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FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA SEÇÃO TÉCNICA DE AQUISIÇÃO E TRATAMENTO DA INFORMAÇÃO
DIVISÃO TÉCNICA DE BIBLIOTECA E DOCUMENTAÇÃO - CAMPUS DE BOTUCATU - UNESP BIBLIOTECÁRIA RESPONSÁVEL: Selma Maria de Jesus
Rudge, Cibele Vieira Cunha.
Desenvolvimento do inventário da resposta sexual na gestação – PSRI / Cibele Vieira Cunha Rudge. – Botucatu : [s.n.], 2007
Dissertação (mestrado) – Universidade Estadual Paulista, Faculdade de Medicina de Botucatu, 2007.
Orientadora: Iracema de Mattos Paranhos Calderon Assunto CAPES: 40101150
1. Gravidez - Sexo 2. Mulher - Sexo 3. Sexualidade feminina
CDD 613.95
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SUMÁRIO
CAPÍTULO I
Sexualidade Feminina − A evolução do conhecimento da resposta sexual, as
definições e classificações das disfunções sexuais femininas ... 14
Resumo ... 15
Abstract ... 16
INTRODUÇÃO ... 17
A evolução histórica do conhecimento da RSH ... 18
Modelo linear da RSH de Master & Johnson ... 18
Modelo de RSH de Kaplan ... 21
Modelo de RS feminina diferenciada da RS masculina ... 23
Modelo de RSF de Basson ... 25
Mecanismos reguladores do ciclo de RSF ... 27
Classificação das DSF ... 28
CONCLUSÃO ... 34
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 35
CAPÍTULO II Reliability and construct validity of the pregnancy sexual response inventory (PSRI) ... 40
Abstract ... 41
INTRODUCTION ... 42
OBJECTIVES ... 43
MATERIALS AND METHODS ... 43
STATISTICAL ANALYSES ... 49
RESULTS ... 49
Internal Consistency and Reliability ... 49
Content Validity ... 49
Inter-interviewer reliability ... 50
COMMENT ... 51
REFERENCES ... 55
Appendix ... 60
+
SEXUALIDADE FEMININA −−−− A EVOLUÇÃO DO CONHECIMENTO DA RESPOSTA SEXUAL, AS DEFINIÇÕES E CLASSIFICAÇÕES DAS DISFUNÇÕES SEXUAIS FEMININAS
WOMEN’S SEXUALITIES: THE EVOLUTION OF FEMALE SEXUAL RESPONSE AND THE REVISED DEFINITIONS AND CLASSIFICATION OF FEMALE SEXUAL DYSFUNCTION
Cibele Vieira Cunha Rudge Gerson Pereira Lopes Ricardo Cavalcanti Iracema de Mattos Paranhos Calderon Marilza Vieira Cunha Rudge
Trabalho desenvolvido na Universidade Estadual Paulista – Faculdade de Medicina da Unesp de Botucatu, Departamento de Ginecologia, Obstetrícia e Mastologia, Disciplina de Ginecologia.
Resumo
INTRODUÇÃO: Estimar a prevalência e a incidência de disfunção sexual feminina (DSF) é importante para entender seu impacto na qualidade de vida, identificando fatores de risco para adoção de medidas preventivas. OBJETIVO: Estudar a evolução histórica do conhecimento da função e da disfunção sexual, o estado atual da arte e os novos conceitos e classificações das DSF. MATERIAL E MÉTODOS: Os modelos lineares de Masters & Johnson e Kaplan (Desejo, Excitação, Orgasmo e Resolução) representaram avanço científico e facilitaram as pesquisas, porém o conceito focado no genital não tem sido útil na orientação das disfunções sexuais. O novo modelo descrito por Basson (2002) move o foco do início da RSF de desejo sexual espontâneo genital para um ciclo responsivo, onde a motivação sexual é baseada na intimidade, transformando o estímulo sexual em excitação e o prazer afetivo desta excitação. Esta experiência física satisfatório leva posteriormente ao desejo sexual. Se o resultado for emocional e fisicamente satisfatório aumentará a intimidade emocional do casal. A classificação diagnóstica das DSF varia entre os diferentes sistemas diagnósticos, CID-10 (OMS) e DSM-IV (Associação Americana de Psiquiatria) e Classificação de Paris (2nd International Consultation on Sexual Dysfunction), sendo a inclusão do critério de acentuado sofrimento pessoal o elemento essencial para o diagnóstico.CONCLUSÃO: Mais estudos sobre a fisiologia da RSF são necessários para identificar seus marcadores, entender melhor essa espiral ascendente e quando e porquê ela se modifica − estica, achata ou rompe.
Abstract
INTRODUCTION: Accurate estimates of prevalence/ incidence of female sexual dysfunction (FSD) are important in understanding the true burden on quality of life, and in identifying risk factors for prevention. PURPOSE: To study the historical evolution of female sexual response, the state-of-the-art knowledge in women’s sexual response, and the revised definitions and classifications of FSD. MATERIAL AND METHODS: The Master & Johnson and Kaplan models (desire, arousal, orgasm and resolution) was a great scientific advance, facilitated clinical research, however the concept one linear sequence genitally focused events has not proven helpful in managing women’s sexual dysfunctions. A new view of women’s sexual response published by Basson (2002) moves the focus from spontaneous sexual drive to an inherently responsive cycles, that reflects intimacy-based sexual motivation, processing of sexual stimuli to arousal. Sexual desire to continue the physical experience is emotionally and physically satisfying, emotional intimacy with the partner is increased. Diagnostic classifications have varies among different diagnostic systems: ICD-10 (WHO), and DSM-IV (American Psychiatric Association) and Paris classification (2nd International Consultation on Sexual Dysfunction). An essential element of the new diagnostic system is the inclusion of personal distress criterion for most of the diagnostic categories. CONCLUSION: Further research is urgently need on female sexual response physiology, to identify their markers and to better understanding the feedback loops.
A evolução do conhecimento da resposta sexual, as definições e classificações das disfunções sexuais femininas
Women’s sexualities: the evolution of female sexual response and the revised definitions of female sexual dysfunction sexualidade feminina
Introdução
A estimativa acurada da prevalência e da incidência de disfunção sexual humana (DSH) é importante para o entendimento do real impacto da disfunção sexual feminina (DSF) e masculina na qualidade de vida, na identificação de fatores de risco e adoção de medidas preventivas1.
A alta prevalência de disfunções sexuais, evidenciada em estudos recentes do Massachusetts Male Aging Study2 e da Vida Sexual do Brasileiro3,
indica a possibilidade de haver um problema de saúde pública, um super-dimensionamento no diagnóstico ou um desconhecimento da correta fisiologia da RSH.
A maioria dos estudos é realizada focando a disfunção sexual e pouca atenção tem sido dada à DSF. São raras as investigações sobre os pilares fisiológicos e psicológicos da DSF e, em decorrência, poucos esquemas terapêuticos estão disponíveis. A falta de ensaios clínicos decorre provavelmente da ausência de definições e classificação das DSF.
A DSF é problema multifatorial combinando determinantes biológicos, psicológicos e inter-pessoais; afeta 25 a 63% das mulheres e tem relação direta com o avançar da idade4. Para muitas mulheres as disfunções sexuais são consideradas fisicamente desconcertantes, emocionalmente estressantes e socialmente excludentes e, portanto, com forte impacto na qualidade de vida e nos relacionamentos inter-pessoais5.
A evolução histórica do conhecimento da RSH
Os estudos pioneiros consideravam a RSH como se homens e mulheres tivessem comportamento sexual semelhante.
Os primeiros relatos sobre sexualidade humana datam do século XVIII, mas estudos mais formais e rigorosos focados na satisfação sexual e nas práticas sexuais foram publicados a partir de 1900. Hamilton & Macgowan6
publicaram trabalho sobre relacionamento conjugal e Davis7, em 1929, relatou
a vida sexual de 2.200 mulheres da cidade de Nova York. Terman8, em 1938,
comparou a freqüência de relações sexuais desejadas e ocorridas em mais de 800 casais. Os trabalhos notáveis de Kinsey resultaram em dois livros clássicos: O Comportamento Sexual do Homem9 e O Comportamento Sexual da Mulher10. Muitos desses trabalhos antigos focavam na satisfação sexual, na habilidade em atingir o orgasmo e na freqüência de relações sexuais desejadas. Esses trabalhos pioneiros foram publicados como livros com espaço grande para a divulgação, descrição muito bem elaborada da população, dos questionários aplicados e inúmeras tabelas descritivas. Entretanto, o detalhamento excessivo revelou que os autores desenvolveram suas próprias questões sem se preocupar com a compreensibilidade ou a ordem das mesmas, o que pode ter influenciado nas respostas11.
Modelo linear da RSH de Master & Johnson
Este modelo é conhecido como EPOR:− excitação (E), platô (P), orgasmo (O) e resolução (R) e baseia-se numa seqüência linear e coordenada de fases, focada nos eventos genitais com grande importância ao orgasmo (Figura 1).
Figura 1. Modelo linear da RSH desenvolvido por Masters & Johnson12.
A excitação é comandada muito mais pela cultura que pela biologia. Em alguns grupos humanos certos fatos ou situações são considerados sexualmente excitantes, enquanto que, em outros grupos, os mesmos fatos e situações são neutros do ponto de vista erótico. Os homens brasileiros são mais sensíveis aos estímulos visuais que as mulheres e, por outro lado, as mulheres são mais susceptíveis aos estímulos táteis, aos abraços, beijos e carícias. A estimulação sexual pode também ser do tipo psicogênico, isto é, provocada pela recordação de fatos eróticos vivenciados, pela divagação ou pela criação fantasiosa de situações sexuais15.
MUDANÇAS GENITAIS
MULHER HOMEM
E O R E O R
Mamas Tumescência , ereção mamilo Detumescência involução mamilo
Pênis Ereção Expulsão
com contração da uretra Detumescênci a Vagina Lubrificação, cor e volume
Contrações musculares , 5–18 – 1/3 inf.
Desapareciment o da congestão e distenção Escroto e testículo s Elevação e engrossament o – Retorno Clitóris Tumescência da glande e corpo, retração,
– Retorno, lenta detumescência Próstata e ves. Seminal – Contrações, inevitabilidad e ejaculatória e emissão de fluidos
–
Grandes
lábios
Achatados, afilados e se abrem para os lados
– Retorno Mama Ereção – Retorno
Pequeno s lábios
2 a 3x de diâmetro, coloração vermelho ou vinhosa Contrações desde o fundo ao colo Retorno Útero Tamanho, elevação
Retorno e
posição
Tabela 1. Mudanças genitais masculinas e femininas12.
Mudanças extra-genitais
E O R
PA ↑ ↑↑ ↓
FC ↑ ↑↑ ↓
FR ↑ ↑↑ ↓
Musc ↑ ↑↑ ↓
Pele rubor ↑rubor Rápido
desaparecimento
Dos resultados obtidos, os autores publicaram dois livros: Human Sexual Response, em 1966, e Human Sexual Inadequacy, em 1970, onde descrevem o modelo de quatro fases da RSH.
A classificação das disfunções sexuais, bem como a atual terapia sexual são dependentes desses trabalhos pioneiros de Masters & Johnson12,17. Esse
modelo tem sido criticado por feministas, pois Masters & Johnson consideravam iguais as respostas sexuais masculina e feminina, particularmente no uso do “assim chamado” ciclo de RS, que foi retratado como modelo “normal“ de RS do homem e da mulher.
Modelo de RSH de Kaplan
Ao analisar os fracassos terapêuticos de pacientes submetidos ao esquema terapêutico proposto por Masters & Jonhson12, ficou claro para Helen Kaplan que um sub-grupo considerável de pacientes tinha pouca ou nenhuma vontade sexual com seus parceiros. Em decorrência, desenvolviam impotência ou disfunção do orgasmo por ter relação sexual sem vontade. Em outras palavras, estas disfunções sexuais eram secundárias à falta de DESEJO SEXUAL, demonstrando que os pacientes não eram resistentes ao tratamento, mas estavam sendo tratados com base em diagnóstico incorreto18. Assim, em 1974, Kaplan refinou o modelo da RSH de Masters & Johnson e apresentou um outro modelo de RSH, incorporando o conceito de desejo sexual a RSH19. Criou-se, dessa maneira, o modelo de RSH, conhecido por DEO − desejo (D), excitação (E) e orgasmo (O), que foi modificado pela mesma autora em 1979, com a introdução da fase da resolução (DEOR)20. É também um modelo linear
Figura 2. Modelo linear da RSH desenvolvido por Kaplan20.
O modelo Kaplan (DEOR) de RSH envolve modificações fisiológicas que acontecem após estímulo sexual positivo, em que a primeira fase é o desejo sexual (D). Esta fase tem relação com SNC (sistema límbico, hipotálamo e neocórtex), alguns hormônios (androgênios, estrogênios, progesterona e prolactina), neurotransmissores (serotonina, dopamina, etc.) e estímulos sexuais. Após o desencadeamento do desejo sexual, uma fase “encoberta” da RS sem resposta corporal específica, inicia-se a fase da excitação (E) que é caracterizada por dois fenômenos: (1) vasocongestão com acúmulo de sangue em algumas regiões, superficial ou profunda, do corpo e (2) miotonia com contrações musculares, generalizadas ou localizadas. Estas manifestações da fase da excitação podem ser genitais ou extra-genitais. Quando há a manutenção do estímulo sexual e integridade do sistema efetor, ocorre a lubrificação genital na mulher e a ereção no homem. Essa fase é proveniente do rico plexo vascular, dilatado e túrgido, da vagina e do pênis, decorrente da vasocongestão. A fase do orgasmo (O) é aquela em que a excitação é máxima, com grande vasocongestão e a miotonia é percebida com todas as suas características de quantidade e ritmicidade na pelve. É acompanhada de intensa sensação de prazer e seguida da fase de resolução (R) onde ocorre o relaxamento e a involução de todos fenômenos descritos.
Este modelo de RSH foi referendado pela American Psychiatric
CID-1022, também seguem este modelo de RSH. Mas, para a confirmação
diagnóstica é necessária a constatação de sofrimento intenso e dificuldade interpessoal, decorrentes do problema de disfunção sexual23 Entretanto, como
este modelo de quatro fases é baseado nas características da resposta sexual masculina, pode não ser adequado para descrever a RSF24. A falta de desejo
sexual espontâneo nas mulheres em relacionamentos de longa duração e o fato da lubrificação ter pouca importância para a mulher são fatores que contribuem para aumentar o diagnóstico errôneo das disfunções. Ainda mais, este modelo DEOR não é útil no diagnóstico e conduta das mulheres com disfunção sexual.
A maior contribuição de Kaplan foi a idéia de que o “pensar” do paciente e suas cognições são cruciais no funcionamento sexual, pois os pacientes com disfunções sexuais psicogênicas reforçam o problema com seus pensamentos e a ansiedade sexual produz “anticorpos sexuais” sob a forma de atitudes mentais negativas que inibem o desejo sexual.
É inegável que estes modelos lineares trouxeram grande avanço científico na época e facilitaram as pesquisas clínicas e epidemiológicas, porém há vários aspectos da RSF que não se enquadram nestes modelos de RSH. A consciência do desejo sexual espontâneo foi definida como a fase inicial que levava à excitação seguida do orgasmo e da resolução. Infelizmente, estes modelos de progressão linear e seqüencial de fases, com foco na congestão e na excitação genital mais do que a experiência subjetiva, têm valor limitado na avaliação e conduta dos problemas sexuais femininos25. Apesar disso, estes modelos de RSH constituem a base das definições oficiais sobre a DSF, resultando em divergências e vieses entre os poucos estudos epidemiológicos sobre disfunção/transtorno sexual disponíveis na literatura.
Modelo de RS feminina diferenciada da RS masculina
pesquisas passaram a envolver todos os aspectos do ciclo de RS. Os estudos de Masters & Johnson e Kaplan consideravam que a RS era semelhante no homem e na mulher e ocorria de forma linear e seqüencial.
A grande maioria das mulheres relata que o DESEJO SEXUAL não é o principal motivo do início ou do aceite da atividade sexual, ou seja, o DESEJO SEXUAL ESPONTÂNEO não é a primeira fase da RS nas mulheres; ainda mais, nos relacionamentos de longa duração as mulheres raramente apresentam DESEJO SEXUAL ESPONTÂNEO. Outro aspecto que contradiz o modelo linear é que as fantasias sexuais focam na EXCITAÇÃO e não no DESEJO, ou seja , na segunda fase de Kaplan e não na primeira. Para as mulheres a sexualidade é uma integração corpo-mente e não só genital, como descrito por Kaplan25.
No início da descrição dos modelos de RS a satisfação sexual tinha pouca importância. Somente em 1988, Schein et al.26 publicaram estudo que analisava desejo, excitação, orgasmo, resolução e dispareunia e os associavam com satisfação sexual. Isto levou ao auto-diagnóstico errôneo de disfunção sexual em 43% das mulheres americanas. Para as mulheres a satisfação sexual está mais ligada à intimidade emocional do casal do que aos eventos genitais e, na verdade, é o que mais importa.
Muitas foram as críticas sobre o modelo de RS proposto por Kaplan. Leonor Tiefer27 afirma que há falsa noção de equivalência sexual entre homem e mulher porque este modelo desconsidera o contexto relacional e o nivelamento das diferenças entre mulheres. Basson et al.25 referem que o modelo de Kaplan é focado apenas na resposta genital, desconhece os aspectos emocionais e apaga o contexto relacional. Esses conhecimentos da RSH e as diferenças do desejo sexual feminino, evidenciada por relatos de mulheres, mostram que é extenso o espectro de problemas no entendimento do desejo sexual feminino: “é um distúrbio ou um entendimentoerrado”28.
RSH para homens e mulheres. Na verdade, a mulher busca a intimidade sexual por estar bem e o homem busca a relação sexual para estar bem.
Modelo de RSF de Basson
Um novo modelo de RSF foi elaborado por Basson29 levando em consideração todos os aspectos da sexualidade feminina e serviu de base para a adaptação da classificação das disfunções sexuais publicadas no Diagnostic
and Statistical Manual of Mental Health Disorders22.
Este novo modelo de RSF é cíclico e modifica o foco do início da resposta sexual da mulher. Considera-se que a RSF começa a partir de um estado de neutralidade sexual, modificado na dependência de estímulo não-sexual e da receptividade da mulher, e será tanto maior quanto maior a intimidade emocional do casal. Este novo conceito dá cada vez mais importância à sexualidade integral, como interação e integração entre duas pessoas do que simplesmente a resposta genital.
A partir do estado de neutralidade sexual, a mulher procura recompensa não-sexual, ou seja, não-genital, caracterizada pelo aumento da intimidade emocional e da sensação de bem-estar; em outras palavras, a mulher busca ser amada, querida e acolhida. Diversas são as razões ou motivações que tornarão esta mulher receptiva para o sexo; são motivações complexas e de valores pessoais, como o aumento da intimidade com o parceiro, a melhora da sua auto-imagem, o sentir-se atraente, feminina, amada e desejada e ter capacidade de atrair. Outros aspectos, de certa forma estranhos, também são motivações para torná-la mais receptiva para o sexo, redução de seus sentimentos de ansiedade e culpa por uma baixa freqüência de relação sexual por cobrança própria e do parceiro28.
conjugação destes fatores levará a excitação e desejo sexual responsivo, originários da cascata de eventos que sucederam a etapa do desejo sexual. Se tudo ocorrer em perfeita sintonia, essa mulher atingirá um estado de satisfação sexual com ou sem orgasmo. Esta é a nova forma de entender a RSF, onde é retirada a chamada “ditadura do orgasmo”, pois o objetivo inicial desta mulher é o aumento da intimidade emocional e não o orgasmo. Se for atingido, o orgasmo será um reforço positivo para este e para um próximo ciclo de RS.
O desejo sexual espontâneo também influencia a RSF, estimulando ainda mais essa mulher e favorecendo sua receptividade para o ato sexual e para o processamento cerebral do estímulo sexual, o que aumentará a sensação de excitação subjetiva. A análise do ciclo leva ao entendimento da RSF (Figura 3).
Figura 3. Ciclo de RSF (Basson, 2000).
Este ciclo tem duração contínua durante todo o ato sexual, numa espécie de espiral ascendente. Apesar da denominação cycle of female sexual
response, o entendimento fisiológico mostra que a RSF é semelhante a uma
sexual ou a outras anteriores, que levam à satisfação sexual, com ou sem orgasmo (Figura 4).
Figura 4. Espiral que representa a RSF.
Mecanismos reguladores do ciclo de RSF
Os fatores que regulam este ciclo podem favorecer, interromper ou modificar a RSF, são denominados feedback na literatura. Existem três tipos de
feedback − o da genitália, o das emoções e o da cognição, ou seja,
relacionados a aspectos biológicos, às emoções daquele determinado momento e às suas crenças anteriores. Conforme os estímulos sexuais são processados no sistema límbico para atingir a excitação, há aumento da entrada de ocitocina para o sistema límbico (via aferente) e da liberação de serotonina do sistema límbico para a medula (via eferente), que atinge os órgãos genitais e ocasiona a vasocongestão. Vários outros hormônios e neurotransmissores estão ligados à resposta sexual, entretanto, sabe-se apenas que eles interferem, mas seu modo de ação ainda não é conhecido. São citados a testosterona, os estrógenos, a prolactina, a dopamina, a adrenalina, dentre outros. A vasocongestão é pobre ou ausente nas mulheres; assim, o aumento da intimidade, e não a vasocongestão genital, é o fator reforçador da RSF28.
vergonha, timidez, ingenuidade. Por outro lado, as emoções agradáveis/satisfatórias tornam-se reforço positivo para o ciclo de RSF.
Cognição é o conjunto de informações associado a sensações experimentadas em algum momento da vida e que, por determinado motivo, passaram a ser verdades. Essas verdades é que formam a cognição (os pensamentos automáticos). Por exemplo, uma mulher com dificuldade de atingir o orgasmo e que ouve do parceiro que ela é frígida, passa a aceitar essa afirmação como verdade. Isto inibe ou bloqueia seu ato sexual, por acreditar que não tem capacidade de atingir o orgasmo. Este fato é denominado distorção cognitiva. A importância da cognição é que ela está relacionada com
a imagem que qualquer mulher faz de si mesma; se esta imagem for positiva, ela fará com que este estímulo sexual seja processado em excitação, mas se a imagem for negativa, terá como resultado hesitação, cautela ou, provavelmente, embaraço frente ao estimulo sexual. O desejo sexual espontâneo é influenciado pelo ciclo menstrual, pela gestação, pelo envelhecimento, pelo tempo de relacionamento e pela troca de parceria. De acordo com este modelo, a RSF é o resultado da integridade e da integração entre o biológico, o cultural e o ambiente que rodeia a mulher.
Os conhecimentos atuais da RSF evidenciam que a relação sexual deve trazer satisfação persistente e recorrente e, da mesma forma, a disfunção sexual deve estar acoplada ao sofrimento persistente e recorrente. Este é um avanço no conhecimento da sexualidade feminina, ou seja, ela é diferente da masculina e assim deve ser reconhecida e entendida.
Classificação das DSF
Atualmente, existem três tipos de classificações das DS, relacionadas ao entendimento da fisiologia da RS e, por conseqüência, à evolução do conceito de DS.
1− Classificação diagnóstica da OMS22
falha da resposta genital (F52.2); disfunção orgásmica (F52.3); vaginismo sem causa orgânica (F52.5); dispareunia sem causa orgânica (F52.6); desejo sexual hiperativo (F52.7).
A classificação do CID−10 baseia-se nos modelos de Masters & Johnson17 e de Kaplan20, ou seja, na seqüência linear, coordenada e
seqüencial de fases − DEOR, não contempla a RSF e, portanto, não contempla a DSF.
2− Classificação da Associação Americana de Psiquiatria21, denominada
DSM−IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Health Disorders).
Publicada em 1994, é uma classificação de disfunções psiquiátricas relativas à nomenclatura de doenças mentais, que não foram elaboradas para serem usadas na classificação das causas orgânicas de DSF No DSM−IV as DS são definidas como “distúrbios sexuais no desejo e nas alterações psicofisiológicas que caracterizam o ciclo de resposta sexual e que causam sofrimento ou dificuldade interpessoal”. As categorias específicas do DSM−IV incluem: desejo sexual hipoativo (302.71); aversão sexual (302.79); disfunção orgásmica feminina (302.73); dispareunia (302.76); vaginismo (306.51).
No DSM−IV estabelece-se o critério de que a DS “causa sofrimento intenso e dificuldade interpessoal”, enquanto que no CID−10 este aspecto está presente, mas é mais sutil. Na verdade, em ambas as classificações é reconhecida a necessidade de inclusão do critério sofrimento (distress) na
definição de DS.
O DSM−IV inclui uma categoria adicional de DS relacionada à condição médica ou clínica e não apenas psicológica. Também, neste tipo de classificação, o vaginismo, a dispareunia e a disfunção erétil são colocados em separado, de acordo com a etiologia da DS.
O DSM−IV auxilia pouco o terapeuta sexual na escolha da melhor forma de tratamento ou na predição do resultado terapêutico30. Estas dificuldades apontam para a necessidade uma nova classificação diagnóstica, englobando aspectos médicos, mentais e sexuais.
Em 1998, um grupo de 19 especialistas de cinco países, experts em
DSF, foi convocado pelo Sexual Function Health Council, da American
Foundation for Urologic Disease para uma conferência interdisciplinar de
consenso. Estes 19 especialistas, do Canadá, Dinamarca, Itália, Holanda e EUA, tinham conhecimentos multidisciplinares, incluindo endocrinologia, medicina de família, ginecologia, enfermagem, farmacologia, fisiologia, psiquiatria, psicologia, reabilitação e urologia. O objetivo inicial do encontro foi identificar um grupo multidisciplinar de especialistas em sexualidade feminina e desenvolver uma agenda de trabalho, na forma de conferência.
Os métodos de trabalho incluíram revisão extensa de tópicos específicos da área, discussão de grupos estruturados e voto de consenso, obtido por fórmula matemática específica, conhecida como método de Rand. Os especialistas foram orientados para que suas decisões fossem baseadas em seus próprios conhecimentos e não naqueles das sociedades que representavam 31,32.
Na realidade, o consenso sintetizou a opinião de especialistas clínicos e pesquisadores, e foi elaborado para desenvolver guidelines para uso em
procedimentos clínicos ou para a tomada de decisões diagnósticas. A grande vantagem foi o custo-efetividade e os resultados dessa conferencia tiveram ampla base de conhecimento. A principal desvantagem foi a limitação do conhecimento e dos dados disponíveis e a natureza subjetiva das decisões tomadas em grupo. O consenso foi publicado no Journal of Urology com a
co-autoria de todos os participantes33. Apesar do conhecimento atual disponível ter nível de evidência 6, ou seja, resultante da opinião de especialistas34, a forma como o consenso foi elaborado dá consistência às propostas de definições e de classificação das DSH.
Em 2003, o 2nd International Consultation on Sexual Dysfunctions,
realizado em Paris35, expandiu a classificação das DSF e incluiu as causas
psicogênicas e orgânicas de desejo, excitação, orgasmo e DS associadas à dor. Um elemento essencial do novo sistema diagnóstico é que o critério de sofrimento pessoal (personal distress) é a base para se fazer o diagnóstico de
Foram propostos guidelines com endpoints e outcomes bem definidos
(Tabela 3).
I- Disfunção sexual do desejo a) desejo sexual hipoativo b) aversão sexual
II- Disfunção sexual da excitação a) subjetiva
b) genital c) combinada d) persistente
III- Disfunção orgásmica
IV- Disfunção sexual de dor a) dispareunia
b) vaginismo
c) outras disfunções de dor sexual
Tabela 3. Classificação das DSF, de acordo com 2nd International Consultation on
Sexual Dysfunction35.
Assim, as definições de DSF recomendadas pelo Consenso de Paris são as seguintes:
A) Disfunção de desejo sexual:
A1) desejo sexual hipoativo ou disfunção de interesse sexual: é a deficiência persistente ou recorrente (ou ausência) de pensamentos ou fantasias e/ou desejo para ser receptiva à atividade sexual e que cause sofrimento pessoal. As motivações (aqui definidas como razão/incentivos) para sair do estado de neutralidade sexual são escassas ou ausentes. A perda de interesse é considerada como perda natural com o ciclo de vida e com a duração do relacionamento.
A2) aversão sexual: falta de desejo sexual associada a ansiedade extrema e/ou fobia antecipatória ou na tentativa de atividade sexual.
genital (lubrificação/umidificação) ou outras respostas somáticas. Foram recomendados os seguintes sub-tipos:
B1) disfunção sexual de excitação subjetiva: ausência ou diminuição acentuada da sensação de excitação (excitação/prazer) de qualquer tipo de estímulo sexual. A lubrificação vaginal ou outros sinais de excitação física de resposta ainda ocorre.
B2) disfunção sexual de excitação − genital: ausência ou diminuição da excitação genital. As mulheres com este tipo de disfunção relatam mínima umidificação ou lubrificação vaginal em resposta a qualquer tipo de estímulo e reduzida sensação sexual ao toque genital. A excitação sexual subjetiva ainda ocorre com estímulo sexual nos genitais. As mulheres com este sub-tipo de disfunção de excitação genital mostram que podem excitar-se por alguns instantes ou situações como, por exemplo, vendo um filme erótico que satisfaz seu parceiro; sendo beijada ou recebendo estimulação mamária. Há queixa de perda importante da intensidade de qualquer resposta genital incluindo orgasmo. Deve-se salientar que o relato da mulher de ausência ou diminuição da umidificação ou lubrificação é a base da definição.
B3) disfunção sexual da excitação combinada: ausência ou diminuição acentuada da sensação de excitação sexual ou prazer, em qualquer tipo de estímulo, bem como a ausência ou diminuição acentuada da sensação genital da excitação (umidificação vulvar e lubrificação). O que distingue estas mulheres daquelas com disfunção sexual de excitação genital é a falta de excitação subjetiva frente a qualquer tipo de estímulo sexual.
B4) disfunção sexual da excitação persistente: esta é uma definição mal compreendida, mas recentemente mais reconhecida. Caracteriza-se por uma excitação espontânea e perturbadora de excitação genital não desejada (latejamento vaginal, pulsação, vibração) que ocorre na ausência de interesse sexual e desejo. A excitação é seguida por um ou mais orgasmos e persiste por horas ou dias.
C) Disfunção Orgásmica: mesmo com altos níveis de excitação há ausência ou diminuição importante na intensidade da sensação do orgasmo ou demora acentuada em atingi-lo, independentemente do estímulo sexual.
D1) dispareunia: dor persistente ou recorrente entrada da vagina ou na penetração.
D2) vaginismo: dificuldade persistente ou recorrente da mulher permitir a entrada do pênis, dedo ou qualquer objeto, mesmo que ela deseje. Geralmente acompanhado de evitação, contração da musculatura pélvica e medo antecipatório. Anormalidades físicas ou estruturais devem ser afastadas.
D3) dor não-coital: hipersensibilidade vulvar – vulvodinia.
Cada um desses diagnósticos deve ser ainda sub-dividido considerando-se a cronologia, a fenomenologia, a origem etiológica e o nível de estresconsiderando-se associado. De acordo com a cronologia, as disfunções sexuais são divididas em primária e secundária (evidenciada após algum tempo de resposta normal). A primária requer investigação mais detalhada em relação a infância, adolescência e passado de relacionamentos, enquanto que as adquiridas necessitam de inquérito minucioso em relação ao contexto (psicológico e médico) que rodeia a disfunção.
A fenomenologia divide-se em geral e situacional. Os problemas situacionais sugerem ausência de patologia orgânica na resposta sexual. Estes podem ser adaptativos ou lógicos dentro de um contexto e tem grande importância na terapia. O nível de sofrimento associado deve ser dividido em nenhum, pouco, moderado e acentuado. Na ausência de sofrimento há importância epidemiológica, mas, não clínica.
Em relação ao contexto, é necessário elucidar os fatores contextuais: do passado, no momento atual e os médicos (ou fisológicos/orgânicos?). Os fatores contextuais passados podem ser predisponentes, precipitantes ou mantenedores de uma disfunção sexual. São eles, forma negativa de criação, perdas, traumas − físicos, sexuais e emocionais, o histórico passado dos relacionamentos e as restrições culturais e religiosas. Dentre os fatores atuais devem ser considerados: dificuldades interpessoais, disfunção sexual do parceiro, estimulação inadequada e contexto insatisfatório emocional e sexual.
diagnósticos. Estão em andamento estudos sobre a utilidade e validação dessas recomendações na definição de DSF.
Estes novos conhecimentos da RSF mudaram a classificação das DSF, pois a classificação do CID−10 está ligada à RSH baseada no modelo de Kaplan. A classificação de Paris levou em consideração esse novo conceito da RSF e apresenta mudanças sutis em relação à classificação anterior, mas ainda não está de acordo com o ciclo de RSF. Provavelmente, ocorrerão novas modificações na classificação de DSF que, em nosso ponto de vista, precisam incluir a satisfação sexual, definir o orgasmo como um reforço e considerar que a sua ausência não caracteriza, necessariamente, DSF.
Conclusão
Mais estudos sobre a fisiologia da RSF são necessários para identificar seus marcadores, entender melhor essa espiral ascendente e quando e porquê ela se modifica − estica, achata ou rompe.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Lewis RW, Fugh-Meyer KS, Bosch R, Fugh-Meyer AR, Laumann EO, Lizza E, et al. Epidemiologic. Risk factors of sexual dysfunction. J Sex Med. 2004;1(1): 35–9.
2. Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou DG, Krane RJ, McKinlay JB. Impotence and its medical and psychological correlates: results of the Massachusetts male aging study. J Urology. 1994;151(1):54–61.
3. ABDO CHN – Descobrimento Sexual do Brasil. São Paulo: Summus Editorial; 2004.
4. Laumann EO, Paik A, Rosen RC. Sexual dysfunction in the United States: prevalence and predictors. Am J Medical Association. 1999;281:537–41.
5. Basson RJ. Using a different model for female sexual response to address women’s problematic low sexual desire. J Sex Marital Therapy. 2001;27:395–403.
6. Hamilton GV, Macgowan K. What is wrong with marriage? New York: A & C Boni; 1929.
7. Davis K. Factors in the sex life of twenty-two hundred women. New York: Harper; 1929.
8. Terman L. Psychological factors in marital happiness. New York: McGraw-Hill; 1938.
9. Kinsey AC, Pomeroy WB, Martin CE. Sexual behavior in the human male. Philadelphia: WB Saunders; 1948.
11. West S, ViniKoor L, Zolnoun D. A systematic review of literature on female sexual dysfunction prevalence and predictors. Ann Rev Sex Res. 2004;15;40–172.
12. Masters WH, Johnson VE. Human sexual response. Boston: Little Brown;1966.
13. Irvine JM. Disorders of desire. Philadelphia: Temple University Press; 1990.
14. Tiefer L. Historical, scientific, clinical, and feminism criticisms of “The human sexual response cycle”. Ann Review of Sex Reaserch. 1991;2:1–23.
15. Cavalcanti e Cavalcanti. Tratamento clínico das inadequações sexuais. In: Cavalcanti e Cavalcanti, editors. Fisiologia da resposta sexual humana. 2006. 3rd ed. São Paulo: Rocca editora; 2006. p. 73–104.
16. Lopes GP. Sexualidade humana. 2ª ed. Rio de Janeiro: MEDSI; 1993.
17. Masters WH, Johnson VE. Human sexual inadequacy. Boston: Little Brown;1970.
18. Kaplan HS. Transtornos do desejo sexual: regulação disfuncional da motivação sexual. Porto Alegre: Artmed; 1999.
19. Kaplan HS. The new sex therapy. New York: Brunner/Mazel; 1974.
20. Kaplan HS. Disorders of sexual desire. New York: Brunner/Mazel; 1979.
21. American Psychiatric Association: DSM-IV: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Washington: DC; 1994.
22. World Healthy Organization. The ICD-10 classification of mental and behavioral disorders: clinical descriptions and diagnostic guidelines. Geneva: Switzerland; 1992.
24. Basson R, Brotto L. Sexual patophysiology and effects of sildenafil citrate in estrogeneized women with acquired genital arousal disorder and impaired orgasm. Br J Obstet Gynaecol. 2003;110:1014–24.
25. Basson R, Leiblum S, Brotto L, Derogatis L, Fourcroy J, Graziottin A et al. Revised definitions of women’s sexual dysfunction. J Sex Med. 2004;1(1):40–48.
26. Schein M, Zyzanski SJ, Levine S, Medalie JH, Dickman RL, Alemagno AS. The frequency of sexual problems among famile practice patients. The family Practice Reasearch J: 1988;7:122–34.
27. Tiefer L, Hall M, Tavris C. Beyond dysfunction: a new view of women’s sexual problems. J Sex Marital Therapy. 2002;28(s):225–32.
28. Basson R. Women´s sexual desire – disordered or misunderstood? J Sex Marital Therapy. 2002;28(s):17–28.
29. Basson R. Human sex response cycles. J Sex Marital Therapy. 2001;27:33–43.
30. Bancroft J, Graham CA, McCord C. Conceptualizating women’s sexual problems. J Sex Marital Therapy. 2001;27:95–104.
31. Kahn KL, Kosekoff J, Chassin MR, Flynn MF, Fink A, Brook RH, et al. Measuring the clinical appropriateness of the use o a procedure: can we do it? Med Care. 1998;26:415.
32. Brook RH, Chassin MR, Fink A, Kosekoff J, Kahn KL, Salomon DH, et al. A method for the detailed assessment of the appropriateness of medical methodologies. Int J Technol Assess Health Care. 1986;2:53.
34. Atallah AN. Evidence-based medicine in Brazil. Sao Paulo Med J. 1999;117(4):143–4.
7
+
RELIABILITY AND CONSTRUCT VALIDITY OF THE PREGNANCY SEXUAL RESPONSE INVENTORY (PSRI)
PREGNANCY SEXUAL RESPONSE INVENTORY (PSRI)
Rudge CVC*, Calderon IMP*, Dias A**, Lopes GP***, Barbosa AP*, Corrente JE**, Brasil MAM**, Rudge MVC*.
*Department of Obstetrics and Gynecology of Botucatu Medical School, São Paulo State University (Unesp), Brazil.
** Research Group at Botucatu Medical School, Botucatu, SP, Brazil.
***Department of Sexology of MaterDei Hospital, Belo Horizonte, MG, Brazil.
*Rodovia Domingos Sartori, s/n. Distrito de Rubião Júnior, Botucatu, SP, Brazil. CEP: 18618-000. E-mail: calderon@fmb.unesp.br; marilzarudge@ig.com.br **Rodovia João Butgnoli, s/n. Distrito de Rubião Júnior, Botucatu, SP, Brazil. CEP: 18618-000. E-mail:gap@fmb.unesp.br
***Avenida do Contorno, 4747, sala 1707, 17º andar. Belo Horizonte, MG, Brazil. CEP: 30110-001. E-mail: gplbh@terra.com.br
ABSTRACT
RELIABILITY AND CONSTRUCT VALIDITY OF THE PREGNANCY SEXUAL RESPONSE INVENTORY (PSRI)
INTRODUCTION
Pregnancy and birth mark a distinct period in women’s lives. It is a time of physical and psychological changes that commonly impact on women’s physical wellbeing, mood, relationships and sexuality1. Many studies exploring sexual activity during pregnancy and the possible correlated factors were performed more than two decades ago and focused on genital response2–14. However, they were published before Basson’s new model of female sexual response15.
A variety of brief self-report measures have been developed for assessing female and male function across a variety of sexual domains (e.g. sexual desire, arousal, orgasm and satisfaction). These brief self-report measures have been shown to have a high degree of reliability and validity and to be sensitive to treatment interventions. A review of validated methods for assessing female sexual dysfunction (FSD)16 and a review of male and female
sexual dysfunction17 did not refer to any specific questionnaire for evaluating
sexuality during pregnancy.
Changes in attitudes towards sexuality during pregnancy, the new model for female sexual response proposed by Basson15, the limitations of methodological flaws (including small sample sizes, samples unrepresentative of the general population and retrospective data) and inconsistencies in the results from published studies may limit the relevance of many investigations18.
Our decision to create a new inventory to clarify the impact of pregnancy on sexuality and sexual activity was made on the basis of a variety of points: a) difficulty in accessing the full questionnaire21; b) the only validated instrument 20
was unavailable; and c) the focus on genital response in existing questionnaires22, and not on sexuality in general, as proposed by the Second
International Consultation on Sexual Dysfunctions, in Paris23.
OBJECTIVES
In the light of the limitations associated with the above mentioned measures, the present investigation was undertaken to develop a Pregnancy Sexual Response Inventory (PSRI). This would be a novel questionnaire for evaluating the impact of pregnancy on women’s sexuality, and also their views about the male response. The intention was to develop a PSRI with the following characteristics:
1. It should be brief so that it can be used in a busy prenatal care clinic; 2. It should be easy to administer and interpret;
3. It should be broad in scope, reflecting the impact of pregnancy on female sexual response;
4. It should be used for both low and high-risk pregnancies; 5. It should be tested and validated;
6. It should be fully accessible to researchers, independent of correspondence with the authors.
MATERIALS AND METHODS
All the pregnant women attending prenatal consultations between July 2004 and December 2006 were eligible to participate in this study. The subjects were randomly selected from among those without sexual complaints. The women who were interviewed were given assurances that the survey was anonymous and that their responses would be kept strictly confidential. They were informed that, through their participation, they would be collaborating towards improving the knowledge of Brazilian sexuality during pregnancy. The inclusion criterion was that the women should have a singleton pregnancy that was between 14 and 35 weeks of gestation. The exclusion criteria included medical or obstetric conditions that made sexual intercourse inadvisable (e.g. placenta previa, antepartum hemorrhage and threatened preterm labor). A semi-structured interview format was used. All the interviews were performed by the same female researcher (Rudge, CVC) and took place in an undisturbed room at the prenatal care clinic. They were performed immediately after recruitment and were applied individually.
There were five phases in the development of the PSRI (Figure 1): (1) item selection; (2) item development; (3) determination of internal consistency, reliability and convergence; (4) content validity; (5) determination of inter-interviewer reliability. Each phase represents a cross-sectional study.
PHASE 1 – ITEM SELECTION
The alpha questionnaire consisted of 45 items that were drawn up using literature reviews, the Brazilian Sexual Life Study24, the Female Sexual Function
Index (FSFI)25 and the Pregnancy and Sexuality Questionnaire (PSQ)20. It was
a qualitative-quantitative questionnaire that was developed in order to understand how Brazilian pregnant women perceived their sexuality. The aim of this initial phase was to meet basic criteria, i.e. to be clear and understandable, to provide comprehensive response choices and to be relatively simple to administer.
The domains used were the women’s sociodemographic status, perception of sexuality and sexual behavior during pregnancy. The sociodemographic details gathered were: age, marital status, education level, occupation, obstetric history, religious affiliation, drug and alcohol abuse and smoking. The domain of perception of sexuality covered all of the women’s usual sexual activities, tenderness, condom use during pregnancy and importance of sex life. The items comprising the domain of sexual behavior during pregnancy were: frequency of sexual intercourse, sexual satisfaction, arousal, sexual difficulties and dysfunction, sexual desire, orgasm, dyspareunia, beginning of sexual intercourse and the pregnant woman’s opinion about her partner’s sexual response: sexual satisfaction and difficulties during pregnancy.
Forty-two pregnant women participated in this phase. This first questionnaire, named the alpha questionnaire, accepted more than one answer for each question and was not drawn up in sequential order. An inspection was made of the percentages of the subjects’ responses to individual questions. The internal consistency and reliability of this first questionnaire was assessed using Cronbach’s alpha coefficient26,27. Cronbach’s alpha coefficient was –3.2, thus
PHASE 2 – ITEM DEVELOPMENT
In phase 2, the beta questionnaire was developed. This was a 38-item semi-structured interview resulting from the phase 1 testing. It was drawn up with three possible answers for each question, ranging from the worst to the best option. Only one answer was accepted for each question. It was designed to elicit information about demographic characteristics and sexuality before and during pregnancy.
The demographic details sought were: mother’s age, gestational age, partnership status and socioeconomic status, consisting of education level, occupation, alcohol use, drug abuse, smoking during pregnancy, pregnancy planning and condom use.
The questions relating to sexuality and sexual activity that were included as items in the PSRI domains were based on issues within the new model for female sexual response28, and were now divided into nine domains: frequency of sexual activity; sexual satisfaction; arousal; sexual difficulties and dysfunction; sexual desire; orgasm; dyspareunia; beginning of sexual intercourse; pregnant woman’s opinion about partner’s sexual response, including the man’s satisfaction and difficulties during pregnancy.
PHASE 3 – INTERNAL CONSISTENCY
Sixty-three Brazilian pregnant women were recruited from the prenatal clinic of Botucatu Medical School, Unesp. After they had signed a consent statement, the questionnaires were applied by the author (Rudge, CVC), in a private place.
An inspection was made of the percentages of subjects’ responses. The internal consistency and reliability of this questionnaire was calculated using Cronbach’s alpha coefficient. Items with high item-total correlations were considered to be more representative of the scale content than were the items that demonstrated low item-total correlations. Cronbach’s alpha coefficient for the beta version of the PSRI was 0.79. The demographic characteristics were excluded from the Cronbach’s alpha coefficient analyses
of them to her perceptions of her partner. The eight domains of female feelings included: (a) Frequency, a three-item scale that assessed frequency of sexual intercourse relating to pregnancy; (b) Desire: a three-item scale that assessed the frequency of desire before and during pregnancy and participation in sexual activity; (c) Arousal: a three-item scale that assessed the quality of sexual activity before and during pregnancy; (d) Orgasm: a three-item scale that assessed the frequency of orgasm before and during pregnancy; (e) Pleasure: a three-item scale that assessed the enjoyment of sex life before and during pregnancy; (f) Dyspareunia: a two-item scale that assessed pain during sexual intercourse before and during pregnancy; (g) Intercourse start: a three-item scale that assessed the start of participation in sexual activity before and during pregnancy; (h) Female difficulties: a two-item scale that assessed any female sexual difficulties before and during pregnancy. The woman’s perception of her partner’s sexuality included: (i) Male sexual pleasure: a three-item scale that assessed the female view of male pleasure before and during pregnancy; (j) Male sexual difficulties: a two-item scale that assessed the female view of male sexual difficulties before and during pregnancy.
PHASE 4 – CONTENT VALIDITY
Content validity is an essential methodological consideration in developing a questionnaire. It is concerned with the adequacy with which questions reflect the domains that are being measured.
As the PSRI is a new questionnaire, it was important that its credibility be established. The PSRI was evaluated with regard to its validity and reliability, which are the traditional criteria for evaluating the credibility of an instrument.
Table 1. Items comprising the “survey” questionnaire sent to 25 academics with PhDs, with the associated endorsements possible.
Itens Yes (%) No (%) Some (%)
1- Are the questions in the PSRI broad in scope? yes no some
2- In your opinion, are more questions needed in order to cover all the domains?
yes no suggestions
3- Will the questions be easy for OG or the health team to understand?
yes no some
4- Are the words clear? yes no some
5- Are there enough questions in the PSRI regarding screening for female sexual dysfunction at prenatal consultations?
yes no suggestions
6- Are there enough questions in the PSRI for evaluating the influence of pregnancy on female sexual response?
yes no suggestions
Eighteen responses were received from these 25 academics with PhDs. The researchers used the comments and suggestions to revise the PSRI. On the basis of this process, 26 candidate items were selected for the reliability phase.
PHASE 5 – INTER-INTERVIEWER RELIABILITY
STATISTICAL ANALYSES
The first series of evaluations was performed on an item-by-item basis in order to obtain items with adequate properties and clinical relevance for the final inventory. The internal consistency and reliability of the PSRI items within each factor were evaluated using Cronbach’s alpha coefficient26,27. The
inter-interviewer reliability was assessed by means of the Kappa Index29.
The data were analyzed using the SAS System computer program30.
RESULTS
The final PSRI model is shown in the Appendix and consists of a pool of 38 items that address aspects of female sexual function during pregnancy.
Internal Consistency and Reliability
Internal consistency, which is a correlational determination of the goodness of fit of the items within a domain, is measured on a scale of 0-1. Reliability is a measure of the relatedness of items within each factor. Cronbach’s alpha coefficient was calculated to determine the internal consistency and reliability of the beta version of the PSRI. A Cronbach’s alpha coefficient of 0.73 was obtained for the 38-item PSRI, thus indicating good internal consistency and reliability. Items 1-12, relating to demographic characteristics, were then excluded and a new Cronbach’s alpha coefficient of 0.79 was found for the remaining 26 items. The total scores and the scores for each domain subscale are shown in Table 2.
Content Validity
The validity refers to the degree to which a questionnaire measures what it purports to measure. There are three forms of validity commonly identified: content validity, construct validity and criterion validity. Content validity relating to the adequacy with which questions reflected the domains measured was used20.
(Kappa = 0.67) and two disagreed (Kappa = 0.33). The researchers used the comments and critical reviews they received to revise the PSRI with regard to identification (partner age, partner schooling level, stability of partner relationship and occupation) and changes to the order of the questions.
Some suggestions that open questions (why, which, how, etc.) should be used and that more than one answer should be allowed for each question were not accepted. This was because these approaches had already been eliminated in going from the alpha to the beta questionnaire. The results are shown in Table 3.
Kappa indices of more than 0.5 were considered to be good correlations.
Inter-interviewer reliability
The inter-interviewer reliability refers to the stability of measurement exhibited when the questionnaire is administered by different people, in different populations. Comparisons of the mean PSRI domain scores were made between the main researcher (Rudge, CVC) and other interviewers and the results are shown in Table 4. It was seen that there was no significant difference between the main researcher and the other interviewers.
Table 2. Cronbach’s alpha coefficients for total PSRI score and domain scores.
Domains Questions Cronbach’s alpha
PSRI (total score) --- 0.79
FEMALE PERCEPTION
Frequency 13, 14a, 14b, 14c 0.67 Desire 21a, 21b, 22 0.34
Arousal 18a, 18b 0.73 Orgasm 23a, 23b 0.94 Satisfaction 15a, 15b, 17a, 17b 0.72
Dyspareunia 24a, 24b 0.33 Intercourse start 25a, 25b 0.84
Female difficulties 19a, 19b 0.24
FEMALE PERCEPTION OF PARTNERS
Table 3. Content validity of PSRI, as assessed by academics with PhDs.
Items Yes (%) No (%) Some (%)
1- Are the questions in the PSRI broad in scope? 72.2 16.6 11.1
2- In your opinion, are more questions needed in order
to cover all the domains? 27.7 72.2 --
3- Will the questions be easy for OG or the health
team to understand? 83.4 16.6 0
4- Are the words clear? 88.9 11.1 0
5- Are there enough questions in the PSRI regarding screening for female sexual dysfunction at prenatal
consultations? 88.9 11.1 --
6- Are there enough questions in the PSRI for evaluating the influence of pregnancy on female
sexual response? 88.9 11.1 --
Kappa index: 0.33 to 1.00.
Table 4. Comparisons* of mean PSRI domain scores between the main researcher and other interviewers.
Domains Rudge, CVC Other interviewers p-value
Frequency 1.8848 (±0.6946) 1.9497 (±0.7677) 0.617 ns Desire 1.9787 (±0.9189) 1.9667 (±0.9153) 0.76 ns Arousal 2.3252 (±0.6465) 2.3700 (±0.7199) 0.908 ns Orgasm 2.1920 (±0.8102) 2.3800 (±0.7886) 0.212 ns Satisfaction 2.5344 (±0.6609) 2.2700 (±0.7939) 0.065 ns Dyspareunia 1.6260 (±0.4858) 1.5556 (±0.5207) 0.468 ns Intercourse start 2.4667 (±0.7063) 2.3086 (±1.1070) 0.379 ns Female difficulties 1.5556 (±0.6146) 1.6081 (±0.6674) 0.683 ns About partners
Male sexual satisfaction 2.4538 (±0.6733) 2.2604 (±0.8996) 0.217 ns Male sexual difficulties 1.7480 (±0.4360) 1.8500 (±0.3589) 0.187 ns
*T-test; ns: non significant.
COMMENT
during pregnancy. It was designed to be a clinical assessment instrument for addressing health concerns regarding such matters.
Health professionals face a number of barriers to inquiring about their patients’ sexual functioning, including concern about making their patients embarrassed, patients’ lack of confidence in the professional’s knowledge of the issues, time constraints and the professional’s own discomfort with talking about sex31–34.
Over the past few years there has been growing interest among healthcare providers in quantifying female sexual dysfunction (FSD) during pregnancy. Moreover, obstetricians are interested not only in the direct effects of a particular condition like pregnancy, but also in the impact of pregnancy or the effect that the mother’s adaptation to pregnancy has on her general wellbeing.
It is important that physicians, along with other healthcare workers in the field of obstetrics, are able to provide advise regarding the emotional and sexual aspects of pregnancy, including the changes that may be expected during this period18. Sexuality and sexual activity during pregnancy are rarely discussed between pregnant women and their physicians, although women feel that attention should be given to these matters and wish to receive more information18,35–37. Such concerns could be diminished if professionals had a brief, valid, reliable and gender-specific self-report questionnaire for monitoring sexual functioning31.
The PSRI was developed over a series of stages, including preselection of the initial items, pretesting on volunteer pregnant women and then validation of the internal consistency and reliability and the content20 by a panel of expert
consultants. The results from the present investigation have demonstrated that the PSRI has good internal consistency and reliability over its entire scale (alpha = 0.79) and is suitable for use in assessing sexual function during pregnancy in obstetric clinical samples.
With regard to the quality of previous papers relating to sexuality and sexual activity during pregnancy, a systematic review of the literature on FSD prevalence and predictors19 showed that there are eleven studies for which the
There are five studies that appear to have used valid assessments of outcomes in their questionnaires, with adequate discrimination between patients who did and who did not have sexual dysfunction49–52.
However, the samples in these studies were clinic-based, which makes it more difficult to generalize from their results to the population as a whole. Woman who seek care may be different from those who do not, in ways that are related to sexual dysfunction19. The instruments for studying sexual
relationships of partners during pregnancy are based on Barclay et al.20, in
accordance with the precepts of Kaplan’s model 18,53. These were modified
versions of Barclay’s questionnaire, and the limitations of these studies need to be taken into consideration. The sample size was relatively small, it was a cross-sectional study and the partners were not questioned directly. Instead, the women indicated their opinions about their partners’ feelings and concerns.
The test-retest procedure was difficult to assess in relation to pregnancy because the prenatal care routine included an interval greater than two weeks. A two-week period would have been ideal: short enough for the subject’s behavior not to undergo the natural changes over the course of the pregnancy, but long enough for subjects not to remember the responses they had given on the first occasion20. The inter-interviewer reliability was examined and the results confirmed that the instrument was reliable. In all domains the results showed no significant differences between the main research and other interviewers. These results are relevant as a clinical validated questionnaire to be used in Brazil and other Portuguese language with review by specialized team in cultural translation and adaptation. We did an English version, but it requires a version in a language specific to each country. A translation was produced but a back translated and a new validation should be done54.
REFERENCES
1. Trutnovsky G, Haas J, Lang U, Petru,E. Women’s perception of sexuality during pregnancy and after birth. Aust NZ J Obstet Gynaecol 2006;46:282–287.
2. Falicov CJ. Sexual adjustment during first pregnancy and post partum. Am J Obstet Gynecol 1973;117:991–1000.
3. Kenny JA. Sexuality of pregnant and breastfeeding woman. Arch Sex Behuv 1973;2:215–229.
4. Baxter S. Labour and orgasm in primiparae. J Psychosom Res 1974; 18:209-216.
5. Holtzman LC. Sexual practices during pregnancy. J Nurse Midwifery 1976;21:29-38.
6. Lumley J. Sexual feelings in pregnancy and after childbirth. Aust NZ J Obstet Gynaecol 1978;18:114–117.
7. Reamy K, White SE, Daniel1 WC, LeVine ES. Sexuality and pregnancy: a prospective study. J Reprod Med 1982;27:321–327.
8. Robson KM, Brant HA, Kumar R. Maternal sexuality during first pregnancy and after childbirth. Br J Obstet Gynuecol 1981;88:882-889.
9. Solberg DA, Butler J, Wagner NN. Sexual behavior in pregnancy. N Engl J Med 1973;288:1093–1103.
10. Perkins RP. Sexual behavior and response in relation to complications of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1979;134:498–505.
11. Kumar R, Brant HA, Robson KM. Childbearing and maternal sexuality: a prospective survey of 119 primiparae. J Psychosom Res1981:25:373–383.
12. Masters WH, Johnson VE. Human Sexual Response. Boston: Little Brown Co; 1966. pg. 141–168.
14. Christensen E, Hertoft P. Sexual activity and attitude during pregnancy and the post partum period. In: Forleo R, Pasini W, editors. Medical Sexology. Littleton, Massachusetts: PSG Publishing Company; 1980:357-364.
15. Basson RJ. Using a different model for female sexual response to address women´s problematic low sexual desire. J Sex Marital Ther 2001;27:395– 403.
16. Rosen R. Assessment of female sexual dysfunction: review of validates methods. Fertility & Sterility 2002;77(4):Suppl 89-93.
17. Corona G, JAnnini EA, Maggi M. Inventories for male and female sexual dysfunctions. Int J Impot Res 2006;18:236–250.
18. Bartellas E, Crane J, Daley M, Bennett K, Hutchens D. Sexuality and sexual activity in pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 2000;107:964–968.
19. West SL, Vinikoor LC, Zolnoun D. A systematic review of literature on female sexual dysfunction prevalence and predictors. An Rev Sex Res.2004;15:40–172.
20. Barclay L, Bond M, Clark M. Development of an instrument to study the sexual relationship of partners during pregnancy. Australian J Adv Nurs 1992;10(2):14–21.
21. Schilling LM, Katarzyna K, Lundahl K, Dellavalle R. Inaccessible novel questionnaires in publishied medical research: hidden methods, hidden costs. American J of Epidemilogy, 2006; 164: 1141-44
22. Kaplan HS. Disorders of sexual desire. New York: Brunner Mazel; 1979.
23. Basson R, Lue TF, Rosen R, Giuliano F, Khoury S, Montorsi F. Sexual medicine sexual dysfunctions in men and women. 2nd International Consultation on Sexual Dysfunctions. Paris Edition; 2004.
24. Abdo C. ABDO CHN – Descobrimento Sexual do Brasil. São Paulo: Summus Editorial; 2004.
instrument for assessment of female sexual function. J Sex Marital Therapy 2000;26:191–208.
26. Bland JM, Altman DG. Statiscs notes: Cronbach’s alpha. BMJ 1997;314:572.
27. Nunnally JC. Psychometric theory. 2nd ed. New York: McGraw-Hill; 1990.
28. Basson R. Recent advances in women’s sexual function and dysfunction. Menopause 2004;11(Suppl nov/dec):714–725.
29. Cohen H, Cohen J. A coeeficient of agreement for nominal scales. Educat PsychplMeasurement 1960;10:37–46.
30. SAS Institute. The SAS system for windows. V 8.2. Cary: SAS Institute; 2001.
31. Keller A, McGarvey EL, Clayton AH. Reliability and construct validity of the changes in sexual functioning questionnaire short-form (CSFQ-14). J Sex Marital Ther 2006;32:43–52.
32. Humphrey S, Nazareth I. GPs’ views on their management of sexual dysfunction. Family Practice 2001;18:516–518.
33. Murphy BC. Educating mental health professionals about gay and lesbian issues. J Homosex 1992;22:229–246.
34. Sack S, Drabant B, Perrin E. Communication about sexuality: An initiative across the core clerkships. Academic Med 2002;77:1159–1160.
35. Kumar R, Brant HA, Robson KM. Childbearing and maternal sexuality: a prospective survey of 119 primiparae. J Psychosom Res 1981;25:373–383.
36. Glazener CM. Sexual function after childbirth: women´s experiences, persistent morbidity and lack of professional recognition. Br J Obstet Gynaecol 1997;104:330–335.
38. Morof D, Barrett G, Peacock J, Victor CR, Manyonda I. Postnatal depression and sexual health after childbirth. Obstet Gynecol 2003;102:1318–1325.
39. Oboro V0, Tabowei T0. Sexual function after childbirth in Nigerian women. Int J Gynaecol Obstet 2002;78:249–250.
40. Grant A, Gordon B, Mackrodat C, Fern E, Truesdale A, Ayers S. The Ipswich childbirth study: one year follow up of alternative methods used in perineal repair. Int J Obstet Gynaecol 2001;108:34–40.
41. Sayle AE, Savitz DA, Thorp JMJ, Hertz-Picciotto I, Wilcox AJ. Sexual activity during late pregnancy and risk of preterm delivery. Obstet Gynecol 2001;97:283–289.
42. Signorello LB, Harlow BL, Chekos AK, Repke JT. Postpartum sexual functioning and its relationship to perineal trauma: a retrospective cohort study of primiparous women. Am J Obstet Gynecol 2001;184:881–888; discussion 888–890.
43. Barrett G, Pendry E, Peacock J, Victor C, Thakar R, Manyonda I. Women's sexuality after childbirth: a pilot study. Arc Sex Behavior 1999;28:179–191.
44. Bogren LY. Changes in sexuality in women and men during pregnancy. Arc Sex Behavior 1991;20:35–45.
45. Sleep J, Grant A. West Berkshire perineal management trial: three year follow up. Br Med J 1987;295:749–751.
46. Ellis DJ, Hewat RJ. Mothers' postpartum perceptions of spousal relationships. J Obstet Gynecol Neonatal Nursing 1985;14:140–146.
47. Robson KM, Brant HA, Kumar R. Maternal sexuality during first pregnancy and after childbirth. Br J Obstet Gynaecol 1981;88:882–889.
