Possibilidades de aplicação do enfoque estratégico de planejamento no nível local de saúde: análise comparada de duas experiências.

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Possibilidades de aplicação do enfoque

est rat égico de planejament o no nível local de

saúde: análise comparada de duas experiências

Ap p licab ility o f the strate g ic p lanning ap p ro ach

to lo cal he alth o rg anizatio ns

1 Dep artam en to d e Ad m in ist ra çã o e Pla n eja m en t o em Sa ú d e, Escola N a cion a l d e Sa ú d e Pú b lica , Fu n d a çã o Osw a ld o Cru z .

Ru a Leop old o Bu lh ões 1480, Rio d e Ja n eiro, RJ 21041- 210, Bra sil.

Eliz a b et h Art m a n n 1

Creu z a d a Silv a Az ev ed o 1

M a rilen e d e Ca st ilh o Sá 1

Abst ract Th is p a p er p resen t s t h e p relim in a ry resu lt s from a st u d y on t h e lim it s a n d p ossib ili-t ies of ili-t h e sili-t ra ili-t egic p la n n in g a p p roa ch for loca l h ea lili-t h orga n iz a ili-t ion s. A com p a ra ili-t iv e a n a lysis is d evelop ed b et w een t w o ex p erien ces con cern in g t h e a p p lica t ion of t h e st ra t egic sit u a t ion a l p la n n in g m et h od (PES m et h od ) in t h e m a n a gem en t of a h ea lt h cen t er a n d h osp it a l. Qu est ion s in -clu d e t h e follow in g: d ifficu lt ies w it h t h e u se of t h e ca t egory a ct or in loca l h ea lt h orga n iz a t ion s; p ossib ilit y of d ra ft in g a collect iv e p roject b a sed on t h e m u lt ip le ra t ion a lit ies ex ist in g in su ch or-ga n iz a t ion s; p ossib ilit y of im p rov in g com m u n ica t ion s p rocesses w it h t h e u se of t h e PES m et h od ; d ifficu lt ies rela t ed t o orga n iz a t ion a l cu lt u re; a n d low lev els of resp on sib ilit y, a s w ell a s d ifficu l-t i es p erl-t a i n i n g l-t o l-t h e m el-t h o d ’s co m p lex i l-t y a n d l-t h e p o ssi b i li l-t y o f si m p li f yi n g i l-t , m a i n l-t a i n i n g st rat egic sit u at ion al an alysis an d im p rov in g organ iz at ion s’ m an agerial cap acit y.

Key words Healt h Plan n in g; St rat egic Plan n in g; Pu blic Healt h

Resumo Est e a rt igo a p resen t a os resu lt a d os p relim in a res d e u m a p esq u isa sob re os lim it es e p ossib ilid a d es d e a p lica çã o d o en foq u e d e p la n eja m en t o est ra t égico em orga n iz a ções d e sa ú d e d e n ível local. Desen v olve-se u m a an álise com p arad a d e d u as ex p eriên cias d e ad oção d o m ét od o d e Pla n eja m en t o Est ra t égico- Sit u a cion a l (PES) p a ra a gest ã o d e u m Cen t ro d e Sa ú d e e d e u m a u n id a d e h osp it a la r. En t re a s q u est ões d iscu t id a s d est a ca m - se: a d e d ificu ld a d e d e a p lica çã o d a ca t egoria a t or n o n ív el loca l d e sa ú d e; a p ossib ilid a d e d e con st ru çã o d e u m p rojet o colet iv o a p a rt ir d a m u lt ip licid a d e d e ra cion a lid a d es p resen t es em orga n iz a ções d e sa ú d e; a p ossib ilid a d e d e se am p liarem os p rocessos com u n icat iv os a p art ir d a ad oção d o PES; as d ificu ld ad es relat iv as à cu lt u ra o rga n i z a ci o n a l e a o s b a i x o s n í v ei s d e resp o n sa b i li d a d e, a lém d a q u ela s i n eren t es à com p lex id ad e d o m ét od o, e à p ossibilid ad e d e sim p lificá-lo, garan t in d o-se a an álise est rat égica-sit u acion al e a am p liação d a cap acid ad e geren cial d as organ iz ações.

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Introdução

Este a rtigo é resu lta d o d e u m p ro jeto d e p es-qu isa es-qu e vem sen d o p or n ós d esen volvid o em fu n ção, p rin cip alm en te, de du as p reocu p ações: a p rim eira está relacion ad a com a esp ecificid a -d e -d as organ izações -d e saú -d e e -d os p rob lem as d e sa ú d e e a co n seq ü en te n ecessid a d e d e u m en foq u e m etod ológico d e p lan ejam en to ad ap -t a d o a e s-t a e sp e cificid a d e ; a se gu n d a , co n si-d eran si-d o a u rgên cia si-d e se avan çar n o p rocesso d e d e sce n tra liza çã o d o SU S, te m a ve r co m a n ecessid a d e d e u m en foq u e d e p la n eja m en to ad ap tad o ao n ível local d e saú d e.

A rigo r, ta is p reo cu p a çõ es já esta va m p re-sen tes em tra b a lh o s a n terio res e rem etem à s reflexõ es d esen vo lvid a s em n o ssa s teses d e Mestrad o (Artm an n , 1993; Azeved o, 1993; e Sá, 1993), m a s foi a p a rtir d e m a io d e 1995 q u e se in iciou u m a in vestigação m ais sistem ática so -b re os lim ites e p ossi-b ilid ad es d e ap licação d o en foq u e estratégico d e p lan ejam en to n o n ível local d e saú d e, en volven d o o Cen tro d e Saú d e-Escola Germ an o Sin val Faria (CSEGSF), d a Es-cola Nacion al d e Saú d e Pú b lica/ Fiocru z, e u m h osp ital d o Min istério d a Saú d e localizad o n o Rio d e Ja n eiro, o Ho sp ita l Ra p h a el d e Pa u la e Sou za (HRPS).

A escolh a do CSEGSF com o u m dos focos de a n á lise se d eu p ela a rticu la çã o d a s a tivid a d es de p esqu isa e docên cia, aten den do sim u ltan ea-m en te a u ea-m a d eea-m a n d a a n tiga d o CSE p o r a s-sessoria. O CSE faz p arte d a estru tu ra d a Escola Nacion al d e Saú d e Pú b lica (En sp ) d esd e 1968, ten d o sid o criad o com o ob jetivo d e servir à Es-cola com o ca m p o d e p rá tica p a ra o en sin o e a p esqu isa. Hoje, aten den do a u m a p op u lação de cerca d e trin ta m il h ab itan tes, p red om in an tem en te residen tes etem favelas, n o bairro de Man -guin hos, o CSE p rocura fortalecer seu caráter de u n idade in tegran te de u m a in stitu ição de Ciên cia e Tecn ologia com o a Fiocru z, d esen volven -d o su a ativi-d a-d e -d e assistên cia com o b ase p ara o d esen volvim en to d e lin h as d e p esq u isa, n o-vas tecn ologias em saú d e e tam b ém p ara a form ação de recu rsos h u form an os n o caform p o da Saú -de Coletiva (Tavares et al., 1996; Fon seca, 1996). Co n co m ita n tem en te, a tra vés d e Co o p era -ção Técn ica en tre a En sp e u m h osp ital d o Mi-n istério d a Saú d e localizad o Mi-n o Rio d e JaMi-n eiro, o Ho sp ita l Ra p h a el d e Pa u la So u za (H RPS), criaram -se as con d ições p ara a am p liação d os o b jeto s d e estu d o, refo rça n d o o ca rá ter co m -p arativo d a -p esqu isa, o qu e, até en tão, só h avia sid o p ossível p or m eio d a an álise d e relatos d e exp eriên cias.

O HRPS foi in au gu rad o em 1952, ten d o co-m o co-m issão ser u co-m h osp ital voltad o p ara

tisio-logia e ciru rgia torácica, vin cu lad o ao Min isté-rio d a Saú d e e p osteisté-riorm en te in serid o n a ch a-m a d a Ca a-m p a n h a d e Co a-m b a te à Tu b ercu lo se. Sofreu p rogressiva d esativação d os leitos d e ti-siologia e im p lan tação d o tratam en to am b u la-to ria l, p a ssa n d o en tã o a o p era r vo lta d o p a ra a ten d im en to d e ou tra s p n eu m op a tia s. Na d é-cad a d e 80, ten tou -se tran sform á-lo em h osp i-tal d e clín icas b ásicas, receb en d o u m a m ater-n id ad e, q u e foi p osteriorm eater-n te d esativad a ater-n o Govern o Collor, sen d o reab erta em 94, qu an d o p a sso u a ser a d m in istra d a em regim e d e co -gestã o co m a Secreta ria Mu n icip a l d e Sa ú d e. Atu a lm en te, o H RPS co n ta co m 150 leito s e a ten d im en to a m b u la to ria l em p n eu m o lo gia , Aid s, clín ica m éd ica , p ed ia tr ia , gin eco lo gia , o b st e t rícia , n e o n a t o lo gia , ciru rgia ge ra l e d e tórax.

Nossa in vestigação tem os segu in tes ob jeti-vo s: exa m in a r o s lim ites e p o ssib ilid a d es d e a p lica çã o d o en fo q u e d e Pla n eja m en to Estra -tégico n o n ível local d e saú d e; testar p rop ostas m eto d o ló gica s a d a p ta d a s à esp ecificid a d e d o n ível lo ca l; d esen vo lver o m éto d o d e Pla n eja-m en to Estratégico n o sen tid o d e in corp orar ca-tego ria s a n a lítica s, co n ceito s o p era cio n a is e ou tros in stru m en tais m ais com p atíveis com os p rob lem as d e saú d e; in vestigar as p ossib ilid a-d es e lim ites a-d o PES com relação às p articu lari-d a lari-d es lari-d a s o rga n iza çõ es lari-d e sa ú lari-d e e co n trib u ir p ara am p liar a cap acid ad e geren cial d as in sti-tu ições en volvid as.

Até o m om en to, o trab alh o está cen trad o n a a b o rd a gem d o Pla n eja m en to Estra tégico -Si-tu a cio n a l d e Ca rlo s Ma -Si-tu s, esp ecia lm en te n a com p reen são com u n icativa ap ortad a p or Rivera (1995). Som ase a este en foqu e, a com p reen sã o rela tiva à s p a rticu la rid a d es d a s o rga n iza -ções d e saú d e, en q u an to p rocesso p rod u tivo e d e d ivisã o d e p o d er (Min tzb erg, 1989) e su a s con seqü ên cias p ara a p rática d e p lan ejam en to e p rocessos d e m u d an ça geren cial.

O en foqu e d e Plan ejam en to Estratégico-Si-tu acion al – PES (MaEstratégico-Si-tu s, 1993, 1994b e c) su rge n o âm b ito m ais geral d o p lan ejam en to econ ô-m ico-social e veô-m sen d o crescen teô-m en te u tili-za d o n o ca m p o d a sa ú d e. Pa rte d o recon h eci-m en to d a coeci-m p lexid ad e e d a in certeza d a rea-lid a d e so cia l, q u e se a ssem elh a a u m sistem a d e fin a l a b erto e p ro b a b ilístico, o n d e o s p ro -b lem as se ap resen tam , em su a m aioria, n ão es-tru tu ra d os e o p od er se en con tra com p a rtid o. Matu s (1993), ap oiad o em Ian Mitroff, u tiliza as n oções d e p rob lem as b em estru tu rad os, qu ase estru tu rad os e n ão estru tu rad os.Os p rim eiros

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terven ien tes e su as form as d e articu lação. Por ou -tro la d o, o s d o is o u -tro s tip o s d e p ro b lem a s só p od em ser tratad os a p artir d e m od elos p rob a-b ilísticos e d e in terven ções criativas, já qu e fa-zem p arte d e situ ações d e in certeza qu an titati-va e/ o u q u a lita tititati-va , n a s q u a is n ã o se p o d em en u m erar tod as as variáveis en volvid as e seu s resp ectivos p esos n a geração d o p rob lem a.

Para en fren tar tal com p lexid ad e, o Métod o se ap óia em u m en foq u e teórico b astan te con -sisten te, d o q u a l p od em ser d esta ca d os os se-gu in tes elem en tos:

• O co n ceito d e situ a çã o e d e exp lica çã o si-tu acion al, on d e a sisi-tu ação é u m recorte p rob lem ático d a realid ad e feito p or u lem ator elem fu n -ção d e seu p rojeto d e a-ção e é con stitu íd a p elo ator-eixo d a exp licação situ acion al, p or ou tros atores, p elas su as ações, e p elas estru tu ras eco-n ôm ica, p olítica, id eológica, social etc. • A Teo ria d a Pro d u çã o So cia l, q u e exp lica a realid ad e p ara além d os fatos m ais ap aren tes, através d e três n íveis: o n ível d os fatos p rop ria-m en te d ito s o u fen o p ro d u çã o (fa to s d e q u a l-qu er n atu reza), o n ível d as acu m u lações ou fe-n oestru tu ras (cap acid ad es d e p rod u ção) e o fe-n í-vel d as regras ou leis b ásicas q u e regu lam u m a form a çã o socia l. Os d iferen tes p rocessos e fe-n ôm efe-n os d a realid ad e articu lam -se d ife-n am ica-m en te, tan to n o in terior d e cad a u ica-m d esses n í-veis, com o en tre eles, h aven d o u m a m aior d e-term in ação d o ú ltim o n ível – as regras – sob re os d em ais. A ap licação con creta d esta teoria se d á n o m om en to d e exp licação d e u m p rob lem a q u an d o, através d a m on tagem d o Flu xogram a Situ acion al, localizam -se as cau sas n esses três n íveis, estab elecen d o-se u m a red e d e relações ca u sa is, o q u e co n trib u i p a ra u m a visã o m a is am p la d o p rob lem a exp licad o e, con seq ü en te-m en te, p ara u te-m a atu ação te-m ais efetiva. • A Teoria d a Ação, q u e d istin gu e u m a form a d e a çã o n ã o in tera tiva , in stru m en ta l o u co m -p o rta m en ta l – -p ró -p ria d o -p la n eja m en to n o rm ativo – e ap licável a p rob lerm as b erm estru tu -rad os, e u m a form a d e ação in terativa, referid a a o esp a ço socia l e p olítico, q u e fu n d a m en ta a n ecessid ad e d o cálcu lo in terativo ou raciocín io estra tégico – a p licá vel a p ro b lem a s q u a se-es-tru tu rad os.

• O con ceito de m om en to, form ulado p ara su-p erar a idéia de ‘etasu-p as’ rígidas, im su-p lican do um a visão d in âm ica d o p rocesso d e p lan ejam en to, q u e se caracteriza p ela p erm an en te in teração de su as fases ou m om en tos e p ela con stan te re-tom ada dos m esm os. O Método PES p revê qu a-tro m om en tos p ara o p rocessam en to técn ico-p olítico dos ico-p roblem as: os m om en tos exico-p licati

-vo, n orm ati-vo, estratégico e tático-op eracion al.

Ca d a u m d esses m om en tos p ossu i su a s ferra

-m en tas -m etod ológicas esp ecíficas, qu e p od e-m , n o en tan to, ser retom ad as n os d em ais. • A Teoria d as Macroorgan izações, on d e Ma-tu s (1994a) ap lica a Teoria da Prod u ção Social à an álise d as organ izações, p erm itin d o-n os ava-liá-las, seja através d e seu s flu xos d e p rod u ção, su a s a cu m u la ções ou d a s regra s q u e a s regem (regras d e d irecion alid ad e, d ep artam en taliza -ção, govern ab ilid ad e e resp on sab ilid ad e). Des-ta fo rm a , o ferece m a n eira s d e se p en sa r a re-form a organ izacion al.

Aliad o a este en foq u e, u tilizam os, p ara n os a p roxim a rm o s d a esp ecificid a d e e co m p lexi-d alexi-d e lexi-d as organ izações lexi-d e saú lexi-d e, lexi-d e ou tro refren cial teórico, con form ad o esp ecialm en te p e-lo trab alh o d e Min tzb erg (1989), cu ja p rod u ção in clu i a com p reen sã o d o m u n d o orga n iza cio-n al e a d eficio-n ição d e u m a tip ologia d as o rga cio-n i-zações.

As organ izações d e saú d e, p articu larm en te os h osp itais, são id en tificad os em su a tip ologia com o organ izações p rofission ais, caracterizan -d o-se p or su a gran -d e -d ep en -d ên cia -d os p rofis-sio n a is resp o n sá veis p ela execu çã o d a s a d a d es fin a lística s d a o rga n iza çã o. Esta s a tivid ativid es, tivid evitivid o a su a com p lexitivid ativid e, são execu -tad as e con trolad as d iretam en te p or esses p ro-fission ais, esp ecialistas com alto n ível d e qu alifica çã o, q u e req u erem a u to n o m ia p a ra o d e -sen volvim en to d e seu trab alh o.

Com o o p rocesso d e trab alh o é m u ito com p lexo e esp ecia liza d o, o s resu lta d o s d o tra b a -lh o p rofission al n ão p od em ser m en su rad os facilm en te. As d ecisões, em gran d e p arte, d ep en -d em -d e ju lga m en to p ro fissio n a l. O p o -d er em organ izações d este tip o ad vém essen cialm en te d o s ex p ert s,sen d o co n seq ü ên cia d a p erícia e n ão d a h ierarq u ia. Neste con texto, o p ap el d os geren tes/ p la n eja d o res é m a is lim ita d o p a ra coord en ar ou n orm alizar o trab alh o p rofission a l. Além d isso, d esta ca se o d esa fio d e irofission te -gração d a d u p la estru tu ra, p rofission al e ad m in istra tiva , b em co m o ein tre o s d iverso s esp e cia lista s, p rin cip a lm en te n o sen tid o d o co m -p rom isso com os ob jetivos organ izacion ais.

A p artir d a com p reen são d e Min tzb erg, evi-d en cia-se a p articu larievi-d aevi-d e evi-d a evi-d istrib u ição evi-d e p od er n as organ izações d e saú d e, on d e os p ro-fissio n a is jo ga m im p o rta n te p a p el em su a d i-n â m ica . Co m o co i-n seq ü êi-n cia , to ri-n a -se cla ro q u e a s estra tégia s geren cia is d evem in clu ir p ro cesso s p a rticip a tivo s, d e n ego cia çã o e co m u n icação in ten sa com os d iversos gru p os in -tern os (Azeved o, 1995).

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la d o, a s d iferen tes fo rm a s d e rep resen ta çã o, va lo ra çã o e co m p reen sã o d o s p ro b lem a s d e saú d e p elos d iversos gru p os sociais en volvid os, in clu in d o a p op u lação, o q u e ap resen ta, com o u m d o s p rin cip a is d esa fio s, a n ecessid a d e d e a rticu la çã o d a s d iferen tes ra cio n a lid a d es en -volvid as em u m p rocesso con creto d e p lan eja-m en to. Po r o u tro la d o, a p a rticu la r co eja-m p lexi-d a lexi-d e lexi-d o s fen ô m en o s, p ro cesso s e leis q u e ca-ra cteriza m a rea lid a d e sa n itá ria a p o n ta p a ca-ra d iversas p ossib ilid ad es d e ‘recorte’ d esses p rob lem as, em term os d e u n id ad es d e an álise e in -terven ção. Cad a u m a d essas p ossib ilid ad es d e recorte ap resen ta d istin tas im p licações op era-cio n a is so b re a ca p a cid a d e d e a p reen sã o e com p reen são d as n ecessid ad es d e saú d e, b em com o d e cu m p rim en to d os p rin cíp ios d e eqü i-d ai-d e e in tegralii-d ai-d e.

A p artir deste m arco de referên cia, foram le-van tad as algu m as qu estões qu e têm ser vid o d e base p ara as reflexões teórico-m etodológicas de n ossa in vestigação, em b ora n em tod as ten h am sido desen volvidas p len am en te até o m om en to. 1) Qu em são os atores qu e p lan ejam em orga-n izações d e saú d e em orga-n ível local? Do p oorga-n to d e vista o p era cio n a l, en co n tra m o s certa d ificu l-d al-d e em ap licar n o n ível local a categoria ator, d e Matu s, q u e exige a com b in ação d e três cr i-térios: rep resen ta tivid a d e ou b a se orga n iza ti-va, con trole d e recu rsos relevan tes p ara a situ a-ção e p rojeto p olítico d efin id o.

Nesta m esm a p ersp ectiva , e con sid era n d o os p rojetos n em sem p re h om ogên eos n o in te-rior d e u m a organ ização, as d iferen tes racion a-lid a d es q u e a p erp a ssa m e a s d iversa s visõ es d os gru p os d e fu n cion á rios/ p rofission a is, a té q u e p o n to o en fo q u e p o d e co n trib u ir p a ra a con stitu ição d e u m ator cap az d e exp ressar u m p rojeto coletivo?

2) Com o p oten cializar o p rocesso com u n icati-vo com a u tilização do PES, con sideran do a dis-trib u içã o d e p o d er p resen te em o rga n iza çõ es d e saú d e?

3) Com o am p liar a cap acid ad e d o m étod o em p ro ce sso s o n d e p a ctu a r/ n e go cia r o b je tivo s é fu n d am en tal?

4) Com o distin gu ir, n o desen volvim en to e ava-lia çã o d e exp eriên cia s, en tre a s d ificu ld a d es in eren tes a o p ró p rio m éto d o, a q u ela s d eco r-ren tes d a form a d e u tilizá-lo? A form a d e ap li-ca çã o d o m étod o d ep en d e ta n to d e li-ca p a cid a-d es cogn itivas, qu an to a-d e sen sib ilia-d aa-d e p ara li-dar com situ ações de im p asse e p ara tran sm itir os con teú d os m etod ológicos.

5) Com o torn ar o m étod o m ais acessível sem em p ob recê-lo, garan tin d o a riq u eza d a an álise estratégico-situ acion al? Esta q u estão refere-se à com p lexid ad e d o m étod o versu s a n ecessid

d e d e sim p lificá-lo p ara facilitar a op eracion a-lização.

6) Com o ven cer o d esafio d e tran sitar, n o p ro-cessam en to d os p rob lem as, en tre a lin gu agem esp ecia liza d a e a lin gu a gem co m u m , n u m a p ersp ectiva p articip ativa?

7) Em qu e m ed id a o p rocesso e a m etod ologia p od em favorecer a am p liação d o olh ar sob re os p rob lem as d e saú d e?

8) Em q u e m ed id a o p rocesso favorece a arti-cu lação d as d iferen tes racion alid ad es qu e p er-p assam as organ izações d e saú d e?

O processo de aplicação do enfoque de planejament o est rat égico-sit uacional

O qu ad ro ab aixo sin tetiza a an álise com p arativa d a s exp eriên cia s. Pa ra u m a m elh o r co m -p reen sã o, é im -p orta n te con sid era r a n a tu reza d a p esq u isa – q u e co n tém u m a d im en sã o d e co o p era çã o técn ica / a ssesso ria , e p o r isso d e in terven ção n o ob jeto d e estu d o –, b em com o seu s o b jetivo s, q u e in clu em u m co m p o n en te d e ad ap tação d o m étod o. Isto faz com qu e, p or u m lad o, p arte d as variáveis d e com p aração só p ossam ser selecion ad as ao lon go d o p rocesso e, p o r o u tro la d o, a lgu m a s a p resen tem u m a d u p la d im en são: ao m esm o tem p o em q u e re-m etere-m a qu estões teórico-re-m etod ológicas rele-va n tes, referem -se ta m b ém a ca ra cterística s esp ecíficas d os p rocessos n as d iferen tes in sti-tu ições.

In icia lm en te, é im p o rta n te d esta ca r a lgu -m a s ca ra cterística s q u e -m a rca -m d iferen ça s com relação ao in ício d o p rocesso d e p lan eja -m en to estratégico n as d u as in stitu ições.

No ca so d o CSE, h a via u m a d em a n d a p o r a ssessoria n a á rea d e p la n eja m en to estra tégi-co, em b ora p ou co d efin id a q u a n to a os ob jeti-vos p ersegu id os. Defin im os, en tão, com o estra-tégia p ara dar in ício ao trab alh o, a form ação de u m gru p o m ais orgân ico d e coord en ação q u e, a o lo n go d o p ro cesso, p u d esse vir a se co n sti-tu ir n a equ ip e de direção do CSE. A exp ectativa era d e q u e a form ação d este gru p o p u d esse se d ar através d a ap rop riação teórico-m etod ógi-ca d o PES e d e su a ap liógi-cação. Este ógi-cam in h o n ão se revelou , n o en tan to, m u ito lin ear, en con tran -d o -se e st e gr u p o a in -d a e m fa se -d e co n st it u i-ção.

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algu m as d iscu ssões sob re o p rocesso d ecisório, o sistem a d e d ireção e as d ificu ld ad es p ara d efin ição d e resp on sab ilid ad es. Ao m esm o tem -p o, d efin iu -se a -p artici-p ação d e d ois m em b ros d a eq u ip e d e d ireçã o em u m cu rso d e gestã o h o sp ita la r o ferecid o p ela En sp e q u e a d o ta a m eto d o lo gia d o PES. Ju n to co m a d ireçã o fo i am ad u recid o com o e q u an d o in trod u zir a m e-tod ologia d o PES.

É im p o rta n te d esta ca r q u e a s d u a s exp e -riên cias tiveram com o ob jetivo exp lícito elab o-rar u m p lan o d e ação estratégica, d e form a p ar-ticip a tiva , e q u e p u d esse co n tr ib u ir p a ra a con stru ção d a id en tid ad e d o gru p o d e d ireção em to rn o d o s p ro b lem a s estra tégico s d a s res-p ectivas in stitu ições (Tab ela 1).

In icialm en te, p od e-se ob servar qu e as d u as p rim eira s va riá veis – p a rticip a n tes e a d esã o – b u scam trad u zir a estratégia ad otad a e as d ifi-cu ld a d e s p a ra a co n st r u çã o d e u m p ro ce sso m ais coletivo d e en fren tam en to d e p rob lem as. O cu m p rim en to d a s ta refa s p elo s p a rticip a n -tes e seu n ível d e a u to n o m ia – en q u a n to ex-p ressões ain d a q u e ex-p arciais d a caex-p acid ad e or-gan izativa, de form u lação de p rop ostas, de ad e-sã o a o p ro ce sso e re sp o n sa b ilid a d e co m se u a n d a m en to – p o d em ser to m a d o s co m o in d i-ca d o res, en tre o u tro s, d a co n stru çã o d e u m ator. Esta é u m a d as p rin cip ais q u estões teóri-ca s d a p esq u isa , q u a l seja , a d a p o ssib ilid a d e d e con stru ção d e atores q u e exp ressem p roje-to s co letivo s, ten d o em vista a m u ltip licid a d e d e ra cio n a lid a d es em jo go n a vid a in stitu cio-n a l, o s d ife re cio-n te s p ro je to s e a p e cu lia r d istri-b u ição d e p od er p resen te em organ izações d e saú d e.

Ou tro asp ecto qu e m erece d estaqu e d iz res-p eito a o res-p a res-p el d o d ireto r n o res-p ro cesso. Ca b e lem b ra r q u e a s o rga n iza çõ es d e sa ú d e, en -q u a n to o rga n iza çõ es p ro fissio n a is, ca ra cteri-zam -se p or u m a situ ação d e p od er fortem en te com p artid o, ad qu irin d o im p ortân cia a p artici-p ação d o con ju n to d e seu s artici-p rofission ais n a d e-term in a çã o d e seu s ru m os. Desta form a , a d i-reção, n este tip o d e organ ização, p ossu i m en or govern a b ilid a d e. Ob serva -se, n o en ta n to, q u e variações com relação ao estilo d e d ireção e ti-p o d e en volvim en to d o d iretor com o ti-p rocesso con d icion am d iferen ças qu an to ao an d am en to d o m esm o (a d esã o d e o u tro s p ro fissio n a is, cu m p rim en to d as tarefas, qu alid ad e d os resu l-tad os, p or exem p lo), d estacan d o-se, p ortan to, o p ap el estratégico d este ator p ara viab ilizar o p rocesso.

Co n sid era n d o a go ra o p a p el d o a ssesso r, vale d estacar qu e a d iferen ça n as form as d e in -serção n as d u as in stitu ições – n o h osp ital, co-m o co-m eco-m b ro d a eq u ip e d e d ireção – n ão ico-m p

e-d iu q u e em am b as as exp eriên cias estes, além d a co n d u çã o m eto d o ló gica , tivessem im p o r-tan te p ap el n as d iscu ssões d e con d u ção p olíti-ca e d e con teú d o técn ico. Deve ser tam b ém va-lo riza d o o p a p el d o a ssesso r co m o m ed ia d o r d a s rela çõ es en tre o s m em b ro s d o s gru p o s, d esta ca n d o -se a n ecessid a d e d e d esen vo lver su a ca p a cid a d e d e leitu ra e in ter ven çã o n o s p rocessos com u n ica tivos/ in tersu b jetivos q u e se estab elecem . Com relação a este ú ltim o ap ecto, é im ap o rta n te sa lien ta r q u e, co m o ap a s-sar d o tem p o e a crescen te p roxim id ad e com a vid a e o co tid ia n o d a s in stitu içõ es, tem o s vi-ven ciad o u m a relativa d im in u ição d o olh ar extern o d o a ssesso r e u m a u m en to co rresp o n -d en te -d e su a vivên cia com o m em b ro -d a orga-n ização. Isto, d e certo m od o, p od e ser vaorga-n tajo-so, d o p on to d e vista d e su a legitim id ad e, m as p od e, p or ou tro lad o, com p rom eter su a cap aci-d aaci-d e aci-d e m eaci-d iação.

A q u in ta variável, q u e trata d as estratégias a d o ta d a s p a ra p o ssib ilita r a a p ro p ria çã o p ela eq u ip e d o en foq u e m etod ológico d o PES, p er-m ite, eer-m u er-m a an álise coer-m p arativa, d estacar a in su ficiên cia d a estratégia d e se u tilizar ap en as d o p ro cesso d e a ssesso ria co m o fo rm a d e ca -p acitação d a equ i-p e. A -p artir d as d iferen ças d e tre in a m e n to / fo rm a çã o ta n to ge re n cia l co m o n o m étod o PES en tre as equ ip es d as d u as in sti-tu ições, con clu i-se p ela n ecessid ad e d e in ser-ção d e algu n s elem en tos-ch ave em p rogram as esp ecíficos d e cap acitação p ara efetivo au m en -to d a cap acid ad e d e govern o d a eq u ip e en vol-vid a com o p rocesso. A cap acid ad e d e govern o, con ceito trab alh ad o p or Matu s (1993), con sti-t u i-se n u m d o s vé r sti-t ice s d e se u Triâ n gu lo d e Govern o (os ou tros d ois sã o p rojeto d e gover-n o e govergover-n ab ilid ad e sob re o sistem a) e se ex-p ressa , em n ível o rga n iza cio n a l, n o co n ju n to d e recu rsos cogn itivos, tecn ológicos, n as exp e-riên cia s d a s eq u ip es e d o s d irigen tes, n o s sis-tem as e m étod os d isp on íveis etc. Os três vérti-ce s se co n d icio n a m m u tu a m en te. Assim , p o r exem p lo, qu an to m aior a cap acid ad e d e gover-n o m a io r a govergover-n a b ilid a d e so b re o sistem a e m a io r a p o ssib ilid a d e d e im p lem en ta çã o d o p ro jeto d e govern o. Nessa p ersp ectiva , d esta -ca-se em p articu lar a im p ortân cia d e sen sib ili-zar e cap acitar os p rofission ais ligad os à assistên cia, esp ecialm en te aqueles que exercem fu n -ções geren ciais, con sid eran d o-se q u e n os ser-viços d e saú d e d ep en d e-se, em gran d e m ed id a, d esses p rofission ais p ara ob ten ção d e b on s re-su ltad os.

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Tab e la 1

Q uad ro co mp arativo d as e xp e riê ncias (maio d e 1995 até ag o sto d e 1996).

Variáveis Cent ro de Saúde-Escola Germano Sinval Faria/ Ensp Hospit al Raphael de Paula e Souza

1) “At ores”/ Part icipant es

Co mp o sição • Che fe d o CSE • Dire ção d o ho sp ital (d ire to r e e q uip e ce ntral) • Co o rd e nad o re s d as áre as assiste ncial e d e e nsino e p e sq uisa

• Che fias inte rme d iárias • Che fias inte rme d iárias (áre a assiste ncial e áre a ad ministrativa)

• O utro s funcio nário s (p articip açõ e s vo luntárias) • Re p re se ntante s d a e nfe rmag e m

• To d o s o s funcio nário s d urante o mo me nto • Funcio nário s e sp e cialme nte co nvid ad o s e m função d e le vantame nto g e ral d e p ro b le mas e 1ª hie rarq uização d o d o mínio d e co nte úd o s re lativo s ao s p ro b le mas

To tal d e p articip ante s • 56 p e sso as na 1ª o ficina (id e ntificação e se le ção d e p ro b le mas) • 40 p e sso as e m mé d ia (9 p o r g rup o d e trab alho ao lo ng o d o mo me nto e xp licativo e no rmativo ) • 19 p e sso as e m mé d ia ao lo ng o d o p ro ce sso • Re uniõ e s co m e q uip e d e d ire ção – 10 p articip ante s

d e e xp licação situacio nal d o s p ro b le mas

• Ce rca d e 12 p articip ante s a p artir d o mo me nto no rmativo • Na re alização d as o p e raçõ e s/ açõ e s, ativid ad e s e nvo lve nd o e q uip e s d o s se rviço s, p o rtanto no vo s p articip ante s (ce rca d e 30 p e sso as)

2) Adesão/ Part icipação

Assid uid ad e e • Flutuaçõ e s no núme ro d e p articip ante s ao lo ng o d o p ro ce sso , • Bo a assid uid ad e no g e ral, co m flutuaçõ e s no s cumprimento das tarefas co m fre q üê ncia e m g e ral re g ular às re uniõ e s (ce rca d e 60%) d ife re nte s g rup o s (mé d ia d e 70% d e fre q üê ncia)

• Tare fas cump rid as, e mb o ra co m atraso s, até o d e se nho • Cump rime nto d e 100% d as tare fas até o mo me nto d as o p e raçõ e s. Dificuld ad e no cump rime nto d e tare fas no rmativo . Dificuld ad e na imp le me ntação re lativas à e xe cução d as o p e raçõ e s d e o p e raçõ e s

Mo tivação p ara • Mé d ia a alta e m to d o s o s p articip ante s no início • Alta mo tivação d o mina e m trê s d o s q uatro g rup o s d iscussão d o p ro ce sso . Diminuição d a mo tivação d e alg uns d e le s ao d e trab alho . O scilaçõ e s d a mo tivação ao lo ng o d o

lo ng o d o p ro ce sso p ro ce sso .

Auto no mia • Grup o s aind a muito d e p e nd e nte s d a o rie ntação • Bo a auto no mia d o s co o rd e nad o re s d e g rup o e d e (e p re se nça) d as asse sso ras uma p arce la d o s p articip ante s, variand o o g rau O b s. Ne nhum p articip ante co nhe cia a me to d o lo g ia d e auto no mia g e ral d o s d ife re nte s g rup o s

O b s. Particip ação d e aluno s d o curso d e g e stão ho sp italar e re sid e nte s (r2 – e stág io e m g e stão ho sp italar)

3) Papel do diret or

Estilo d e d ire ção • Po uca rig id e z na co b rança d e assid uid ad e • Co b rança d e p articip ação e d o cump rime nto d e e cump rime nto d e tare fas tare fas. Alta cap acid ad e d e co municação

e lid e rança

Fo rmação p ara g e rê ncia • Co nhe cime nto d e alg umas e xp e riê ncias d e p lane jame nto • Bo a cap acid ad e d e análise e straté g ica; fo rmação e straté g ico e p o uco co nhe cime nto so b re a me to d o lo g ia e m g e stão ho sp italar; co nhe cime nto d a

d o PES no início d o p ro ce sso . Esp e cializand o -se e m Curso me to d o lo g ia d o PES atravé s d o aco mp anhame nto p ara Ge re nte s Lo cais d e Saúd e d e alg umas e xp e riê ncias e curso s

Envo lvime nto • Exp e riê ncias ante rio re s e m carg o s d e d ire ção / g e rê ncia • Id e m

co m o p ro ce sso • Particip ação co nstante • Co nd ução d o p ro ce sso

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Cen tro d e Sa ú d e, h o u ve certa d ificu ld a d e d e a d esã o d e p ro fissio n a is q u e se co lo ca va m em op osição à d ireção. Ao lon go d o p rocesso, h ou -ve gra d a tiva m en te u m a u m en to d a a d esã o, a in d a q u e n o p erío d o eleito ra l a s rela çõ es te-n h am ficad o m ais tete-n sas e os gru p os d e trab a-lh o m ais esvaziad os. Hoje ob serva-se u m m o-vim en to d e rea glu tin a çã o em to rn o d o p la n o. Já n o Hosp ital, o fato d e o p rocesso d e p lan eja-m en to ter co eja-m eça d o n o in ício d a gestã o d o atu al d iretor, p arece ter con trib u íd o p ara u m a m aior ad esão e agilid ad e.

As o p çõ es m eto d o ló gica s b u sca ra m res-p o n d er à s n ecessid a d es d e a d a res-p ta çã o d o m

étod o p ara o n ível local, ao m esm o tem p o con -sid eran d o as esp ecificid ad es d este n ível e p ro-cu ra n d o to rn a r o m éto d o m a is a cessível sem , con tu d o, em p ob recê-lo.

Fo ra m u t iliza d a s vá ria s t é cn ica s q u e n ã o p e rt e n ce m a o PES, p a ra fa cilit a r a p a r t icip a çã o n o s gru p o s d e tra b a lh o e a b u sca d o co n -sen so n a seleção d os p rob lem as. Den tre estas, d e sta ca m o s o Dia gra m a d e Afin id a d e s – u m a fe r ra m e n t a d a a b o rd a ge m d a Qu a lid a d e To -ta l – p or su a u tilid ad e n o agru p am en to d e p ro-b lem as.

Das ad ap tações feitas n o in terior d o m éto-d o, vale a p en a éto-d estacar a in troéto-d u ção éto-d o

exer-Tab e la 1 (co ntinuação )

4) Papel do assessor

Tip o d e inse rção • Asse sso ria à d ire ção d o CSE, se m inse rção d ire ta • Inse rção co mo me mb ro d a e q uip e d e d ire ção (ato r no p ro ce sso )

Envo lvime nto • Em te mp o p arcial, co nd ução g e ral d o p ro ce sso • Co tid iano , co nd ução g e ral d o p ro ce sso , d e finição d e p lane jame nto , d e finição d e e straté g ias p ara d e e straté g ias d e d e se nvo lvime nto d o p ro ce sso o d e se nvo lvime nto d o p ro ce sso , co o rd e nação d as o ficinas, co m a Dire ção , p ré -p ro ce ssame nto d o s p ro b le mas, mo nito ria e sup e rvisão d o s g rup o s d e trab alho re visão d o s p ro d uto s co m o s co o rd e nad o re s d e g rup o

Inte rfe rê ncia • Co nd ução me to d o ló g ica, p o lítica e p articip ação • Co nd ução me to d o ló g ica, p o lítica e d e no p ro ce sso nas d iscussõ e s so b re co nte úd o co nte úd o / té cnica

5) Apropriação met odológica pela equipe

Fo rmas d e cap acitação • Pre p aração d e um g rup o co o rd e nad o r d o p ro ce sso : • Eq uip e d e co o rd e nação : curso na Ensp (Ge stão q uatro se minário s te ó rico s e d e d iscussão me to d o ló g ica Ho sp italar) e p articip ação d e re sid e nte s e m Ge stão (até Mo me nto Exp licativo ) Ho sp italar; d e b ate s co m asse sso r so b re

o d e se nvo lvime nto d o trab alho

• Po ste rio rme nte a d iscussão te ó rico -me to d o ló g ica p assa • Particip ante s: d iscussão te ó rico -me to d o ló g ica a inte g rar as o ficinas d e p ro ce ssame nto d o s p ro b le mas, no início d o p ro ce sso

co m to d o s o s p articip ante s. Intro d ução d e alg uns co nce ito s • d e b ate s no s g rup o s d e trab alho so b re simultane ame nte à sua ap licação se u d e se nvo lvime nto

Intrume nto s • Ro te iro s d e trab alho e utilização d e caso ilustrativo • Ro te iro s d e trab alho co m caracte rização d e uma SMS (M. Exp licativo e No rmativo ) e e xp licação d o s mo me nto s, o b je tivo s

e té cnicas até d e se nho d e o p e raçõ e s

6) Conjunt ura inst it ucional

Mo me nto d a g e stão • Início d o p ro ce sso a se is me se s d o té rmino d o mand ato , • Início d o p ro ce sso no início d a g e stão .

e fo rma d e ace sso co m p e rsp e ctivas d e re e le ição . Pro ce sso e le ito ral Dire to r ind icad o inte rname nte , no me ad o p e lo MS, ao carg o co m 3 cand id ato s. Re e le ição d a Che fia p o r g rand e se m mand ato d e finid o

marg e m d e vo to s. Mand ato d e d o is ano s (e ste fo i o ho rizo nte d e te mp o d e finid o p ara o p lano )

Re ce p tivid ad e d a • Inicialme nte , g rand e re ce p tivid ad e à p ro p o sta; funcio nário s • Grand e re ce p tivid ad e à p ro p o sta, co m alg umas instituição à p ro p o sta e che fias co m muitas e xp e ctativas. Atualme nte a re ce p tivid ad e d ificuld ad e s e m um d o s g rup o s (até o d e se nho

co ntinua b o a d e ntro d e um g rup o mais re strito d e p articip ante s d e o p e raçõ e s). Dificuld ad e p ara d ifund ir e amp liar (re co nhe cime nto d a imp o rtância d o p ro ce sso p ara maio r o alcance do trab alho para além do s níveis g erenciais o rg anicid ad e d o g rup o ). No e ntanto , há d ificuld ad e s d e

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Tab e la 1 (co ntinuação )

7) O pções met odológicas mais relevant es (at é agost o de 1996)

Mo me nto e xp licativo • Exp o sição e d iscussão d a situação atual d o CSE • – e d as co nd içõ e s d e saúd e d a p o p ulação d a áre a

• Co nstrução d e uma imag e m d e futuro • Id e m • Le vantame nto d e p ro b le mas atravé s d a té cnica d e • Id e m

b rainsto rm, co nsid e rand o a imag e m d e futuro co nstruíd a.

• Ag rup ame nto d o s p ro b le mas atravé s d a • Id e m té cnica d e Diag rama d e Afinid ad e s

• Se le ção d o s p ro b le mas a se re m e nfre ntad o s, atravé s d a • Id e m té cnica d e g rup o no minal, ad ap tad a, e d o Pro to co lo d e

Se le ção p ro p o sto p o r Matus, co m ad ap taçõ e s

• Exp licação d o s p ro b le mas co m utilização d as no çõ e s • Utilização d as no çõ e s d e causas d ire tas e ind ire tas, d e re g ras, acumulaçõ e s e fluxo s d e fo rma simp lificad a co m a Te o ria d a Pro d ução So cial imp lícita • Utilização d as no çõ e s d e e sp aço fro nte ira, co nse q üê ncias • No çõ e s não utilizad as

e e sp aço d e g o ve rnab ilid ad e (e ste último p ara o s nó s crítico s ap e nas)

• – • Análise e straté g ica info rmal, co nsid e rand o o

co nte xto , p ara d e se ncad e ar alg umas açõ e s e straté g icas e imp le me ntação d e açõ e s me no s se nsíve is ao s ce nário s

Mo me nto no rmativo • Me sa re d o nd a, co m co nvid ad o s re p re se ntativo s d e g rup o s • Discussão co m um re p re se ntante d o MS so b re d e variáve is mais imp o rtante s, p ara a co nstrução d o s ce nário s variáve is re le vante s p ara a co nstrução d o s ce nário s.

• Ap re se ntação d a p ro p o sta d e Re fo rma Ad ministrativa d o Go ve rno Fe d e ral

Mo me nto e straté g ico • Imp le me ntação d e alg umas açõ e s me no s se nsíve is ao s ce nário s • Id e m • Co nstrução d o s ce nário s (o timista, ce ntral e p e ssimista) co m

um g rup o me no r, d e maio r ad e são ao p ro ce sso

• Dificuld ad e p ara iniciar análise e straté g ica d as o p e raçõ e s • Po uco siste mática. Discussão e m d o is mo me nto s: p ro p o stas. Análise e straté g ica siste mática ap e nas d e uma no níve l d a e q uip e d e d ire ção e no níve l o p e ração d e se nhad a p e lo ato r “ Pre sid ê ncia d a Fio cruz” , d o s g e re nte s (se minário )

d e alto imp acto so b re a missão d o CSE

Mo me nto • Aind a não iniciad o • Be m d e se nvo lvid o p ara o p ro b le ma mais

tático -o p e racio nal e straté g ico (o b je tivo s)

8) O rganização/ Dinâmica do processo

• Se minário s d e d iscussão te ó rico -me to d o ló g ica • Ap re se ntação sinté tica d o e nfo q ue d o PES co m g rup o d e co o rd e nação (início d o p ro ce sso ) ao co le g iad o d e g e stão

• O ficinas p ara a se le ção e p ro ce ssame nto d o s p ro b le mas, • O ficinas p ara se le ção e p ro ce ssame nto d o s as p rime iras co m to d o s o s funcio nário s e as d e mais co m p ro b le mas, as p rime iras co m to d as as che fias, g rup o s d e trab alho re p re se ntante s d a p o p ulação e asso ciação

d e funcio nário s e as d e mais e m g rup o s d e trab alho • Diluição d o s g rup o s d e trab alho e m um só g rup o , a p artir

d o mo me nto no rmativo , p o r insuficiê ncia d e p e sso al. Re to mad a d a o rg anização p o r g rup o s d e trab alho a p artir d e junho (e xe cução d e o p e raçõ e s re lativas ao s p ro b le mas d e missão e g e rê ncia)

• Re uniõ e s co m to d o s o s funcio nário s p ara re p asse d o • Asse mb lé ias p ara d iscussão d o s re sultad o s p arciais and ame nto d o s trab alho s (só até a co nclusão d o mo me nto • Re uniõ e s co m g rup o d e d ire ção amp liad o e xp licativo ).

• Cartaze s/ murais p ara d ivulg ação d o s re sultad o s (só no início • Id e m d o p ro ce sso )

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cício d e con stru ção d e u m a ‘im agem d e fu tu ro’ q u e se r viria d e p a râ m e t ro p a ra a se le çã o d e p ro b le m a s e n q u a n t o o b st á cu lo s a o a lca n ce d o fu tu ro d esejad o. Con tu d o, ob servam os n as d u as in stitu ições q u e os p rob lem as id en tifica-d os são, p rin cip alm en te, o resu ltatifica-d o tifica-d a ap lica-ção d o brain storm (tem p estad e d e id éias), n ão

se relacion an d o d iretam en te a ob stácu los p ara o alcan ce d a im agem d e fu tu ro. Posteriorm en -te avaliam os qu e esta d issociação p od e -ter sid o d ecorren te d e con tra d ições en tre a s d u a s téc-n ica s, já q u e a p rim eira p ressu p õ e u m exercício m a is ra exercício n a l d e id en tifica çã o d e p ro b le m a s, e n q u a n t o a o u t ra e st im u la a livre a sso -ciação.

Ou tra a d a p ta çã o im p o rta n te fo i feita n o Pro to co lo d e Seleçã o d e Pro b lem a s su gerid o p o r Ma tu s, in tro d u zin d o se o critério d e im -p a cto n a q u a lid a d e d a a ssistên cia à sa ú d e e n ã o u tiliza n d o o u tro s critério s q u e a va lia m o s co m o m a is a d eq u a d o s p a ra a p ersp ectiva d o n ível cen tral d e govern o (m atu ração; in ovação o u co n tin u id a d e; im p a cto regio n a l e b a la n ço p olítico).

Por fim , u m a ú ltim a ob servação refere-se à n oção d e m om en to trab alh ad a p or Matu s, qu e d esta ca a n ã o -lin ea rid a d e, o u seja , a in terp e-n etração d os m esm os. Este fee-n ôm ee-n o se verifi-cou n as d u as exp eriên cias, con form e p od e ser visto n o qu ad ro ap resen tad o. No Hosp ital, esta fo i u m a estra tégia esp ecia lm en te a d o ta d a n o p ro cesso, o q u e p erm itiu m a io r a p roxim a çã o en tre o tem p o m etod ológico e o tem p o in stitu-cion al. Por exem p lo, ao m esm o tem p o em q u e se d esen volvia o d esen h o d o p lan o (m om en to n o rm a tivo ), a lgu m a s o p era çõ es m en o s sen sí-veis aos cen ários já iam sen d o im p lem en tad as (m om en to tático-op eracion al) e ou tras p assa-vam p ela an álise d e viab ilid ad e (m om en to es-tratégico). Isto p ossib ilitou au m en tar a veloci-d aveloci-d e veloci-d e resp ostas, b em com o a coesão em tor-n o d o p lator-n o, u m a vez qu e p erm itiu a visu aliza-ção d o ‘fazer’.

Result ados

Os q u a d ro s a segu ir sin tetiza m o s resu lta d o s o b tid o s co m o p ro cesso d e p la n eja m en to es-tratégico n as d u as in stitu ições. O p rim eiro tra-ta p articu larm en te d os resu ltra-tad os d o p rocessa-m en to técn ico-p olítico d os p rob lerocessa-m as selecio-n ad os e tam b ém exp ressa, através d a q u alid ad e ad este p ro cessa m en to, a ca p a ciad a ad e geren -cial d as in stitu ições. Em fu n ção d os lim ites d e esp aço p ara a p u b licação, o q u ad ro só con tém os vetores d e d escrição d os p rob lem as e os n ós críticos, ten d ose exclu íd o os d em ais elem en

-to s d a exp lica çã o situ a cio n a l d o s p ro b lem a s. Do m esm o m od o, ap en as p arte d as op erações foram in clu íd as.

O segu n d o refere-se a resu lta d o s m a is ge-ra is e fin a lístico s, q u e rem etem à p o ssib ilid a-d e a-d e a m p lia çã o a-d a ca p a cia-d a a-d e geren cia l a-d a s in st it u içõ e s a p a r t ir d o p ro ce sso d e p la n e ja -m en to estratégico. Esta-m os u tilizan d o o ter-m o ‘ca p a cid a d e ge re n cia l’ co m u m sign ifica d o m ais am p lo, eq u ivalen te ao con ceito d e cap a-cid a d e d e gove rn o t ra b a lh a d o p o r Ma t u s (1993) (Tab ela 2).

Co m rela çã o a o s resu lta d o s d o p ro cessa -m en to técn ico-p olítico d os p rob le-m a s, vá ria s q u estões d evem ser ob servad as.

Em p rim eiro lu gar m erecem aten ção os ti-p o s d e ti-p ro b lem a s selecio n a d o s. Na s d u a s ex-p eriên cias, ob servam os qu e a qu ase totalid ad e d os p rob lem as d iz resp eito a asp ectos in tern os à in stitu içã o, o u m elh o r, a o q u e Ma tu s d en o -m in a “p rob le-m as in ter-m ed iários”. O ú n ico p ro-b lem a qu e n ão se en caixa totalm en te n esta ca-tegoria foi au m en to d a d em an d a rep rim id a, se-lecion ad o p elo Cen tro d e Saú d e, e qu e p od e ser situ ad o n a fron teira en tre u m ‘p rob lem a fin al’, o u seja , liga d o à m issã o d a in stitu içã o e u m p ro b lem a in term ed iá rio. É im p o rta n te d esta -ca r q u e n o Ho sp ita l fo ra m leva n ta d o s a lgu n s p ro b lem a s fin a is, a gru p a d o s n o s en u n cia d o s p rod u ção e q u alid ad e assisten cial d eficien te e in serçã o d eficien te d o H RPS n o SUS e n a co -m u n id a d e. E-m b o ra n ã o p rio riza d o s n a q u ele m om en to, a id en tificação d estes p rob lem as in -d ica a sen sib ili-d a -d e -d o s p ro fissio n a is p a ra a s q u estões fin ais d a organ ização.

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cia e m issão – ap areça a forte in terrelação en -tre e le s a tra vé s d e ‘n ó s e xp lica tivo s’ (ca u sa s) com u n s.

A d escrição d o p rob lem a d e gerên cia/ ob je-tivos – VDP – realizad a p ela eq u ip e d o h osp ital valorizou em esp ecial resu ltad os fin ais d a p ró-p ria assistên cia, talvez ró-p ara com ró-p en sar a n ão-seleção d o p rob lem a sob re d eficiên cia n a qu a-lidade. Já n o Cen tro de Saú de, ch am a a aten ção, n a d escrição d o p rob lem a d e gerên cia, a p reo-cu p ação com a rep resen tatividade do Con selh o Dep a rta m en ta l e co m o esva zia m en to d e o u tro s esp a ço s co letivo s, in d ica n d o u m a co m -p reen são estratégica sob re a gerên cia -p or u m a p arte d o gru p o en carregad o d o p rocessam en to d o p rob lem a. Por ou tro lad o, é im p ortan te d es-tacar q u e a am p litu d e com q u e o p rob lem a foi

recortad o – ab ran gen d o p lan ejam en to, con tro-le e avaliação – é resu ltad o d e u m a orien tação d a assessoria n o p rocesso d e agru p am en to d os p rob lem as. Ain d a qu e tod os os p rob lem as relativo s à a va lia çã o o u co n tro le ten h a m sid o le -van tad os p elos p róp rios p articip an tes, n ão h avia p or p arte d o gru p o, n o in ício, u m a visão in -tegrad a d a relação en tre eles.

No q u e d iz resp eito ao p rob lem a relativo à m issão, d estaca-se em su a d escrição a d ificu ldade qu e o Cen tro de Saú de viven cia em desen -volver a s á rea s d e en sin o e p esq u isa e rea lizar su a articu lação com a assistên cia. Esta qu estão é m u ito im p ortan te n a m ed id a em qu e exp res-sa os deres-safios qu e se ap resen tam em fu n ção d e su a in serçã o n u m cen tro d e excelên cia em ciên cia e tecn ologia com o a Fiocru z. Cab e tam

-Tab e la 2

Q uad ro co mp arativo d o s p rincip ais re sultad o s d o p ro ce ssame nto té cnico -p o lítico d o s p ro b le mas (d e maio d e 1995 até ag o sto d e 1996).

Cent ro de saúde Hospit al

Problema 1: d e ficiê ncia d o s me canismo s d e g e rê ncia, Problema 1: g e rê ncia se m d e finição d e o b je tivo s p lane jame nto , co ntro le e avaliação e não vo ltad a p ara re sultad o s

Ve to r d e De finição d o Pro b le ma (VDP): Ve to r d e De finição d o Pro b le ma (VDP):

De se q uilíb rio e ntre as ativid ad e s p lane jad as e e me rg e nciais; Le ntid ão na to mad a d e d e cisõ e s; d ia-a-d ia re p le to d e urg ê ncias; ausê ncia d e aco mp anhame nto e avaliação d as ativid ad e s; p ro d ução , custo s e faturame nto ho sp italare s d e sco nhe cid o s; vig ilância e d e so rg anização d o trab alho na áre a ad ministrativa; d e sinfo rmação limp e za inad e q uad as; alto p e rce ntual d e susp e nsão d e cirurg ias; b aixa d o s funcio nário s q uanto às d e cisõ e s to mad as; re p re se ntativid ad e taxa d e o cup ação nas clínicas cirúrg icas; tmp e le vad o ; p acie nte s co m q ualitativame nte d e ficie nte d o CD/ CSE; ab se ntísmo e e scaras nas e nfe rmarias; alta taxa d e mo rtalid ad e ne o natal; inad e q uação imp o ntualid ad e ; d e scump rime nto d as ativid ad e s e d e cisõ e s se m d a fo rmação d e re sid e nte s; d e sco nhe cime nto d as e xp e ctativas e o p iniõ e s justificativas ace itáve is; saíd a não p lane jad a d e p e sso al p ara d a clie nte la

p articip ação e m curso s, tre iname nto e tc.; p ro ce sso s d e trab alho le nto s e ine ficaze s; e sp aço s co le tivo s e svaziad o s; falta d e mate rial d e co nsumo

Nó s Crítico s: Nó s Crítico s:

Nc1: ine xistê ncia d e um p ro je to e sp e cífico p ara o CSE q ue articule Nc1: missão d o ho sp ital não co mp artilhad a inte rname nte . e nsino , p e sq uisa e assistê ncia

Nc2: falta d e um siste ma d e p lane jame nto Nc2: p lane jame nto p re cário no s d ive rso s se to re s e se rviço s

Nc3: d e sp re p aro d o s p ro fissio nais p ara a g e rê ncia Nc3: ine xistê ncia d e siste ma d e mo nito rame nto e p re stação d e co ntas Nc4: siste mas d e info rmação inad e q uad o Nc4: ine xistê ncia d e ince ntivo p o r d e se mp e nho

Nc5: falta d e me canismo s e ficie nte s d e co municação

Nc6: falta d e um siste ma d e aco mp anhame nto , avaliação , sup e rvisão e co b rança d o trab alho

O p e raçõ e s: O p e raçõ e s:

O p 1: d e finir um p ro je to e sp e cífico p ara o CSE co nte mp land o as O p 1: d e finir e d ivulg ar a missão d o HRPS inte rname nte (ação 1.6: d e finir ativid ad e s d e assistê ncia, e nsino e p e sq uisa (ação 1.1: re alizar um o b je tivo s e me tas p ara o s d ive rso s se rviço s d e aco rd o co m a missão se minário p ara d e finição d o p ro je to ) (e sta o p e ração é co mum ao s traçad a p ara o ho sp ital)

p ro b le mas 1 e 2)

O p 7: criar um siste ma d e p lane jame nto O p 2: mo ntar siste ma d e info rmaçõ e s g e re nciais: d e se nvo lve r sub siste mas d e avaliação d a p ro d ução e q ualid ad e d o s se rviço s.

O p 8: d e finir um p ro g rama d e cap acitação d e g e re nte s nas d ive rsas O p 3: mo ntar siste ma d e info rmaçõ e s g e re nciais: d e se nvo lve r sub siste ma áre as d o CSE d e avaliação d e custo s e faturame nto

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Problema 2: ind e finição d o s o b je tivo s d o CSE e m re lação à missão institucio nal (d a Fio cruz)

Ve to r d e d e finição d o p ro b le ma:

Parte d o s funcio nário s não valo rizam as ativid ad e s d e e nsino e p e sq uisa; b aixo s índ ice s d e p ro d utivid ad e se g und o o s crité rio s d e uma unid ad e so me nte assiste ncial; b aixo s índ ice s d e p ro d ução cie ntífica, d e sarticulação d a ativid ad e assiste ncial e m re lação ao e nsino e à p e sq uisa; falta d e crité rio s p ara a utilização d o te mp o p ara as p ráticas d e assistê ncia, e nsino e p e sq uisa; ine xistê ncia d e crité rio s d e p rio rid ad e p ara a o rg anização d a ativid ad e assiste ncial; falta d e e ntro same nto d as ativid ad e s e xtra-muro co m as intra-muro ; limitação d as ativid ad e s d e vig ilância e p id e mio ló g ica ao co ntro le d as d o e nças infe ccio sas e d st; re d ução d o trab alho d as ag e nte s d e saúd e

Nó s Crítico s:

Nc1: ind e finição d o p e rfil assiste ncial d o CSE

Nc2: ind e finição d e um p ro je to d e e nsino e p e sq uisa p ró p rio d o CSE Nc3: ine xistê ncia d e me canismo s d e aco mp anhame nto e avaliação d as co nd içõ e s d e vid a e saúd e d a p o p ulação alvo

Nc4: falta d e co ntro le , aco mp anhame nto e avaliação d as açõ e s d e saúd e

O p e raçõ e s:

Alé m d a o p 1, d e finid a p ara o p ro b le ma 1 acima, fo i d e se nhad a, ap ó s o se minário d e missão , a se g uinte o p e ração (o p 13): Analisar o s p ro d uto s d o CSE nas áre as d e assistê ncia, e nsino e p e sq uisa

Problema 3: p o lítica d e re curso s humano s inad e q uad a Problema 2: p re carie d ad e d a p o lítica d e re curso s humano s no HRPS

Ve to r d e De finição d o Pro b le ma: Ve to r d e De finição d o Pro b le ma:

Insuficiê ncia q ualitativa e q uantitativa d e p e sso al (d e sd o b rad o e m Re curso s humano s d e sp re p arad o s, má d istrib uição d e rh; d e svio d e 16 ind icad o re s); ab se nte ísmo , insatisfação finance ira, p e sso al função muito fre q üe nte ; d e se mp e nho insatisfató rio d as tare fas; e p ro fissio nal não -cump rime nto d a carg a ho rária

Nc1: falta d e crité rio s d e finid o s p ara se le ção , re crutame nto e Nc1: ausê ncia d e me canismo s d e co o rd e nação e ntre rh e o s se to re s lib e ração d o s se rvid o re s e xte rna e inte rname nte

Nc2: ine xistê ncia d e p o lítica d e e d ucação co ntinuad a Nc2: ind e finição d as funçõ e s e atrib uiçõ e s d a d ivisão d e rh Nc3: siste ma d e avaliação d e d e se mp e nho ine xiste nte Nc3: falta d e um siste ma d e ince ntivo p o r p ro d ução Nc4: falta d e p ro fissio nais co m p re p aro e m rh

Nc5: não re p o sição d e p e sso al

Nc6: p ro ce sso d e trab alho d e sg astante e d e sumanizad o

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Problema 4: p ro ce sso d e trab alho inad e q uad o e d e so rg anizad o Problema 3: inad e q uad a o rg anização d o p ro ce sso d e trab alho inte r e intra-se to rial

Ve to r d e De finição d o Pro b le ma: Ve to r d e De finição d o Pro b le ma:

Não -cump rime nto d e alg umas ro tinas (co mo p re e nchime nto d e Le ntid ão no s p ro ce sso s ad ministrativo s; d e sco ntro le d e re curso s mate riais e xame s e p ro ntuário s, no rmas d e p ro g ramas, marcação d e co nsultas e finance iro s; se rviço s d e so rg anizad o s (arq uivo , almo xarifad o , lavand e ria e ag e nd ame nto , p razo s p ara so licitação d e se rviço s ad ministrativo s); e tc.); co nflito e ntre o s se rviço s

p ro ce sso s ind e finid o s e inad e q uad o s (ine xistê ncia d e p ad ro nização d e co nd uta na assistê ncia, inte rrup ção co nstante d as ativid ad e s e tc.)

Nc1: falta d e me canismo s d e co ntro le e avaliação d as ro tinas Nc1: me canismo s d e co o rd e nação inte r e intra-se to rial insuficie nte s e p ro ce sso s d e trab alho

Nc2: d e sinfo rmação e d e sp re p aro no d e se mp e nho d o trab alho Nc2: ind e finição d e re sp o nsab ilid ad e s

Nc3: ro tinas e no rmas d e se rviço s d e satualizad as e / o u ine xiste nte s Nc3: no rmas e ro tinas inad e q uad as intra e inte rse rviço s

O p to u-se p o r co nhe ce r me lho r o p ro b le ma atravé s d e um O p 1: re d e finição d e me canismo s d e co o rd e nação e co municação le vantame nto d o s p ro ce sso s d e trab alho

O p 2: d e finição d e atrib uiçõ e s e re sp o nsab ilid ad e s d o s níve is g e re nciais (a1: re alização d o se minário g e re ncial)

O p 3: re visão d o s p ro ce sso s d e trab alho , b uscand o re visão co m p e rsp e ctiva d e d e sce ntralização e não -frag me ntação d e re sp o nsab ilid ad e s

Problema 4: inad e q uação d o s p ro ce sso s d e aq uisição d e mate riais e e q uip ame nto s e sua manute nção

Ve to r d e d e finição d o p ro b le ma:

Le ntid ão no co nse rto d e e q uip ame nto s; e q uip ame nto s o b so le to s o u ine xiste nte s; falta d e mate rial d e co nsumo ; mate riais d e má q ualid ad e

Nó s crítico s:

Nc1: inad e q uad a p o lítica d e manute nção p re ve ntiva e co rre tiva d e e q uip ame nto s

Nc2: ine xistê ncia d e uma p o lítica d e aq uisição d e e q uip ame nto s Nc3: d e ficiê ncia no siste ma d e ab aste cime nto

Nc4: ausê ncia d e me canismo s d e co ntro le d e q ualid ad e d e mate riais

O p e raçõ e s:

O p 1: no rmalização / d e finição d o q ue co mp rar O p 2: d e finição d o q uantitativo d e mate riais O p 3: d e finição d a p e rio d icid ad e d as co mp ras

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b ém d esta ca r o fa to d e o Cen tro d e Sa ú d e ter selecio n a d o co m o u m d o s n ó s crítico s d este p ro b lem a a in existên cia d e m eca n ism o s d e a co m p a n h a m en to e a va lia çã o d a s co n d içõ es d e vid a e saú d e d a p op u lação alvo, exp ressan -d o u m a p reo cu p a çã o co m o o b jetivo ú ltim o, q u e é a situ ação d e saú d e d a p op u lação.

An alisan d o as p rop ostas d e in terven ção so-b re o s p ro so-b lem a s d e gerên cia e m issã o n a s d u as in stitu ições, n ota-se qu e algu n s n ós crítico s in d ica m a in ter ven çã o so b re á rea s sem e -lh an tes. Neste sen tid o, p od em ser ressaltad os a p recaried ad e d o sistem a d e p lan ejam en to, co-m o ta co-m b éco-m o sisteco-m a d e co-m o n ito ra co-m en to e avaliação, qu e tiveram p rop ostas p arecid as. No Hosp ital, a velocid ad e e o n ível d e resp on sab i-lid ad e n a im p lem en tação d as ações relacion a-d a s a o p ro b lem a a-d e m issã o fo ra m m a io res co m p a ra tiva m en te a o s d em a is p ro b lem a s. As o p era çõ es fo ra m d esd o b ra d a s a té o n ível d e ativid ad e. Com o exem p lo, o alto p ercen tu al d e su sp en são d e ciru rgias, q u e foi u m d os d escri-tores d este p rob lem a, p assou a ser m on itorad o p or clín ica e p or cau sa. Algu m as in ter ven ções fo ra m d esen ca d ea d a s e a p ó s q u a tro m eses h o u ve q u ed a sign ifica tiva d o p ercen tu a l. No Cen tro d e Saú d e, em b ora ap on tad a com o p rioritária a qu estão d a m issão, n ão se ch egou ain -d a a u m a -d efin ição m ais clara -d os ob jetivos -d a in stitu ição, m esm o ap ós realização d e sem in á-rio p revisto p ara este fim .

As a çõ es d esen vo lvid a s n o s ú ltim o s seis m eses, n as d u as in stitu ições, foram cen trad as

fo rtem en te n o â m b ito d a m issã o / o b jetivo s, o q u e en volve u m a d im en são estratégica p ara o d esen volvim en to d a organ ização e an d am en to d o p lan o. Do p on to d e vista teórico, vale a p en a ressaltar com o fu en d am een tal, en a com p reeen -são d e Matu s sob re o fu n cion am en to d as orga-n izações, as regras d e d irecioorga-n alid ad e, ou seja, aqu elas qu e d izem resp eito aos ob jetivos e fu n -ções d as organ iza-ções.

A q u estã o d e recu rso s h u m a n o s fo i en u n -cia d a d e fo rm a m u ito sem elh a n te, em b o ra a d escrição feita p elo Cen tro d e Saú d e ten h a si-d o m u ito si-d etalh ista e en glob asi-d o a in satisfação d os p rofission ais, o qu e n ão ap arece n a d escri-ção d o Hosp ital.

O p rob lem a referen te a p rocessos d e trab a-lh o teve u m en u n cia d o sem ea-lh a n te n a s d u a s in stitu ições, ob serva n d o-se, n o en ta n to, d ife-ren ças com relação a su a d escrição. No caso d o Cen tro d e Sa ú d e, h o u ve certa d ificu ld a d e n a d escrição, q u e acab ou p or se su p erp or ao p ró-p rio en u n cia d o. No Hosró-p ita l, a d escriçã o d es-tacou asp ectos qu e se ap roxim am d o p rob lem a d e gerên cia ta l co m o d escrito p elo Cen tro d e Saú d e.

Vale a p en a com en tar ain d a qu e, em am b as as in stitu ições, h ou ve d ificu ld ad es p ara a con s-tru ção d a exp licação e, con seqü en tem en te, p a-ra a ela b o a-ra çã o d e p ro p o sta s d e in ter ven çã o sob re o p rob lem a d e p rocesso d e trab alh o, em p arte d evid o ao con h ecim en to in su ficien te d os p articip an tes sob re o p rob lem a e tam b ém , p or o u tro la d o, à s lim ita çõ es d o p ró p r io m éto d o

Problema 5: aume nto d a d e mand a re p rimid a

Ve to r d e De finição :

Aume nto d a fila; d iminuição d a cap acid ad e d e ate nd ime nto d a d e mand a e sp o ntâne a; d iminuição d a cap acid ad e d e ate nd ime nto d e co nsulta ag e nd ad a

Nó s Crítico s:

Nc1: mo d e lo d e ag e nd ame nto inad e q uad o

Nc2: falta d e canais d e info rmação / co municação d o CSE co m o usuário Nc3: falta d e siste ma d e cad astrame nto co ntínuo (d o s usuário s) Nc4: não -e stab e le cime nto d e p rio rid ad e s no ate nd ime nto

O p e raçõ e s:

O p 2: re o rg anizar o ate nd ime nto (ação 2.1: re visar, re d e finir e imp lantar no rmas d e ag e nd ame nto p o r açõ e s p ro g ramáticas)

O p 3: re ve r o s me canismo s e canais d e co municação (o p e ração co mum ao s p ro b le mas 1 e 5)

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PES p ara in tervir n a organ ização p rop riam en te d ita d e p rocessos d e trab alh o. Isto levou à b u s-ca d e ou tras estratégias p ara a con tin u id ad e d o p ro ce ssa m e n to. No h o sp ita l, p a rtin d o -se d e u m a d iscu ssã o teórica sob re m etod ologia s d e in terven ção n os p rocessos d e trab alh o, op tou -se p or an alisar e reorgan izar, com o exp eriên cia p ilo to, o p ro cesso rela cio n a d o a co n tra to s d e serviços, p or en volver d iversos setores e rep resen ta r u m d esa fio p a ra a u m en ta r a resp o n sa -b ilid ad e e in tegração in stitu cion al. No Cen tro d e Sa ú d e, a o co n trá rio, a estra tégia u tiliza d a in icia lm en te fo i a rea liza çã o d e u m leva n ta -m en to, setor p or setor, d e tod os os flu xos e p ro-cessos d e trab alh o, d e m od o a ob ter m elh or co-n h ecim eco-n to d os p rob lem as existeco-n tes p revia-m en te à in ter ven çã o. Erevia-m a revia-m b o s o s ca so s, n o en tan to, essas estratégias foram p osteriorm en -te co m p lem en ta d a s, a sso cia n d o -se a n á lises segm en tad as d e p rocessos d e trab alh o a recor-tes m ais in tegrad ores/ in tersetoriais, on d e tais p rocessos ap arecem m ais n itid am en te relacio-n ad os aos p rod u tos/ ob jetivos d as irelacio-n stitu ições. É im p ortan te ressaltar q u e, tan to n o Hosp ital, com o n o Cen tro d e Saú d e, a in terven ção sob re este p rob lem a p a ssou a ser rea liza d a em con -ju n to com a s p rop osta s rela tiva s a o p rob lem a d e m issão/ ob jetivos.

Ou tra ob servação relevan te d iz resp eito ao p ro b le m a d e in a d e q u a çã o d o s p ro ce sso s d e a q u isiçã o d e m a te ria is e e q u ip a m e n to s e su a m an u ten ção, selecion ad o p elo Hosp ital talvez d evid o à im p o rtâ n cia q u e esta q u estã o ten h a rep resen ta d o p a ra a in stitu içã o n a q u ele m o m en to. Este p rob lem a, n o n osso en ten d im en -to, é u m d esd ob ram en to d aq u ele relativo à or-ga n iza çã o d o p ro cesso d e tra b a lh o in tern o, co n stitu in d o se n u m segm en to m a is estru tu -rad o d este. No en tan to, d ep en d en d o d a form a co m o é reco rta d o e exp lica d o, p o d em ser res-saltad os asp ectos m ais ou m en os p assíveis d e in terven ções n orm atizad as. No caso d o h osp i-ta l, o q u e se o b servo u é q u e o p ro cessa m en to d o p ro b lem a d eu o rigem a u m a exp lica çã o a b ra n gen te, co m p reen d en d o n ó s crítico s, em su a m a io ria , p o u co estru tu ra d o s. To d a via , o ú n ico n ó crítico q u e até o m om en to teve op e-ra çõ es im p lem en ta d a s é o d e d eficiên cia n o a b a stecim en to d e m a ter ia is d e co n su m o, o m ais estru tu rad o d os qu atro, em b ora m u ito es-tratégico, já qu e d e su a solu ção d ep en d e a p sib ilid ad e d e cu m p rim en to d a m issão d o h os-p ital. De tod o m od o, a ab ran gên cia d o recorte e d a exp licação d o p rob lem a d eu origem a u m p lan o d e in terven ção m u ito am p lo, d ificu ltan -d o a im p lem en tação -d as op erações.

Um a o b ser va çã o gera l im p o rta n te d iz res-p eito a o im res-p a cto sim u ltâ n eo d e a lgu m a s res-p

ro-p osta s em vá rios ro-p rob lem a s. Ta l fa to ro-p od e ser exp licad o, p or u m lad o, p ela existên cia d e n ós críticos com u n s a vários p rob lem as, com o, p or exem p lo, ‘falta d e u m sistem a d e in cen tivo p or p rod u ção’, com u m aos p rob lem as d e Recu rsos Hu m an os e Gerên cia sem Defin ição d e Ob jeti-vos, d o Hosp ital, e ‘in existên cia d e u m p rojeto esp ecífico p ara o Cen tro d e Saú d e q u e articu le en sin o, p esqu isa e assistên cia’, d o p rob lem a d e Gerên cia, q u e, p or su a vez, su p erp õe-se a d ois n ós críticos d o p rob lem a d e m issão. Por ou tro lad o, este im p acto p od e ser exp licad o tam b ém p ela estreita in ter-rela çã o en tre o s d iverso s p rob lem as selecion ad os.

Pa ssa rem o s a go ra a co n sid era r o s resu lta -d os a p artir -d a p ossib ili-d a-d e -d e im p acto n a ca-p acid ad e geren cial d as in stitu ições (Tab ela 3).

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-cessá rio p a ra a sistem a tiza çã o e a d in â m ica in stitu cio n a l co tid ia n a . O resu lta d o d este d esen con tro tem sid o, p or vezes, u m esvaziam en -to d os esp aços d e m aior sistem atização m e-to- eto-d ológica, com au sên cia eto-d os p rob lem as p riori-tários ou em ergen tes a serem en fren tad os p ela o rga n iza çã o. Essa situ a çã o re ve lo u -se m a is p re se n te n o Ce n tro d e Sa ú d e, p o r a p re se n ta r e n tre o u tro s fa to re s e xp lica tivo s, u m a m e n o r cap acid ad e d e p rocessam en to e, con seqü en

te-m en te, d e velo cid a d e d e resp o sta a o s p ro b le-m as. Ele-m con trap artid a, n a exp eriên cia d o h os-p ital, o PES se con stitu iu n o m od o d e trab alh ar d a d ireção, on d e, além d a in terp en etração d os m om en tos, ou tra estratégia voltad a p ara m aior a gilid a d e d o p ro cesso fo i a u tiliza çã o d e p ré-p rocessam en to d os ré-p rob lem as ré-p ela eq u iré-p e d e coord en ação, o qu e red u ziu sign ificativam en te o tem p o d e d iscu ssã o e p ro cessa m en to n o s gru p os m ais am p liad os.

Tab e la 3

Q uad ro co mp arativo d e re sultad o s g e rais (d e maio d e 1995 até ag o sto d e 1996).

Variáveis de Cent ro de saúde Hospit al

comparação

1) ‘O s te mp o s’ • Ab ril a d e ze mb ro / 95 (60 turno s): re uniõ e s te ó ricas, • Julho a d e ze mb ro / 95 (62 turno s): o ficinas d e d o p ro ce sso re uniõ e s p le nárias e o ficinas d e p ro ce ssame nto , p ro ce ssame nto , p le nária, co ncluind o

até o d e se nho d as o p e raçõ e s o mo me nto no rmativo

• Jane iro a maio / 96: re uniõ e s mais e sp açad as, • Jane iro a maio / 96: re uniõ e s mais e sp açad as, imp le me ntação d e alg umas o p e raçõ e s, fo rmulação d e imp le me ntação d e o p e raçõ e s, avaliação

ce nário s, ad e q uação d e o p e raçõ e s, avaliaçõ e s e straté g icas e ad e q uação d o p lano , análise e straté g ica info rmal. info rmais e p o ntuais

• Maio a julho / 96: re uniõ e s se manais co m asse sso ras p ara • Maio a julho / 96: imp le me ntação d e o p e raçõ e s. d iscussão d o s e ncaminhame nto s e e xe cução d e o p e raçõ e s Ênfase no trab alho co m o g rup o d e d ire ção re lativas a d o is p ro b le mas, d e se nvo lvid as ao lo ng o d a se mana amp liad o q ue se fo rmo u. Re alização d e se minário p e lo s g rup o s d e trab alho co m g e re nte s.

2) Imp acto nas • Amp liação d a co municação e ntre g rup o s d ive rg e nte s • Busca, p e lo d ire to r, d e uma ag e nd a co m me no s p ráticas g e re nciais urg ê ncias e mais vo ltad a p ara assunto s e straté g ico s

• Envo lvime nto p ro g re ssivo d e p ro fissio nais d a assistê ncia • Co le g iad o amp liad o , co m p articip ação d e to d o s o s co m as q ue stõ e s g e re nciais che fe s, re sp o nsáve is p o r unid ad e s d e p ro d ução • Discussão d o p lano d e o b je tivo s e me tas (Fio cruz) à luz • Envo lvime nto p ro g re ssivo d o s g e re nte s d a áre a d as o p e raçõ e s já d e finid as no p ro ce sso d e p lane jame nto assiste ncial co m a q ue stão d a missão institucio nal e straté g ico -situacio nal

• Amp liação d a d iscussão so b re a missão d o CSE e se us • Re d ire cio name nto d e d e mand as p ara níve is p ro ce sso s d e trab alho g e re nciais inte rme d iário s

• Co nstrução p ro g re ssiva d e um g rup o d e g e stão p ara o CSE • De se nho d e e straté g ias d e d e sce ntralização e aume nto d as re sp o nsab ilid ad e s d as g e rê ncias inte rme d iárias (g e stão p o r p ro g ramas; se minário d e g e re nte s; p acto so b re o p ap e l d o s g e re nte s) • Elab o ração d e p ro je to s p o r se rviço

3) Dificuld ad e s • Afastame nto d a che fia p o r p ro b le mas d e saúd e p o r 1 mê s, • Re sistê ncia d e alg uns me mb ro s imp o rtante s d a no início d o p ro ce sso , alé m d e g re ve s e o utras inte rrup çõ e s e q uip e d e d ire ção (muito vo ltad o s p ara as

ativid ad e s o p e racio nais)

• Po uca p articip ação d e p e sso as e strate g icame nte • De se nco ntro s e ntre te mp o s institucio nais e te mp o s imp o rtante s me to d o ló g ico s (p ro b le mas d e ab aste cime nto ;

crise na áre a d e cirurg ia to rácica)

• Não -d e sig nação , no início , d e p e sso as re sp o nsáve is • Dificuld ad e s p ara d e se nvo lve r o co njunto d e p e lo re g istro d o s trab alho s e tare fas/ cultura d e b aixa o p e raçõ e s p ro p o stas. Re striçõ e s d e te mp o . re sp o nsab ilid ad e Ab and o no d e alg umas o p e raçõ e s • Dificuld ad e d e alg uns p ro fissio nais p / re fle xão • Pro je to muito amp lo

te ó rico -me to d o ló g ica

• Dificuld ad e d a asse sso ria e m trad uzir alg uns co nce ito s • Dificuld ad e s p ara co nciliar as o p e raçõ e s p ro p o stas e no çõ e s d o PES co m o trab alho co tid iano

• Co nhe cime nto insuficie nte d o s p articip ante s so b re alg uns • Não -d e se nvo lvime nto d e uma traje tó ria e straté g ica co nte úd o s d o s p ro b le mas