Prevalência e fatores associados a lesões labiais e periorais decorrentes da exposição solar em trabalhadores de praia

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Área de Concentração Saúde Coletiva

Prevalência e fatores associados a lesões

labiais e periorais decorrentes da exposição

solar em trabalhadores de praias

Eudes Euler de Souza Lucena

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Prevalência e fatores associados a lesões labiais e periorais

decorrentes da exposição solar em trabalhadores de praias

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Odontologia, área de concentração Saúde Coletiva, da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito para a obtenção do grau de Mestre.

Orientador: Profº. Drº. Kenio Costa de Lima

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Lucena, Eules Euler Souza.

Prevalência e fatores associados a lesões labiais e periorais decorrentes da exposição solar em trabalhadores de praia /Eules Euler Souza Lucena. – Natal, RN, 2011.

101 f. : il.

Orientador: Prof. Dr. Kênio Costa de Lima.

Dissertação (Mestrado em Odontologia) – Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Centro de Ciências da Saúde. Programa de Pós-Graduação em

Odontologia.

1. Radiação solar - Dissertação. 2. Saúde do trabalhador- Dissertação. 3. Exposição ocupacional - Dissertação. 4. Lábio - Dissertação. 5. Perioral - Dissertação. I. Lima, Kênio Costa de. II. Título.

RN/UF/BSO Black D682 Catalogação na Fonte. UFRN/ Departamento de Odontologia

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AGRADECIMENTOS

Primeiramente a Deus, pelo simples fato de que sem Ele, nada existiria.

A meu professor e orientador, Kenio Costa Lima, pelo seu apoio constante e incondicional e por despertar em mim, dia após dia, o desejo de aprofundar meu conhecimento e a prática docente. Por seus ensinamentos, por sua amizade, pelo caráter de vida que você representa, pelo convite e incentivo a participar desse fascinante projeto, muito obrigado.

Ao Profº. Drº. Angelo Giuseppe Roncalli, que ao longo dessa caminhada tornou-se um grande amigo e companheiro, em especial pela convivência durante o último ano de graduação. Nunca aprendi tanto em tão pouco tempo. Muito obrigado pela eterna paciência, pelo altruísmo intelectual. Serei eternamente grato a tudo que você fez por mim.

Aos meus pais João Bosco e Maria dos Anjos, pelo eterno exemplo de sabedoria, ética, moral, amor, dedicação e persistência. Tudo o que sou, como pessoa, devo a vocês. A distância geográfica dos últimos seis anos, apenas ratificou o tamanho do nosso amor e da nossa união, obrigado por essa conquista.

A minha irmã Fernanda Mara, pelo amor, respeito e amizade que a cada dia nos une mais. Você é exemplo de dignidade, competência, garra e amor, que muito me orgulha. Muito obrigado por você existir.

A Alessandra Marinho, por ter sido incansável durante esses dois anos de Mestrado, pelo constante apoio e amor incondicional. Ainda que eu tentasse, não seria capaz de exprimir toda gratidão e amor que tenho por você.

A todos os professores do Programa de Pós-Graduação em Odontologia da UFRN, em especial aos professores, Angelo Roncalli, Kenio Lima, Elizabeth Sousa, Socorro Feitosa, Angela Ferreira, Íris Costa e Luís Noro pela vasta bagagem intelectual adquirida durante esses dois anos de convivência. Foi um privilégio a oportunidade de participar de inúmeros debates de construção e reconstrução do pensar a saúde bucal.

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A Raphael Ferreira, Natália Ramos e Daniele Barbosa, pela incansável parceria. Sou muito agradecido a constante presença de vocês, principalmente nos momentos em que a dúvida imperava.

Aos colaborades Sérgio Lago, Daniele Faria, Ana Claúdia, Chicão e Pérola Lima, peças chaves na execução da pesquisa, sendo modelos de dedicação.

Aos médicos Pedro Trindade e Hélio Vale Jr., sempre muito cordiais, pacientes e solícitos quando requisitados nas orientações de nosso estudo.

Aos alunos da liga acadêmica de Dermatologia da UFRN, pelas considerações feitas durante o desenrolar da pesquisa que auxiliaram no esclarecimento de conceitos e dados referentes ao estudo.

Aos professores Osiel Benedito de Almeida e Carlos Augusto Barboza pelos ensinamentos transmitidos da graduação até o mestrado, sendo exemplos de mestres. Vocês são inspiração pela grande experiência.

A Sandra Abrantes e Lucas Soares, pela presteza e carinho com que sempre me receberam. Foi muito bom ter convivido com vocês durante esses dois anos.

A Fábio Andrey pela amizade e parceria e pela hospitalidade, carinho sempre dedicados a mim. Espero um dia, poder retribuir ao menos parte do que recebi de você.

A todos os amigos e professores do Colégio Diocesasno Seridoense e da Universidade do estado do Rio Grande do Norte, pelo incentivo e por terem me ajudado a entender, que a amizade verdadeiramente independe de diferenças como idade ou ideologia. Vocês são grandes parceiros.

A Bibliotecária Cecília Santos pela grande ajuda durante a correção das Referências Bibliográficas.

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“O que sabemos é uma gota, o que ignoramos é um oceano.”

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Esse trabalho visou estudar a prevalência de lesões labiais e periorais em trabalhadores que estiveram sob exposição solar nas praias do município de Natal/RN, investigando ainda possíveis associações destas com variáveis de natureza sociodemográfica, ocupacional e de saúde geral. Para tanto, 362 indivíduos que tinham uma das praias urbanas (Ponta Negra/Meio/Redinha) do município de Natal/RN como ambiente de trabalho participaram do estudo. Foram excluídas as pessoas que tinham menos de 18 anos de idade. A coleta de dados se deu por meio de exame epidemiológico extra-oral e questionário validado com perguntas que caracterizavam condições socioeconômicas e aspectos demográficos, a exposição ocupacional e a saúde geral dos indivíduos. Os indivíduos do gênero masculino (72,6%) foram maioria na amostra. A população que trabalhava diretamente exposta a altos picos de radiação ultravioleta, bem como os trabalhadores informais predominaram. Considerando a amostra total de indivíduos, efélides em região perioral (33,7%) e em região labial (24,0%), lentigo solar perioral (15,2%) e queilite actínica (13,8%) destacaram-se como as lesões mais prevalentes. Os trabalhadores indoor e os que possuíam algum hábito apresentaram ocorrência de lesões 19% e 21%, respectivamente maiores, quando comparados com trabalhadores outdoor e pessoas sem hábitos. A variável uso de boné/chapéu se mostrou associada com presença de lesões labiais (Qui2 = 1,328, p = 0,058). No limiar de significância, o tipo de trabalho também se mostrou associado com a ocorrência de lesões em lábio (p = 0,042). Os homens apresentaram menor ocorrência de lesões periorais quando comparadas aos trabalhadores do gênero feminino (RP=0,716, p valor = 0,002). O presente estudo evidenciou altas prevalências de lesões labiais e periorais. As lesões potencialmente malignas foram as mais identificadas, tanto em lábio como em pele. É importante, portanto, que seja estimulada a adoção de medidas de proteção contra a exposição solar excessiva, de forma correta e consistente.

Palavras-chave

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ABSTRACT:

This study aimed to verify the prevalence of lip and perioral lesions in worker who were under sunshine on the beaches of Natal/RN and to investigate possible associations of these with sociodemographic, occupational and general health variables. For this, 362 individuals who had one of the urban beaches (Ponta Negra / Environment / Redinha) in the city of Natal/RN as a working environment in the study. We excluded people under 18 years old. Data collection was done through epidemiological analysis and extra-oral validated questionnaire with questions that characterize socioeconomic and demographic factors, occupational exposure and general health. The male subjects (72.6%) were the majority in the sample. The people who worked directly exposed to high peaks of ultraviolet radiation, as well as informal workers predominated. Considering the total sample of individuals, ephelides in the perioral region (33.7%) and labial region (24.0%), solar lentigo perioral (15.2%) and actinic cheilitis (13.8%) stood out as the most prevalent lesions. Indoor workers and those who had a habit occurrence of injuries by 19% and 21% respectively higher when compared to outdoor workers and people without habits. The variable use of cap / hat was associated with the presence of cold sores (Qui2_{= 1,328, p = 0,058). On the threshold of significance, the} type of work was also associated with lesions in lip occurrence (p = 0,042). Men showed a lower incidence of perioral lesions when compared to female workers (PR=0,716, p valor = 0,002). The present study showed high prevalence of lip and perioral lesions. The premalignant lesions were the most identified, both as in lip skin. It is important therefore to be encouraged to adopt protective measures against excessive sun exposure, fairly and consistently

Key words

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Figura 1. Fórmula para o cálculo do tamanho da amostra...43

Figura 2. Modelo teórico para as variáveis utilizadas no estudo...44

Figura 3. Alocação dos sujeitos. Natal, RN.2010...47

Figura 4. Áreas examinadas. Natal, RN.2010...48

Figura 5. Distribuição da amostra em praias pesquisadas de acordo com gênero e faixa etária. Natal, RN.2010...51

Figura 6. Distribuição da amostra em praias pesquisadas de acordo com tipo de trabalho. Natal, RN.2010...52

Figura 7. Distribuição da amostra em praias pesquisadas de acordo com situação trabalhista. Natal, RN.2010...52

Figura 8. Frequência relativa das lesões mais prevalantes diagnosticadas em trabalhadores de praias e seus respectivos intervalos de confiança de 95%. Natal, RN.2010...54

Figura 9. Frequência relativa das lesões menos prevalentes diagnosticadas em trabalhadores de praias e seus respectivos intervalos de confiança de 95%. Natal, RN. 2010...54

Figura 10. Frequência relativa de tipos de lesões diagnosticadas dentre as 412 identificadas em trabalhadores de praias. Natal, RN.2010...55

Figura 11. Frequência relativa de lesões labiais diagnosticadas em trabalhadores de praias. Natal, RN.2010...55

Figura 12. Frequência relatica de lesões periorais diagnosticadas em trabalhadores de praias. Natal, RN.2010...56

Figura 13. Tipo de pele dos trabalhadores. Natal, RN.2010...56

Figura 14. Medidas de fotoproteção dos trabalhadores. Natal, RN.2010...57

Figura 15. Consumo de cigarros. Natal, RN.2010...57

Figura 16. Consumo de bebidas alcoólicas. Natal, RN.2010...58

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Quadro 1. Descrição das variáveis utilizadas na construção do questionário...44

LISTA DE TABELAS

Tabelas

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SUMÁRIO

1. Introdução...13

2. Revista de Literatura...16

2.1. Saúde do trabalhador, sob a ótica dos impactos de sua ocupação...17

2.2. Efeitos da radiação solar sobre a pele e mucosa labial...20

2.3. Lesões labiais e periorais decorrentes da exposição solar...22

2.3.1. Queilite Actínica...23

2.3.2. Ceratose Solar...24

2.3.3. Corno cutâneo...25

2.3.4. Efélides...26

2.3.5. Lentigo solar, Lentigo maligno e Lentigo maligno melanoma...27

2.3.6. Leucoplasia e eritroplasia...29

2.3.7. Carcinoma de células basais...31

2.3.8. Carcinoma Espinocelular...32

2.3.9. Melanoma ... ...33

2.3.10.Herpes labial ...35

2.4. Fatores não biológicos associados ao aparecimento de lesões...36

3. Objetivos...39

3.1. Objetivo geral...40

3.2. Objetivos específicos...40

4. Materiais e métodos...41

4.1. Tipo de Estudo ...42

4.2. População e Amostra...42

4.3. Descrição de variáveis...43

4.4. Procedimentos de coleta de dados...46

4.5. Métodos de análise estatística...48

4.6 Implicações éticas...49

5. Resultados ...50

5.1. Descrição da amostra...51

5.2. Análise dos fatores confundidores...57

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A exposição solar e as atividades ao ar livre trazem energia para o dia a dia e garantem hábitos saudáveis de vida. No entanto, o sol, que proporciona bons momentos, pode trazer problemas imediatos e futuros para a pele e para os lábios. Hoje, a radiação solar é o único fator relacionado ao estilo de vida, reconhecido pela sua importância para o desenvolvimento de câncer de pele 122. Um numeroso grupo de fatores de risco é conhecido por predispor as pessoas ao aparecimento de lesões de pele e lábio. Embora fatores ambientais e genéticos contribuam em conjunto para o desenvolvimento de problemas dermatológicos, como o câncer de pele, a radiação ultravioleta destaca-se como o fator mais importante, sendo reconhecido como carcinógeno humano completo70.

Diversos fatores climáticos, geográficos e sazonais podem incrementar ainda mais o número de casos de câncer de pele e de outras doenças relacionadas à exposição ao sol. Dentre os fatores geográficos, podem ser citados os centros urbanos e turísticos localizados em regiões próximas à linha do equador.

O Rio Grande do Norte é conhecido pelos seus dias ensolarados. O seu clima tropical favorece altas incidências de luz solar, propiciando as atividades de lazer e os esportes praticados ao ar livre. Esse mesmo ambiente que serve de lazer para as pessoas, também é meio de trabalho para muitas outras, seja esse exercido formal ou informalmente.

A proximidade da linha do Equador, uma maior exposição solar e o tipo de ocupação são importantes fatores no desenvolvimento de lesões labiais e cutâneas. Natal/RN (05°45’54” S -

35° 12’ 05” W), cidade litorânea do Nordeste brasileiro, apresenta elevados índices de radiação solar durante todo o ano, com valores similares até mesmo aos registrados em regiões montanhosas da Bolívia78. Entre as consequências para a Saúde Pública decorrentes desse fato, destacam-se elevados índices de queimaduras e distúrbios oftalmológicos, além de uma das maiores incidências de câncer de pele no país.

Uma crescente exposição ocupacional à luz do sol tem sido relacionada com alguns tipos de patologias cutâneas e labiais 7, 41, 132. Exposição solar repetida e prolongada por muitas décadas pode resultar em mudanças no envelhecimento da pele, desenvolvimento de lesões potencialmente malignas e malignas 135.

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1-2% em Negros 58. A incidência mundial de câncer de pele não melanoma (carcinoma de células basais e carcinoma espinocelular) tem crescido de 4 a 8% anualmente desde 1960. Três milhões de casos de câncer de pele não melanoma e 132 mil melanomas são diagnosticados a cada ano no mundo. No Brasil, o número de novos casos de câncer de pele não-melanoma em 2010 foi estimado em 53.410 em homens e 60.440 em mulheres. Estes dados representam um risco estimado de 56 novos casos por 100000 em homens e 61 por 100 mil em mulheres. No Rio Grande do Norte, estimou-se 1.280 novos casos para os homens e 1.650 para as mulheres no ano de 2010 24.

Trabalhadores de diversos grupos ocupacionais destacam-se por serem mais susceptíveis ao fotodano. Pessoas que trabalham ao ar livre podem receber 6 a 8 vezes a dose de radiação UV de indivíduos que trabalham em locais fechados 67. Consequentemente estão mais susceptíveis ao

aparecimento de entidades dermatológicas e labiais. “Outdoor workers” têm sido relacionados ao maior risco de serem acometidos por Carcinoma espinocelular e possivelmente outras formas de câncer de pele 43, 81, 128, 38. De uma forma geral, na Medicina e Odontologia ocupacional, esse conhecimento epidemiológico não é usado suficientemente como um ponto de partida para programas de prevenção no ambiente de trabalho.

Estudos que relacionem fatores sociodemográficos, ocupacionais e de saúde com o surgimento de lesões labiais e periorais, levando em conta a presença da radiação ultravioleta são raros na literatura. A investigação, análise e a interpretação dos dados são, na maioria das vezes, simplificados, ignorando a determinação social da doença. Essa abordagem analítica se torna possível a partir de estudos do tipo seccional, uma vez que o desenho permite agregar dados de diferentes bases os quais expressam, desde o aspecto biológico da doença, até a ocupação dos indivíduos envolvidos. Além disso, propicia a difusão de medidas consideradas essenciais para a redução de acidentes e prevenção primária de patologias.

Nessa perspectiva, esse estudo objetivou verificar a prevalência de lesões labiais e periorais decorrentes da exposição solar em trabalhadores de praias urbanas do mnicípio de Natal/RN e investigar potenciais associações com variáveis sociodemográficas, ocupacionais e de saúde geral.

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De uma forma geral, qualquer ocupação seja essa exercida formal ou informalmente, está relacionada de alguma maneira ao ambiente em que se executa. O indivíduo que trabalha está sujeito rotineiramente à ação direta de agentes químicos, físicos ou biológicos. A radiação ultravioleta é vista como um fator físico primordial para o aparecimento de determinadas lesões labiais e periorais. No entanto, certos aspectos relacionados ao estilo de vida devem ser também considerados para o aparecimento dessas patologias. Dessa forma, considerou-se importante dividir a revista de literatura em quatro seções, sendo elas: saúde do trabalhador, sob a ótica dos impactos de sua ocupação; efeitos da radiação sobre a pele e lábios; tipos de lesões labiais e periorais decorrentes da exposição solar e fatores não biológicos associados ao aparecimento de lesões labiais e periorais.

2.1. Saúde do trabalhador, sob a ótica dos impactos de sua ocupação

Historicamente, o trabalho foi visto de maneira negativa. A origem da palavra trabalho vem de tripalium que era um instrumento de tortura de três paus aguçados, algumas vezes, munidos de pontas de ferro108. Desde o estágio de extrativismo vegetal e animal até a era industrial, o homem teve de se adequar as suas funções sem que fossem consideradas suas características individuais e fisiológicas, nem os problemas do ambiente de trabalho em todo o mundo.

No Brasil46, a Lei 8.080 de 19 de setembro de 1990 relata em suas disposições gerais que a saúde é um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condições indispensáveis ao seu pleno exercício, assegurando acesso universal e igualitário às ações e aos serviços para sua promoção, proteção e recuperação. A saúde tem como fatores determinantes a alimentação, a moradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e serviços essenciais, garantindo às pessoas e à coletividade condições de bem-estar físico, mental e social108.

Durante muito tempo foi disseminada a idéia de que o problema dos acidentes e doenças relacionadas ao trabalho era um tema só para certos especialistas: engenheiros de segurança, médicos do trabalho, a gerência das empresas e outros técnicos especializados seriam os únicos

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ocorrência de eventos como acidentes e doenças, e no controle dos próprios trabalhadores. Os riscos decorrentes de processos produtivos e tecnologias que ignoram ou desprezam as necessidades de seres humanos e do meio ambiente não são enfrentados só tecnicamente por especialistas e cientistas, mas pela atuação organizada dos trabalhadores e dos cidadãos, em geral, na luta pela defesa da vida e da democracia.

No Brasil28, principalmente a partir dos anos 1980, com a luta pela democracia e o revigoramento do movimento sindical, os trabalhadores e várias instituições brasileiras vêm construindo práticas mais democráticas e eficientes, pautadas na atuação dos trabalhadores e suas representações. No campo da Saúde Pública, associada à luta pela criação do Sistema Único de Saúde (SUS), foi desenvolvido o campo da saúde do trabalhador, com vários programas e ações desenvolvidas no âmbito dos estados e municípios. Estes programas vêm trabalhando junto com os trabalhadores e suas organizações na implementação de suas atividades, tendo por referência inicial a experiência do movimento sindical e da reforma sanitária da Itália desenvolvida na década de 70. Dentro do SUS, destacam-se as ações de vigilância dos ambientes de trabalho exercidas pelos serviços públicos de saúde com a finalidade de controlar ou eliminar os riscos à saúde existentes nos ambientes de trabalho. Além disso, em esfera interinstitucional, o Ministério da Saúde desenvolve uma política de ação integrada com os ministérios do Trabalho e Emprego e da Previdência Social, a Política Nacional sobre Saúde e Segurança do Trabalho (PNSST).

No entanto, a realidade dos anos 1990 se opôs frontalmente com as expectativas de redemocratização conquistadas nos anos 1980. Os governos de nível central desde então não implementaram nenhuma política nacional efetiva e integrada de saúde dos trabalhadores. Embora tenham ocorrido avanços localizados, as ações dos setores trabalho, saúde e previdência social, além do meio ambiente, continuam desconexas e sem articulação26.

Uma das maneiras para integrar as ações de saúde ao trabalhador é através dos ambulatórios de saúde. Experiências pioneiras de criação de centros de referências para a saúde do trabalhador surgiram no final dos anos 1980 nos municípios de Campinas, Salvador e São Paulo. A partir de então, foi ressaltada a importância da organização de centros de referência voltados para a vigilância e atenção em saúde do trabalhador.

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trabalho. Além da criação destas unidades, há que se considerar a formação de uma rede de centros colaboradores, composta por universidades e centros de pesquisa, para garantir o apoio técnico necessário. Faz-se necessário, ainda, que se invista firmemente na integração, em âmbito municipal, das ações de saúde integral ao trabalhador no SUS108.

Entre os aspectos preocupantes no âmbito da saúde pública está o aumento crescente da população exposta, ocupacionalmente ou não, a fatores nocivos à saúde, e a evidência epidemiológica do aumento de incidência de algumas síndromes clínicas degenerativas que vêm sendo associadas à poluição ocupacional e ambiental12.

A saúde do trabalhador é entendida como o conjunto de ações responsáveis pela promoção, proteção, recuperação e reabilitação de seu estado de bem estar físico e mental. A relação saúde-trabalho vem sendo discutida principalmente nas duas últimas décadas, tendo como marco teórico a análise do processo saúde/trabalho, considerando as cargas presentes no ambiente de trabalho, como um todo complexo, cuja interação entre as partes se dá de forma processual, imprimindo-lhe uma qualidade específica12. O aumento do número de trabalhadores vinculados a diversas formas de contrato de trabalho, como os terceirizados ou os contratos por tarefa, tem resultado na precarização das condições de proteção ao trabalhador112. Nessa perspectiva, em vigor, desde 2004, a Política Nacional do Trabalhador do Ministério da Saúde26 visa à redução dos acidentes e doenças relacionadas ao trabalho, mediante a execução de promoção, reabilitação e vigilância na área de saúde.

O termo “exposição” significa o contato com qualquer atributo que possa ser relevante para a saúde do indivíduo, sejam fatores ambientais, biológicos ou relacionados à situação sócio-econômica, atuando isoladamente ou em interação com fatores genéticos. São situações nas quais os indivíduos estão expostos à determinada substância, mistura de substâncias, ou a processo de trabalho, que aumentam o risco de incidência de lesões potencialmente malignas e/ou malignas112.

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2.2. Efeitos da radiação solar sobre a pele e lábios

A radiação óptica sem o espectro eletromagnético inclui radiação ultravioleta, luz visível, e radiação infravermelha. Os raios ultravioletas decorrentes da radiação solar possuem entre 100 e 400 nanômetros (nm) de comprimento de onda146. Dessa forma, no que se refere aos efeitos à saúde humana e ao meio ambiente, classificam-se de acordo com o tamanho de comprimento de onda, em UVA (315-400 nm, também chamada de luz negra ou onda longa), UVB (280-315 nm, também chamada de onda média) e UVC (100-280 nm, também chamada de UV curta ou germicida).

A maior fonte de radiação ultravioleta é a radiação solar ou luz solar, embora a exposição a recursos artificiais, no local de trabalho e salões de bronzeamento, esteja se tornando mais importante em termos de efeitos à saúde humana. A radiação ultravioleta C (UVC), decorrente do sol, é completamente filtrada pela atmosfera terrestre, uma barreira natural negligenciada pelo homem. A radiação B (UVB) é responsável pelo aparecimento de eritema, câncer de pele e imunossupressão. Por outro lado, essa faixa de radiação é crucial para a síntese de vitamina D. Alguns estudos recentes têm sugerido que essa substância pode reduzir potencialmente o risco de cânceres de cólon, de próstata e de mama. A radiação A (UVA) é responsável pelo envelhecimento da pele, e tem sido mais recentemente associada ao desenvolvimento de câncer de pele e imunossupressão em humanos. Embora o sol seja a principal fonte de exposição à UVA, o uso de lâmpadas que emitem essa faixa de radiação em camas de bronzeamento artificial tem gerado discussões117.

A pele e os lábios têm desenvolvido vários mecanismos para se proteger dos efeitos deletérios da radiação ultravioleta116. Diante da exposição ultravioleta na epiderme, uma camada córnea espessa e melanina são formadas. Isso diminui a penetração dos raios ultravioletas para a camada basal proliferativa. O dano induzido ao DNA é reparado por uma cascata de enzimas reacionais49. No entanto, erros se acumulam na replicação de DNA ao longo dos anos. Estes erros (mutações) podem tornar certos genes, cruciais para a regulação do ciclo celular, disfuncionais. Tal associação tem sido encontrada no gene supressor de tumor p53 em cânceres de pele22.

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aerossóis e pelas nuvens. Com base nas mais recentes evidências sobre câncer de pele, estima-se que 1% de diminuição da camada de ozônio resulta em um aumento eventual de novos casos na escala de 2% para carcinoma de células basais e 3,5% carcinoma espinocelular135.

Os maiores efeitos decorrentes da radiação UVB nos humanos são nos olhos e na pele. Tais efeitos consistem em eritema, uma resposta inflamatória dos tecidos que podem ser placas meio avermelhadas, irritação dos olhos e queimaduras de pele equivalentes a lesões de segundo grau. Exposições repetidas à radiação UVB, prolongada ao longo dos anos, pode resultar em mudanças degenerativas crônicas na pele, caracterizada pelo envelhecimento e pelo desenvolvimento de lesões potencialmente malignas e malignas135.

Em um curto período de tempo, apareceram na literatura científica três correntes relacionadas ao entendimento da fotocarcinogênese. A primeira delas diz respeito às atividades humanas que podem inadvertidamente afetar a capacidade da atmosfera terrestre de remover os componentes danosos da radiação ultravioleta solar através da filtração óptica136. A segunda, que a fotocarcinogênese pode ser reforçada por uma variedade de agentes químicos134. A terceira corrente é a descoberta que a radiação ultravioleta pode afetar a fotocarcinogênese via sistema imunológico82.

O máximo espectro de radiação que o DNA absorve é 260nm de comprimento de onda. Isso faz o comprimento de onda da radiação UVC o mais eficaz para a indução de fotoprodutos de DNA. No entanto, in vivo, devido à absorção de comprimentos de ondas mais curtos nas camadas superiores de epiderme, 300 nm, o comprimento de onda dentro da faixa da radiação UVB é o mais eficaz para induzir fotoprodutos de DNA na camada basal da epiderme.

Os dois mecanismos pelos quais a radiação ultravioleta pode danificar o DNA são a excitação direta das moléculas, predominantemente na região da UVB, e a geração de espécies altamente reativas de oxigênio, predominantemente na região da UVA117,140. Os danos oxidativos possivelmente são intermediados pela melanina. Células previamente irradiadas com dose baixa de UVA e posteriormente com alta dose apresentam duas vezes mais danos oxidativos do que aquelas sem a pré-irradiação83.

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“assinatura” do ultravioleta: a produção de mutações em pontos específicos do DNA (onde existiam duas bases pirimídicas adjacentes), levando à formação do dímero de pirimidina ciclobutílica e de fotoprodutos pirimidina-pirimidona36,85. A produção de fotodímeros em pele humana, mais especificamente em queratinócitos e melanócitos, pode ser induzida tanto pela UVA quanto pela UVB48,148.

Um dos genes em que se identificou mutação induzida pela radiação ultravioleta foi o gene da proteína p53. As funções mais importantes dessa proteína são a parada do ciclo celular na fase G1 para reparo do DNA danificado, e quando os danos são excessivos, a condução à apoptose – morte celular programada61,85. Ensaios imunistoquímicos detectaram a expressão aumentada da proteína p53 mutante em lesões potencialmente malignas, tumores cutâneos benignos e cânceres de pele não-melanocíticos. Esses achados indicam que a mutação na p53 seria um evento precoce na carcinogênese dos tumores cutâneos1,65,96. Além da expressão aumentada da proteína codificada pelo gene p53 em praticamente todos os espécimes analisados, estudos imunistoquímicos também apontam para outros genes como alvos de mutação induzida pelo ultravioleta, tais como o proto-oncogene N-ras e no gene supressor de tumor CDKN2A72,113.

O primeiro estudo documentado de indução de tumores cutâneos em animais pela irradiação com ultravioleta foi desenvolvido por Findlay em 1928. Nas décadas seguintes, pesquisadores determinaram o espectro de ação para carcinogênese cutânea em animais, cujo limite superior encontrado foi de 320nm86,87. Estudos mais recentes obtiveram a indução de lesões melanocíticas potencialmente malignas e de melanoma cutâneo, seguindo a irradiação da pele de cobaias e de pele humana enxertada em modelo animal13.

2.3. Lesões labiais e periorais decorrentes da exposição solar

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Algumas lesões associadas à radiação ultravioleta foram elencadas para compor a revista de literatura por serem as de maior importância clínica para o cirurgião dentista, quando considerou-se esse agente físico envolvido na sua etiologia e por ser a área acometida, campo de atuação do profissional da Odontologia e da Dermatologia. Embora sejam descritas na literatura, a escassez de dados primários também corroborou a escolha de determinadas lesões malignas, potencialmente malignas e de natureza infecciosa.

Dentre as lesões potencialmente malignas decorrentes da exposição solar, destacam-se a queilite actínica, ceratose solar, corno cutâneo, efélides, lentigo solar, lentigo maligno, lentigo maligno melanoma, leucoplasia e eritroplasia. As lesões malignas de pele e mucosa em humanos são classificadas em dois grupos: câncer de pele não melanoma (carcinoma de células basais e espinocelular) e melanoma. Além das lesões citadas, episódios de recorrência da infecção conhecida como herpes labial também vêm sendo associadas à radiação solar.

2.3.1. Queilite Actínica

A queilite actínica é uma manifestação inicial de anormalidade clínica e histológica contínua que pode progredir até o estágio de carcinoma espinocelular invasivo. Alguns estudos demonstraram que aproximadamente 10% das queilites evoluem para carcinoma espinocelular71,90. Esse percentual é dramaticamente maior em pacientes sob imunossupressão, geralmente em pacientes que receberam transplante de órgãos.

A queilite actínica é uma lesão potencialmente maligna comum, causada pelo efeito da radiação ultravioleta cumulativa nos lábios expostos ao sol, especialmente nas pessoas de pele clara94. A exposição à luz ultravioleta pode produzir mutações no gene supressor de tumor p53, uma alteração encontrada freqüentemente nesta e em outras lesões e no câncer da região de cabeça e pescoço. A queilite actínica é uma condição patológica que acomete principalmente o lábio inferior.

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menos 13% dos pacientes afetados desenvolverão o carcinoma espinocelular, a partir de uma de suas queilites actínicas103.

Inicialmente, aparece como uma pequena mancha hiperceratótica na semimucosa labial, com áreas irregulares de eritema88,91. À medida que a lesão progride, aparecem áreas ásperas, escamosas, esbranquiçadas, de espessura variável, com limites bem ou mal definidos, que podem estar ou não associadas com áreas avermelhadas74. O limite entre a semimucosa labial e a pele adjacente adquire aspecto borrado, perdendo sua nitidez. O lábio pode apresentar um aumento de volume em quase toda sua extensão, além de perder sua elasticidade natural. Histologicamente a semimucosa labial apresenta-se hiperceratótica, com atrofia e acantose. O tecido conjuntivo desenvolve elastose solar, com alteração irreversível nas suas fibras colágenas e presença de um infiltrado discreto de células de processo inflamatório crônico. O tratamento paliativo inclui o uso tópico de fármacos à base de vitaminas A e B5, bem como de cicatrizantes no caso da presença de fissuras. O uso de protetor labial com fator de proteção elevado e chapéu de aba larga é fundamental na presença e na estabilização do processo. Outras modalidades de tratamento incluem a remoção do epitélio alterado pela aplicação de 5-fluorouracil, tretinoína tópica associada à ácido tricloroacético, criocirurgia, laser de dióxido de carbono, terapia fotodinâmica associada com a aplicação de ácido 5-aminolevulínico (5-ALA), curetagem e vermelhectomia121.

2.3.2. Ceratose Solar

A ceratose solar é uma lesão da pele extremamente comum em pessoas mais velhas. Ė uma proliferação adquirida das células basais da epiderme. A causa é desconhecida, embora haja uma estreita correlação com a exposição crônica ao sol, algumas vezes com uma tendência hereditária (autossômica dominante)122. Começam a surgir na pele da face, tronco e extremidades, durante a quarta década de vida. As lesões são normalmente múltiplas, começando como pequenas máculas que variam de castanho-amarelado a marrom, gradualmente aumentando de tamanho e se elevando. As lesões individuais são placas fortemente demarcadas e suas superfícies são finamente fissuradas, deprimidas e verrucosas, mas podem ser lisas. Clinicamente aparentam estar “grudadas” na pele, e normalmente possuem menos de 2 cm de diâmetro138.

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habitualmente em sítios expostos tais como face e dorso das mãos. Acredita-se que estas lesões são precursoras de carcinomas espinocelulares devido a suas similaridades epidemiológicas e histológicas, embora não existam evidências conclusivas suficientes de transformação maligna50.

A prevalência dessa entidade na Europa é de 15% em homens e 6% em mulheres adultas98. Acima dos 70 anos, esse dado sobe para 34% nos indivíduos do gênero masculino e 18% no feminino. Nos Estados Unidos, a prevalência varia de 11% a 26%118 e na Austrália a prevalência de 55% em homens com idade entre 30 e 70 anos tem sido relatada51,52.

Um grupo de estudo sobre câncer de pele em Nambour, na Austrália, mostrou que indivíduos com pele mais clara tinham 14 vezes mais risco de desenvolver ceratose solar, quando comparados com indivíduos de cor mais escura. Altos níveis de exposição ocupacional foram fortemente e significativamente associados com a prevalência de ceratose solar, especialmente nas pessoas com múltiplas lesões. Não se encontrou nenhuma consistência quanto à associação entre o lazer em qualquer idade e a prevalência de ceratose solar. No entanto, queimaduras solares foram fortemente associadas a ceratoses60.

O diagnóstico da ceratose solar pode ser feito clinicamente pela experiência de dermatologistas e cirurgiões dentistas. A confirmação histológica revela um valor preditivo positivo que varia de 74% a 94%. Essa doença em crianças é limitada por raras desordens genéticas como albinismo e xeoderma pigmentoso66. Considerando os aspectos histopatológicos, os tecidos atingidos se apresentam com hiperceratose, com áreas de atrofia e acantose na camada malpigiana. Existem vários tratamentos, dentre eles destacam-se crioterapia com nitrogênio líquido, curetagem mais eletrocauterização, terapia fotodinâmica, uso de fármacos como 5-fluoracil a 5% e iniquimod104.

2.3.3. Corno cutâneo

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ou múltiplas, de coloração branca ou amarelada, com formas retilíneas ou curvilíneas, e acometem, comumente, regiões expostas ao sol, especialmente, a face149.

A faixa etária mais acometida pelo corno cutâneo é aquela acima de 50 anos, em ambos os sexos, e a média de idade de ocorrência da lesão em pacientes com lesões histológicas potencialmente malignas e malignas é de cerca de seis anos a mais dos que apresentam alterações do tipo benignas. As áreas corpóreas em que se observa mais comumente o aparecimento de cornos cutâneos são as regiões superiores da face e próximas às orelhas. Ocorrem também em couro cabeludo, membros superiores, tronco, membros inferiores e pênis, ainda que em menores proporções. Pode ser a evolução de uma ceratose solar, em que houve exagerada produção de camada córnea. Não existem evidências sobre predileção sexual. No entanto, a possibilidade de malignização na base da lesão é maior em homens comparados a mulheres de mesma faixa etária92.

Histologicamente, as lesões podem ser classificadas de acordo com o padrão celular da base do corno cutâneo em: benignas, potencialmente malignas e malignas. As lesões malignas apresentam, em geral, consistência mais endurecida na sua base, devido ao processo inflamatório. A ocorrência de uma lesão maligna em outro local do corpo do paciente aumenta consideravelmente a probabilidade de que a base do corno cutâneo apresente alteração potencialmente maligna ou maligna33.

A conduta utilizada para o tratamento do corno cutâneo é a exérese cirúrgica, seguida de avaliação histopatológica para confirmação de diagnóstico específico. Essa forma de intervenção é indicada, pois, além de ser um tratamento imediato, considera a possibilidade de que exista, na base, uma lesão potencialmente maligna ou maligna com tendências evolutivas, cuja exérese deve ocorrer da maneira mais conservadora possível, garantindo-se uma margem de segurança satisfatória119.

2.3.5. Efélides

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efélides ou sardas são observadas mais frequentemente na face, sobre o nariz, braços e parte superior do tronco, em indivíduos geneticamente predispostos, geralmente de cabelos ruivos, pele clara, com grande suscetibilidade a queimaduras solares e com idade entre 6 e 18 anos. As sardas tendem a ser herdadas como um traço autossômico dominante, e parentes de primeiro grau estão em maior risco de serem acometidos147.

Em todo o mundo, as efélides podem ser encontradas em graus variados, na maioria, senão em todos os indivíduos119. São mais pronunciadas nos indivíduos que vivem em climas tropicais. Essa entidade tem um impacto sobre a indústria de cosméticos, mas não está associada ao aumento de mortalidade. As efélides presentes durante a infância, como áreas esparsas de aumento da pigmentação, são encontradas principalmente em regiões do corpo acima da cintura. As máculas são assintomáticas, mais numerosas em áreas expostas ao sol, e se desvanecem e se tornam menores no inverno.

A pigmentação da pele é produzida pela deposição de melanina relativamente excessiva na epiderme, e não por aumento local no número de melanócitos. São constituídas por epitélio escamoso estratificado. O uso de protetores solares pode prevenir o aparecimento de novas lesões e o escurecimento das existentes. O uso de nitrogênio líquido ou laser podem propiciar alguma melhora. O tratamento com peeling químico e crioterapia têm sido descritos na literatura como paliativos. Em um estudo com 48 pacientes, 71% tiveram pelo menos 50% de melhoria na pigmentação, após o tratamento com uma fonte de luz pulsada intensa75. Outro estudo comparou o uso de laser e de luz pulsada intensa para o tratamento de sardas e lentigos em asiáticos. O uso de laser mostrou-se superior quando comparado à luz pulsada139.

2.3.5. Lentigo solar, Lentigo maligno e Lentigo maligno melanoma

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Diferente das efélides, o lentigo solar se apresenta com aumento do número de melanócitos na camada basal. Histologicamente, as papilas dérmicas são semelhantes ao formato de clavas, mostrando pequenas protuberâncias como brotos. Nitidamente, percebe-se um pequeno aumento do número de melanócitos e alterações degenerativas do colágeno. Seu tratamento tem apenas finalidade estética.

O lentigo maligno é causado pela ação solar nos melanócitos epidérmicos. É considerado uma evolução do lentigo solar. Ocorre em geral na face e áreas fotoexpostas de indivíduos idosos. Clinicamente se apresenta sob a forma de manchas castanhas e negras, de bordas e pigmentação irregulares, que se estendem superficialmente de forma lenta. Inicialmente há um aumento da atividade dos melanócitos (lentigo solar), que evolui com atipias e proliferação desses, constituindo dessa maneira o lentigo maligno122.

Surge como mácula hipercrômica acastanhada, com crescimento periférico insidioso e gradual hiperpigmentação irregular, ocorrendo no curso de vários anos, tão lentamente, que pouca atenção lhe é dada. Observa-se que a borda se torna irregular e de coloração variada. Após o crescimento radial que varia em torno de 5 a 20 anos, ocorre o crescimento vertical, clinicamente diagnosticado quando se nota nódulo palpável sobre a mácula original, podendo também apresentar escurecimento e sangramento4.

Desenvolve-se sobre áreas com degeneração actínica, particularmente na face de indivíduos na 6ª e 7ª décadas, sem predileção quanto ao sexo. Dados epidemiológicos que descrevam a evolução dessa patologia são escassos na literatura31.

As alterações histopatológicas dependem consideravelmente do estágio em que se encontra a lesão. Sendo assim, primeiramente, os melanócitos atípicos são encontrados na junção derme/epiderme e, quando estes se proliferam, tornam o limite juncional irregular e associado a formação de ninhos pelas células melanocíticas, sugerindo ao conjunto, aparência de roído de traça. O citoplasma dos melanócitos basais atípicos, com núcleos de diferentes tamanhos, se retraem ao redor do núcleo. As células malignas não atravessam a membrana basal da pele ou seus anexos. Estas características possibilita erradicar a lesão com terapias superficiais. A derme demonstra elastose44.

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com predomínio importante da fase de crescimento radial. É encontrado quase que exclusivamente no rosto e pescoço, sendo o nariz e as bochechas os locais mais freqüentes. Com pico de incidência na 7° década de vida, o lentigo maligno melanoma tem predileção por áreas fotoexpostas, fato que torna difícil sua diferenciação de outras lesões melanocíticas associadas à exposição solar. Surge pela evolução do lentigo maligno, com invasão dérmica dos melanócitos atípicos122.

Clinicamente, as lesões se apresentam sob a forma de manchas de 3 a 6 cm de diâmetro, com uma área nodular variando de poucos milímetros até 2 cm. Sua coloração pode variar entre marrom, preto, azul e áreas brancas de regressão. O exame histopatológico da área macular evidencia aumento de melanócitos ao longo da camada basal com morfologia normal ou atípica. Na área nodular, os melanócitos substituem a camada basal e ocupam a interface dermo/epiderme. A derme é infiltrada por linfócitos, macrófagos e melanócitos atípicos119. Por se tratar de um tipo clínico de melanoma cutâneo, o tratamento é o mesmo sugerido para o melanoma, merecendo destaque a cirurgia.

2.3.6. Leucoplasia e eritroplasia

A leucoplasia é definida pela Organização Mundial da Saúde como uma placa ou mancha branca que não pode ser caracterizada clínica ou patologicamente como qualquer outra doença. O termo leucoplasia é estritamente clínico e não implica numa alteração histopatológica específica do tecido envolvido. A eritroplasia é também considerada uma lesão que não pode ser diagnosticada clinica ou patologicamante com qualquer outra condição. Esta definição exclui as condições inflamatórias que podem resultar numa aparência clinica vermelha na mucosa. Esta entidade é considerada uma lesão potencialmente cancerizável rara da mucosa bucal64.

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bochechas e bordas da língua são as localizações mais comuns. Essas lesões são encontradas principalmente em homens acima de 40 anos de idade103.

A evolução da doença é extremamente crônica. Com o tempo, uma extensa película branca pode cobrir as áreas envolvidas. Nas lesões antigas, o epitélio pode ser descamado e pode haver fissuras ou ulcerações. Essas alterações se associam com maior ou menor hiperemia e dor à palpação, e com uma tendência a sangrar, após ligeiro traumatismo. Quando a lesão ocorre no lábio, a leucoplasia é estreitamente relacionada com queilite actínica crônica, a qual consiste em uma ceratose circunscrita ou difusa, quase invariavelmente no lábio inferior. Um extenso comprometimento dos lábios pode existir durante anos sem qualquer indicação de carcinoma. Por outro lado, pequenas placas inflamadas podem ser sede de um tumor de crescimento rápido, o qual, com infiltração local relativamente insignificante, pode precocemente comprometer a cadeia linfática cervical119.

A biópsia destas lesões pode revelar unicamente simples ortoceratose ou paraceratose com mínima inflamação, ou pode haver evidência de graus variados de áreas com displasia. Não é possível prever clinicamente quais lesões serão preocupantes ao exame histolopatológico, exceto se ulcerações ou erosões estiverem esparsas por toda extensão. Nesses casos, provavelmente, será uma lesão potencialmente maligna. O curso do tratamento é guiado pelo resultado histopatológico. Além da incisão cirúrgica convencional, que oferece a possibilidade de análise histopatológica, outras modalidades de tratamento estão disponíveis como cirurgia à laser, criocirurgia, administração de derivados retinóicos, alem de agentes quimiopreventivos, bem como terapia fotodinâmica53.

A eritroplasia também pode ocorrer juntamente com a leucoplasia, sendo encontrada concomitantemente em grande número de casos. Apesar de ser menos comum do que a leucoplasia, apresenta potencial muito maior para displasia grave no momento da biópsia ou para desenvolver malignidade invasiva posteriormente.

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espinocelular. O epitélio mostra ausência de produção de ceratina, frequentemente é atrófico, mas pode ser hiperplásico. Esta falta de ceratinização, especialmente quando combinada com o adegalçamento epitelial, permite que a microvascularização subjacente se mostre, daí a coloração vermelha. O tecido conjuntivo subjacente frequentemente apresenta inflamação crônica103.

Considerando-se o diagnóstico histopatológico, o acompanhamento clínico e a realização de biópsias incisionais periódicas nos pacientes com eritroplasia são condutas possíveis109. A excisão cirúrgica é o tratamento de escolha da maioria dos profissionais. Outras opções terapêuticas têm sido relatadas, tais como o uso tópico de ácido retinóico associado ao uso sistêmico de betacarotenos, a terapia fotodinâmica com metil aminolevulinato, a criocirurgia ou a vaporização com laser de dióxido de carbono. Nos casos de evolução para carcinoma, a cirurgia (seguida ou não de radioterapia), a radioterapia e a quimioterapia são os métodos terapêuticos mais adotados74,84,29.

2.3.7. Carcinoma de células basais

O carcinoma de células basais é um tumor composto de um ou mais nódulos céreos, semitranslúcidos, formados em torno de uma depressão central que pode ser ulcerada, encrostada ou sangrante. A borda das lesões maiores é caracteristicamente ondulada. À medida que o crescimento progride, aparece encrostamento sobre uma erosão ou úlcera central, e quando a crosta é traumatizada ou arrancada, ocorre sangramento e a úlcera se torna visível. Esta úlcera é caracterizada por cronicidade e aumento gradual à medida que o tempo passa. As lesões são assintomáticas, e o sangramento é a única dificuldade encontrada119.

Lesões são mais frequentemente encontradas na face e, especialmente, no nariz. A fronte, as orelhas e as bochechas são locais também muitas vezes acometidos. Qualquer parte do corpo pode ser afetada, entretanto, o único local de grande freqüência, além da cabeça e pescoço, é o tronco superior, onde múltiplas lesões podem ocorrer simultaneamente. Essas lesões seguem uma evolução crônica, durante a qual nódulos se desenvolvem, crostas se formam e se destacam, e a ulceração aumenta. A ulceração pode escavar profundamente os tecidos subcutâneos, ou mesmo na cartilagem e osso, causando extensa mutilação e destruição.

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especialmente aqueles de pele clara141. Embora a maioria dos pacientes tenha mais de 40 anos na época do diagnóstico, algumas lesões são detectadas ainda na segunda década de vida, especialmente em pacientes ruivos de olhos azuis103.

A exposição excessiva à luz solar e a carcinógenos químicos associados a imunossupressão e determinantes genéticos são descritos como as principais causas do carcinoma de células basais. Por esta razão, ele é visto principalmente em pessoas de meia idade e idosas, desde que elas tenham se submetido a anos de exposição solar crônica cumulativa. Além da idade, o tipo de pele e sua capacidade de pigmentação são fatores importantes4.

Existem vários padrões histológicos e/ou subtipos, entretanto, seis padrões são mais descritos na literatura: nodular, superficial, micronodular, moriforme, infiltrativo e basoescamoso. Os quatro últimos têm sido descritos como os mais agressivos129. A cirurgia é o tratamento mais indicado. Porém, dependendo da extensão, o carcinoma basocelular pode também ser tratado através de medicamento tópico ou radioterapia

2.3.8. Carcinoma Espinocelular

Estes cânceres de pele surgem de ceratinócitos que demonstram diferentes graus de maturação e desenvolvimento de ceratina e aparecem como lesões proliferativas que são geralmente vermelhas e em crostas. Eles podem crescer ao longo de vários meses e apresentam risco de metástases na proporção que são maiores e mais indiferenciados. Seus sítios de distribuição no corpo refletem os locais de máxima exposição solar e aparecem mais comumente na cabeça, pescoço, antebraços e mãos62.

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mais importante pelo fato de o país ter um clima tropical e os raios solares serem um importante fator de risco para o desenvolvimento de câncer nessa região.

O carcinoma labial tem uma epidemiologia distinta. Potenciais agentes etiológicos ou carcinogênicos que poderiam contribuir para o aparecimento dessa entidade em lábio podem ser independentes ou multifatoriais e requererem um número de exposições antes da sua manifestação. Alguns fatores identificados que tem alguma associação com aparecimento dessas doenças são: fatores ambientais como a radiação solar, vícios como o tabagismo, condições de trabalho e socioeconômicas, infecções virais e fatores intrínsecos137.

As características clínicas do CEC de lábio são variáveis, dependendo do estágio em que a lesão se encontra. Em 90% dos casos, o lábio inferior é acometido. Caracteriza-se pela presença de uma úlcera, de base endurecida, rígida, exsudativa e com crosta. O CEC tende a metastatisar por via linfática103.

As características histopatológicas observadas incluem atipia celular, como perda de relação núcleo-citoplasma, núcleo hipercromático com uma grande quantidade de DNA, pleomorfismo celular e nuclear e grande número de mitoses irregulares. Pode apresentar, ainda, cordões e ilhas invasivas de células epiteliais malignas e pérolas de ceratina119.

As opções para o tratamento do carcinoma espinocelular além da cirúrgica incluem quimioterapia tópica, modificadores da resposta imune, terapia fotodinâmica, radioterapia e quimioterapia sistêmica. A radioterapia é um tratamento primário para os pacientes nos quais a cirurgia não é viável e é uma terapia adjuvante para aqueles com metástases ou de alto risco de carcinoma espinocelular. Na prática corrente, a quimioterapia sistêmica é utilizada exclusivamente para pacientes com doença metastáticas24.

2.3.9. Melanoma

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Embora a maioria dos melanomas ocorra na pele, podem se desenvolver em qualquer outro local onde haja a presença de melanócitos. Os danos causados por radiação ultravioleta são considerados o principal agente causador, como sugere o fato de a incidência do melanoma em população de pele clara aumentar à medida que elas se aproximam do Equador. No entanto, a exposição crônica ao sol não parece ser tão significativa quanto para outros cânceres cutâneos, tais como os carcinomas espinocelular e de células basais. A exposição ao sol é hoje o único fator relacionado ao estilo de vida de importância para o desenvolvimento de câncer de pele. Dessa forma, deveria ser o principal alvo de prevenção21. O dano agudo causado pelo sol pode ter uma importância etiológica muito maior para os melanomas que a exposição crônica. As lesões da mucosa intra-oral, obviamente, não estão associadas à exposição ao sol81.

O risco de desenvolvimento do melanoma é duas a oito vezes maior quando um parente tem uma história de câncer de pele. Outros fatores de risco são a pele e cabelos claros, tendência a bronzeamento, histórico de queimaduras de sol dolorosas ou com bolhas na infância, profissão exercida em local aberto com hábitos recreativos ao ar livre, um histórico familiar de melanoma e um histórico de nevo congênito ou displásico103.

O melanoma cutâneo é classificado em quatro grupos clínico-histológicos: melanoma em lentigo maligno, melanoma disseminativo superficial, melanoma nodular e melanoma acral lentiginoso. O primeiro subtipo corresponde a 5% dos melanomas em caucasianos, e é mais frequentemente diagnosticado em mulheres, indivíduos com idade superior a 60 anos e em áreas anatômicas mais intensamente expostas ao sol. O subtipo mais comum em indivíduos de pele clara é o disseminativo superficial, correspondendo a 70% dos melanomas diagnosticados. A localização anatômica predominante varia em função da idade, ocorrendo nos indivíduos mais jovens em áreas menos expostas ao sol (costas, braços, ombros, pernas e coxas) e entre os mais velhos nas mais expostas (cabeça e pescoço). O subtipo nodular é o segundo mais comum entre caucasianos, e corresponde a 10-12% dos melanomas diagnosticados. Similarmente ao disseminativo superficial, a sua distribuição anatômica varia com a idade. O subtipo mais raro é o melanoma acral lentiginoso. Esse é mais comum entre negros e as áreas anatômicas predominantes são as palmas das mãos, as plantas dos pés e leito ungueal124,42.

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incidência média anual para os melanomas de pele (9,3 por 100.000 homens e 8,7 por 100.000 mulheres) tem aumentado drasticamente nas décadas passadas. Quase 25 % dos melanomas cutâneos surgem na região da cabeça e pescoço, 40 % ocorrem nas extremidades, e o restante ocorre no tronco. Clinicamente, são lesões elevadas, pelo menos em parte, de margens denteadas, irregulares, cuja coloração varia de castanho a negra, com áreas azuladas, esbranquiçadas, acinzentadas e até vermelhas. Sinais escuros que começam a adquirir características como estas acima podem estar se transformando em um melanoma, principalmente se estiverem em áreas de exposição contínua ao sol. A radiação ultravioleta do sol pode estimular a transformação de nevos pigmentados em melanomas. A proteção solar é a melhor forma de prevenir o surgimento do melanoma maligno124.

Histologicamente, a epiderme apresenta-se atrófica com perda de cristas e aumento de melanócitos basais atípicos, com núcleos de diferentes tamanhos. O citoplasma se retrai ao redor do núcleo. As células malignas atravessam a membrana basal.

A cirurgia é o tratamento mais indicado. A radioterapia e a quimioterapia também podem ser utilizados dependendo do estágio do câncer. Quando há metástase, o melanoma, na maioria dos casos, é incurável. A estratégia de tratamento para a doença avançada deve então ter como objetivo aliviar os sintomas e melhorar a qualidade de vida do paciente24.

2.3.10. Herpes Labial

O herpes labial é uma lesão de interesse estomatológico presente na clínica por representar uma das mais freqüentes viroses que acomete a cavidade bucal. É também diagnosticada em pacientes imunocomprometidos, tais como os portadores do vírus da imunodeficiência humana, transplantados e submetidos a tratamento quimioterápico. É uma das manifestações mais comuns do vírus do Herpes Simples encontrado na prática odontológica. A infecção resulta da reativação do vírus latente no gânglio trigeminal57,68,80.

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reativação do vírus. No entanto, apenas a exposição solar mostrou experimentalmente que induz inequivocadamente a formação de lesões. Nos países em desenvolvimento, mais de 50% da população são expostos ao vírus aos cinco anos de idade, 95% aos 15 anos de idade, e quase a totalidade em torno dos 30 anos de idade103.

Existem dois tipos de HSV, estruturalmente semelhantes, mas antigenicamente diferentes: o tipo 1 (HSV-1) se dissemina predominantemente através da saliva infectada ou de lesões periorais ativas e o tipo 2 (HSV-2) envolve preferencialmente as regiões genitais. Entretanto, em virtude das praticas sexuais, o HSV-1 pode ser encontrado nas infecções genitais, bem como o HSV-2 pode ser verificado nas infecções orais133.

A infecção acontece com maior freqüência na área de vermelhão do lábio e na pele adjacente dos lábios130. Antes do aparecimento das lesões, o período prodrômico se manifesta com pontadas, prurido, ardência e eritema. Essa sintomatologia precede o aparecimento de múltiplas vesículas, pequenas e eritematosas, que se coalescem e se rompem, formando úlceras recobertas por crostas que cicatrizam no período de 10 a 14 dias, sem deixar cicatriz na área afetada19.

Nos últimos anos, várias opções de tratamento têm sido propostas para combater as manifestações do herpes vírus simples. No entanto, a maioria consiste em tratamentos paliativos para a sintomatologia dolorosa ou supressores da replicação viral, não tendo surgido, até o momento, agentes promotores da cura120.

2.4. Fatores não biológicos associados ao aparecimento de lesões

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Até as duas primeiras décadas do século XX, a pele bronzeada ainda se associava à condição social inferior e os mais ricos se esforçavam em manter a pele alva. Nesse esforço, evitavam a exposição regular ao sol e se protegiam com chapéus, sombrinhas e vestimentas mais fechadas. A partir dos anos 20, o estereótipo se inverteu, com adoção, em centros formadores de opinião em moda, tal como a França, do bronzeado como padrão estético desejável. A pele bronzeada se tornou, então, um sinal de riqueza, indicativa de abundância de tempo e de recursos financeiros para se dedicar ao lazer e freqüentar estâncias de veraneio. Como o bronzeamento já era mais desejável, houve maior engajamento em atividades de lazer ao ar livre. Os banhos de sol tornaram-se mais freqüentes e as vestimentas diminuíram, ficando menos volumosas e expondo áreas mais extensas do corpo11,111. De certo modo, a exposição solar denotou ao longo do século, o modo como as pessoas se apresentavam e consequentemente a condição socioeconômica.

A baixa condição socioeconômica dos indivíduos, bem como o número reduzido de postos de trabalho oferecidos à população com baixa qualificação, influencia de algum modo o crescimento da parcela informal de trabalhadores que, por muitas vezes, se expõe aos mais diversos riscos do ambiente de trabalho, a fim de garantir seu sustento. Thieden132 concluiu em sua tese que altas doses de radiação ultravioleta estão relacionadas com ocupação. A redução da dose acumulada durante a vida dos sujeitos poderia ser obtida pela diminuição desses comportamentos de risco.

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O padrão de vida tem sido citado como um fator de risco para o desenvolvimento de câncer labial. Baixas condições socioeconômicas, baseados na educação, ocupação mais recente e renda são fortemente associados ao alto risco de neoplasias de lábio35,110. No entanto, a relativa significância dessas associações é confundida pelo fato dessas variáveis estarem correlacionadas com outros possíveis fatores de risco tais como uso de tabaco, moradias urbanas ou rurais e ocupação. O status socioeconômico pode afetar diretamente o estilo de vida das pessoas e, conseqüentemente, alterar o risco de aparecimento de certas patologias. O tabaco, a fumaça e bebidas alcoólicas estão relacionados ao aparecimento de câncer oral e a lesões potencialmente malignas64,79.

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3.1. Objetivo geral:

Este estudo teve como principal objetivo verificar a prevalência de lesões labiais e periorais de trabalhadores que estão sob a exposição solar, em praias urbanas do município de Natal/RN, e investigar associações com variáveis sociodemográficas, ocupacionais e de saúde.

3.2. Objetivos específicos:

- Tipificar as lesões labiais e periorais, determinando a prevalência de cada uma delas;

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4. MATERIAIS E MÉTODOS

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4.1. Tipo de estudo

Trata-se de um estudo de prevalência que fornece uma visão importante para o entendimento da extensão e severidade das doenças labiais e periorais decorrentes da exposição solar, bem como possibilita verificar a associação de certos fatores com o seu aparecimento. Do ponto de vistas operativo, trata-se de um estudo individuado. Quanto à posição do investigador, é um estudo observacional e considerando a referência temporal, é classificado como estudo transversal115.

4.2. População e Amostra

Os trabalhadores das praias de Ponta Negra, Redinha. Meio, Forte e Artistas do município de Natal/RN foram os sujeitos arrolados no estudo. Embora os indivíduos do sexo masculino apresentassem dados de prevalência de algumas patologias supracitadas maiores do que indivíduos do sexo feminino, a amostra foi composta tanto por indivíduos do sexo masculino quanto por do sexo feminino, já que estes também compõem boa parcela de pessoas com atividades susceptíveis à exposição solar e participam ativamente do trabalho, seja formal ou informal. A faixa etária considerada no estudo foi composta de indivíduos adultos e idosos. Essa parcela da população estava legalmente apta a trabalhar, considerando idade como pré-requisito de população economicamente ativa. A convenção n° 138 da Organização Internacional do Trabalho (OIT), recomenda uma idade mínima de 18 anos para os que possam colocar em risco a saúde, a segurança ou a moralidade do menor 32,27.

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prevalências das lesões discutidas no estudo foram obtidas para a efetivação do cálculo da amostra.

O tamanho da amostra para estudos seccionais é calculado a partir da prevalência estimada da doença. O indicador de proporção de indivíduos que tiveram alguma lesão labial foi adotado para o cálculo da amostra, em virtude do mesmo ser o menor quando comparado com o grupo de lesões periorais. Dessa maneira, para o cálculo da amostra tomou-se como base a seguinte fórmula:

Figura 1. Fórmula para o calculo do tamanho da amostra.

Considerando a prevalência de lesões labiais de 36,6% e a margem de erro de 15% e uma taxa de não resposta de 20%, chegou-se a uma amostra de 355 indivíduos.

4.3. Descrição de Variáveis:

Com o intuito de conhecer a maneira como uma ou mais características sociodemográficas, ocupacionais e de saúde geral, tanto individuais quanto coletivas, se distribuem na população de trabalhadores de praias do município de Natal/RN, bem como verificar a existência de associações entre freqüência de lesões e exposição solar, foram utilizadas as seguintes variáveis:

- Variáveis Dependentes: presença de lesões labiais e/ou periorais decorrentes da exposição

solar.

- Variáveis Independentes: idade, gênero, renda em reais, anos de estudo, tipo de trabalho,

local de trabalho, situação trabalhista, freqüência de exposição solar semanal, tempo de exposição solar diário, tempo acumulado de exposição solar, medidas de fotoproteção, hábitos, consumo de alimentos, tipo de pele.