Cad . Saúd e Públic a, Rio d e Jane iro , 17(4):999- 1008, jul-ag o , 2001
UN IM ED: hist ória e característ icas da
cooperativa de trabalho médico no Brasil
UNIMED: histo ry and charac te ristics
o f a Brazilian me dic al co o pe rative
1 De p a rtam en to de Ci ê n c i a s S o c i a i s , Escola N a cion al d e Saú d e Pú b lica , Fu n d a ção Osw a ld o Cru z. Ru a Leop old o Bu lh ões 1480, Rio d e Ja n e i ro, RJ 2 1 0 4 1 - 2 1 0 , Bra s i l . 2 Facu ld ade d e Med icin a d e Pe t r ó p o l i s . Ru a Ma c h a d o Fagu n d es 326, Pe t r ó p o l i s ,R J 2 5 7 1 6 - 9 7 0 , Bra s i l . 3 Facu ld ade Art h u r Sá Earp N e t o. Ru a Mach a d o Fagu n d es 326, Pe t r ó p o l i s , RJ 2 5 7 1 6 - 9 7 0 , Bra s i l . ra b e l a i s @ t e r ra . c o m . b r
Cristin a M aria Rab ela is Du a rte 1 , 2 , 3
Abstract Th is article d escribes th e organ iz ation al ch aracteristics of th e UN IMED m ed ica l coope ra t i vcoope in Bra z i l . Aftcooper an ovcoope rv i coopew of UN IM ED’s sh arcoope in th coope cu rrcoopen t h coopealt h p lan m ark coope t , th coope au -th o r an a lyzes its orga n iz a tion a l stru ctu re , h istorica l evo l u t i o n , an d con tra ct u al regim en w it h m em ber p h ysician s, in clu d in g th e form u la u sed to calcu late th e p aym en t sch ed u le for ph ysician s e rv i c e s . T h e p lan cu rren t ly in clu d es 367 loca l m em ber coop era t i ve s , o p e ra tin g in ov er 80% of Bra z i l ’s cou n t ies, w ith 41% of ex istin g p h ysician s to serve 7% of th e p op u la t ion . T h e organ iz a-t i o n’s h isa-tory b ega n w ia-th local coop era a-t i ves a n d su bsequ en a-tly fed era a-t i o n s , a-th e con fed era a-t i o n ,a n d ot h er com p an ies in th e gro u p . Th e orga n iz ation al d esign a n d d yn am ics fav or a h igh d egree of d e c e n t ra liz ation an d au ton om y, s u b o rd in ation of a ll com p on en ts in th e system to th e p h ysician c o o p e ra t i ve com m an d , an d th e occu rren ce of in tern a l d isp u tes an d con flicts b etw een in d ividu al i n t e rests a n d th ose of th e organ iz ation .
Key words Health Se rv i c e s ; Hea lth Po l i c y ; Hea lth In s u ra n c e
Resumo O presen te trabalh o b u sca descre ver as cara cterística s organ iz acion ais d a coop era t i va d e t ra b al h o m éd ico UN IM ED n o Bra s i l . Ap ó s u m a b re v e p ersp ect iv a sob re a p a rt icip açã o d a U NIM ED n o m ercad o atu al, a b o rd a-se su a estru tu ra organ iz acion al, e volu ção h istórica e o re g i-m e con tratu al d os coop era d o s , in clu in do a fóri-m u la u tiliz ad a p ara o cálcu lo d o va lor a ser p ago co m o re m u n e ração d o tra balh o m éd ico. At u a l m e n t e , sã o 367 coo p era t i v as locais n o p aís, q u e o p e ram em m ais d e 80% d os m u n icípios, con ta n d o com 41% d os m édicos existen tes p a ra aten d er a 7% d a pop u la çã o. A h ist ória d a orga n iz açã o evid en cia o su rgim en to, p r i m e i ro, d a s coop era t i-vas locais e, p o s t e r i o r m e n t e , d aq u elas d as fed era ç õ e s , d a con fed eração e d as d em ais em presas do c o m p l exo. O d esen h o e a d in â m ica organ iz acion a l fav o recem o alt o gra u d e descen t raliza çã o e a u t o n o m i a ; a su bord in ação d e todos os com pon en t es d o com p lex o ao com an d o d a coop era t i va d e trab alh o m édico e a ocorrên cia d e d isp u ta s in tern as e con flitos en tre os in teresses in d ividu ais e os d a organ iz ação.
I n t ro d u ç ã o
O p resen te trabalh o tem com o objetivo descre-ver o p erfil d a coop era t i va de trabalh o m éd ico UNIMED n o Pa í s. Ap ós u m a bre ve p ersp ectiva s o b re a p ar ticip ação d a UNIMED n o m erc a d o atu al d e saú d e su p letiva, ab ord ase su a estru -t u ra organ izacion al, evolu ção h is-tórica e o re-gim e co n tr at u a l d o s coop era d o s, in cluin d o a f ó rm u la u tilizad a p ara o cálcu lo d o valor a ser p ago com o re m u n e ração d o trab alh o m éd ico. In d i c a d o res d e c ob ert u r a p op u lacion al e gra u d e ad esão d e m éd ic os n o te rri t ó r io n ac io n al são ap resen tados n o decorrer d o tra b a l h o.
M e t o d o l o g i a
A estr u t u ra da organ ização foi desen h ada com b ase n a t ip olo gia p r op osta p or Mi n t z b e rg (1989), p ro c u ran d o- se d esta car as p ri n c i p a i s c a racterísticas e p roblem as associad os às org a-n izações cuja força d e trabalho se coa-n stitui p re-d o m in an tem en te p or esp e cia listas alta m en te t re i n a d o s, os p ro f i s s i o n a i s.
As in form ações sobre o com p lexo UNIMED f o ram ob tid as em fon tes d ocu m en tais e en tre-v i s t a s. No p ri m e i ro ca so, foram u tilizad os d o-c u m en tos ofio-ciais forn eo-c id os p ela Co n f e d e ra-ção UNIMED – Estatu to d a Co n f e d e rara-ção UNI-MED d o Brasil, Con stitu ição UN IUNI-MED, re l a t órios esp ecíficos, d ocu m en tos de circu lação in -t e rn a e d e d ivu lgação – e in form ações disp on í-veis n a i n t e rn e t, n o s ite d a Co n f e d e ração UNI-MED do Brasil (h ttp :/ / www. u n i m e d . c o m . b r ) .
As en t re v i s t a s, se m i-estru t u ra d a s, for a m re aliza d as em 20 d e jun h o e 20 d e out u b r o d e 1998, re s p e c t i va m e n t e, com o d iretor fin an cei-ro, Dr. Hu m b e rto Ban a l Batista da Si l va, e com o presiden te da Co n f e d e ração UNIMED do Bra s i l , Dr. Edm un do Ca s t i l h o, considerados in form a n t e s p ri v i l e g i a d o s, em virtude das fun ções que desem p en h am atu alm en te e do largo p eríodo d e tem -p o em qu e são dirigen tes d o com -plexo. O atual p residen te d a Co n f e d e ração UNIMED foi tam -b ém fun dador da p ri m e i ra coop era t i va local d o Pa í s, e o diretor financeiro foi diretor executivo da U N I M E D - Petrópolis n o período de 1989 a 1997. Vale m en cion ar qu e o acesso p r ivilegiado a i n f o rm ações e docum en tos, in clu sive d e circ u-la ção in te rn a , foi fa cilitad o p e u-la existên cia d e u m a rela ção p ré via , d e ac om p an h am en t o d o t rab a lh o d a d ire t o r ia d a UN IMED- Pe t r ó p o l i s, d u ran te o p eríod o d e 1992 a 1994.
As in form ações foram coletad as n o segu n -d o sem estre -d e 1998 e in ício -d e 1999, p erío -d o em qu e a UNIMED se adap tava às exigên cias d a Lei 9.656, de 3 de ju n h o de 1998 (Brasil, 1998).
A UN IM ED no âmbito da assistência médica supletiva
At u a l m e n t e, a assistên cia m édica supletiva está i n t e g rad a por quatro m odalid ades assisten ciais p rin cip a is: a m ed icin a d e gru p o, a s coop era t i-vas m édicas, os plan os p róp rios das em p resas e o seguro - s a ú d e. Cada um a, cujas cara c t e r í s t i c a s são en con trad as d e form a detalh ad a em Ba h i a (1999), Gu e r ra (1998) ou Men d es (1993), ap re-sen ta racion alidad es de estru t u ra ç ã o, clien telas e for m as d e fin an ciam en to d ive r s a s. Pa ra o ecop o d e ste tra b a l h o, segu e u m a d efin içã o e s-qu em ática, s-qu e con sid era as for m as de con sti-tuição das em p re s a s, as diferen ças n a gestão do risco e a disp on ib ilid ad e de in fra - e s t ru t u ra p a-ra at en d im en to a o u su á ri o. A gestão d o r i s c o p od e assu m ir d u a s con d iç ões: n a p r i m e i ra, a e m p resa p re s t a d o ra assu m e o risco em troca de um p ré p agam en to m en sa l p or p a rte d o c on t ratante (em p resa ou p essoa física) e, n a segu n -da, o con tratan te assum e os ri s c o s, pagan do so-m en te p elo s se rviço s efet ivaso-m en te u tiliza d os ( regim e de p ós-pagam en to). O aten dim en to ao u s u á rio p ode va riar en tre a livre escolha de m é-dicos e ser viços e a dispon ib ilid ade d e rede p ró-p ria, cred en ciada ou sistem as m istos.
Em p resas d e m ed icin a d e gru p o são aq u e-las q u e se d ed ica m à p restaç ão d e assistê n cia m éd ico-h osp italar m ed ian te con tra p re s t a ç õ e s p e c u n i á rias – em regim e d e p ré-p agam en to –, com ou sem fin s lu cra t i vo s. Su bd ividem -se n a-quelas que m an têm um a in fra - e s t ru t u ra basead a, essen cialm en te, em recu rsos p rópr i o s, sen -do os m édicos seus em pre g a d o s, ou as qu e u tiliza m re cu rso s cr e d e n c i a d o s. Algu m a s ofere -ce m , p a ra p la n os d ifere n c i a d o s, o sist em a d e l i v re escolha com re e m b o l s o, destin ad os aos n í-veis hierárqu icos su peri o res das em p resas (To-wers Pe r rin , 1997).
As segu ra d o ras op era m e m con ju n to c om in stit uiçõ es fin an ceiras e c om ercia lizam p la-n os u la-n icam ela-n te p elo sist em a d e re e m b o l s o, c a ra c t e riza n d o-se p ela livre escolh a exc l u s i va ou p ela o fe r ta ad icion al d e u m a re d e c re d e n -ciada p ara o aten dim en to.
Nos m od alid ad e d e au togestão, as e m p re -sas elab oram o desen ho d e seus p lan os d e saú-d e e saú-d e fin em a s re g ras saú-d e op era c i o n a l i z a ç ã o. Elas arc am co m os r i s c o s, u tilizan d o o re g i m e d e p agam en to p or serviç os p re s t a d o s. Po d e m a d m i n i s t ra r o p lan o d iretam en te ou con tra t a r u m a ad m in ist ra d o ra esp e cializa d a e, p a ra o a t e n d i m e n t o, p od em d isp o r d e ser viç os p r ó-p ri o s, geralm en te am b u latóri o s, e/ ou u tilizar a red e creden ciad a.
s-Cad . Saúde Púb lic a, Rio d e Jane iro , 17(4):999-1008, jul-ag o , 2001 tar serviços a seu s associad os, com vistas ao in
-t e re sse c om u m e sem o o b je-tivo d e lu cro. Po-d em se r form aPo-d as p o r vin te p art ic ip a n tes n o m í n i m o, d en om in ados coop era d o s, q ue, ao in -g re s s a r, in te-gralizam um cap ital em qu otas. As c o o p e ra t i vas q ue co m e rc ia liza m p la n o s d e saú de são com p ostas p or m éd icos coop era d o s re s p o n s á veis p elo at en d im e n t o aos u su ári o s em c on su ltór ios p a rt i c u l a res p r óp r ios o u em h o s p i t a i s, labora t ó rios e clín icas cre d e n c i a d o s. Em geral, op eram em regim e d e p rép agam en -t o, ou, eve n -t u a l m e n -t e, de p agam en -to p or cus-to o p e racion al (d esp esas p or aten dim en tos efetivam en te re a l i z a d o s, acrescid as d e ta xa d e a d -m i n i s t ra çã o). N ão h á a lt er n a t i va p ara o sist e-m a de livre escolha coe-m re e e-m b o l s o. A Co o p era-t i va de Trabalh o Médico UNIMED corre s p o n d e p raticam en te à totalidad e deste segm en to.
Da d os cit ad os p or Ba h ia (1999) ap on t am q u e a s em p resa s d e m ed icin a d e gr up o e as c o o p e ra t i vas d etêm m ais de 70% d o m erc a d o, sen d o q u e as p r i m e i ras p ossu em em torn o d e 18 m ilhões de clien tes, e a UNIMED, 11 m il h õ e s. Os p lan o s d e au to gestã o ate n d em a o ito m lh ões d e clien tes, e as segura d o ra s, a cin co m ilhões. O segm en to de m edicin a de grup o é c o m -p o sto -p or u m c on ju n to d e vár ia s e m -p resas e, em 1999, as m aiores eram a Am il, com oitocen -tos m il clien tes, a In t e rm édica e a In t e rc l í n i c a s, com seiscen tos m il clien tes cada. Num ra n k i n g qu e con sidere as em p resas isolad as, as coop e-ra t i vas d a UNIMED ocu p a m o p r i m e i ro lu ga r em term os de m erc a d o, deten do um a p arte sign i f i c a t i va m e sign t e m a ior q ue a d a s d em ais c osign -c o r re n t e s.
A est rutura organizacional da UN IM ED
Se n d o o com p lexo em p re s a r ial UNIMED u m a o rgan ização voltad a p ara a p restação d e serv i-ços d e saú d e e d e assistên c ia m éd ica , o p on to de p artida p ara a d escrição de su a estru t u ra or-gan izacion al foi o desen h o proposto p or Mi n t z-b e rg (1989) p a ra a s organ izações p ro f i s s i o n a i s (p rof e ss i on a l organ iz at ion). Esta a b ord a g e m tem sid o utilizada p or ou tros autores (Aze ve d o, 1993; Dussau lt, 1992), q ue a con sideram ú til p ra com p reen der o fu n cion am en to d e org a n i z a-ções d a área d e saúd e.
Neste tip o d e con figu ra ção d e Mi n t z b e rg , p re va l e c e, com o p r in cip al m ecan ism o de coor-d e n a ç ã o, a p acoor-d r on izaçã o coor-d e h a b ilicoor-d acoor-d es: os p ro f i s s i o n a i s, a lta m e n t e esp ecia lizad os, são t re in a d os e d ou t rin ad o s p or in stitu iç õe s for -m a d o ras extern as ao a-m bien te da org a n i z a ç ã o – as in stituições d e en sin o – e sua con du ta é re-gu lad a p elos d e órgãos d e classe. Além d a
ele-vada esp ecialização, destaca-se tam b ém a des-c e n t ralização h ori zon tal, en ten dida des-com o a ex-t en sã o em q u e o p od e r fo rm al ou in fo r m al é d isp ersado d a lin h a hierárq u ica p ara as p art e s n ão geren ciais da estru t u ra. Assim , a parte ch ave d a estru t u ra é o n úcleo op eracion al (re s p o n -s á vel d ireto p ela p rod u ç ão d e b en -s ou p re -s t a-ção de serviços), q ue atu a com alto grau de au-ton om ia sob re seu tra b a l h o.
Além de cara c t e rizar um a organ ização p ro-fission al n a con cepção de Mi n t z b e rg, a U N I M E D é um a em p resa coop era t i va, com m od elo org a-n izacioa-n al esp ecífico e d iferea-n ciado em re l a ç ã o às em p resas tra d i c i o n a i s. Os p rin cip ais tra ç o s qu e d istin guem um a coop era t i va são a p art i c i-p açã o d os coo i-p era d o s n os i-p ro cesso s d e cisó-rios – c ad a tra b a l h a d o r, u m vo to – e a d ivisã o d o lu cr o con for m e o tr ab alh o e n ão c on form e o cap ital (Pin ho, 1982, 1987; Schn eid er, 1998).
A com binação de características desses d o i s m od elos d e organ izaç ão im p rim e à UNIMED u m a história e um desen ho p eculiare s, os quais e x p ressam os cam in hos p erc o r ridos p or dirig e n -t es d a c a-tegoria m é d ica p a ra con for m a r u m a o rgan izaç ão ca p az d e otim izar as p ossib ilid a-d es a-d e ocup ação a-do m ercaa-d o a-de trab alh o e fu-gir d a su b m issão salarial a em p resas m édic as, ad otan d o o d iscu rso d o exercício lib eral, ético e socialm en te com p rom etido d a p ro f i s s ã o.
As origens da UN IM ED
A fu n d açã o d a p ri m e i ra coop era t i va UNIMED p a r tiu d a m obilização de dirigen tes do sin dica-to d a classe, em Sa n t o s, São Pa u l o, com o u m a reação ao su rgim en to d as p ri m e i r as em p re s a s d e m ed icin a d e gr up o c riad as p or ad vo g a d o s, e m p re s á rios ou grup os de m éd icos n ão vin cu -la d o s a o m ovim e n to d a c at egoria. Segun d o o atu al p resid en te da Co n f e d e ração Nacion al das U N I M E D s, p resid en te d o Sin dic ato do s Méd i-cos d e San tos n a ép oca e tam bém fu n dad or d a p r im e i ra sin gu la r: “ Em 1967 , em San t os, n ó s criam os a p rim eira UNIM ED, ba seados n o fato d e qu e n ós n ão q u eríam os a m erc a n t i l i z a ç ã o, n ós qu eríam os a ética, o resp eito aos u su á rios. E d efin im os o at en d im en t o em con su lt ório, ( . . . ), socia liz an d o m eios e m an t en d o as cara c-t e r í s c-t icas libera i s”( Ed m u n d o Ca s t i l h o, co m u-n icação p essoal).
A p ar tir d essa p ri m e i ra exp eriên cia , vár i a s UN IM EDs fora m c riad as e, em 1977, e ra m 60 e m to d o o Brasil. No in ício d a d éc ad a d e 70, s u rg i ram a s p ri m e i ras fe d er aç õ es: São Pa u l o, Min as Ge rais e Rio Gran de do Su l. A con fed era-ção foi fun dada, em 1972, em m eio a m ais u m a d isp u ta: in form ados sob re a in ten ção da Asso-ciação Médica Bra s i l e i ra (AMB) de fu n d ar u m a c o n f e d e ração e assu m ir o seu com an d o, algu n s d i rigen t es d e fed er açõe s a n tec ip a ra m -se e c ri a ram a con federação p or m eio de u m p ro t o-co lo d e in ten ções (Hu m b e rto Ban al Batista d a Si l va, com u n icação p essoal).
Com o p assar do tem p o, foram sen do con s-titu íd as ou tras estru t u ra s, destin ad as a p re s t a r s e r viç os c om p le m e n ta res à a tivid ad e -fim d a c o o p e ra t i va m é d ica . At u a l m e n t e, a or g a n i z a-ç ã o U NIMED é c om p osta p or u m c om p le xo q ue reún e d iferen tes en tid ades ju rídicas in terl i g a d a s. O Co m p terl e xo Mu terl t i c o o p e ra t i vo e Em -p re s a rial UNIMED é defin ido com o “a re u n i ã o, n u m a in stitu ição d e caráter virt u a l , d e três ti-p os diferen tes d e cooti-p era t i va s ,( . . . ) ,j u n t a m e n t e com in stit u ições n ã o-coop era t i va s , tan to com esp írito n ão lu cra t i vo, com o ou tras com
objeti-v os d e lu cro”( Irion , 1998:99). Reú n e siste m as
ou segm en tos d e d iferen tes ativid ad es e n atu -rezas jurídicas. São eles:
• O sistem a m u lticoop era t i vo, q u e con gre g a o sistem a UNIMED – coop era t i vas d e tra b a l h o m édico; o sistem a UNICRED – coop era t i vas de e co n om ia e c réd ito m ú tu o; e as co op era t i va s USIMED – coop era t i vas de con sum o.
• O sistem a em p re s a r ia l, q u e ab ra n ge in sti-tu ições n ão coop era t i v i s t a s, re p resen tadas p or e m p resas d e cap ital c om o ob jet ivo d e lu c ro e u m a fu n d a ção sem fin s lu cr a t i vo s. São e las: a Se g u ra d o ra; a Co r re t o ra de Se g u ros; a UNIMED Pa rticip ações; a UNIMED Ad m i n i s t ração e Se r-viços; a Fu n dação Ce n t ro d e Estu dos UNIMED e, se gu n d o Aka m in e (1997), a UNIMED Si s t e-m as; a U NIMED Prod u tos e Se rviços Ho s p i t al a res e a U NIMED Tec n o alogia, Co m é rc i o, In -d ú s t ria e Se rviços Lt-d a (UNINTEL).
O s componentes do complexo
O Co m p l e xo Mu l t i c o o p e ra t i vo Em p re s a rial U N I-MED tem abran gên cia n acion al e é descrito em seus con ceitos, prin cíp ios e op erações n a Co n s-t is-tu iç ã o UN IMED, re visad a em ou s-tu b ro d e 1994 ( U N I M E D, 1997a). A coopera t i va de tra b a-lh o m édico é a estru t u ra q ue agrega as dem ais, ten do com o lógica org a n i z a d o ra a área geográ-fica ou m ercad o d e atu ação.
Com o coopera t i va, a U NIMED n egocia, em n om e d os p ro f i s s i o n a i s, con tratos d e p re s t a ç ã o
de serv i ç o s, ten do com o clien tes p essoas ju ríd i-cas ou físii-cas. Ap resen ta, com o m issão, “o obje-t i vo de agregar p rofission ais m éd icos para defe-sa do exe rcício libera l , ético e qu alitativo d e su a p ro f i s s ã o, com a d equ ad as con dições d e t ra b a-lh o e re m u n e ração ju sta , além de p ro p i c i a r, à m aior parcela possível da pop u lação, u m serv i-ço m édico d e boa qu alid ad e, p erson aliz ad o e a
cu sto com patíve l ”( U N I M E D, 1994).
Sua estru t u ra está organ izada em coop era-t i vas de diferen era-tes gra u s, a sab er: coop era era-t i va s d e p r i m e i ro grau o u b asila re s, d en o m in ad a s s i n g u l a re s, com á re as d e a tu aç ã o e xc l u s i va s (um ou m ais m u n icíp ios); coo p era t i vas d e se-gu n do grau ou fed erações qu e, dep en den d o de su a á rea d e ação, p od em ser in tra f e d e ra t i vas – estad uais ou region ais – ou in terf e d e ra t i vas e a c o o p e ra t i va d e terc e i ro gr au, c on stitu íd a p ela c o n f e d e ração d e âm bito n acion al, UNIMED do Brasil (UNIMED, 1996).
O m éd icos filiam -se às coop era t i vas d e p ri-m e i ro grau, as qu ais se vin culari-m às federa ç õ e s ; e s t a s, p o r su a vez, estã o ligad as à c on fed era -ç ã o. A fu n -ção exp ressa d as coopera t i vas em tod os os grau s é p restar ser viços a os se u s asso -c i a d o s. Nã o existe, for m a l o u in fo rm a l m e n t e, sistem a d ecisório hierárq uico estabelecid o en t re os d iferen tes gra u s, sen d o as sin gu lares au -tôn om as e in d epen d en tes, n os asp ectos ju rídi-c o, erídi-con ôm irídi-co e adm in istra t i vo.
Duas singulares não p od em ap resentar coin -cidên cia n a área de ação, e ap en as às federações é p erm itido coin cid ên cia p arcial. As UNIMEDs d e segu n d o e terc e i ro grau s p ode m n egociar c o n t ratos re s p e c t i va m en te com em p resas d e âm b ito d e atu açã o region a l ou n acion al, en -qu an to as sin gu lares lim itam - se à esfera local. Os aten dim en tos são realizados n a rede de UNI-M E Ds locais, a p artir do rep asse de p agam en to, m ecan ism o q u e p ossib ilita o in tercâm bio d e aten dim en to en tre as sin gulare s, o qu e am p lia fortem en te a rede de serviços em n ível n acion al. Em 1997, a Fe d e raç ão No rt e / No rd est e d e -c reto u -se u m gr u p o d issid en t e d o -c om p lexo, fun dan do a Alian ça UNIMED. Desde en tão, t e m ha vid o u m a d isp u ta in t ern a p e la a d e sã o d a s s i n g u l a res e federa ç õ e s, b em com o p elo dire i t o de u so da m arca UNIMED. Em term os for m a i s, até o m om en to, o sistem a p erm an ece u n ifica-d o, con gregan ifica-do 364 coop era t i va s, n oven ta m il m éd icos coop era do s e 11 m ilhõ es d e u su ár i o s ( U N I M E D, 2000). Em 1996, a UNIMED e stava p resen t e em 3.951 m un icíp io s (Co n f e d e ra ç ã o Na cion a l d as Co o p e ra t i vas M éd icas, 1996, 1998), a p roxim ad am en te 80% d os existen t es n o p aís n a ocasião (IBGE, 2000).
era-Cad . Saúde Pública, Rio d e Janeiro , 17(4):999-1008, jul-ag o , 2001 ções a q ue p erten ciam em 1998. Nota-se q ue o
sistem a tem a ad esão de 41% dos m éd icos e co-b re c erc a d e 7% d a p op u la ção t ot al, tod avia, q u an d o se ob ser va a d ist r ib u iç ão p or re g i õ e s, esse p ad rão sofre va ri a ç õ e s. Na Região Su l, o g rau d e ad esão dos m éd icos p assa de 70%, sen -do o m aior en tre tod os os estad os. A cob er t u ra p opu lacion al tam b ém é m ais exp re s s i va, su pe-ran d o a m édia n acion al n o Rio Gpe-ran d e do Sul e em San ta Ca t a rin a. A Região Sudeste ap re s e n t a
os m en ores p ercen tu ais d e ad esão, com exc e-ç ão d o Esp írit o Sa n t o, p or é m a c ob e rt u ra p o-p u lacion al u ltrao-p assa os 10% em Min as Ge ra i s e em São Pa u l o. As dem ais regiões ap re s e n t a m p ad r ões se m elh an tes en tre si, c om d est aq u e p a ra o grau d e ad esã o d o s m éd ico s n o Ce a r á , Rio Gran de do No rt e, Mato Grosso e Mato Gro s-so do Su l .
A d isp on ib ilid ad e d e m éd icos p a ra o a ten -d im en to aos usu ários ap on ta p ara exp re s s i va s
Tab e la 1
N ú m e ro de sing ulare s, usuário s e mé d ic o s c o o pe rad o s existe nte s em 1998 e e stimativa de c o b ertura po p ulacio nal e g rau d e ad esão d o s mé dico s, se gund o estado s d as fe d eraç õ e s UNIMED.
Federações UNIM ED, Sist ema cooperat ivo UN IM ED Cooperados por M édicos por
segundo est ados 1.000 usuários 1.000 habitantes
de abrangência S i n g u l a res (n)1 Usuário s (n)1 Co o pe rad o s (n)1 M é d i c o s Po p ulaç ão co o p erado s c o b e rta (n)3
no lo c al (n)2
N o rt e 1 1 2 9 9 . 3 3 0 2 . 5 2 8 4 3 3 8 , 4 5 0 , 5 7
Amazô nia o cide ntal 7 1 8 8 . 4 3 8 1 . 2 4 8 5 7 4 6 , 6 2 0 , 5 1 (Amazo nas, Ac re ,
Ro nd ô nia e Ro raima)
Amazô nia o rie ntal 4 1 1 0 . 8 9 2 1 . 2 8 0 3 5 2 1 1 , 5 4 0 , 6 2 (Amapá e Pará)
N o rd e s t e 6 3 1 . 0 0 5 . 6 4 3 1 5 . 9 5 7 4 8 2 1 5 , 8 7 0 , 7 4
A l a g o a s / S e rg i p e 6 1 3 1 . 6 7 8 1 . 9 1 5 4 9 3 1 4 , 5 4 0 , 9 2 B a h i a 1 7 2 0 1 . 0 3 7 2 . 6 9 0 3 1 2 1 3 , 3 8 0 , 7 0 C e a r á 1 2 2 4 6 . 0 0 2 3 . 8 7 9 8 5 4 1 5 , 7 7 0 , 6 7 P a r a í b a 5 1 2 6 . 0 4 4 1 . 6 8 5 5 6 4 1 3 , 3 7 0 , 9 1 P e rn a m b u c o 9 1 1 6 . 7 1 3 2 . 6 6 7 3 6 2 2 2 , 8 5 1 , 0 0 P i a u í 4 2 4 . 1 8 5 6 5 2 4 6 1 2 6 , 9 6 0 , 5 3 Rio Grand e d o No rt e 7 1 2 7 . 1 9 8 1 . 9 4 0 8 6 5 1 5 , 2 5 0 , 8 8 M a r a n h ã o 3 3 2 . 7 8 6 5 2 9 2 8 1 1 6 , 1 3 0 , 3 6
C e n t ro - o e s t e 3 1 5 9 3 . 0 1 1 6 . 3 2 9 4 9 5 1 0 , 6 7 1 , 1 2
G o i á s / To c a n t i n s 2 0 3 0 6 . 1 3 6 3 . 5 3 6 3 7 4 1 1 , 5 5 1 , 3 0 Mato Gro s s o 6 1 4 6 . 1 9 3 1 . 0 6 9 7 1 7 7 , 3 1 0 , 6 7 Mato Gro sso d o Sul 5 1 4 0 . 6 8 2 1 . 7 2 4 9 5 7 1 2 , 2 5 0 , 9 4
S u d e s t e 1 5 9 6 . 2 2 5 . 8 4 2 3 6 . 2 5 3 3 1 9 5 , 8 2 1 , 7 5
Minas Ge rais 6 4 1 . 7 3 0 . 9 6 2 6 . 1 0 7 3 2 1 0 3 , 5 3 1 , 1 5 Rio d e Jane iro 2 1 6 5 4 . 2 7 0 9 . 1 3 2 2 5 5 1 3 , 9 6 2 , 7 5 Esp írito Santo 5 2 3 4 . 7 0 5 2 . 1 0 7 6 5 8 8 , 9 8 1 , 1 6 São Paulo 6 9 3 . 6 0 5 . 9 0 5 1 8 . 9 0 7 3 3 1 1 5 , 2 4 1 , 7 0
S u l 6 9 2 . 3 8 9 . 3 9 7 2 0 . 4 8 1 7 3 1 0 8 , 5 7 1 , 2 0
P a r a n á 2 4 7 5 8 . 7 1 8 6 . 7 7 1 7 6 8 8 , 9 2 0 , 9 9 Rio G rand e d o Sul 3 0 1 . 1 2 5 . 2 6 5 1 0 . 4 8 3 7 1 1 2 9 , 3 2 1 , 5 4 Santa C atarina 1 5 5 0 5 . 4 1 4 3 . 2 2 7 7 2 1 0 6 , 3 8 0 , 9 2
B r a s i l 3 3 3 1 0 . 5 1 3 . 2 2 3 8 1 . 5 4 8 4 1 7 7 , 7 6 1 , 2 6
Fo ntes: 1Co nfe de ração Nac io nal d as Co o pe rativas Mé d icas (1998 );
2De no minad o r: Mac had o , 1997;
3De no minad o r: IBGE, co ntag e m d e p o p ulação d e 1996 .
d esigu ald ad es se com p arada com aq uela re f e-ren te à p opu lação total (Tab ela 1). O Estado d o Piauí ap resen ta a m aior oferta de m édicos p ara os usu ár ios do Pa í s, em con traste com a segun -da m en or d isp on ibilid ade para a p opulação e m g e ral, sem con sid erar a exceção da Região A m a-zôn ica. Em Pe rn a m b u c o, o qu an titativo d e m é-d icos é-d isp on íveis é cin q üen ta vezes m aior para u s u á rios do q ue p ara a pop u lação em gera l .
Os dem ais com p on en tes do com p lexo UNI-MED sur g i ram com o d ecorrên cia d a d em an d a d a c oo p er a t i va m é d ic a . Em 1989 fo i cr ia d a a p ri m e i ra UN ICRED, em Va le d a s An ta s, Rio Gran d e d o Sul, com o p r op ósito d e m an ter n a c o r p o ração os recursos fin an ceiros gerados p elo t ra b a lh o m éd ic o. Segu n d o o d iret or fin an -c e i ro d a UNIMED Brasil, “a s s i m , n osso din h ei-ro, n ão vai para o ban co dos ou tros e sim para o n osso ban co”( Hu m b e rto Ban al Batista da Si l va , c om u n ica ção p essoal). O sistem a UNICRED é con stitu íd o d e: coop era t i vas de p ri m e i ro gra u , d estin ad as à p restação de serviços às sin gu la-res m édicas, seu s cooperad os e d em ais fu n cion á rios; coop era t i vas d e segu cion d o gra u ou cecion -t rais e coop era -t i va d e -terc e i ro grau, con s-ti-tuíd a p ela cen tral n acion al, com área d e ação em to-d o o terri t ó rio bra s i l e i ro. Em 1997, con gre g a va 86 coop era t i vas e 26 m il coop erados (UNIMED, 1997b ). Em b o ra seja u m con tin gen te exp re s s i-vo, re p resen ta, ap en as, 30% dos m éd ic os coo-p e ra d o s, o q u e evid en cia u m gra u d e ad e sã o ain da b astan te m odesto.
A Co o p e ra t i va de Con sum o USIMED foi i n s-t is-tu íd a co m o o b jes-t ivo d e p ro m over o a ce sso d os u su ár io s a p reços m ais van tajosos d e m e-d i c a m e n t o s, m ateria is e eq u ip am en tos, re m o-ç ão p r o g ra m ad a d e p a cien t es e a ssistê n c ia p restad a p or p rofission ais n ãom édicos. Tra t a -se d e u m sist em a a in d a em fse d e im p lan t a-ç ã o, in iciado em 1993, qu e fun cion a através de u m a red e d e farm á c i a s, geren ciad as p or vin te c o o p e ra t i vas que aten d em a sessen ta m il usu ários (UNIMED, 1997b ). O ar gu m en to ap re s e n -tad o fo i o c om p rom isso social d o p ro f i s s i o n a l m éd ico d e viab ilizar o tratam en to p ara o usuá-r io d a U NIMED, en sejan d o a aqu isição de m e-d ica m en tos a p reço s m en ores q u e o s p ra t i c a-d os p elo restan te a-do m erc a a-d o. Ten a-d o e m vista q u e o Cód igo d e Étic a Méd ica (CFM , 1988:7), em seu ar tigo 98, p roíb e o exerc ício d a p ro f i s-são “com in t eração ou d ep en d ên cia d e fa rm á-c i a”, os m éd icos foram tra n s f o rm ados ju ri d i c a-m en te ea-m con su a-m id ores e, ea-m c on ju n t o co a-m os u suários da UNIMED, torn a ram -se coop era-d os era-da USIMED.
O sistem a em p re s a ria l foi criad o p ara p os-sib ilitar o desen volvim en to d e ativid ades qu e, p or fo rça d a legisla çã o, n ã o p o d er iam ser d
es e n volvid aes p or c oop era t i va es. Aesesim , p ara ga -ran tir o con trole sobre essas em p resas e a p re s-tação d e serviços exc l u s i vam en te ao com p lexo, f o ram form ulados seis p rin cíp ios ori e n t a d o re s. São eles: (1) o sistem a UNIMED deve ter a m a i o-ria do capital votan te para assegurar o con tro l e d as em p resa s; (2) n o caso d e in stitu iç ão org a-n iza d a so b a fo rm a d e so cied ad e a a-n ô a-n im a, é a d m i s s í vel a p ar tic ip a ção a cion ár ia d e m éd i-cos coo p erad os ou d e ou tras in stitu iç ões fora do com plexo, desde q ue sub scre vam ações p f e ren ciais (sem direito a voto); (3) tod a em p re-sa c riad a d eve e st ar a ser viç o d o c om p lexo, con stitu in d o-se em in stitu ição-m eio e n ão em in stitu ição -fim p or si m esm a; (4) a d ireçã o d e cad a em p re sa ser á exe rc id a p e lo d iret or d a UNIMED d o Brasil, à qu al se vin cu la a ativid a-de p rin cip al d a in stitu ição; (5) n en h u m d ire t o r da UNIMED do Brasil p od e acum u lar com su a fu n ção n a d ire t o ria d a c o n fed e raç ão m a is d e um cargo re m u n e rado n o sistem a em p re s a ri a l ; (6) o p rocesso d ecisór io n as em p re s a s, sem p re qu e a legislação p erm i t i r, obedecerá ao pr i n c í-p io c oo í-p er a tivist a d a sin gu lar id ad e d o vo t o ( Ir ion , 1998).
A Se g u ra d o ra surgiu em 1989 e su a atu ação se d á n o r am o d os segu r os d e vid a , d e p re v i-dên cia e d e segu ro - s a ú d e, com clien telas esp e-cífica s p ara c ad a p r o d u t o. Os se gu ro s - s a ú d e estão d isp on íveis ap en as p ara m édicos coop era d o s e p aera d ir igen tes d a s e m p resas c on tera -tan tes d o sistem a UNIMED. A ú n ica m od alid ade d e seguro dispon ível p ara usuários é o segu -ro d e vid a e m gr u p o. A Co r re t o ra d e Se g u -ro s tem com o objetivo colocar n o m ercado os p ro-d u tos ro-d a Se g u ra ro-d o ra , sen ro-d o 99% ro-d o c ap ital ro-d a Co r re t o ra d e p ro p ried ad e d a UNIMED do Bra-sil e 1% de um corretor h abilitado.
Pa ra e vita r q u e a Co o p e ra t i va fosse a co n -t ro l a d o ra da Se g u ra d o ra, si-tu ação proibida p or lei, criou-se um a em p resa h o ld i n g, a UNIMED Pa r ticip ações Ltd a. É u m a socied ad e p or qu o-t a s, sen d o seus qu oo-tiso-tas as coopera o-t i vas m édi-cas e d e cré d it o. Co n t rola a UNIMED Se g u r a-d o ra e a UN IM ED Aa-d m i n i s t ra ção e Se rv i ç o s, p reen ch en d o os corresp on den tes c argos d ire-t i vo s. Segu e os p rin cípios coop eraire-tivisire-tas da li-v re adesão (aberta ao in gresso de coopera t i li-va s ) e d a sin gu la rid ad e d o vo to (cad a coo p era t i va tem d i reito a um vo t o, in dep en d en te do cap ital ap licad o). Sen d o u m a em p resa d e cap ita l, seu l u c ro é d ist rib u íd o en tre as q uo tistas, n a p ro -p o rção do in vestim en to a-plicad o.
Cad . Saúde Pública, Rio d e Janeiro , 17(4):999-1008, jul- ag o , 2001 apoio da Co n f e d e ração UNIMED, da Se g u ra d
o-ra , d a Co r re t o o-ra e d a UN IM ED Pa rt i c i p a ç õ e s, ten d o pou ca exp ressão n as sin gulare s.
A Fu n d aç ão Ce n t r o d e Estu d os U NIM ED (CEU) é a exp ressão de u m d os p rin cíp ios coo-p e rativistas: o do doutrin am en to (Pin ho, 1982). Nã o te m fin s luc ra t i vo s e su a fin alid a d e é d i-vu lgar o coop erativism o em geral e aq uele p ra-tica d o n o co m p lexo U NIM ED. Visa , ta m b é m , “ . . . s e rvir com o p on to d e ap oio pa ra os Com itês Ed u c a t i vos d as Coop era t i va s , ( . . . ) , c e n t ra l i z a r a c e rvos e t alen t os, realiz a r p esq u isas, f o r m a r e d u c a d o res e trein a r d irigen tes e fu n cion ários
do Com p lexo”( Irion , 1998:113).
Até o fin al d a d écad a de 80, a UNIMED n ão p ossu ía h osp itais p róp ri o s. As c resc en tes d ifi-cu ld ad es n a s n egociações com os p re s t a d o re s d e ram o rigem à fun d açã o d o p r i m e i r o hosp i-tal, em Brasília. At u a l m e n t e, em b o ra a in d a m an ten ha os estabelecim en tos cre d e n c i a d o s, a red e p r óp ria en c on tra se em fa se d e exp an -s ã o, integralizando 48 ho-spitai-s (UNIMED, 2 0 0 0 ) . A UNIMED Pr od u t os e Se rviço s Ho s p i t a l a re s foi criad a p ara possibilitar econ om ia de escala e d ar su bsíd ios e su sten tação tecn ológicos p a-ra seu con ju n to h osp italar. Apesar de sugerir a existên cia de u m a red e in tegrada e ad m in istra-da p or um a em p resa do com p lexo, a cr iação d e n ovos h osp itais e o seu geren ciam en to são in i-c i a t i va e r esp o n sa b ilid ad e lo i-ca is. A em p re s a c o n g rega p ou cos h osp itais e su a atu a çã o está re s t rita à área de com p ra s.
O com p lexo UN IMED p ossui ta m b ém em -p resas voltad as ao d esen volvim en to de tecn o-logia s d e in fo rm a ç ã o. A UNIMED Te c n o l o g i a , Co m é rc i o, In d ú s t ria e Se rviç os Lt d a, Un i n t e l , foi criada recen tem en te com o objetivo d e pro-du zir os sistem as de tran sm issão de dad os a se-rem u tilizados por federações e sin gu lare s. Já a U NIMED Siste m a s tem com o o b jet ivo a p es-q u isa e o desen volvim en to d e p rod utos e serv i-ços relacion ad os à organ ização e tecn ologia da i n f o rm a ç ã o. Ap esar d e d escrita com o p arte do sistem a em pre s a rial p or Akam in e (1997), atu al-m e n t e, n ão possu i o s t at u sde em p resa isolad a, con stitu in do-se n o d epartam en to de tele m áti-ca d a UNIMED d o Bra s i l .
O regime de contratação dos médicos
Com o ap r e s e n t a d o, a coo p e ra t i va é u m a m o -d a li-d a-d e -d e organ izaç ão n a q u al os m é-d ic os s ã o, sim u ltan eam en te, sócios e p re s t a d o res d e s e rv i ç o s. Em algu n s c aso s, p o d em ser fu n cio -n á rios d as coop era t i va s, p erc eb e-n d o salári o s, c om o au d itore s ou p lan t on ist as d e h osp itais p r ó p ri o s, m a s, e m su a m a io ria, sã o coo p e ra
-d o s, receb en -do p agam en to p ro p o rcion al à su a p r od u ção (p or q u an t id a d e e tip o d e p r o c e d i-m e n t o ) .
A p rod u ção m éd ica d o co op era d o é calcu -la d a em t erm o s d e un id ad e d e trab a lh o (UT) , sen do o gan h o d o p rofission al corre s p o n d e n t e à m ultip licação do n ú m ero de UT realizado p e-lo vae-lor estip u lad o p ara as m esm a s. A q u an ti-d ati-d e ti-d e UT con t iti-d a e m cati-d a p ro c e ti-d i m e n t o m éd ic o c or re sp on d e à q u a n tid a d e d e coe fi-cien tes de h on orários (CH) p ublicad a n a tab e-la d a AMB, sem c on sid era r seu valor m on e tá-ri o. Cada coop era t i va realiza o cálculo do va l o r d e su a UT, utilizan do u m a fórm u la q ue divid e a rec eita líq uid a p ela p ro d u t ivid ad e tota l e m n ú m e ro de CH.
Qu an to m aior a receita líqu ida, den om in a-d a sob ra, m aior o valor receb ia-d o p elo p ro f i s s i o-n al. Tal m ecao-n ism o de cálculo tem forte corre s-p on d ên cia com o gra u d e u tilização d os serv i-ços p e los usu á ri o s, co n sid er an d o- se q u e a m aio r p arte d a rec eita d eco rre d a c om erc i a l i-zação de plan os do tip o p ré-p agam en to. Assim , n u m con texto d e p ou ca u tilização d e serv i ç o s, o s m é d ic os t ra b a l h a riam m en os, re c e b e n d o um valor m aior p or cada ato ou p ro c e d i m e n t o. En t re t a n t o, n a p ercep ção im ed iata d o m édico, a re m u n e ração é fr uto d ireto d e sua p ro d u t i v i-d a i-d e, fato qu e, n a p rática, p o i-de levá -lo a esti-m ular u esti-m a esti-m aior ut ilizaç ã o d e ser viç os p or p a rte d os u suári o s. Quan do p re s e n t e, essa d is-torção au m en ta as desp esas e dim in u i a re c e i t a líq u id a . Va le re g i s t r ar q u e o gast o a n u a l p ar a cu stear a assistên cia m éd ica n a Co n f e d e ra ç ã o UNIMED corresp on deu a cerca de 54% das d e s-p esas to ta is em 1997, t en d o as-p resen t ad o u m au m en to d e 30% n o gasto an ual p er capitae m relação a 1996. Tais estim ativas foram re a l i z a-d as com b ase em UNIMED (1998).
O modelo UN IM ED: organização p rofissional e cooperativa de trabalho
De n t re os elem en tos que cara c t e rizam as org a-n izaçõ es p rofissioa-n a is tip ifica d a s p or Mi a-n t z-b e rg, os m ais im p ortan tes são, sem dúvid a, os q u e abord am o p ap el d esem p en had o p elo n ú -c leo o p e ra -cion al. Alé m d e p a ra d i g m á t i -c o, é re s p o n s á vel p elos problem as q ue, em geral, es-t ão asso ciad os à d in âm ica d e or g a n i z a ç õ e s d este tipo.
O n úcleo op eracion al da UNIMED é con sti-tuído p or m édicos, sen do sua atu ação m arc a d a p or u m a lto gra u d e e sp ecia liza ç ão, t íp ic o d e p rofission a is trein ad os n o d om ín io de con h e-c im en t os e d e h ab ilid a d es in d isp e n sáveis a o d esem p en ho de ações com p lexas. O d esen vo lvim en to de tais atividad es dem an dam u m am -p lo es-p ectro de auton om ia e d e con trole sobre o p rocesso de tra b a l h o, o q ue ocasion a u m a es-cassa p ossib ilidad e de regulam en tação das d e-cisões técn icas.
O fato d e ser u m a organ ização d o tip o coop e ra t i va – d e estru t u ra, coop or defin ição, d escen -t ralizad a – in -ten sifica cer-tas carac-terís-ticas d a o rgan ização p rofission al. No sistem a UNIMED, as sin gu la res d isp õe m d e e xp re s s i va au to n o-m ia, e os p rofission ais q u e n elas atu ao-m detêo-m u m gran de con trole sobre seu p rocesso de tra-b a l h o. Assim , a c o n cen t raç ão d o p o d e r n a s m ãos d o m éd ico é p oten cializada, acre s c e n d o -se à autor id ad e p róp ria d a n atu reza p ro f i s s i o-n al, aqu ela decorreo-n te d a qu alid ade d e coop e-ra d o.
Nesse co n texto, tor n a -se d ifícil a im p le-m en ta ção d e le-m o d elo s d e p la n eja le-m en to o u c o n t role de desem p en h o qu e ab ran jam todo o sistem a. Mesm o em rela çã o a p ro c e d i m e n t o s d e c on trole d e custo e in flação m édic a, ob ser-va-se gran de va ria bilidad e e n tre as sin gulare s, ta n to n os m ecan ism os im p lem en tad os, com o n os resultados obtidos, sem que se re a l i ze q u a l-q u er tip o d e m on it oram en to siste m ático d es-tas exp eri ê n c i a s.
Em b o ra , co m o t ip ificad o p or Mi n t z b e rg (1989), o tam an ho d as u n id a d es p ara as org a-n izaçõ es p ro fissio a-n a is seja graa-n d e a-n o a-n ú cle o o p e racion al e p equ en o n os d em ais com pon en -t e s, n a UNIMED, difere n -t e m e n -t e, as in s-tân cias p rin cip ais d a cú p u la estratégica são form a d a s p or u m n ú m er o exp re s s i vo d e coo p e ra d o s. O sistem a decisório estr u t u ra-se com base n a As-sem b léia Ge ral – in stân cia decisória m áxim a – e n os colegiad os eleitos: Con selho Fiscal – co-legiad o cu rad or fiscal –, Con selh o Ad m i n i s t ra-t i vo e Di re ra-t o ria Ex e c u ra-t i va , sen d o esra-tes úlra-tim os ó rgã os e xec u t ore s. Nesse asp e cto, ta m b ém , a e s t ru t u ra c oop era t i va p oten cializa os elem en
-tos d efin id ore s d a or gan izaç ã o p r o f i s s i o n a l : d e l i b e rações d as d ire t o rias exec utiva s – tan to d o com plexo com o das sin gu lares – n ecessitam ser legitim ad as, sen do, m uitas veze s, n egoc ia-das n os con selh os e assem b léias ou m esm o em g ru p o s d e esp ecia listas. Os m éd icos, alé m d e c o n t rolar seu p róp rio tra b a l h o, u tilizam -se d o sist em a d ecisór io existen t e p a ra co n trolar as decisõ es q u e os afetam , in terf e rin do d e form a s i g n i f i c a t i va n os ru m os to m a d os p ela org a n i-z a ç ã o.
No un iverso de con figurações de Min st z b e rg (1989), as organ izações p rofission ais a p re s e n ta m d u as fon tes p r in cip ais d e p r o b l e m a s, am -b as se ap lic an d o clar am en t e à e st ru t u ra d a UNIMED: a s d ific u ld ad es d e coor d e n a ç ã o, já q u e, virt u a l m e n t e, há pou co con trole d o tra b a-lh o além daqu ele p róp rio d a p ro f i s s ã o, e a d ificu ld a d e n o lid ar com p rofission a is in c om p e -ten tes o u in esc ru p u l o s o s, qu e p od em oc u lta r se u s erro s ou at u a r d e for m a a p rivilegia r os p r ó p rios in ter e s s e s, e m d etr im en to d aq u e les dos clien tes e d a org a n i z a ç ã o.
Considerações finais
A descrição d o com p lexo coop era t i vo UNIMED e o hist órico d e su a c on stit u ição p erm i t e m um a n oção da en gen haria in stitucion al qu e ca-ra c t e riza a org a n i z a ç ã o. A in ten ção d e seus líd e res e fu n líd alíd ores te m silíd o m an t er sob con -t role dos m édicos um am p lo con jun -to de a-tivi- ativi-dad es relacion adas a um a p rática defin ida p or eles c om o lib er al, d e sen volvid a n o âm b ito d e um a organ ização com p lexa. Su a história re ve l a u m a t ra j e t ó r ia m a rcad a p or n egociaç ões, d is-p u tas e is-p ela in ten ção d e m obilizar a c ategori a p a ra, através de u m a or gan ização corp ora t i va , g a ran tir a au ton om ia n a p rá tica p rofission al e com p etir n o m ercado d e tra b a l h o.
O m o d elo o rgan iza cion al d e b a ses co op e -ra t i v i s t a s, com in stân cias decisórias colegiadas e d ivisão d os gan h os segu n d o a p ro d u ç ã o, re-velou-se bastan te atra t i vo p ara a categoria m é-dica . Aliad o à re l a t i va facilid ad e com q u e u m a sin gu lar é con stituída, esse m odelo p od e exp li-car as expre s s i vas taxas de adesão d os m édicos e cob er t u ra p op u lacion al alcan çad as n o Pa í s.
Um a eficien te estratégia d e m ercad o u tili-za d a é a d en om in a d a “u n i m i l i t â n c i a”, isto é, a p roib ição d e c oop erad os serem cre d e n c i a d o s ou em p re gad o s d e ou tros p la n os d e saú d e. O a rgu m en t o u tiliza d o fu n d am en ta -se n a legis-l a çã o c oo p era tivist a, q u e ve d a o in gresso d e “agen tes de com ércio e em presários qu e op ere m
no m esm o cam po econ ôm ico da sociedade”– § 4o
Cad . Saúd e Púb lic a, Rio d e Jane iro , 17(4):999-1008, jul-ag o , 2001 d a s Co o p e ra t i va s Br a s i l e i ra s / Mi n i s t é rio d a
A g ri c u l t u ra , 1987:15). Note-se q ue a re s t ri ç ã o n ã o se ap lic a à p restação even tu al de serv i ç o s ( Irion , 1997). É p erm itid o ao m éd ico aten d er o u s u á rio d e ou tro p lan o ou segu ro, m ed ian t e p agam en to d ireto (q u e p oder á ser re e m b o l s a -do ao usu ário p elo seu p lan o or igin al), p orém é vedado ao p rofission al figu rar n as listas de cre-den ciad os d os p lan os con corre n t e s. Em tese, o fato d e os m éd icos serem sócios d a coop era t i-va d e ve r ia co n st ran gê -los a trab alh ar p ara a con corrên cia, en tretan to m uitos con sideram a un im ilitân cia u m a “cam isa d e força” im pin gida p e la UNIMED, e a a d esão a o p rin cíp io n ã o se con stitu i re g ra gera l n as sin gulare s. Ou t ras es-t raes-tégias u es-tilizad as p ela em p resa in clu em a diversificação de p rodu tos e a defin ição de m er -cad o p or área geográfica.
Os tra ço s m a is im p or t an t es e vid en ciad os n a estru t u ra da UNIMED são a auton om ia dos m éd icos em rela ção ao seu p r ocesso d e tra b a-l h o, típ ica d e organ izações p ro f i s s i o n a i s, e o aa-l- al-to gra u d e d escen tra l i z a ç ã o, q u e car a c t e ri z a u m a organ ização d o tip o coop era t i va. Tais c a-racter ísticas ac en tu am fortem en te a p ri n c i p a l dificuldad e das organ izações cu ja força d e tra-balh o é con stitu ída p or p rofission ais esp ecializad os: as fu n ç ões d e coord en ação e d e gerên -cia. A auton om ia d as sin gu lares faz c om q u e a UNIMED p areça u m con glom erad o de p equ e-n as em p resas sem estru t u ra hierárqu ica. To d o o sistem a geren cial e d e p lan ejam en to é in d e-p e n d e n t e, e-p od en d o ser, o u n ã o, d esen vo l v i d o de form a articu lad a com as federações e con fe-d e ração – con fe-d ição m u itas vezes fe-determ i n a fe-d a p e la afin id ad e p olítica d o s d iri g e n t e s. Até o m o m e n t o, a orga n iza ção n ã o con ta c o m um sistem a d e in form ações geren ciais im p lem en -tado e, com o con seq ü ên cia, n ão disp õe d e d d os sistem áticos e con fiáveis sob re as ativid a-des a-desen volvidas p elas singulare s. A UNIC R E D é u m a exceção a esta re g ra, p ois, p or exigên cia d o Ba n co Ce n t ra l, os b alan ços d a s coop e ra t i-vas locais são sistem aticam en te en viad os p ara as cen trais e disp on ibilizad os para p u b licação. O desen ho e a d in âm ica organ izacion al fa-vo recem , tam bém , a con form ação de u m a are-n a d e co are-n flitos e d isp u ta s e are-n tre gr u p o s, q u e vão d e sd e a q u ele s re s t r itos a o co tid ian o d as s i n g u l a res até os d e gran d e p ro p o r ç ã o. A cisão o c o r r id a n o c om p lexo em 1998 é u m cla ro exe m p lo d esse am b ien t e, p o is o gr up o d issi-d e n t e, p e rissi-d eissi-d or n a s ú ltim as ele iç õe s p ara a c o n f e d e ra ç ã o, n ã o b u scou cr ia r um a n ova es-t ru es-t u r a, n em p rop ôs m u d a n ça s sign ificaes-tiva s n o sistem a.
Com o os cargo s d ire t i vos são tem p orá ri o s, e l e t i vo s e exercid os p or m éd ic os, o grau d e
p rofission alização d a gerên cia é p ou co de sen -vo l v i d o. É a tr avé s d a p ar tic ip aç ã o n os con se-lhos e d ire t o rias qu e os p rofission ais bu scam o c o n t role sobre as decisões ad m in istra t i vas qu e os afetam , e a ten dên cia é d efen d erem seus in -t e resse s in d ivid u a is ou d e gr u p o s esp ec ífico s (os esp ecialistas, p or exem p lo), m esm o q ua n -d o con trár ios aos -da org a n i z a ç ã o. O sistem a -de p agam en to p or p r od u tivid ad e ger a, t am b ém , c on d içõe s favo r á veis à m an ip u laç ão n o tr a t o d as n ecessid ad es dos clien tes. Isto p od e ocorre r, p o r e xem p lo, q u a n d o u m p r ofissio n al in -c rem e n t a, d esn e-cessar i a m e n t e, o n ú m er o d e con su ltas ou d e exam es in dicad os p ara a solu -ção d e u m determ in ado pro b l e m a .
Um a d ualid ad e p erm an en te é id en tific ad a n o in t erior d o sistem a co op er a t i vo, m a rc a d o p ela co m p etiçã o en tre o s ob jetivos d a org a n i-z a ç ã o, q u an d o e xp licita d o s – d im in u ir o gra u d e utilização d os serv i ç o s, p ara otim izar a re l a-ção re ceit a/ d esp esa –, e os o b jetivos d o s p r o-fission a is – a um en tar seu s ga n h os, através d o a um en to d a p ro d u t i v i d a d e . Ta l situ a çã o p er -m eia, d e -m a n eira cla ra, os in ter esses e as d e-m an das dos u suári o s.
Fi n a l m e n t e, vale lem b ra r q u e a UNIMED a t ra vessa u m a con jun tura de m ud an ças d ecorren tes d a ad ap taç ão à n ova lei. Alterações im -p o r tan t es vêm oc orre n d o, co m o a recen te es-t ru es-t u r aç ão d e u m a Op e ra d o ra Ce n es-t ra l d e Pl a-n o s d e Sa ú d e, à q u al as sia-n gu lares se filia rã o. Poderá ocorrer tam b ém um a redu ção n a quan -tidad e d e p equ en as coop era t i vas locais ou su a a g rega ção a p re s t a d o ras d e op era d o ras re g i o-n a i s. Co m o o s ó rgãos fisca lizad o res exigem o en vio sistem át ico d e u m co n ju n to m ín im o d e i n f o rm a ç õ e s, tor n a-se p rov á vel a im p lem en ta-ção – n ão sem u m alto grau d e dificuld ade – de u m siste m a d e geren c ia m en to ou m o n it or a-m en to ve rtical a-m ais efetivo, aua-m en tan do o g ra u d e coesão d o sistem a e d im in uin d o a au ton o-m ia ad o-m in istra t i va das sin gu lare s.
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