa ú d e?
Essa s sã o a lgu m a s p e rgu n t a s fo rm u la d a s e d e b a t id a s n o co t id ia n o d a s p r á t ica s d e sa ú d e d o CSEBF, in serid a s p o r u m esfo rço in telectu a l q u e orien ta a p rocu ra d e n ovas m an eiras d e or-ga n iza çã o t e cn o ló gica d o t r a b a lh o e m sa ú d e , n a p e rsp e ct iva d a im p le m e n t a çã o d e p o lít ica s seto ria l e in terseto ria l eq u â n im es e co m fo rtes tra ços d e d iscrim in a çã o p ositiva .
es-t a ca r: a co rd a r n o co n ju n es-t o d o s es-t ra b a lh a d o re s d o se rviço e n o s u su á rio s, e m ge ra l, a çõ e s q u e p r ivile gie m a lgu n s gr u p o s so c ia is e m d e t r im e n t o d e o u t r o s; im a n t e r o p r e ce it o co n st it u -cio n a l d a u n iversa lid a d e n a a ssistên cia ; m a n e-ja r u m in st r u m e n t a l t e ó r ic o e m e t o d o ló gic o p a ra id en tifica r q u a is o s gru p o s p o p u la cio n a is a ser a tin gid os; e form u la r tecn ologia s a d eq u a-d a s p a ra su a s n ecessia-d a a-d es.
O n íve l d e a t e n çã o p rim á ria e m sa ú d e t e m se m o st r a d o u m c a m p o fé r t il n o d e se n vo lvi-m e n t o e in co rp o ra çã o d e n o va s fo rlvi-m a s d e o rgan ização d a assistên cia à saú d e. Desd e a Con -fe r ê n c ia d e Alm a At a e m 1978, e st e n íve l d e a t e n çã o fo i co lo ca d o co m o u m a e st r a t é gia d e r e o r ie n t a ç ã o d o s sist e m a s d e sa ú d e , n a p e r s-p e ct iva d a d ir e t r iz “sa ú d e p a ra t od os n o a n o 2000” (Paim , 1999).
Se gu n d o Elia s (2001), a d ivisã o e n tre o s n íve is d e a t e n çã o p rim á rio , se cu n d á rio e t e rciá -r io é u m a fo -r m a a b st -r a t a d e co n ce b e -r o sist e-m a d e sa ú d e , d ife re n cia n d o -o s d e a co rd o co e-m o gra u d e in co rp o ra çã o d e te cn o lo gia m a te ria l e d e esp ecia liza çã o d e seu s recu rso s h u m a n o s. A a ten çã o p rim á ria con stitu i a in stâ n cia d e m e-n or grau d e ie-n corp oração d estes elem ee-n tos.
Au to res co m o Sch ra ib er & Men d es-Go n ça l-ves (1996) e Merh y (1997), ap on tam p ara a esp e-cificid ad e tecn ológica d o trab alh o em saú d e n a a t e n çã o p rim á ria , o u b á sica , co m o u m im p o r-ta n te p ro cesso d e p ro d u zir sa ú d e, p o is é n esse e sp a ço o n d e h á p o ssib ilid a d e m a is e fe t iva d a p rom oção d a au ton om ia d o cu id ad o em saú d e, vist o q u e e ssa m o d a lid a d e d e se rviço e st á m e-n os ap risioe-n ad a ao trab alh o m éd ico restrito.
No Bra sil, a lgu m a s e xp e riê n cia s re a liza d a s a t é e n t ã o , cu ja s a çõ e s visa m a d a r co b e rt u ra à sa ú d e d a p op u la çã o p or m eio d e p rogra m a s ou form as variad as d e assistên cia d en tro d os p rin -cíp io s d o u t rin á rio s e o rga n iza cio n a is d o SU S, in d ica m o s ca m in h o s t o m a d o s n a co n st r u çã o d o m esm o . Na a ten çã o p rim á ria em sa ú d e, p o r e xe m p lo , fo ra m im p le m e n t a d o s e m b o a p a rt e d o t e r r it ó r io n a cio n a l o p r o gr a m a d e a ge n t e s co m u n it á rio s d e sa ú d e e o p ro gra m a d e sa ú d e d a fa m ília , n a ten ta tiva d e esten d er a ções b á si-ca s e m sa ú d e a o s se gm e n t o s d a p o p u la çã o a t é en tão sem acesso aos serviços d e saú d e. Os d ois p ro gra m a s d e sd o b ra ra m - se , p rim e ira m e n t e , em p rojetos region ais e, p osteriorm en te, m u n icip a is, a ssu m in d o co n figu ra çõ es va ria d a s d en -tro d a orien tação d e p rivilegiar as n ecessid ad es em sa ú d e d e ca d a lo ca lid a d e o u regiã o d o p a ís, se gu n d o o s p rin cíp io s co n st it u cio n a is. Oco rre q u e , m e sm o co m a e xp a n sã o d e a çõ e s b á sica s em saú d e n o p aís, ain d a q u e m u itas vezes in sti-t u íd a s se m o a co m p a n h a m e n sti-t o d e p r o ce sso s avaliativos, ou tras exp eriên cias em aten ção p
ri-m á ria , cu ja fin a lid a d e é in clu ir se gri-m e n to s n ã o assistid os p elas p olíticas em saú d e, têm sid o ex-p erim en tad as n o território n acion al.
Po r t a n t o , é n o co n t e xt o u r b a n o d e u m a gra n d e m etró p o le, co m o é o ca so d a cid a d e d e São Pau lo, q u e se in sere o CSEBF, d esen volven -d o p rá t ica s -d e a t e n çã o p rim á ria e m sa ú -d e e m u m a re a lid a d e u rb a n a h e t e ro gê n e a e p le n a d e re la çõ e s so cia is co m p le xa s q u e é a re giã o ce n tral d o Mu n icíp io d e São Pau lo. Algu n s segm en -tos socia is q u e ocu p a m esp a ços n a á rea cen tra l t ê m re ce b id o d e sse se rviço a çõ e s e sp e cífica s, cu ja fin a lid a d e é p o d er o ferta r tecn o lo gia s q u e e fe t iva m e n t e sa ib a m r e co n h e ce r p r o b le m a s e m sa ú d e , a ssim co m o d a r re sp o sta s a e ste s. A p a rt icu la rid a d e d e sse s se gm e n t o s, a e xe m p lo d o s m o ra d o re s d e ru a , re q u e r u m co n ju n t o d e a çõ es esp ecia is, q u e en vo lvem d esd e a ca p a ci-t a çã o d o s a ge n ci-t e s d e sa ú d e a ci-t é a o r ga n iza çã o d o p rocesso d e trab alh o.
O contexto urbano – território
de inclusão e exclusão social
A d e fin içã o d e cid a d e e st á n a s o rige n s d o s fe-n ô m e fe-n o s d e u r b a fe-n iza ç ã o q u e p r e ssu p õ e m a co n stru çã o d e á re a s ce n tra is e p e rifé rica s, n a s q u a is a s p e sso a s vive m , t r a b a lh a m , m o r a m , a d o e ce m e m o r r e m . D e sd e o se u su r gim e n t o , a s cid a d es já se co n stitu ía m co m o esp a ço s n o s q u ais con viviam d iferen tes classes sociais e ati-vid ad es econ ôm icas.
A p re o cu p a çã o co m a cid a d a n ia , co m a d e m ocratização e, p rin cip alm en te, com o au m en -t o d a vio lê n cia e d a p o b re za n a s cid a d e s ve m re fo rça n d o o in t e re sse p e la p e sq u isa so b re a q u e stã o u rb a n a e a p ro b le m á tica d o s se gm e n -t o s q u e co n vive m n o m e sm o e sp a ço , se ja p e la m o ra d ia o u p elo tra b a lh o (Ko wa rick, 1995). In -clu i-se , n e st e ca so , a b u sca d e co n h e cim e n t o s sob re as estratégias d e sob revivên cia d os vários gru p os q u e viven cia m p rocessos a m p los d e ex-clu são econ ôm ica, social, p olítica e cu ltu ral.
l-tu ra , Ca n eva cci (1993) ch a m a a a ten çã o p a ra o ca r á t e r fr a gm e n t á r io , d e ju st a p o siçã o co n flitu osa e p ara o sin cretism o cu lflitu ral q u e as gran d e s m e tró p o le s a p re se n ta ra m n a ú ltim a d é ca -d a – as “ci-d a-d es p olifôn icas”.
O ce n t r o h ist ó r ico d a cid a d e d e Sã o Pa u lo d e m o n s t r a c a r a c t e r ís t ic a s e vid e n t e s d e p o -p u la riza çã o , em -p o b recim en to e d iversifica çã o q u a n d o c o m p a r a d o a o c e n t r o t r a d ic io n a l d o in ício d o sécu lo. Em m ea d os d a s d éca d a s d e 50 e 60, co m e ço u a e xib ir sin a is d e d e t e rio ra çã o , co m a p re se n ça d o co m é rcio in fo rm a l, d a vio lên cia e d a p o b reza . Essa ten d ên cia a cen tu o u -se n a s d é ca d a s d e 70 e 80, ch e ga n d o a o s a n o s 90 co m u m a situ a çã o d e e xtre m a h e te ro ge n e id aid e en tre os vários gru p os sociais q u e ali con -vive m n o d ia - a - d ia e q u e d e m a n d a m se rviço s a o s r e cu r so s e xist e n t e s n o lo ca l e n a s á r e a s m ais p róxim as (Fru goli Jr., 1995).
A h etero gen eid a d e e d eterio ra çã o d eterm in a m , p o r su a vez, u m a segrega çã o esp a cia l ein -tre p o b res e rico s, cen tro e p eriferia , e u m a d i-visão d e “p ed aço” en tre os d iversos gru p os, q u e a u to res co m o Ma ffeso li (1987), d en o m in a m d e “t rib o s”, e st a b e le ce n d o r e d e s d e r e la çõ e s so -ciais e torn an d o p ossível a p róp ria cid ad e. Nesses “p ed aços”, as n ecessid ad es in d ivid u ais con -ju gam -se às exp ectativas e às p ossib ilid ad es d e in serçã o socia l, leva n d o à con stru çã o d e “id en -tid a d es” em m eio à s p riva çõ es e d esigu a ld a d es d e op ortu n id ad es (Magn an i, 1984). As d esigu ald a ald e s só cio e co n ô m ica s, a in co n gru ê n cia e n -tre os an seios e as con d ições con cretas p ara sa-t isfa zê - lo s, a lé m d e in flu e n cia r a s d ife r e n sa-t e s exp eriên cia s d e a d o ecer e m o rrer en tre gru p o s p o p u la cio n a is, sã o a in d a r e sp o n sá ve is p e la s c o n d iç õ e s d e e st r e sse e p r o b le m a s d e sa ú d e m en tal (Nakam u ra, 1996).
Os estu d o s d a á rea d e sa ú d e, m esm o co m a p r e o cu p a çã o d e d e fin ir u m t e r r it ó r io p a r a a tu a çã o , n ã o tê m in co rp o ra d o e ssa p ro b le m á-tica . No co n ju n to d a p o p u la çã o lo ca l, ch ega -se a d e fin ir gr u p o s p r io r it á r io s p a r a a a t e n çã o , con sid eran d o su a m aior vu ln erab ilid ad e às p a-t o lo gia s, m a s n ã o se ch e ga a co n sa-t ia-t u ir m o d elos d e aten ção q u e articu lem resp ostas d iferen t e s à s d e m a n d a s d e gr u p o s so c ia is h e t e r o gê -n eo s, q u e d ivid em o m esm o esp a ço territo ria l, econ ôm ico e cu ltu ra l.
Apontamentos sobre as condições
de vida na área central da Cidade
de São Paulo
De a co rd o co m a Lei M u n icip al no11.220(Sã o
Pa u lo , 1992), d e 20 d e m a io d e 1992, o Mu n icíp io d e Sã o Pa u lo é d ivid id o em 96 d istrito s a d
-m in istra tivo s. De ste s, d e z co n stitu e -m a re giã o ce n t ra l: Sé , Re p ú b lica , Sa n t a Ce cília , Bo m Re tiro , Pa ri, Brá s, Ca m b u ci, Lib e rd a d e , Co n so la -çã o e Be la Vist a . Se gu n d o o Ce n so d e 2000, h á 413.896 h ab itan tes n essa região, sen d o o d istrito d e San ta Cecília o m ais p op u loso (71.179 h a -b it a n t e s) e o d o Pa r i o m e n o s h a -b it a d o , co m 14.824 h a b it a n t e s (IBGE, 2000). Esse s d e z d is-tritos ocu p am u m a área geográfica d e 32,6km2, 2,2% d a á rea d o m u n icíp io (1.509km2).
A zon a cen tral aglu tin a gran d e p arte d os serviços d e d iferen tes ram os d e ativid ad es, atrain -d o vo lu m o so s se gm e n t o s p o p u la cio n a is q u e a u tilizam com o local d e con su m o, m orad ia e/ ou t ra b a lh o . O t ra ça d o d a m a lh a viá ria d a cid a d e fa vo rece esse flu xo , co n cen tra n d o n a regiã o o s p rin cip a is tron cos rod oviá rio, ferroviá rio e m e-troviário.
Se gu n d o o ra n k in gd o M ap a d a Ex clu sã o/ In clu sã o Socia l d a Cid a d e d e Sã o Pa u lo 2000
(Sp osati, 2000), os d ez d istritos ad m in istrativos d a á rea cen tra l estã o em situ a çã o m ed ia n a em rela çã o a o s d em a is. To d a via , h á d iferen ça s en -t r e e le s, p o d e n d o se r , a ssim cla ssifica d o s: (a ) m e lh o r e s co n d içõ e s – Be la Vist a , Ca m b u ci e Co n so la çã o ; (b ) m éd ia s co n d içõ es – Bo m Reti-ro , Lib e rd a d e , Pa ri e Sa n t a Ce cília ; (c) p io re s con d ições – Brás, Rep ú b lica e Sé.
N e sse d ia gn ó st ico , m e r e ce m se r fe it o s a l-gu n s d esta q u es: a p resen ça m a rca n te d e co rtiço s co m o im p o rta n te ca ra cte rística h a b ita cio -n a l d a regiã o e o s -n ú cleo s rece-n tes d e fa vela s e d e p o p u la çã o d e ru a . Esses sã o a lgu n s a sp ecto s q u e m a rca m d e fin it iva m e n t e sit u a çõ e s d e e xclu sã o so cia l, q u e se rã o a b o rd a d a s p o st e rio r -m en te n este texto.
Estu d o rea liza d o p ela Secreta ria Mu n icip a l d o Desen volvim en to, Trab alh o e Solid aried ad e, d a Pre fe itu ra d o Mu n icíp io d e Sã o Pa u lo , p a ra o a n o d e 2000 (Sã o Pa u lo , 2002), cla ssifico u esses d istrito s d e a co rd o co m o Ín d ice d e Desen -volvim en to Hu m an o (IDH) em três gru p os: m é-d io (Co n so la çã o , Be la Vista , Lib e ré-d a é-d e e Sa n ta Ce cília ), b a ixo (Bo m Re t iro , Brá s, Re p ú b lica e Cam b u ci) e m u ito b aixo (Sé e Pari).
O CSEBF: características do serviço
e de sua área de abrangência
A á r e a d e a b r a n gê n c ia d o CSEBF e st e n d e -se p o r u m t e r r it ó r io p e r t e n ce n t e a o s d ist r it o s ad m in istrativos d a Barra Fu n d a, d o Bom Retiro e d e Sa n t a Ce c ília , c o b r in d o u m a p o p u la ç ã o d e a p ro xim a d a m e n te 32 m il h a b ita n te s (IBGE, 2000).
A se p a r a ç ã o e m d ist r it o s a d m in ist r a t ivo s ob ed ece a u m a d ivisã o form a l, p ois a s á rea s ci-ta d a s sã o con tígu a s, ten d o d in â m ica s sócio-u r-b an as sem elh an tes. Neste sen tid o, a região cen -tra l d a cid a d e d e Sã o Pa u lo d esp o n ta co m o es-p a ço d e d esta q u e n a a n á lise e d ia gn óstico es-p a ra o p la n eja m en to e a s a ções d e sa ú d e d o serviço, p ro cu ra n d o , d esse m o d o , en ten d er a s d iferen -t e s d e m a n d a s e a s vá r ia s p o ssib ilid a d e s d e id e n tifica çã o d a s n e ce ssid a d e s e m sa ú d e a se r tra b a lh a d a s.
Tr a d icio n a lm e n t e , o CSEBF t e m a ssist id o o s se gm e n t o s d a p o p u la ç ã o q u e h a b it a a r e-giã o , a ssim co m o t ra b a lh a d o re s d o co m é rcio , se rviço s e in d ú st ria e xist e n t e s n a á re a . O a p a -re cim e n t o d e n o vo s gru p o s so cia is, t a is co m o m o ra d o re s d e ru a , im igra n t e s b o livia n o s, a m -b u la n tes e p rofission a is d o sexo, tem su scita d o a n e c e ssid a d e d e fo r m u la r n o va s a b o r d a ge n s (in d ivid u ais e coletivas) em saú d e.
Essa s n o va s a b o rd a ge n s co n d u ze m , n e ce s-sa ria m en te, a m u d a n ça s in tern a s n a o rga n iza-çã o , a fir m a iza-çã o e vid e n cia d a , p r im e ir a m e n t e , p e la cria çã o d e u m co n ju n t o d e re fle xõ e s co m o s a ge n t e s d e sa ú d e , e sp e c ia lm e n t e so b r e a s m u d a n ça s n a d in â m ica so cia l, ist o é , so b re a s n o va s fo rm a s d e in te ra çã o e so cia b ilid a d e q u e vã o se d e se n vo lve n d o n a á re a ce n t ra l d a cid a d e e su a s con seq ü ên cia s p a ra a sa ú d e d a p op u -lação (Silveira, 1999).
Em 1968, q u a n d o d e su a in sta la çã o, foi realiza d o u m ce n so d e m o grá fico d a á re a , t ra ça n -d o u m -d ia gn ó st ic o -d a s c o n -d iç õ e s -d e vi-d a e sa ú d e d a p o p u la çã o resid en te, o q u a l o b jetiva-va se r vir d e in st r u m e n t o p a r a a c o n c e p ç ã o e o rga n iza çã o d o m o d e lo a ssist e n cia l a se r o p e-racion alizad o.
O m o d e lo a ssist e n cia l in st a la d o fo i a p r o gr a m a ç ã o e m sa ú d e (N e m e s, 1990). Esse m o -d e lo se rviu , e m m u it o s ca so s, co m o ca m p o -d e exp erim en ta çã o p a ra q u e a Secreta ria d e Estad o Estad a Sa ú Estad e Estad e Sã o Pa u lo (SESSP) p u Estad esse im -p lem en tar -p rogram as em su a red e d e serviços.
No in ício , d e fin iu -se co m o p o p u la çã o -a lvo d a s a çõ e s e m sa ú d e o s m o r a d o r e s d a r e giã o . Fo ra m ca d a st ra d o s n o se rviço e m p ro n t u á rio s d o tip o “fich a fam ília”, ten d o a cesso à s m o d a li-d a li-d e s li-d e a ssist ê n c ia à sa ú li-d e li-d a u n ili-d a li-d e , p o r m eio d e con su lta s a gen d a d a s e fora d o a gen d a-m en to, n o p ron to-aten d ia-m en to.
A p a r t ir d a se gu n d a m e t a d e d a d é c a d a d e 80, u m a n ova realid ad e ap resen tava-se à região
e , co n se q ü e n te m e n te , a o CSEBF: e m p re sa s d o setor terciá rio d a econ om ia p a ssa ra m a ocu p a r o s e sp a ço s o u t ro ra h a b it a d o s p o r a n t igo s m o -ra d o res. Essa t-ra n sfo rm a çã o fo i im p u lsio n a d a , p rin cip a lm en te, p elo p ro cesso d e reo rien ta çã o u rb a n a o co rrid o n a Ba rra Fu n d a , co m a in st a lação d o Term in al In term od al (sistem as m etro -viá rio , fe rro -viá rio e ro d o -viá rio ) e d o Me m o ria l d a Am érica La tin a , ca ra cteriza n d o o b a irro co -m o u -m lo c a l d e se r viç o s e , d e sse -m o d o , a sse-m e lh a n d o - se à d in â sse-m ic a d a u r b a n iza ç ã o d a área cen tral d e São Pau lo.
Na q u e le m o m e n t o , p e rce b e u -se a n e ce ssi-d assi-d e ssi-d a estru tu ração ssi-d e u m p rogram a ssi-d e saú ssi-d e d o t ra b a lh a d o r e m n íve l d e a t e n çã o p rim á ria . Realizou -se u m cen so d os estab elecim en tos co-m e rcia is d a re giã o , p a ra a o b t e n çã o d e d a d o s q u an to ao ram o d e ativid ad e, riscos p oten ciais, n ú m e ro s d e e m p re ga d o s, e n t re o u t ro s. Fo ra m e la b o ra d o s p ro n t u á rio s p o r e m p re sa – “fich a em p resa”, con ten d o a relação d os em p regad os.
Po r t a n t o , m o r a d o r e s e t r a b a lh a d o r e s d o m erca d o form a l sã o os d ois gra n d es gru p os p o -p u la c io n a is q u e o CSEBF ve m a t e n d e n d o -p o r m e io d a a ssist ê n cia m é d ica in d ivid u a l o u d a s a çõ e s d e sa ú d e p ú b lica , d e n t ro d o m o d e lo a s-sisten cial d a p rogram ação em saú d e.
U su á r io s q u e n ã o se e n q u a d r a m e m u m d e sse s d o is gr u p o s sã o a ssist id o s n o p r o n t o -aten d im en to (PA). Su as q u eixas são acolh id as e p ro cu ra se re o rie n tá lo s p a ra se rviço s d e sa ú -d e lo ca liza -d o s p ró xim o s à s su a s resi-d ên cia s.
No s ú lt im o s a n o s, t e m a u m e n t a d o n o PA a d e m a n d a o riu n d a d e p o p u la çã o n ã o m a t ricu la d a – m o ra d o re s d e ru a , m igra n t e s e m sit u a ção irregu lar n o p aís, p rofission ais d o sexo, en tre ou tros. Para o serviço, estes são os n ovos su jeitos socia is q u e, a o a p a recerem em cen a , tra -ze m sin gu la r id a d e s m u it o d ist in t a s, n ã o se a d e q u a n d o à s ro tin a s p ro gra m á tica s e sta b e le -cid as p ara os u su ários trad icion ais.
A h eterogen eid a d e d e n ecessid a d es d e sa ú d e d e sse s gr u p o s t e m e xigid o r e sp o st a s d ife -r e n cia d a s p o -r p a -r t e d e u m se -r viço q u e , t -r a d icio n a lm e n t e , vin h a t ra b a lh a n d o co m u m a d e m a n d a q u e se e n q u a d r a va n a r o t in a d a s c o n su lta s p ro gra m á tica s, n a s o rie n ta çõ e s p re ve n -t iva s e n o se u “fich a m e n -t o ” p o r m e io d a s m a-trícu la s, m e d ia n te co m p ro va n te d e re sid ê n cia ou d e trab alh o (Marsiglia & Carn eiro Jr., 1997).
Co m o tra b a lh a r co m essa d iversid a d e? Qu e te cn o lo gia s sã o n e ce ssá ria s p a ra a b o rd a r e in -tervir n a p ersp ectiva d a saú d e coletiva p ara tais gr u p o s p o p u la cio n a is? Qu e p e r fil d e r e cu r so s h u m a n o s é e xigid o p a r a t r a b a lh a r c o m e ssa rea lid a d e esp ecífica ?
m o d o s d e o r ga n iza çã o d o t r a b a lh o e m sa ú d e , c u ja gr a n d e p r e o c u p a ç ã o é p o d e r c o m p r e e n -d er e -d a r resp osta s a os p rob lem a s -d e sa ú -d e -d os vá r io s gr u p o s p o p u la c io n a is in se r id o s d e si-gu a lm en te n a estru tu ra so cia l.
Neste sen tid o , a p ro b lem a tiza çã o d a n o çã o d e e xclu sã o so cia l te m se co lo ca d o co m o ce n t ra l n e sse p ro ce sso , b u sca n d o se u m e lh o r e n -t e n d im e n -t o p a ra q u e se p o ssa fo rm u la r n o vo s m o d o s d e o rga n iza çã o d a s p rá t ica s q u e re su l-tem em eficá cia so cia l.
“Exclusão/ inclusão social” e modos
de organização do trabalho em saúde
Ap esa r d a s crítica s d e d iverso s a u to res so b re o u so d o te rm o e xclu sã o so cia l p a ra d e sign a r si-t u a çõ e s d e sfa vo rá ve is n a s co n d içõ e s so cia is e e c o n ô m ic a s d e in d ivíd u o s e gr u p o s so c ia is, a d isc u ssã o e m t o r n o d o t e r m o e xc lu sã o so c ia l a ssu m iu co n t o rn o s d e u m d e b a t e p ro fícu o sob re a re a lid a d e so cia l n o ca p it a lism o co n t e m -p o râ n eo .
A p rin cip a l crítica a essa fo rm a d e n o m in a r situ a çõ e s d e in se rçõ e s d e sfa vo rá ve is n a e stru t u ra so cia l, a s q u a is ge ra m m o d o s d ife re n cia -d o s -d e a cesso a o s b en s so cia is, é q u e ta l -d en o-m in a ç ã o c r ist a liza u o-m a sit u a ç ã o , t o r n a n d o - a e st á t ica n o t e m p o e n o e sp a ço . Pe rd e -se , p o r-tan to, a n oção d e d in âm ica, característica co n s-titu tiva d a n o çã o d e exclu sã o . Assim , “falar em t erm os d e ex clu sã o é rot u la r com u m a q u a lifi-cação p u ram en te n egativ a qu e d esign a a falta, sem d iz er n o qu e ela con siste n em d e on d e p ro-v ém” (Ca st e l, 1997a :19). Ou se ja , co m e ssa s li-m it a çõ e s p e rd e -se a o p o rt u n id a d e d e a li-m p lia r o p o ten cia l exp lica tivo d a n o çã o , já q u e a m esm a en cerra u esm ca rá ter gen era liza d or a o en ten -d im e n t o -d e p r o c e sso s q u e c o n -d u ze m a lgu n s se gm e n t o s so c ia is m e n o s fa vo r e c id o s a vive r e m c o n d iç õ e s p r e c á r ia s, se ja e m d e c o r r ê n c ia d a d im in u iç ã o d o s n íve is d e r e n d a , se ja p e la p e r d a d e vín c u lo s so c ie t á r io s q u e m a n t ê m o e lo d e liga çã o e n tre fa m ilia re s e o u tra s fo rm a s associativas d a vid a social.
Essa p r e o c u p a ç ã o t e ó r ic o - m e t o d o ló gic a t a m b é m e st á p r e se n t e n o p e n sa m e n t o d e a u -to res b ra sileiro s, co m o Ma rtin s (1997), q u e co-loca a d iscu ssã o n o p la n o d a in clu sã o p recá ria , in stá vel e m a rgin a l, ob ed ecen d o à p róp ria lógi-ca d o m u n d o lógi-ca p ita lista .
Po r su a ve z, N a sc im e n t o (1994) c h a m a a a ten çã o p a ra a q u estã o d a exclu sã o so cia l p elo sign ifica d o q u e o t e rm o p o d e a ssu m ir d e ru p -t u r a s n a co e sã o d o s vín cu lo s so cia is, o u se ja , d as fratu ras criad as n os laços d e solid aried ad e, le va n d o a p r o c e sso s d e n ã o r e c o n h e c im e n t o
d o ou tro com o p ortad or d e d ireitos. Nesta p ers-p ectiva , cla ssifica a exclu sã o em três form a s d e e xp r e ssã o : (a ) d isc r im in a ç ã o d e q u a lq u e r o r -d em – ra cia l, sexu a l, religio sa , en tre o u tra s; (b ) e xclu sã o d e d ir e it o s – o s d e se m p r e ga d o s, o s t r a b a lh a d o r e s d o m e r ca d o in fo r m a l e t c. e (c) n o va e xclu sã o – p o p u la çã o d e ru a , gru p o s p o -p u la cio n a is se m a ssist ê n cia n e n h u m a , e n t r e ou tros.
O m ais grave n essa caracterização é q u e, n o ca so b ra sileiro , “(...) o n osso p rocesso d e d esen -v ol-v im en t o t en d e a p rod u z ir u m n o-v o t ip o d e ex clu sã o socia l, cu jo resu lt a d o será a t ra n sfor-m a çã o d o in clu íd o in côsfor-m od o, o p ob re q u e a l-can çou o estatu to d e eleitor, n o exclu íd o p erigo-so, d esn ecessário d o p on to d e vista d a econ om ia (...) e am eaçad or, d o p on to d e v ista social, p ois tran sgressor d as leis” (Nascim en to, 1994:44).
Ta l d e b a t e la n ça a p o ssib ilid a d e d e co m -p re e n sã o d a situ a çã o d e d e te rm in a d o s gru -p o s p o p u la c io n a is q u e h a b it a m a á r e a c e n t r a l d a cid a d e d e Sã o Pa u lo , co lo ca n d o -o s, d e n t ro d e u m a p ersp ectiva teórica esp ecífica, n a situ ação d e e xclu sã o so cia l, d e d e sfilia çã o , o u e vid e n cian d o p recárias form as d e in serção in stitu cio n a l e so cia l. Assim , p o d ese o b serva r q u e a p o p u la çã o a d u lt a d e ru a q u e o cu p a o s lo gra d o u -r o s d o ce n t -r o d a cid a d e – a s p -r o fissio n a is d o se xo q u e o cu p a m e sp a ço s p ú b lico s, a lé m d o s m orad ores d e favelas con stru íd as sob os viad u -t o s o u n a s m a rge n s d a s ra m ifica çõ e s h íd rica s q u e cr u za m a cid a d e – co n st it u i e xp r e ssã o d e u m a sit u a ç ã o q u e p r o m o ve n o va s fo r m a s d e sociab ilid ad e.
No co n t e xt o d a s vá ria s a t ivid a d e s d e p re sta çã o d e se rviço s o rga n iza d a s p e lo CSEBF, o b -servo u -se q u e o m o d elo estru tu ra d o n ã o p o ssib ilit a va a in se rçã o d o s se gm e n t o s a cim a cit a -d o s. Neste sen ti-d o , u m co n ju n to -d e a tivi-d a -d es q u e p o ssib ilita ssem a reflexã o so b re a s esp ecficid a d es d e ca d a segm en to so cia l, e o en ca m in h a m ein to d a s d em a in d a s e in ecessid a d es co lo -ca d a s a o se rviço p a sso u a se r d e se n vo lvid o n a u n id ad e.
fom en ta d os n a u n id a d e (An d ra d e & Silva , 1999; Carn eiro Jr. et al., 1998; Maezu ka et al., 1999).
U m d o s gr u p o s q u e m a is se d e st a ca m n o d eb a te sob re a exclu sã o socia l é a p op u la çã o d e ru a . Na scim en to (1994), ch a m a -os d e n ovos ex-clu íd o s, a q u eles q u e “n ão têm d ireito d e ter d i-reitos”. Fen ô m en o m a rca d a m en te ca ra cterísti-co d e r e giõ e s ce n t r a is d e m e t r ó p o le s, t e m - se a p re se n t a d o co m o u m fe n ô m e n o so cia l q u a li-ta tiva m e n te d ife re n te n e ssa s ú ltim a s d é ca d a s, p a ssa n d o d e gru p o s co n stitu íd o s d e m igra n tes n o rd e stin o s, p a ra se re m ca d a ve z m a is gru p o s d e in d ivíd u o s o r igin á r io s d a r e giã o su d e st e , p r in c ip a lm e n t e d o Est a d o d e Sã o Pa u lo , c o m n íveis m ais elevad os d e escolarização e h istóri-co d e vid a q u e in clu i a t ivid a d e s d e t r a b a lh o . Ain d a q u e a q u e st ã o e co n ô m ica se ja a p rin ci-p a l e xci-p lica çã o ci-p a ra o fa t o d e e st a re m vive n d o n a ru a , h a ve n d o h o je fa m ília s m o ra n d o e m lo-gra d ou ros p ú b licos, vá ria s ca u sa s d e ord em fa-m ilia r e d e d o en ça ta fa-m b éfa-m co n trib u efa-m p a ra a t ra je t ó ria d e ir p a ra a ru a . De fin e -se co m o p o-p u la çã o e m sit u a çã o d e ru a a q u e le s q u e u t ili-za m a r u a c o m o lu ga r d e t r a b a lh o e m o r a d ia (Rosa, 1995; Vieira et al., 1992).
Em 1996, p e sq u isa re a liza d a co n st a t o u a l-gu m a s sit u a çõ e s im p r e ssio n a n t e s e m r e la çã o à s fo rm a s d e co n t a t o d e ssa p o p u la çã o co m o s serviços d e saú d e, as q u ais revelaram in iq ü id a-d es b astan te claras n o acesso à assistên cia, tais com o: exigên cia d e com p rova n te d e resid ên cia p ara m atrícu la em serviços d e saú d e, m au s tra-t o s n o a tra-t e n d im e n tra-t o e m d e co rrê n cia d e a sp e c-to s rela cio n a d o s à a u sên cia d e cu id a d o s d e h i-gien e p essoal e ao alcoolism o, d ificu ld ad e p ara in t e r n a ç õ e s e m h o sp it a is d e r e t a gu a r d a p o r n ão p ossu írem fam ílias q u e se resp on sab ilizas-se m p o r e le s, e n t r e o u t r a s (Ca r n e ir o Jr . e t a l., 1998).
Mu ito p ró xim o a esse gru p o , m a s co m su a s p a r t icu la r id a d e s, e st ã o a s m u lh e r e s q u e se p ro stitu em n a regiã o d a Lu z. Su jeita s à vio lên cia p or p arte d e clien tes, p oliciais e com ercian -tes, en tre ou tros, su b m etem -se, m u itas vezes, a rela çõ es sexu a is em tro ca d e u m a n o ite em h o-tel d a red on d eza, p ara n ão ficarem n a ru a. Desse m o d o , n ã o Desse reco n h ecem co m o p erten cen -t e s a o m e sm o p ro ce sso d e in se rçã o p re cá ria e d e d iscrim in a çã o d o gru p o p o p u la çã o d e ru a , d e m o n st r a n d o t a m b é m u m a d in â m ic a d ife ren cia d a em rela çã o à s form a s d o a d oecer (An -d ra-d e & Silva, 1999).
O q u e se p erceb e n a s ca ra cterística s d esses d ois gru p os socia is sã o con stitu ições d e m od os p a rt icu la re s d e vid a q u e , d e a lgu m a fo rm a , se a r t icu la m co m o t o d o so cia l. Po d e m o s cit a r , e n t re o u t ra s, d u a s sit u a çõ e s q u e ilu st ra m ce r-t a s p a rr-t icu la rid a d e s d e sse s gru p o s: a m a n e ira
d e lid a r co m sit u a çõ e s d e a gr a vo s à sa ú d e e a u tilização d os serviços d e saú d e.
Com relação aos cu id ad os com os agravos à saú d e, p erceb e-se a valorização, ou n ão, d e cer-t a s e n fe rm id a d e s o u risco s d e a d o e ce r, d e sd e q u e n ã o im p eça m a locom oçã o, n o ca so d a p o -p u lação d e ru a. No caso d as -p rofission ais d o se-xo , d e sd e q u e o s a gra vo s n ã o a t ra p a lh e m su a s a t ivid a d e s d e t ra b a lh o , q u a n d o a p re se n t a m d oen ças sexu alm en te tran sm issíveis sen tid as.
Na se gu n d a sit u a çã o , e m re la çã o à u t iliza -çã o d o s serviço s d e sa ú d e, esses segm en to s se-gu em as p rop ostas terap êu ticas d e m an eira as-sistem á tica e esp o rá d ica . Co m o exem p lo d esta sit u a çã o , h á o n ã o co m p a re cim e n t o a o s a ge n -d a m e n t o s e fe t u a -d o s n a u n i-d a -d e -d e sa ú -d e e , ta m b ém , o u so irregu la r d a m ed ica çã o p rescrit a . Am b o s o s gr u p o s a p r e se n rescrit a r a m e srescrit a s rescrit e n -d ên cias.
Um ou tro gru p o socia l q u e se d istin gu e d os d o is a n t e rio re s, m a s co m a lt a vu ln e ra b ilid a d e social, e q u e n os tem trazid o q u estões d e in ter-fa ce co m o p ro ce sso d e e xclu sã o so cia l, sã o o s m o ra d o re s d a Fa ve la d o s Ga to s – lo ca liza d a à s m a rgen s d o rio Ta m a n d u a teí, n o d istrito a d m in ist ra t ivo d o Bo m Re t iro . Po ssu i ce rca d e t re -zen ta s u n id a d es h a b ita cio n a is, sen d o u m a b o a p a rte d o tip o p a la fita , resid in d o lá p o r vo lta d e m il h ab itan tes. As segu in tes características n os ch a m a m a a ten çã o : é u m a gru p a m en to h a b ita -cio n a l q u e reú n e gru p o s h etero gên eo s; m o ra m em u m a á rea d e in va sã o , co m p recá ria s co n d içõ e s sa n it á ria s e se m in fra e st ru t u ra d e u rb a n iza çã o , co n stitu in d o u m a á rea d e risco ; a p re -sen tam p rocessos d e ru p tu ras sociais m u ito visíve is, co m sé ria s o co rrê n cia s d e ca so s d e vio lên cia u rb a n a , m o tiva d a s, p rin cip a lm en te, p e -lo t rá fico d e d ro ga s. Po r m e io d a a ssist ê n cia à sa ú d e, p rin cip a lm en te à s m u lh eres gesta n tes e à s cr ia n ça s, t ê m sid o e st a b e le cid o s co n t a t o s co m e sse s m o ra d o re s, co m o in tu ito d e e n te n d e r su a d in â m ica so cia l e co n stru ir p o n te s p a -ra u m a p o ssível a tu a çã o , n o sen tid o d e b u sca r, ju n to co m a co m u n id a d e, o u tra s fo rm a s d e in -serção d esses in d ivíd u os (Maezu ka et al., 1999). Pod em os con sid erar os m orad ores d a Fave-la d o s Ga t o s sit u a d o s n o q u e se d e n o m in a d e “zo n a d e vu ln e ra b ilid a d e ”, ca ra ct e riza d a p e la existên cia d e trab alh os p recários e in serção so -cia l fr á gil. Essa zo n a “(...) ocu p a u m a p osiçã o estratégica. É u m esp aço social d e in stabilid ad e, d e tu rbu lên cia (...). É a vu ln erabilid ad e qu e alim en t a a gra n d e alim a rgin a lid a d e ou a d esfilia -ção” (Castel, 1997b :25-26).
a p resen ta d a s p o r eles, o u id en tifica d a s n o m om en to d a in tera çã o en tre n o ssa eq u ip e d e sa ú -d e e in -d iví-d u o s p o rt a -d o re s -d e a lgu m a q u e ixa . Ou se ja , p ro cu ra -se re so lve r, o m á xim o p o ssí-ve l, o p ro b le m a , se ja n a s e sfe ra s d o p síq u ico e d o b iológico – a p lica çã o d e m ed ica m en tos, cole ta d e e xa m e s, a te n d im e n to s in d ivid u a is, e n -tre o u tro s –, se ja n a e sfe ra d a a ssistê n cia so ci-a l – en ca m in h a m en to s p a ra eq u ip a m en to s so-cia is, o r ie n t a çã o p r e vid e n ciá r ia e t c. Ta m b é m fo ra m o rga n iza d a s in se rçõ e s n a s a ge n d a s d o s p r o fissio n a is p a r a q u e se p r ivile gia sse m a s op ortu n id ad es d e con tato com o serviço, p ossi-b ilita n d o , d essa m a n eira , a cria çã o d e va ga s, o q u e n ã o o co rre, em gera l, co m o s o u tro s segu i-m e n t o s p o p u la c io n a is, q u e t ê i-m d e a ge n d a r co n su lt a s, ca so n ã o se ja d e u rgê n cia . Assim , o a colh im en to d esses gru p os p op u la cion a is con -figu r a u m a fo r m a d ife r e n c ia d a e p r io r it á r ia , q u a n d o c o m p a r a d a à q u e la r e a liza d a c o m a m a io ria d o s u su á rio s d a u n id a d e , o s q u a is e n t ra m n a ro t in a d o a ge n d a m e n t o n a fo rm a t ra -d ic io n a l -d o t r a b a lh o c o m u m e n t e o r ga n iza -d a n o serviço d e sa ú d e p ú b lica .
Considerações finais
Ao t ra t a r d a s q u e st õ e s d e sa ú d e re la t iva s a e sse s gru p o s so cia is “e xclu íd o s”, fa zsse n e ce ssá -r io b u sca -r a s a -r t icu la çõ e s p o ssíve is, n o q u e ta n ge à n o çã o d e va lo r d a vid a e d a sa ú d e n e s-se co n t e xt o sin gu la r . Algo q u e p e r m it a q u e a a çã o d e sa ú d e n ã o seja a p en a s p on tu a l, n o sen -tid o d e avaliar u m sofrim en to agu d o, m as, p rin -c ip a lm e n t e , u m a a ç ã o d e sa ú d e q u e sir va d e in st r u m e n t o d e r e sga t e d o va lo r d a vid a e d a sa ú d e , d a c id a d a n ia , d a d ign id a d e h u m a n a e d o ce n t r o a fe t ivo - in t e le ct u a l d o in d ivíd u o . Ce n t ro e sse q u e fa cilm e n t e se d e t e rio ra , d e n -t r o d o s p r o ce sso s d e lu -t a p e la so b r e vivê n cia , q u e a c a b a m d e su m a n iza n d o a s r e la ç õ e s so -cia is. Co m isso , o cen tro a fetivo -in telectu a l
re-ve la -se co m o u m a m e tá fo ra , a o m e sm o te m p o in d ivid u a l e co le t iva , p o is o p ró p rio ce n t ro d a cid a d e p o d e se r visto d e ssa m a n e ira , so fre n d o p ro cesso s eq u iva len tes, em u m jo go esp ecu la r d e in fin itas resson ân cias.
Pa ra Gersch m a n (1995:31), “a in corp oração d a eq ü id a d e n a con cep çã o d a d em ocra cia e a m a n eira d e im p lem en t á - la (...) [p a recem ] ser u m a d as qu estões su bstan tivas qu e h oje se colo-cam p ara o Brasil e ou tros p aíses qu e atravessa-ra m regim es a u t orit á rios e se en con t atravessa-ra m com en orm e p a rcela d e su a p op u la çã o n o lim it e d a p obrez a absolu ta”. Po rta n to , e sse te m sid o u m gra n d e d e sa fio e u m a gra n d e d ificu ld a d e p a ra a s p o lítica s p ú b lica s, esp ecia lm en te a s d e sa ú -d e, com seu i-d eário u n iversalizan te.
Neste sen tid o, a exp eriên cia d o CSEBF rela t a d a a n t e r io r m e n t e , a o id e n t ifica r gr u p o s so -cia is e m situ a çã o d e vu ln e ra b ilid a d e e o rga n i-za r o se r viç o n a p e r sp e c t iva d a e q ü id a d e d o a c e sso p o r m e io d a d isc r im in a ç ã o p o sit iva , tem -se m o stra d o sa tisfa tó ria a o in co rp o ra r em su a o rga n iza çã o t e cn o ló gica d o t ra b a lh o , se g-m en to s so cia is eg-m situ a çã o d e exclu sã o so cia l. Me sm o r e co n h e ce n d o o s lim it e s e a s a r m a d i-lh as d essas p olíticas d e d iscrim in ação p ositiva, c o m o já a ssin a la d o p o r Ca st e l (1997b ), q u e a le rta p a ra a e le va çã o d o gra u d e crista liza çã o d e p recon ceitos, estigm as ou m esm o o risco d e n ã o se r d e se n vo lvid a a a u t o n o m ia d e in d iví-d u os e gru p os, torn an iví-d o-os iví-d ep en iví-d en tes iví-d e p o -lít ica s co m p e n sa t ó r ia s, a cr e d it a - se se r e st a u m a p o lít ica n e ce ssá ria d e in clu sã o , q u e d e ve se r m o n it o r a d a p a r a q u e se ja m r e co n h e cid o s seu s fatores lim itan tes.
Este é o cen á rio d e a tu a çã o e d e p ro b lem a tiza çã o , id e n t ifica n d o o s lim it e s e a s p o ssib ilid a -d e s -d e li-d a r co m a s p o lít ica s p ú b lica s e m u m a so cie d a d e d e p r o fu n d a s in iq ü id a d e s so cia is. To d a via , a c r e d it a m o s se r e st e o n o sso p a p e l: ap on tar, refletir e exigir q u e o Estad o, p or m eio d e se u s r e cu r so s p ú b lico s, cu m p r a su a s fu n -ções d e p rom over a ju stiça social.
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