REVISTA
PAULISTA
DE
PEDIATRIA
www.rpped.com.br
RELATO
DE
CASO
Doenc
¸a
de
Hirschsprung
---
Dismotilidade
intestinal
pós-cirúrgica
Mariana
Tresoldi
das
Neves
Romaneli,
Antonio
Fernando
Ribeiro,
Joaquim
Murray
Bustorff-Silva,
Rita
Barbosa
de
Carvalho
e
Elizete
Aparecida
Lomazi
∗FaculdadedeCiênciasMédicas,UniversidadeEstadualdeCampinas(Unicamp),Campinas,SP,Brasil
Recebidoem13deagostode2015;aceitoem22dedezembrode2015 DisponívelnaInternetem18defevereirode2016
PALAVRAS-CHAVE
Lactente; Doenc¸ade Hirschsprung; Motilidade gastrointestinal
Resumo
Objetivo: Descreverocasodeumlactenteportadordedoenc¸adeHirschsprungnaforma agan-glionose colônica totalque, apósaressecc¸ão cirúrgicadosegmento agangliônico,manteve quadroirreversíveldeobstruc¸ãointestinalfuncional;discutirasdificuldadesnomanejodessa formadaaganglionosecongênitaeapontarummecanismopatogenéticoplausívelparaocaso.
Descric¸ãodocaso: Odiagnóstico dedoenc¸a deHirschsprungnaformaaganglionosecolônica total foi definidoem lactenteaosdois mesesde vida, apósepisódio de enterocolite, cho-quehipovolêmicoedesnutric¸ãograve.Apósressecc¸ãocolônica,opacientenão recuperoua func¸ãomotoraintestinalquepossibilitasseaalimentac¸ãoviaenteral.Oexamedoíleo remanes-centepós-operatóriomostroupresenc¸adeplexosganglionaresereduc¸ãonuméricadascélulas intersticiaisdeCajalemsegmentosproximaisdointestino.Aos12mesesdevida,opaciente mantém-sedependentedenutric¸ãoparenteraltotal.
Comentários: Adoenc¸adeHirschsprungnaformaaganglionosecolônicatotaltem particulari-dadesclínico-cirúrgicasqueadiferenciamdasformasclássicasedificultamodiagnósticoeo manejoclínico-cirúrgico.Aevoluc¸ãopós-operatóriapodeassociar-seàmorbidadepermanente decorrentededismotilidadeintestinal.Areduc¸ãonuméricaouasalterac¸õesdasconexões neu-raisdascélulasintersticiaisdeCajalpodemrepresentarumapossívelbasefisiopatológicapara acondic¸ão.
©2016SociedadedePediatriadeSãoPaulo.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Esteéumartigo OpenAccesssobalicençaCCBY(https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/deed.pt).
KEYWORDS
Infant; Hirschsprung’s disease;
Hirschsprung’sdisease---Postsurgicalintestinaldysmotility
Abstract
Objective: TodescribethecaseofaninfantwithHirschsprung’sdisease presentingastotal colonicaganglionosis,which,aftersurgicalresectionoftheaganglionicsegmentpersistedwith
DOIserefereaoartigo:http://dx.doi.org/10.1016/j.rppede.2016.05.001
∗Autorparacorrespondência.
E-mails:elizete.apl@gmail.com(E.A.Lomazi),fernando.anferi@gmail.com(A.F.Ribeiro).
Gastrointestinal motility
irreversiblefunctionalintestinalobstruction;discussthedifficultiesinmanagingthisformof congenitalaganglionosisanddiscussaplausiblepathogeneticmechanismforthiscase.
Casedescription: ThediagnosisofHirschsprung’sdiseasepresentingastotalcolonic aganglio-nosiswasestablishedinatwo-month-oldinfant,afteranepisodeofenterocolitis,hypovolemic shockandseveremalnutrition.Aftercolonicresection,thepatientdidnotrecoverintestinal motorfunctionthatwouldallowenteralfeeding.Postoperativeexaminationofremnantileum showedthepresenceofganglionicplexusandareducednumberofinterstitialcellsofCajalin theproximalbowelsegments.At12months,thepatientremainsdependentontotalparenteral nutrition.
Comments: Hirschsprung’sdisease presentingas totalcolonic aganglionosishasclinical and surgicalcharacteristicsthatdifferentiateitfromtheclassicforms,complicatingthediagnosis andtheclinicalandsurgicalmanagement.Thepostoperativecoursemay beassociatedwith permanentmorbidity duetointestinaldysmotility. Thenumericalreductionoralteration of neuralconnectionsintheinterstitialcellsofCajalmayrepresentapossiblephysiopathological basisforthecondition.
©2016SociedadedePediatriadeSãoPaulo.PublishedbyElsevierEditoraLtda.Thisisanopen accessarticleundertheCCBYlicense(http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).
Introduc
¸ão
A doenc¸a de Hirschsprung (DH) é a causa mais preva-lentedeobstruc¸ãointestinalfuncionalemcrianc¸as,incide em 1:5.000nascidosvivos.1 Temdeterminac¸ãogenéticae
caracteriza-seporumdefeitoembrionárionamigrac¸ãode células a partir da crista neural, gerando um segmento agangliôniconaextremidadedistaldointestino.2Ométodo
padrão-ouroparaodiagnósticoéabiopsiaretal,que mos-traausênciadecélulasganglionares enúmeroaumentado defibrasnervosasacetilcolinesterasepositivas.3
Olocaldatransic¸ãoanatômicaentreosegmento agan-gliônico distal e o segmento ganglionar proximal permite classificaraDH nasformas:clássica---quandoo segmento agangliônicoestende-seatéosigmoideproximal;com seg-mento longo --- quando a aganglionose alcanc¸a a flexura esplênica ouo cólon transversoe a aganglionose colônica total(DHACT)--- quandoosegmentoagangliônicoestende-se desdeoânusaté,nomáximo,50cmproximaisàválvula ile-ocecal.ADHACTapresentadiferenc¸asclínicas,histológicas egenéticasem relac¸ãoàsdemaise associa-sea dificulda-desdiagnósticasedemanejo.4Aformaclássicaincideem
7%-88,8%doscasos,aformalongaem3,9%-23,7%eaDHACT ematé12,6%dospacientes.5
A terapiacirúrgicana DHminimizaascomplicac¸õesda obstruc¸ãointestinalquandoosegmentoaganglionaré com-pletamenteressecado.Emalgunspacientes,hápersistência da dismotilidade intestinal pós-cirúrgica, mais frequente-mente manifestada por constipac¸ão crônica e episódios recorrentes de enterocolite. Diferentes achados histopa-tológicos podem ser identificados nesses casos, como a incompletaressecc¸ãodosegmentoagangliônico,a hipogan-glionoseeadisplasiaintestinalneuronaljustapostaàzona aganglionar.4
Apresentamosorelatodeumcasoemquedificuldadesde diagnóstico,deterapêuticae deprognósticoforam obser-vadas.Apublicac¸ãodesterelatodecasofoiaprovadapelo Comitê de Ética em Pesquisa da Pró-Reitoria de Pesquisa daUniversidadeEstadualdeCampinas,ParecerCEP/Artigo n◦ 012/2015em28/07/2015.
Descric
¸ão
do
caso
Paciente masculino, negro, encaminhado ao hospital ter-ciárioaosdois mesesdevida comdiagnóstico dediarreia intratávelevômitoshavia22dias.Evoluiucomchoque hipo-volêmicoeacidosemetabólicarefratária.Traziaradiografia simplesdeabdomequemostravadistensãogeneralizadade alc¸asintestinais(fig.1)etomografiacomputadorizadaque
indicavaausênciadeprogressãodocontrasteenteralpara segmentoscolônicosdistais.
Históricodeultrassonografiapré-nataldemonstrando dis-tensãodealc¸asintestinaisfetais.Mãenegavaantecedente deretardo (>24horas) na eliminac¸ão demecônio ao nas-cimento e queixas compatíveis com obstruc¸ão intestinal. Nascido de parto normal, 39 semanas de idade gestacio-nal,altahospitalarnoterceirodiadevida,pesoaonascer de 2.950g. Triagem neonatal negativa para fenilcetonú-ria,hipotireoidismoefibrosecística.Aleitamentomaterno exclusivo, desde o nascimento, negava constipac¸ão, mas referiabaixoganhoponderal.Aos38diasdevida apresen-toudiarreiaqueexigiuinternac¸ãonacidadedeorigem.Após 10dias,foitransferidoparahospitalterciáriopordiarreiae acidosemetabólicaintratáveis.
À admissão no hospital terciário, peso 2.860g, atrofia musculargeneralizada,tecidosubcutâneoescasso,abdome distendido, timpânico à percussão, sem visceromegalias. Orifício anal de implantac¸ão tópica e, ao toque retal, esfíncter anal normotônico, ampola retal com dimensões apropriadas. Apresentou eliminac¸ão explosiva de grande quantidadedefezeslíquidasaotoque.Consideradahipótese diagnósticadedoenc¸adeHirschsprung,foifeita manome-triaanorretal.Noestudo nãofoipossível registrarreflexo inibitório retoanal. Feita então laparotomia exploradora, visualizou-sezonadetransic¸ão10cmabaixodaválvula ile-ocecal. Procedida a colectomia total, incluindo 2cm de íleo,econfeccionadaileostomia.Estudohistopatológicodo segmentoressecadomostrouausênciacompletadecorpos neuronaisemsegmentoscolônicoseraroscorposneuronais nosplexosmioentéricosdosegmentoilealproximalfixado aoestoma.
No pós-operatório evoluiu com intolerância (distensão abdominalevômitosbiliosos)amínimosvolumesdefórmula elementarinfundidosviasondanasogástrica.Feitasegunda abordagemcirúrgicaem quefoidescartadaapresenc¸ade bridaouacotovelamentodealc¸a,foramressecados10cm de íleo terminal, foi reconfeccionada a fixac¸ão da alc¸a ao estoma e foram feitas biópsias de íleo terminal até a transic¸ãocomjejuno.Nessasamostrasforamidentificadas célulasganglionares com morfologia e númeroadequados nosplexosganglionares.Adicionalmente,asamostrasforam fixadasemformalinapor48 horas,desidratadasemálcool eembebidasemparafina.Secc¸õeshistológicasde4mde espessura foramcoradas para hematoxilina-eosina e para imunoistoquímicapara célulasintersticiaisdeCajal (CIC). Apósaquecimentoeincubac¸ãocomperoxidase,assecc¸ões foramincubadascomanticorpoanti-CD 117, desparafiniza-das,colocadasemcontatocomosanticorposespecíficose coradas.Paracontrole interno,kitsde colorac¸ão imunois-toquímicaparamastócitosemneurofibromahumanoforam usados. CIC foram contadas em dez campos microscópi-cosdemaioraumento(400×)nasproximidadesdosplexos mioentéricos.O númeromédio de células intersticiaisde Cajalnosespécimescirúrgicosvariouamplamenteentreas secc¸õesvisualizadas,nãoguardourelac¸ãocomaalturaem relac¸ão àileostomia (mediana de 1,2e variac¸ão de0-9,7 células/CMA). Os valores de cada porc¸ão não mostraram diferenc¸aquandocomparadospelotestedeMann-Whitney (p=0,23), mas quando comparados com valores observa-dos em estudos de adultos saudáveis, tais valores estão reduzidos.6
Pacientepersistecomnecessidadedenutric¸ão parente-ralatéapresentedata,aos12 mesesdevida.
Discussão
Ematé90%dospacientes,aDHmanifesta-senoperíodo neo-natal,caracteriza-seporretardonaprimeiraeliminac¸ãode mecônioedistensãoabdominalprogressiva;4vômitos
bilio-sosocorremem19%-37%doscasos.7Oatrasonaeliminac¸ão
domecônio nasprimeiras24 horasde vidaé o indicativo maisfortedacondic¸ãoeérelatadoematé90%dos pacien-tescomadoenc¸a.7Entretanto,hárelatosdequeaté40%
dospacientespodemeliminarmecônionasprimeirashoras devida.Issorevelaqueessenãoéumsinalobrigatóriopara odiagnóstico.8
AscaracterísticasclínicasdaDHACT,emgeral,diferem dasformasclássicas,asaber,proporc¸ãodeincidênciaentre gênerosquenasformasclássicasédequatrohomenspara umamulher,naDHACTéde1:1.Aapresentac¸ãoclínicacom obstruc¸ãointestinalneonatalpodenãofazerpartedo cor-tejonaDHACT.Nãoéincomum,nessaforma,oiníciotardio dossintomas,nasprimeirassemanasdevidaoumais tardia-menteainda,hácasosdiagnosticadosnaadolescência.9Na
DHACT, espera-sea visualizac¸ão de microcólonno enema baritado, contudo,por vezes, asalc¸as colônicas apresen-tamcalibre normal,sem qualquer indício de obstruc¸ão.10
Cercade20%dospacientescomDHACTfazemumasegunda ressecc¸ãodistalcomreposicionamentocirúrgicodaalc¸a dis-talnoestoma,vistoqueazonadetransic¸ãoéirregularmente disposta e difícilde ser estabelecida nointraoperatório;3
finalmente,6,5%dospacientesfarãoconversãopara ileos-tomiapermanente porpersistência dedisfunc¸ãomotora.5
No caso em relato, a distensão de alc¸as visualizada na ultrassonografiagestacionalpoderiaterantecipadoo diag-nóstico de obstruc¸ão intestinal que, adicionalmente, se manifestoumenosintensamentenosprimeirosdiasdevida, talvez porefeito protetor do aleitamentomaterno exclu-sivo e sua reconhecida ac¸ão procinética e de protec¸ão imunológica.
A ocorrência de diarreia grave num neonato constitui condic¸ão de excec¸ão naqueles amamentados exclusiva-mente ao peito e pode representar evidência de grave complicac¸ãodaDHoudeoutradoenc¸adebase.A enteroco-liteassociadaàDHéobservadaematé50%doscasos,com frequênciamaiselevada noprimeiro trimestre eprimeiro anodevida,podeocorrerpreviamenteouapóso procedi-mentocirúrgico.7Aocorrênciapré-operatóriaémaiscomum
quando o diagnóstico é definido após o primeiro mês de vida.7Acomplicac¸ãomanifesta-sepordistensãoabdominal,
diarreiaexplosiva,queevoluiuparavômitos,febre,letargia echoque.Adiarreianãodecorredeumainfecc¸ãointestinal específica,masdascaracterísticasconstitucionaisdo paci-ente com DH,envolve, possivelmente, umarelac¸ão entre adisfunc¸ãodosistemanervosoentérico,produc¸ãoanormal demucina,secrec¸ãoinsuficientedeimunoglobulinas, dese-quilíbrio da microbiota intestinal e isquemia da mucosa. A terapia envolve recuperac¸ão hidroeletrolítica, descom-pressãocolônicaeantibióticos.11
exacerbada.Aconsiderac¸ãoantecipadadessas intercorrên-ciasdiminuiamortalidade,mas,emlongoprazo,hámaior riscodepermanênciadoestomaporlongosperíodosnesses pacientes.12 Nocaso em discussão,aanálise dosegmento
proximal mostrou hipoganglionose, característica da zona detransic¸ão,oquepodeexplicaranecessidadedasegunda intervenc¸ão.
Técnicasdebiologiamoleculareanatomiapatológicaem amostrasdepacientescomneuropatiasintestinaisindicam que agressões inflamatórias e degenerativas decorrentes de isquemia, estase luminal e alterac¸ões na microbiota podemcomprometer aintegridade morfofuncionaldo sis-temanervosoentéricoedeoutroselementosresponsáveis pelamotilidadeintestinaleresultaremmorbimortalidade pós-operatória.4
Alterac¸ões quantitativasou nasredes de conexões das células intersticiais de Cajal (CIC) têm sido descritas em váriascondic¸õesqueevoluemcom dismotilidade gastroin-testinal, tais como a acalasia de esôfago, gastrosquise, pseudo-obstruc¸ão intestinal, enterite necrosante, doenc¸a inflamatóriaintestinalemalformac¸ãoanorretal.13
As CIC desenvolvem-seapartir domesoderma embrio-nárioelocalizam-seentreasfibrasnervosaseascélulasda musculaturalisanaparedeintestinal.Ascélulassãocapazes detransmitirimpulsosapartirdosneurôniosmotores enté-ricos e degerar atividadeelétrica rítmicade onda lenta, coordenamaatividadedemarca-passoeapropagac¸ãodas ondaslentas, alémde atuar na identificac¸ão sensitiva de fenômenosdeestiramentomuscular. Notrato gastrintesti-nal,estãodistribuídasdesdeoesfíncteresofágicosuperior atéoesfíncterinternodoânus,13justapostasàsterminac¸ões
nervosasdosneurôniosmotoresmioentéricos.Apresenc¸ado receptordatirosinaquinasenamembranacelularpermitiuo desenvolvimentodeanticorposanti-c-kitparaidentificac¸ão histológica dessas células.14 A ausência ou reduc¸ão no
númerodasCICdeterminaanormalidadesnasondaslentas, causa diminuic¸ão da contratilidade das células muscula-res lisas e diminui a velocidade de trânsito do conteúdo intestinal.15
Nointestinoagangliônicoenazonadetransic¸ãoemDH, podehaverreduc¸ãonuméricae/oudistúrbiosnasredesde comunicac¸ãodasCICc-kitpositivo.16Poucosestudos
avalia-ramarelac¸ãoentreDHeadistribuic¸ãodasCICnosegmento remanescenteganglionar.Apesquisadessascélulasno seg-mento intestinal remanescente ganglionarde 15 crianc¸as identificou contagemnormal em 13 casos, que evoluíram semdismotilidade pós-operatória.Emdoiscasos,contudo, o estudo histopatológico indicou reduc¸ão significativa na contagem das células de Cajal e os pacientes evoluíram comconstipac¸ãograveepersistente,necessitaramdenova ressecc¸ãodosegmentodilatadoremanescente.17Emoutra
sériedecasos,acontagemdasCICnocólonganglionarde11 crianc¸ascomDHfoicomparadacomacontagemem grupo controle.Umdospacientesapresentounúmeroreduzidoe evoluiucomconstipac¸ãograve.18Gfroerere Rolleavaliaram
osrelatosdecasosdisponíveiseconcluíramqueexiste con-siderávelheterogeneidadenaexpressãodasCICnointestino ganglionardospacientescomDHequeosdiferentespadrões deexpressãopoderiamdecorrerdediferenc¸asnotamanho dossegmentosagangliônicos,notempoatéaressecc¸ãodo segmentoaganglionare,ainda,nosmétodos decontagem dascélulas.19
Essesachadosrequereminterpretac¸ãocautelosa,tendo em vista aescassez de estudosque relacionem o número das CIC e a func¸ão motora em humanos. Além disso, as amostrasdetecidoexaminadassãoprovenientesde pacien-tesqueapresentaramdoenc¸aobstrutivadurantediferentes períodos,oquetornadifícildeterminarseareduc¸ãoéuma consequênciadoprocessodeobstruc¸ãoouumaassociac¸ão patogenéticaàDH.AdiversidadedosdefeitosdasCICpode indicar que esse fenômeno seja secundário às alterac¸ões decorrentesdaobstruc¸ãointestinal,jáqueasCICsão par-ticularmente sensíveis à isquemia.14,15 A incapacidade de
visualizac¸ãodetodasascélulasapartirdeamostrasfixadas emformalinaeparafinaéumfatoradicionalquedificultaa definic¸ãododiagnósticohistopatológico.19
No paciente em discussão, não foi possível comparar a amostra histológica com a de crianc¸as saudáveis, um materialdificilmentedisponível.20Amostrasapropriadasde
tecido,manuseiocorreto e perícia em interpretac¸ão ana-tomopatológicasão cruciais para aumentar a acuráciado diagnósticodereduc¸ãonuméricadasCIC.Seriainteressante queummaiornúmerodepacientescomevoluc¸ão desfavorá-velfosseexaminadoparadeterminarosignificadodoachado histopatológicodediminuic¸ãodasCICesuacorrelac¸ãocom aclínica.
Financiamento
Oestudonãorecebeufinanciamento.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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