UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA
ÁREA DE CONCENTAÇÃO EM ODONTOLOGIA PREVENTIVA E SOCIAL
WILTON RODRIGUES MEDEIROS
NATAL 2007
EDENTULISMO FUNCIONAL E SEUS FATORES
WILTON RODRIGUES MEDEIROS
EDENTULISMO FUNCIONAL E SEUS FATORES DE RISCO
EM ADULTOS
Orientador: Prof. Dr. Kenio Costa Lima
NATAL
2007
Dedico
A Deus em sua infinita bondade.
Aos meus pais, por me apoiarem
em todos os momentos de minha
vida e por compreenderem meus
AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
Ao meu querido professor orientador, Dr. Kenio Costa Lima, constante
companhia desde a especialização. Agradeço a confiança, paciência, disposição,
disponibilidade que sempre teve comigo e o estímulo constante, me mostrando que
com esforço e principalmente honestidade nada é impossível.
A Diviane Alves da Silva pelo auxílio, dedicação e companheirismo, em cada
momento deste trabalho. Sem seu esforço, muitas vezes físico, não seria possível
finalizá-lo, um caminho de sucesso será inevitável para uma pessoa como você.
A todos os Agentes Comunitários de Saúde, que auxiliaram na coleta de
dados, das Unidades de Saúde da Família do KM 6 e Vista Verde, por me permitir
viver o dia-a-dia tão enriquecedor que eles têm, repartindo momentos de alegrias,
tristezas e de gratidão com uma população tão carente de atenção como a nossa.
Muito obrigado por me dá a oportunidade de conviver momentos tão intensos com
AGRADECIMENTOS
A Deus pela incrível dádiva de ter realizado este trabalho.
À toda minha família, base para minha caminhada.
À minha irmã Jailma, seu marido José Anselmo e meus sobrinhos Milton
Neto e Matheus, pela dedicação e sempre disposição em me ajudar.
Aos meus irmãos Jailton, Wallysson e Thiago e minhas Tias Maria
Joandice e Maria de Lourdes, pelo estímulo e apoio quando estava próximo e que
mesmo distantes nunca negaram.
Aos meus queridos amigos Genarte de Medeiros Júnior, Alexsandro
Patricio e Antonio Marcus Sales, por não me deixar desanimar e por me fazer
discernir entre o difícil e o impossível.
A todos os professores do Programa de Pós-Graduação em Odontologia,
pela atenção e empenho no meu acompanhamento desde a especialização.
Ao professor Angelo Giusepe Roncalli, pelo apoio e contribuição na minha
pesquisa e na banca de qualificação.
À professora Elizabethe Cristina, pela sua contribuição na banca da
qualificação e nos ensinamentos que mudaram de forma definitiva minha vida e meu
modo de vivê-la.
À amiga Graziela Piuvezan pelo auxílio primordial no projeto de seleção para
o Mestrado.
À Cecília e a todos os funcionários da biblioteca, pela simpatia, disposição e
exemplo de como o funcionário público pode ser efetivo naquilo que se propõe a
À Sandra, pelo incrível alegria e competência no atendimento a todos os
alunos.
A todos os colegas do Curso de Pós-Graduação, em especial, Altaíva, Ezilda
e Jussara, pelo constante estímulo e incrível afinidade, honestidade e respeito que
conquistamos nos momentos que passamos juntos e Allan Patrício que sempre
estava disposto a me ajudar em todos os momentos que precisei.
À minha amiga e não por acaso dentista Flávia, que contribuiu de forma
decisiva com sua atenção e auxílio.
Aos que fazem o Hospital Universitário Ana Bezerra, pelo apoio e
compreensão naqueles momentos que não pude contribuir com a rotina de tão
relevante e necessária instituição de nossa Universidade.
A todos os que abriram a porta de seus lares e de sua história, meu sincero
agradecimento pelos ensinamentos para a vida e ter me feito compreender que a
RESUMO
serviço odontológico procurado, o motivo da procura e o tempo da última visita ao serviço odontológico, que foram fortes determinantes do agravo estudado. Ademais, hábitos individuais como o caso do uso do tabaco e sua freqüência de uso no passado influenciaram significativamente a existência de edentulismo funcional na população estudada.
ABSTRACT
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Diagrama representativo do estudo caso-controle sobre edentulismo funcional e seus fatores de risco. Natal-RN, 2007.
36
Figura 2 Diagrama representativo do modelo teórico do estudo caso-controle sobre edentulismo funcional em adultos. Natal-RN, 2007.
46
Figura 3 Freqüências relativas segundo motivo de procura pelo serviço odontológico. Natal-RN, 2007.
53
Figura 4 Freqüências relativas segundo tipo de tratamento procurado no serviço odontológico. Natal-RN, 2007.
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 Apresentação do desenho de estudo. Natal- RN, 2007. 35 Quadro 2 Apresentação dos parâmetros para cálculo do tamanho da amostra do
estudo caso-controle sobre edentulismo funcional e seus fatores de risco em adultos .Natal- RN, 2007.
38
Quadro 3 Descrição da variável dependente de estudo. Natal-RN, 2007 40 Quadro 4 Descrição das variáveis de emparelhamento. Natal-RN, 2007. 41 Quadro 5 Descrição das variáveis independentes regionais
socioeconômico-sanitárias. Natal-RN, 2007.
42
Quadro 6 Descrição das variáveis independentes familiares socioeconômico-demográficas. Natal-RN, 2007.
43
Quadro 7 Descrição das variáveis independentes individuais socioeconômico-demográficas. Natal-RN, 2007.
43
Quadro 8 Descrição das variáveis independentes individuais relativas ao uso de álcool e tabaco. Natal-RN, 2007.
44
Quadro 9 Descrição das variáveis independentes individuais relativas ao serviço odontológico. Natal-RN, 2007.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Valores de médias, desvios-padrão, medianas, quartis 25 e 75 da amostra do estudo sobre fatores de risco para o edentulismo funcional, de acordo com o grupo, segundo presença, ausência e indicação de extração dos dentes. Natal- RN, 2007.
48
Tabela 2 Valores de freqüências absolutas e relativas segundo as variáveis de emparelhamento da amostra do estudo caso-controle sobre fatores de risco relacionados ao edentulismo funcional em adultos. Natal- RN, 2007.
49
Tabela 3 Valores de médias, desvios-padrão, medianas, quartis 25 e 75 da amostra do estudo sobre fatores de risco relacionados ao edentulismo funcional, segundo as variáveis relacionadas à região em que o indivíduo mora. Natal-RN, 2007.
49
Tabela 4 Valores de freqüências absolutas e relativas segundo as variáveis independentes socioeconômicas demográficas relacionadas à familia da amostra do estudo caso-controle sobre fatores de risco relacionados ao edentulismo funcional em adultos, categorizadas. Natal-RN, 2007.
50
Tabela 5 Valores de médias, desvios-padrão, medianas, quartis 25 e 75 e freqüências absolutas e relativas segundo as variáveis independentes individuais sócio-demográficas do estudo caso-controle sobre fatores de risco relacionados ao edentulismo funcional. Natal-RN, 2007.
51
Tabela 6 Freqüências absolutas e relativas, valores de médias, desvios-padrão, medianas, quartis 25 e 75 da amostra do estudo caso-controle sobre fatores de risco relacionados ao edentulismo funcional, segundo as variáveis independentes individuais relacionados ao uso de álcool e tabaco. Natal-RN, 2007.
52
Tabela 7 Valores de freqüências absolutas e relativas segundo as variáveis independentes relacionadas ao serviço odontológico do estudo caso-controle sobre fatores de risco relacionados ao edentulismo funcional em adultos. Natal-RN, 2007.
53
Tabela 8 Valores de médias, desvios padrão, medianas, quartis 25 e 75, médias dos postos e significâncias estatísticas, para cada variável representativa das condições socioeconômico-sanitárias regionais em relação aos casos e controles. Natal-RN, 2007.
.
56
Tabela 9 Valores absolutos e percentuais, significância estatística, OR e seu intervalo de confiança para cada variável representativa das condições socioeconômico-demográficas em relação aos casos e controles. Natal-RN, 2007.
Tabela 10 Valores absolutos e percentuais, significância estatística, OR e seu intervalo de confiança para cada variável representativa das condições socioeconômico-demográficas em relação aos casos e controles. Natal-RN, 2007.
57
Tabela 11 Valores absolutos e percentuais, significância estatística, OR e seu intervalo de confiança para as variáveis representativa ao uso de álcool e tabaco atual e passado em relação aos casos e controles. Natal-RN, 2007.
58
Tabela 12 Valores de média, desvios padrão, medianas, quartis 25 e 75, médias dos postos e significâncias estatísticas, para cada variável representativa do uso de álcool e tabaco em relação aos casos e controles. Natal-RN, 2007.
69
Tabela 13 Valores absolutos e percentuais, significância estatística, OR e seu intervalo de confiança para cada variável representativa dos serviços odontológicos. Natal-RN, 2007.
LISTA DE SIGLAS
ACS - Agentes Comunitários de Saúde.
ANEP - Associação Nacional de Empresas de Pesquisa. CEO - Centro de Especialidades Odontológicas.
CPI - Índice Periodontal Comunitário.
CPO-D - Índice de dentes cariados, perdidos e obturados na dentição permanente. FDI – World Dental Federation.
FUNRURAL - Fundo de Assistência e Previdência do Trabalhador Rural. IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística.
INAMPS - Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social INCA - Instituto Nacional de Câncer.
OMS - Organização Mundial da Saúde
PNAD - Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios. PSF - Programa de Saúde da Família.
RN – Rio Grande do Norte. SM - Salário Mínimo.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO... 18
2 REVISÃO DE LITERATURA... 20
2.1 As muitas possibilidades de aferição das perdas dentárias... 20
2.2 A perda dentária e edentulismo no mundo e no Brasil... 22
2.3 Fatores relacionados às perdas dentárias... 27
2.4 Conseqüências das perdas dentárias e edentulismo... 31
3 OBJETIVOS... 34
3.1 Objetivo Geral... 34
3.2 Objetivos Específicos... 24
4 METODOLOGIA... 35
4.1 Considerações éticas... 35
4.2 Tipo de estudo realizado... 35
4.3 Amostra estudada... 37
4.4 Cálculo amostral... 37
4.5 Coleta de dados... 38
4.6 Elenco de variáveis do estudo... 40
4.7 Modelo Teórico... 45
4.8 Análise dos dados coletados... 46
5 RESULTADOS ... 48
5.1 Caracterização da amostra... 40
5.2 Análise Bivariada... 54
5.2.1 Correlação e associação entre as variáveis indepedentes... 54
5.2.2Associação entre as variáveis independentes estudadas e edentulismo funcional... 55 6 DISCUSSÃO... 62
7 CONCLUSÃO... 75
REFERÊNCIAS... 76 ANEXO A
1 INTRODUÇÃO
As perdas dentárias aparecem como um dos mais relevantes problemas de saúde bucal no Brasil e no Mundo.
No nosso país, segundo o estudo epidemiológico sobre as condições de saúde bucal da população, feito pelo Ministério da Saúde, o SB Brasil, a média de dentes perdidos nos adultos de 35 a 44 anos é de aproximadamente 13 dentes, que corresponde a 66% do índice CPO-D48.
A gravidade em relação às perdas dentárias se torna evidente quando se observa que apenas 55,09% da população nesta faixa etária possuem 20 ou mais dentes presentes na boca49, número mínimo para se exercer adequada funcionalidade das arcadas. Menos que isso, poder-se-ia considerar o indivíduo portador de um edentulismo funcional25. Esses dados não se aproximam das metas da OMS/FDI para o ano 2000 que era de 75% dessa população com tal número de dentes presentes48.
Na Pesquisa Mundial de Saúde 2003, proposta pela OMS em 71 países e executada no Brasil pela Fundação Oswaldo Cruz, verificou-se que 14,4 % dos brasileiros acima dos 18 anos e 8,2 % dos adultos entre 35 e 49 anos perderam todos os dentes. Entre aqueles que possuíam menos de três bens, nessa faixa etária, esse número chega a 11 % de edêntulos72 .
A cárie dentária juntamente com as doenças periodontais são as principais causas do edentulismo nos adultos28 .
Dados relativos à carie dentária em nível mundial, particularmente na Europa, demonstraram que a partir dos anos 1970 houve um processo de declínio nos seus índices55. No Brasil, o início desse processo se deu tardiamente, porém essa melhoria não foi capaz de alterar significativamente os índices de edentulismo na população adulta e idosa, uma vez que o processo de perda dentária acontece ao longo de décadas54 .
As doenças periodontais representam um importante agravo à saúde pública entre adultos na faixa etária de 35 a 44 anos em todo o mundo. Mesmo em países desenvolvidos, a prevalência das doenças periodontais também é alta. Na Europa e nos Estados Unidos, mais de 15 por cento dos adultos têm a forma severa da doença53 .
Como afirma Oliveira55, o edentulismo é resultante de um conjunto de fatores interligados entre si que pertencem a basicamente três grandes dimensões: o nível de gravidade das doenças bucais, que provoca destruição dentária a ponto de inviabilizar qualquer tipo de tratamento restaurador; as características culturais das populações, que exercem significativa influência sobre o modo como a perda dentária é assimilada e, por último; o modelo de prática odontológica hegemônico, tanto do ponto de vista do acesso aos serviços, que quando ofertado é meramente tecnicista, voltado apenas para o binômio curativo mutilador53, quanto da incapacidade em incorporar tecnologias preventivas que preservem os dentes com procedimentos restauradores inseridos numa lógica de promoção de saúde.
A perda parcial ou total de dentes atinge uma proporção muito grande de pessoas no nosso país e como conseqüência, surgem as dificuldades de mastigação, fonação, digestão e socialização, com reflexos para a saúde geral e qualidade de vida, causando exclusão, inadaptações, privações, violação de impulsos e desejos46,47. Sendo assim, o indivíduo adulto “herda” uma funcionalidade inadequada das arcadas, com posterior velhice com total ausência de dentes, já que o edentulismo se torna quase que inevitável na população idosa, chegando-se, segundo o SB Brasil, na faixa de 65 a 74 anos com quase 26 dentes perdidos na boca 48 .
Portanto, este estudo pretendeu investigar na população adulta de 35 a 44 anos, como fatores ainda pouco explorados tais como as características socioeconômico-sanitárias da região que o indivíduo mora, socioeconômicas individuais, de acesso aos serviços odontológicos e de uso de álcool e tabaco influenciam na presença do edentulismo funcional.
2 REVISÃO DE LITERATURA
Com o intuito de facilitar a construção do conhecimento em torno do tema edentulismo funcional, a revisão de literatura foi subdividida nos seguintes itens: as muitas
possibilidades de aferição das perdas dentárias, a perda dentária e o edentulismo no mundo
e no Brasil, fatores relacionados e conseqüências das perdas dentárias.
2.1 As muitas possibilidades de aferição das perdas dentárias
As perdas dentárias atingem proporções epidêmicas no Brasil e em diversas partes do mundo, exigindo políticas públicas de saúde mais efetivas e, para tal, o conhecimento epidemiológico é necessário54. Conhecimento esse não apenas de sua prevalência, mas também como se processam os fatores que a determinam, chegando ao desfecho que é a mutilação do indivíduo.
A mensuração da perda dentária é ainda controversa, impossibilitando, dessa forma, seu uso como principal indicador de saúde bucal, mesmo sendo o pior desfecho que os dois principais agravos à saúde bucal podem causar. Dessa forma, a presença e severidade da cárie dentária ocupa esse lugar de destaque na Epidemiologia dos problemas bucais.
A tentativa de se aferir qualquer agravo vai desde o uso de indicadores originalmente propostos para isso até a utilização de componentes decompostos de outros índices, denominados de indicadores não-especifícos. Para as perdas dentárias, utiliza-se comumente a decomposição do índice CPO-D (composto pela somatória de dentes cariados, perdidos e obturados), onde a proporção do componente P (perdido) em relação ao CPO total tem utilidade neste caso. Apesar deste recurso ser útil, ele possui algumas limitações, pois expressa apenas os dentes que foram extraídos por cárie. Para se determinar de maneira mais exata o total de dentes perdidos é necessário acrescentar o código de “dentes perdidos por outra razão”55.
a precárias condições de vida. Entretanto, os países desenvolvidos aparecem por vezes com índices de perdas maiores que aqueles dos países em desenvolvimento. Ocorre, portanto, nítida subestimação desse número, provavelmente por não somar aos dentes realmente perdidos os "dentes indicados para a extração”, dado relativo aos dentes que devem ser extraídos, mas que, por falta do tratamento, ao exame aparece como dente presente43 .
Outras formas de se verificar a presença das perdas dentárias é a partir do Índice
Periodontal Comunitário (CPI), que apresenta, entre os seus códigos, o componente “sextante
excluído”, o qual tem, como critério, a ausência de dentes no sextante ou mesmo a presença de apenas um dente funcional. Desse modo, a proporção de sextantes excluídos em um dado grupo etário é usada como estimativa do grau de perda dentária55 .
Para reabilitação de tais perdas, a prótese se constitui no recurso mais acessível. Em 1986, num estudo nacional sobre saúde bucal da população, o uso e necessidade de prótese
total foi utilizado49. Útil no sentido de captar o edentulismo tratado e não tratado, tal informação deve ser analisada agregando indivíduos que usam ou necessitam de prótese, pois aí vai se expressar uma visão geral do edentulismo. Tal medida apresenta limitações pelo fato de se restringir unicamente ao edentulismo, não tendo a possibilidade de captar informações sobre perdas parciais. No sentido de superar esta limitação, mais recentemente, a OMS, na 4a edição do “Oral Health Surveys: Basic Methods”, propôs o acréscimo de outros tipos de próteses parciais54. A proposta foi utilizada, pela primeira vez no Brasil em 1998, no estudo epidemiológico realizado no Estado de São Paulo24. Posteriormente, foi utilizada, desta vez em escala nacional, no Projeto SB Brasil48,55 .
Originalmente usado para verificar maloclusões, o DAI (Índice de Estética Dentária) tem como um dos componentes, a contagem de dentes perdidos na bateria anterior superior (entre os segundos pré-molares esquerdos e direitos). A média desse componente, analisado isoladamente, pode fornecer uma estimativa de perdas dentárias, particularmente na bateria anterior superior55 .
A despeito da existência de todas essas possibilidades para se mensurar as perdas dentárias, existem indicadores específicos para elas. O número de dentes perdidos é um indicador simples e pode ser aferido com validade e precisão excelentes. Outra forma de obtê-lo é por simples pergunta ao examinado. Nesse caso, possui boa reprodutibilidade e validade, o que possibilita prescindir o exame visual54 .
necessário que o indivíduo tenha pelo menos 20 dentes naturais. A perda de alguns dentes realmente não impede que os indivíduos realizem tais tarefas. É um indicador dicotômico, a pessoa possui ou não uma dentição funcional (20 ou 21 dentes presentes). No entanto, a intensidade da perda não é considerada54 .
Considerando, portanto, um indivíduo com 20 dentes presentes, aqueles que tivessem menos dentes que este mínimo aceitável, poderiam ser considerados edêntulos funcionais, isto é, mesmo que tivessem dentes, estes dentes restantes não poderiam exercer suas funções sem uma reabilitação. Ainda naqueles que possuem esta quantidade de dentes, se faz necessário verificar se não se encontram comprometidos periodontalmente ou destruídos por cárie ou trauma, avaliando a real possibilidade de exercer sua função ou possibilidade de servir de apoio para próteses25 .
Para avaliar a funcionalidade das dentições, os pares de dentes em oclusão poderiam ser uma forma mais apropriada do que o número de dentes presentes. Foi sugerido que os idosos poderiam ter uma funcionalidade aceitável se possuíssem um nível mínimo de dentição, o qual consiste de 10 pares de dentes em oclusão. Para a idade de 70 anos ou mais, oito pares em oclusão poderiam fornecer minimamente essa funcionalidade43 .
O Edentulismo, por sua vez, corresponde à perda de todos os dentes, sendo então o pior desfecho possível. Esse indicador tem perdido sua importância devido às melhorias das condições de saúde bucal das gerações atuais, onde a perda total se torna cada vez mais rara, sendo ainda um indicador de grande importância para os idosos. O edentulismo se apresenta com grande gravidade em todos os países do mundo na faixa etária acima dos 60 anos, independente se este é desenvolvido ou não54.
De fato, considerando que o perfil de doença bucal em adultos e idosos ainda é de altos índices de perdas dentárias e tendo em conta que estas perdas se dão ao longo da vida, porém mais significativamente durante a juventude, deverá demorar mais algum tempo até que as novas gerações de crianças e adolescentes “livres de cárie” se tornem adultos e idosos dentados, impactando nas estatísticas55 .
Informações sobre a freqüência de perdas dentárias e seus fatores de risco em paises em desenvolvimento são raras, principalmente no Brasil e em outros países Latino Americanos71.
Ao se observar dados de países em desenvolvimento tal como a Jordânia, os adultos com mais de 18 anos (média de 42,6 + 14,9 anos) possuíam uma média de 20,9 dentes remanescentes. Esse número médio de dentes foi significativamente mais baixo nos homens (18,8 dentes) do que nas mulheres (23,7 dentes)26.
A média do CPO-D na faixa etária de 35 a 44 anos, no final da década de 1990 na Lituânia era de 17,4 dentes atingidos pela cárie, onde 6,2 dentes estavam ausentes e 1% desta população já se encontrava edêntula67.
Em um levantamento feito com adultos na faixa etária de 35 a 44 anos, no sul da China, a média para a população urbana foi de 2,9 dentes perdidos e para a rural 3,5. O grupo de dentes mais freqüentemente registrado como perdidos foi o dos terceiros molares (mais que 35%), e os dentes que foram mais indicados para a extração foram molares e pré-molares43 .
Outro estudo feito desta vez em toda a China, publicado em 2002, verificou para esta faixa etária um CPO-D de 2,1 dentes, onde o componente perdido correspondeu a 0,60, isto é menos de um dente perdido por cárie nos adultos de 35 a 44 anos31.
Os estudos de prevalência sobre perdas dentárias na América Latina ainda são escassos. Na província de Chiquiri, Panamá, o CPO-D encontrado foi de 13,20 para adultos entre 35 e 44 anos, onde o componente perdido correspondeu a 9,44, ou seja, 33,7% do índice4 .
Para os adultos da mesma faixa etária no Nordeste do Brasil, de acordo com o SB Brasil, menos de 50 % desta população possuía 20 ou mais dentes presentes na boca48.
A média do índice CPO-D dessa faixa etária, em todo o Brasil, foi de 20,13 dentes cariados, perdidos e obturados. Observando isoladamente o componente perdido, constata-se que o adulto perdeu em média 13,23 dentes, correspondendo a 65,72% deste índice. Tal índice se agrava nas regiões mais carentes como no Nordeste, onde o adulto já perdeu 14,10 dentes, correspondendo a 71,87% do CPO-D que é de 19,6248.
Entretanto, nos municípios de menos de cinco mil habitantes, este número caiu para 13,92, possivelmente, neste caso, pela ausência de assistência, até mesmo daquela mutiladora. Essa carência se consolida quando se observam os resultados da necessidade de tratamento por grupo etário. A extração corresponde a 22,58% dos dentes com alguma necessidade de tratamento no Brasil. Quando observamos por macrorregião, no Nordeste chega a 24,10% na faixa de 35 a 44 anos48.
A grande relevância das perdas dentárias como problema de saúde bucal para a faixa etária de 35 a 44 anos também pode ser constatada quando avalia-se os resultados da prevalência de doença periodontal nesta população, pelo CPI (Índice Periodontal Comunitário). Observa-se um grande número de sextantes excluídos, 35,1 % deles, o que demonstra a total ausência de dentes nesses sextantes ou a presença de apenas um dente funcional48.
Em relação à necessidade de prótese entre os adultos, surgem como predominantes as próteses de mais de um elemento e as combinações de próteses em 13% e 14%, respectivamente48.
Na cidade do Natal-RN, os números encontrados no SB Brasil acompanham os resultados nacionais. Os adultos de 35 a 44 anos possuem um CPO-D de 21,71 com o componente perdido correspondendo a 12,71 dentes perdidos, ou seja, quase 60% do índice, um pouco menor que a média nacional de 13,23 dentes, onde o componente perdido corresponde a mais de 65% do índice51.
Ainda em Natal-RN, no CPI, quase 39% dos sextantes estão excluídos, com 11 % apresentando essa situação como o pior grau de condição periodontal encontrado. Ao se observar o uso de prótese, constata-se que mais de 50% da população nesta faixa etária usa algum tipo de prótese superior e quase 17% usa algum tipo de prótese inferior, sendo, em ambos os casos, uma maior proporção de prótese parcial removível, seguida da prótese total. Em relação à necessidade de prótese, quase 27% necessitam de algum tipo, sendo a combinação de próteses a de maior porcentagem51.
No ano de 1998 foi feito no estado de São Paulo levantamento epidemiológico entre professores e funcionários de estabelecimentos de ensino, com idade entre 35 e 44 anos, onde foi verificado um CPO-D médio de 22,39. Para essa população, o componente perdido correspondeu a 51,66% do índice, ou seja, 11,57 dentes perdidos por cárie20. Especificamente no município de Rio Claro-SP, o CPO-D foi de 22,86, com 9,27 dentes perdidos54.
de 18,52. No estrato de trabalhadores que ganham até três salários mínimos, essa perda chega a 9 dentes. Entre todos os trabalhadores, apenas 30% deles se encontravam sadios quando do exame periodontal59.
Em estudo conduzido no sul do Brasil, verificou-se na faixa etária de 30 a 39 anos, uma perda de 5,5 dentes e de 10,6 dentes na de 40 a 49 anos. Os primeiros molares foram os dentes mais freqüentemente perdidos em todas as faixas etárias. Em uma nova avaliação utilizando como parâmetro a faixa etária de 35 a 44 anos, 69,5% possuíam mais de 20 dentes remanescentes, quando a meta da OMS para o ano 2000 era de 75%71. No Brasil, mesmo em regiões onde a condição social é melhor, os números relacionados às perdas ainda se encontram altos.
Analisando ainda os países em desenvolvimento, poucos estudos longitudinais foram publicados, principalmente aqueles que acompanham uma mesma população, tipo coorte, com exames em diversos tempos. Usando este desenho, em estudo feito na Eslovênia, verificou-se que os adultos de 35 anos na década de 1980 possuíam um número médio de 22,7 dentes presentes. Dez anos depois nos mesmos indivíduos, verificou-se a presença de apenas 20,6 dentes, isto é, uma perda de dois dentes por década. Já os indivíduos que na década de 1990 tinham 35 anos, apresentavam melhor média de dentes presentes, 24,7, que aqueles que tinham a mesma idade na década anterior38 .
Porém, inúmeros estudos com esse desenho foram encontrados para os países desenvolvidos, onde sempre se observa uma melhoria nos números relativos às perdas dentárias com o passar dos anos. Na Noruega, ao se acompanhar uma população de 35 a 44 anos em relação ao edentulismo em 1973, 4,8% desta população não possuía nenhum dente; em 1983, 2,9%, caindo para 0,2% em 1994. Cerca de 9% em 1983 e 1% em 1994 possuíam dentes em apenas uma das arcadas. A maioria da amostra possuía dentes em ambas as arcadas, tanto em 1983 com 88%, como em 1994, onde chegava a 99% desta população. Essa melhoria nos números foi observada na população urbana e rural deste país65 .
Estudo semelhante, desta vez feito na Finlândia, entre a população economicamente ativa de 15 a 64 anos, observou que a prevalência de edentulismo decresceu de 14% em 1978 para 6% em 1997. O número de pessoas com dentição completa aumentou de 60% para 80%. Na faixa de 35 a 44 anos, somente 0,6% em 1997 eram edêntulos e cerca de 97% possuíam mais de 20 dentes70 .
Nos EUA, um estudo comparou o número de dentes perdidos na população adulta de 18 a 64 anos nas décadas de 1970 e 1980. Quando se analisou a faixa etária de 35 a 44 anos, houve um aumento de 20,2 dentes presentes para 23,8. O percentual de edêntulos nesta faixa caiu de 14,8% para 9%. Os indivíduos de 35 a 44 anos na década de 1980, apesar de mais velhos, possuíam mais dentes que os de 25 a 34 anos na década de 1970. Mesmo com a melhoria das condições de saúde bucal, o autor alerta que ainda há perdas em populações específicas e que as ações de prevenção devem ser situadas nas populações mais expostas a esses riscos11 .
Em Dunebin, Nova Zelândia, estudou-se a progressão da perda dentária numa coorte. Para tanto, examinou-se os indivíduos aos 26 anos e depois aos 32 anos. A média de dentes presentes aos 26 anos foi de 28,6 e diminuiu para 28 na idade de 32 anos. Os dentes mais extraídos, neste intervalo, foram os primeiros e segundos molares10 .
Outro estudo usando uma coorte, desta vez na Finlândia, verificou que nos anos 1977-1978, 19,4% dos adultos com 30 anos ou mais eram edêntulos. Ao reexaminar esta população em 1988, a incidência de edentulismo foi de 7, 7% nas mulheres e 6,7% nos homens. Em 1989, uma nova amostra de pessoas de 30 a 39 anos foi obtida. Comparando os indivíduos nesta idade em 1977, a diferença no nível de edentulismo foi significativa entre os dois pontos. Na década de 1970 nesta faixa 2,2 % eram edêntulos e apenas 0,8 % em 1989. Entre os sexos, em relação à perda de dentes em ambos os arcos, na década de 1970 foi maior nas mulheres com diferença significativa, porém, não houve diferença entre os sexos na década posterior34 .
Ao avaliar o impacto das mudanças na prevalência da cárie durante duas décadas na Holanda, foi realizado um estudo de natureza híbrida denominado de painéis repetidos36 , que são estudos seccionais em momentos variados, em uma mesma população. Compararam-se estudos epidemiológicos feitos em 1983 e 1995, foi verificado um decréscimo no número de edêntulos nas faixas etárias de 30 a 39 anos de 11,3 % para 3.3% e de 40 a 49 anos de 28,5 % para 13,8 %. A média do número de dentes presentes aumentou de 21,5 para 25,3 na quarta década de vida e de 16,8 para 20,3 dentes presentes na quinta década 35 .
Em adultos da Noruega se analisou a incidência anual de perdas. Neste estudo verificou-se que na idade de 20 a 44 anos, 6,90 % relataram perda dentária nos últimos 12 meses. Ao relacionar fatores sociodemográficos e número de dentes presentes, a única variável com resultado estatisticamente significativo foi o nível de educação27 .
86 indivíduos) e que 0.4 dente foi perdido por pessoa. Indivíduos que perderam um ou mais dente durante este período tiveram uma perda significativa de osso alveolar, assim sugerindo que uma doença de ordem geral poderia estar associada. Uma outra possível explicação para essa maior perda dos dentes, foi a possibilidade que o dentista ao atender pessoas com doenças sistêmicas complexas preferiu a extração a um tratamento que poderia preservar estes dentes 44.
Um estudo no Reino Unido investigou a procura de reabilitação oral entre os adultos. Nas idades entre 16 e 70 anos, 69 % tinham mais de 20 dentes, isto é, possuíam dentição funcional. Porém 6 % tinham menos de 20 dentes, edêntulos funcionais, e não usavam prótese. A classe social, o gênero e a idade emergiram como preditores importantes desta realidade45.
Boyer e colaboradores9 ao comparar o número de dentes perdidos em uma população específica como a dos presidiários do estado de Iowa, nos EUA, de outras prisões e dentados do país, demonstrou não haver diferença significativa. Entre as mulheres presidiárias de Iowa a média de dentes perdidos era de 5,12 e entre os indivíduos do sexo masculino foi ainda menor, de 4,7 dentes ausentes.
.
2.3 Fatores relacionados às perdas dentárias
Quando se pensa que fatores levam à perda dentária e consequentemente ao edentulismo, normalmente os biológicos são mais evidentes, porém outros fatores podem estar fortemente relacionados, os chamados fatores de risco.
Ao se buscar conhecer os principais indicadores de risco para perdas dentárias em adultos da Jordânia, em um estudo transversal, observou-se que após análise multivariada, idade, gênero e nível educacional estiveram mais relacionados às perdas dentárias. A idade, a renda, escovação, profilaxia e gênero explicaram 75,1% da variação no número dos dentes remanescentes26 .
Neste período, a coorte apenas de homens perdeu o equivalente a 1,5 dente e a coorte mista 0,6 dente, cuja perda na primeira foi significativamente maior. Ao se analisar apenas a coorte mista, entre os homens, o número de dentes presentes, porcentagem de dentes com restauração, escore na sondagem de bolsa e consumo de álcool foram preditores significativos de risco, porém a idade não foi. Entretanto, nas mulheres, apenas idade foi preditor significativo. Esses resultados mostram a limitação em generalizar possíveis fatores de risco em diferentes populações 16.
Em populações específicas, fica evidenciado que os fatores que levam às perdas podem advir da conjuntura social, causas culturais e até relacionado com a religião. A prevalência de perdas dentárias nos estudos feitos em diversas partes do mundo, relatam uma variação de 4,2% a 30 % de pessoas com dentes anteriores perdidos, todavia, na Alemanha, em exilados, foi observada uma prevalência de 60%. Ao tentar elucidar as causas de tais perdas dentárias em exilados na Alemanha, onde a população de 31 a 50 anos correspondia a 28%, verificou-se que o trauma era responsável por quase 74 % destas perdas, resultado dos efeitos dos conflitos religiosos e étnicos, guerra e, em particular, da tortura 74.
Em relação aos fatores comportamentais, uma pesquisa relacionando medo e saúde bucal verificou que 6,6% de uma amostra de adultos na Noruega, relatavam este estado. Verificou-se estatisticamente que estes indivíduos possuiam maior número de dentes perdidos65. Torna-se necessário que nestes casos a presença de outros profissionais da saúde auxiliem neste atendimento. Uma equipe multiprofissional seria necessária para um tratamento mais efetivo destes pacientes.
O fumo aparece com um dos fatores mais fortemente relacionados às perdas. Num estudo onde se procurou a associação entre o hábito de fumar e as perdas dentárias em adultos jovens, encontrou-se que aqueles indivíduos que fumavam mais de 16 maços-ano tinham 5,3 vezes mais chances de ter perdas dentárias, mesmo depois do ajuste para fatores socioeconômicos e de comportamento77.
A relação entre fumo e saúde bucal também foi buscada em um estudo com população acima de 35 anos, também constatando que fumar é um indicador de risco significativo para as perdas dentárias6.
risco de perda de dente comparadas com os não fumantes. Foi observada nos homens uma perda dentária de 24 dentes e nas mulheres de 22 dentes em média37.
As taxas da perda dentária nos homens foram reduzidas significativamente depois que pararam de fumar, mas continuaram mais altas dos que nos não fumantes. Os homens que fumavam tiveram um aumento de 4.5 vezes no risco de edentulismo, e este risco diminuiu também quando da cessação do hábito. A cessação do hábito beneficia significativamente a probabilidade da retenção do dente, mas seria necessário décadas para o indivíduo retornar à taxa da perda do dente observada nos não fumantes37.
Em mulheres japonesas foi constatado que o fumo passivo no domicílio, poderia estar associado com o aumento das perdas dentárias. Já no ambiente do trabalho essa relação não foi significativa73.
O consumo de álcool também aparece como fator de risco em um estudo no Japão feito entre a população masculina. Nele foi observado na faixa etária de 30 a 39 anos uma relação positiva entre o consumo de álcool e perdas dentárias. Os indivíduos que consumiam de 1 a 20 gramas/dia a OR ajustada era de 2,04 e aqueles cujo consumo ultrapassava 20 gramas era de 2,1956.
Numa coorte realizada com adultos de mais de 42 anos na Suécia, procurou -se elucidar se a idade de exposição à infecção pelas microbiota causadora da cárie e doenças periodontais na infância poderia ser um preditor de risco. Todavia, não foi encontrada nenhuma evidência de uma associação entre a ordem do nascimento e a perda do dente, importante quando se pensa que os primeiros a nascerem demorariam mais a se expor a uma contaminação, pela falta de irmãos. Entretanto, o número de pessoas por quarto na residência da criança foi associado positivamente com o risco da perda do dente, porém associado negativamente com a doença periodontal. Cada irmão a mais aumentou as probabilidades da perda do dente em 10%53.
No sul da China, em um estudo de prevalência feito com adultos na faixa etária de 35 a 44 anos, encontrou-se que mulheres, fumantes, pessoas com um nível mais baixo de instrução, pessoas com ansiedade dental, aqueles que tinham visitado o dentista nos últimos cinco anos e aqueles que eram menos ricos tiveram contagens mais elevadas de dentes perdidos e dentes com extração indicada somados. Para aqueles que tiveram visitas dentais durante os dois anos anteriores, um quinto relatou o acontecimento de uma extração, refletindo o tipo de serviço oferecido àquela população43.
grupo de baixo e de alto nível educacional, que se encontravam na faixa logo após os 35 anos. Porém, nas idades acima de 50 anos esta diferença aparece e se torna mais evidente com o passar do tempo58.
Barbato e colaboradores7 ao estudarem os dados secundários do SB Brasil para todo o país verificaram que ser mulher, morar na zona rural, ser de cor de pele preta ou parda, ter idade entre 40 e 44 anos, baixa renda, poucos anos de estudo, ir ao dentista há mais de 1 ano e ser atendido pelo serviço público levam o individuo a ter mais chances de ser ter menos de 12 dentes na boca.
Em estudo no sul do Brasil, constatou-se que gênero, status socioeconômico, uso de tabaco, experiência de cárie e perda óssea são importantes indicadores de risco para as perdas dentárias71.
Segundo Frazão e colaboradores24 ser negro, trabalhar em escola rural, em cidades pequenas, com indicadores socioeconômicos baixos e em áreas não fluoretadas mostraram correlação com a presença de edentulismo funcional.
Ainda no Brasil, quando do exame clínico de 107 pacientes com idade superior a 18 anos, em clínicas cirúrgicas e de atenção primária da Universidade Federal de Minas Gerais, constatou-se que 63,8% dos dentes tiveram extração indicada pela cárie, 11,9% foram perdidos por doença periodontal, 23,2% por motivos protéticos e 1,15% por outros motivos. Para o grupo etário com idade superior a 35 anos, 53,6% tiveram extração indicada pela cárie dentária, 18,6% foram extraídos por doença periodontal e 27,8% foram perdidos por motivo protético. Estes resultados mostram a tendência na população brasileira, segundo os autores, na diminuição da importância da cárie dentária como motivo de perdas dentárias com o aumento da idade, ocorrendo o inverso com as perdas ocasionadas pela doença periodontal e por razão protética. A doença periodontal, apesar de ter seu impacto aumentado com o avanço da idade, não foi identificada como a principal causa de exodontias no grupo com idade acima de 35 anos2.
com respeito ao número médio dos dentes atuais. Os que mais iam ao dentista tinham mais dentes perdidos.
No Brasil, verificou-se que a rotina de visita ao dentista foi um fator de proteção em relação à perda dentária. A população que procurou apenas o dentista quando estava com problema possui 2,20 vezes mais chances de ter perdas dentárias. Já aqueles que relataram visita de rotina num intervalo de dois anos possuía 1,17 mais chances de ter perdas de dentes, quando comparado com aqueles que vão anualmente18 .
Os serviços de saúde bucal devem ser reorientados, a partir dessa realidade, pois a população adulta continua pouco assistida, com conseqüências à saúde tanto em nível individual como coletivo.
2.4 Conseqüências das perdas dentárias e edentulismo.
As perdas dentárias interferem de forma decisiva na qualidade de vida das pessoas, tanto biologicamente como em suas relações sociais, além de ter prejudicada sua condição de ser produtivo, requisito exigido em uma sociedade de consumo, onde o “mercado” regula as relações de trabalho46,47 .
Ao se comparar duas populações, uma no Reino Unido e outra na Austrália e se estudar a relação entre as perdas dentárias, idade e qualidade de vida, através do OHIP, verificou-se que os piores escores se encontravam nos indivíduos com menos de 17 dentes no Reino Unido e com menos de 21 dentes na Austrália. As pessoas com mais de 25 dentes apresentaram significativamente melhores escores nas duas populações69.
Com a diminuição da efetividade da mastigação, ocorrem mudanças em relação à dieta, tais como a diminuição do consumo de frutas, legumes e fibras, contribuindo com o aumento do risco de desenvolver doenças crônicas32.
Segundo Lowe e colaboradores42 os níveis baixos da vitamina C no plasma, que advém da pouca ingestão de frutas nos desdentados, aumenta a predisposição a inflamações e tromboses. Sendo assim, torna-se aconselhável assegurar a ingestão adequada da vitamina C nas pessoas edêntulas
Corroborando isso, muitos estudos relacionam as perdas dentárias às doenças cardiovasculares. Em revisão de literatura conduzida por Joshipura39, sete de nove estudos que avaliaram a perda do dente e a doença periodontal como fatores de risco para a doença vascular periférica e isquêmica mostraram algumas associações significativas. Os estudos variaram nas exposições e resultados; conseqüentemente, as associações não foram consistentemente repetidas. Na ausência de todo o relacionamento causal, as associações podem ser explicadas por fatores de risco comuns. Os autores alertam que estudos epidemiológicos adicionais são necessários, pois o papel da nutrição e de outros fatores devem ser melhor estudados.
Em outro estudo foi vista a relação entre saúde bucal e problemas cardíacos. Havia associações da gengivite auto-referida, de cáries dentais e de perda do dente com angina pectoris. Entretanto, as associações entre doenças dentais e fatores de risco cardiovasculares sugerem que podem ser por causa de confundimento76.
Todavia, segundo Okoro e colaboradores57, a perda do dente é associada de uma forma consistente com as doenças do coração. Na promoção da saúde deve-se incluir a saúde oral como fator de risco e cuidado para a prevenção dessas doenças.
Alguns tipos específicos de doenças cardiovasculares também estiveram relacionados às perdas dentárias. Segundo Desvarieux e colaboradores20 a perda do dente e a doença periodontal passada está relacionada à aterosclerose subclínica.. O número reduzido dos dentes foi associado com o risco de esclerose da válvula áortica78.
Porém, Desvarieux e colaboradores21 verificaram que a perda do dente e a doença periodontal já existentes há muito tempo, estão relacionadas à aterosclerose nos homens, mas não nas mulheres.
Joshipura e colaboradores40 constataram que homens com 24 dentes ou menos possuíam um risco mais elevado de ataque isquêmico comparado aos homens com 25 dentes ou mais.
3 OBJETIVOS
3.1 Objetivo Geral:
• Estudar os fatores de risco para o edentulismo funcional em adultos de 35 a 44 anos na
cidade do Natal-RN, considerando as dimensões, regional, familiar e individual.
3.2 Objetivos específicos:
• Buscar a relação entre os fatores socioeconômico-sanitários da região onde reside o
indivíduo e o edentulismo funcional.
• Verificar se os fatores socioeconômico-demográficos relacionados à família são fatores
de risco para o edentulismo funcional.
• Investigar se os fatores individuais socioeconômico-demográficos, de utilização dos
4 METODOLOGIA
4.1 Considerações éticas
Antes da execução da pesquisa, o projeto foi submetido à apreciação do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, tendo sido aprovado sob o registro 75/06.
Os sujeitos receberam instruções a respeito da pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (anexo A), conforme determina o Conselho Nacional de Saúde através da resolução 196/96.
4.2 Tipo de estudo realizado
A partir de um estudo de prevalência sobre perdas dentárias entre adultos de 35 a 44 anos na cidade do Natal-RN foi concebido esse estudo de caso-controle para investigar as seguintes associações etiológicas: fatores socioeconômico-sanitários da região onde reside o indivíduo (regionais), fatores socioeconômico-demográficos relacionados à família e fatores individuais socioeconômico-demográficos, de utilização dos serviços odontológicos, hábitos de utilização do álcool e tabaco com a presença de edentulismo funcional.
Este estudo segue a tipologia dos desenhos de investigação epidemiológica, segundo Rouquayrol e Almeida Filho 62 e encontra-se apresentado no quadro 1.
Quadro 1: Apresentação do desenho do estudo. Natal, RN. 2007. Tipo operativo Posição do
investigador
Referência Temporal Denominações correntes
O estudo caracteriza-se por ser do tipo individuado, tendo como unidade de observação e análises o adulto estudado individualmente. Com relação à posição do investigador, é observacional, uma vez que o fenômeno apenas foi observado, sem haver qualquer intervenção. É um estudo caso-controle porque os participantes foram selecionados a partir do diagnóstico da condição estudada (edentulismo funcional) e, em seguida, foi feita uma análise retrospectiva das possíveis exposições que levaram ao desfecho.
Os estudos caso-controle são classificados como longitudinais se baseado em casos incidentes e seccionais se baseados em casos prevalentes. Neste caso ele é seccional, isto é, de casos prevalentes e retrospectivos, retroagindo-se na história dos grupos comparados, indivíduos com o agravo (grupo caso) e indivíduos sem o agravo (grupo controle), com o intuito de identificar os possíveis fatores de risco que possam estar relacionados17 .
O delineamento do estudo é apresentado na figura 1.
Figura 1 - Diagrama representativo do estudo caso-controle sobre edentulismo funcional e seus fatores de risco.
Natal, RN. 2007. Adultos de 35-44 anos
Seleção Caso-controle
Adultos com edentulismo
funcional (casos)
Adultos sem edentulismo funcional (controles)
Expostos aos possíveis fatores de risco
Não expostos aos possíveis fatores de risco
Expostos aos possíveis fatores de risco
O grupo definido como caso foi composto por adultos com edentulismo funcional. Para que essa característica fosse ainda mais ressaltada, o critério de inclusão para o grupo caso foi que o indivíduo apresentasse uma perda de mais de 29 dentes, ou seja, possuir 13 dentes ou menos, número representativo do quartil 25 do número de dentes perdidos, obtido a partir do estudo de prevalência sobre as perdas dentárias na cidade do Natal-RN. O grupo controle foi composto por aqueles adultos com dentição funcional. Para isso, era necessário o indivíduo ter pelo menos 20 dentes naturais54.
A partir desses dois grupos, foram investigados os fatores de risco para a condição estudada.
4.3 Amostra estudada
A amostra foi composta por pessoas de ambos os sexos na faixa etária de 35 a 44 anos, selecionadas, a priori, a partir de um estudo de prevalência sobre perdas dentárias. Uma vez que a amostra não foi completada com os participantes do estudo de prevalência, foi feita uma busca ativa nos domicílios onde os setores censitários poderiam ser identificados posteriormente, para os cruzamentos das variáveis regionais com a presença de edentulismo funcional.
Para o grupo caso, os critérios de inclusão foram ter 13 dentes ou menos e morar no domicilio do setor censitário conhecido segundo classificação do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)33. No grupo controle era ter mais de 20 dentes e morar, igualmente, em setor censitário conhecido. O critério de exclusão era ter entre 14 e 19 dentes, pois não entraria em nenhum dos grupos.
A amostra foi alocada em domicílio, caracterizando um inquérito domiciliar de morbidade, com coleta direta na comunidade62.
O cálculo do tamanho da amostra foi obtido a partir de dados do SB Brasil 48 sobre perdas dentárias em adultos de 35 a 44 anos para todo o território nacional
Para o cálculo do tamanho amostral foi levada em conta a presença de perda dentária, tomando como referência os indivíduos de baixa renda (menos de R$ 240,00). Entre esses indivíduos a perda dentária acima de 13 dentes foi encontrada em 58,2% e 39% deles não possuíam essa perda.
Os parâmetros utilizados para o cálculo do tamanho da amostra encontram-se no quadro 2.
Parâmetros
Probabilidade de exposição entre sadios (%) 39
Probabilidade de exposição entre doentes (%) 58,2
OR Estimado 2,174
Nível de Confiança (%) 95
Poder (%) 90
Quadro 2 – Apresentação dos parâmetros para cálculo do tamanho da amostra do estudo caso-controle sobre edentulismo funcional e seus fatores de risco em adultos. Natal, RN. 2007.
A partir destes parâmetros, obteve-se o tamanho da amostra do grupo caso de 139 indivíduos e do grupo controle de 139, totalizando, portanto, 278 indivíduos.
4.5 Coleta de dados
Para a coleta dos dados no domicílio utilizou-se uma ficha clínica, onde foi verificada a quantidade de dentes presentes. O exame foi feito por dois examinadores previamente treinados.
Natal-RN. Eles previamente selecionavam os indivíduos de acordo com os critérios de idade da amostra, para que a coleta fosse feita com mais rapidez e efetividade.
Associado à ficha clinica, foi utilizado um formulário contendo informações socioeconômico-demográficas, relacionados ao indivíduo e à família, além de informações sobre uso de álcool e tabaco e uso de serviços odontológicos (Anexo B).
O exame clínico teve como objetivo verificar o número de dentes presentes. Através da ficha clínica (odontograma), foi coletado o número de dentes perdidos, que pode ser aferido com validade e precisão excelentes usando-se o exame visual, sem necessidade de tocar na boca do indivíduo examinado54.
O formulário constou de perguntas abertas e fechadas e tinha como objetivo: conhecer o estrato socioeconômico, através do Critério de Classificação Econômica Brasil, que tem a função de estimar o poder de compra das pessoas e famílias urbanas3. O mesmo também continha espaço para a coleta da renda mensal, idade, sexo, características do domicilio e família, uso de álcool e fumo e de serviços odontológicos.
Para os indivíduos retirados do estudo de prevalência a coleta foi feita em setores previamente sorteados de acordo com a metodologia desenhada para esse estudo. Já na busca ativa realizada para complementar a amostra, a informação de qual setor morava o examinado foi procurada posteriormente à coleta, nos mapas dos setores censitários do IBGE33 .
A partir daí com o setor já conhecido para cada indivíduo, se buscou na “Base de dados por setor censitário”, disponibilizada pelo IBGE34, informações sobre o setor que cada um habitava.
Os setores são regiões compostas em média por 300 domicílios. O IBGE disponibiliza esta base de dados contendo mais de 200 variáveis sobre as condições socioeconômicas e sanitárias de cada setor. Informações divididas em grupos, sendo eles, instrução dos residentes do setor, população residente, pessoas responsáveis pelos domicílios e condição do domicilio. Porém, as mais representativas, de cada grupo, foram selecionadas, quais sejam, escolaridade, analfabetismo em adultos, analfabetismo infantil, renda média, desemprego,
pobreza, acesso à água tratada e presença de instalações sanitárias.
4.6 Elenco de variáveis do estudo
As variáveis do estudo estão representadas pela variável dependente (desfecho), de emparelhamento e as variáveis independentes em vários níveis distintos, quais sejam, regionais, familiares e individuais.
A variável dependente do estudo foi representada pela condição de edentulismo funcional, definida conforme mostra o quadro 3.
VARIÁVEL DEPENDENTE
Nome da variável Definição Categoria Edentulismo
Funcional
Indivíduo com 13 ou menos dentes presentes. Indivíduo com 20 ou mais dentes presentes.
Sim Não
Quadro 3 – Descrição da variável dependente de estudo. Natal-RN, 2007.
Como parâmetro para o individuo ter ou não dentição funcional foi levado em consideração o número de dentes presentes, que seria os dentes perdidos (soma de número de dentes ausentes e indicados para extração) menos 32 dentes, número de dentes de uma arcada completa.
VARIÁVEIS DE EMPARELHAMENTO
Nome da variável Definição Categoria
Idade Número de anos vividos.
Anos de vida
Gênero
Conjunto de características estruturais e funcionais que caracterizam um ser vivo como sendo do gênero masculino ou feminino.
1-Masculino 2-Feminino
Quadro 4 – Descrição das variáveis de emparelhamento. Natal-RN, 2007.
VARIÁVEIS INDEPENDENTES REGIONAIS SOCIOECONÔMICO-SANITÁRIAS
Variável Natureza Descrição Escala
Escolaridade Educacional Média de anos de estudo do chefe da família contados a partir do 1o ano do ensino fundamental
0 a 15
Analfabetismo em adultos
Educacional % de responsáveis por domicílios particulares permanentes
não-alfabetizados
0 a 100
Analfabetismo infantil
Educacional % de indivíduos de 5 anos analfabetos
0 a 100
Renda média Econômica Rendimento nominal mensal médio do setor (em reais) relativo aos chefes de domicílios particulares permanentes
0 a ∞
Desemprego Econômica % de responsáveis por domicílios particulares permanentes sem rendimento
0 a 100
Pobreza Econômica % de responsáveis por domicílios particulares permanentes com renda até meio salário mínimo
0 a 100
Acesso à água tratada
Sanitária % de domicílios com água fornecida por rede geral
0 a 100
Instalações Sanitárias
Sanitária % de domicílios sem banheiro
0 a 100
Coleta de Lixo
Sanitária % de domicílios com coleta de lixo regular.
0 a 100
VARIÁVEIS INDEPENDENTES FAMILIARES SOCIOECONÔMICO-DEMOGRÀFICAS
Nome da variável Definição Categoria
Critério Brasil Classificação social da população a partir da estimação do poder de compra das pessoas e da escolaridade do chefe de família.
A1 A2 B1 B2 C D E Renda familiar Total de rendimentos ganhos pelos membros
da família provenientes de ganhos de salários, aposentadorias ou de outras fontes no mês anterior.
Valor da renda em reais
Densidade Domiciliar
Número de pessoas por cômodo >0 a ∞
Quadro 6 – Descrição das variáveis independentes familiares socioeconômico-demográficas. Natal-RN, 2007.
VARIÁVEIS INDEPENDENTES INDIVIDUAIS SOCIOECONÔMICO-DEMOGRÀFICAS
Nome da variável Definição Categoria
Estado Civil Condição de relação estável entre pessoas. Casado Não casado Residência
dominante
Local de residência de maior tempo em um município.
Capital Interior
Residência de Zona dominante
Local de residência de maior tempo em uma zona do município.
Urbana Rural
Escolaridade Número de anos estudados com aprovação escolar Anos de estudo.
VARIÁVEIS INDEPENDENTES INDIVIDUAIS RELACIONADAS AO USO DE ÀLCOOL E TABACO
Nome da variável Definição Categoria
Uso de tabaco atual Consumo atual de tabaco Sim Não Tempo de uso de tabaco
atual
Período de tempo compreendido entre o início do uso até o momento da entrevista
Tempo em anos
Freqüência do uso de tabaco atual
Número de vezes de uso de tabaco ao dia.
Número de vezes/dia Uso de tabaco passado Consumo de tabaco no
passado.
Sim/Não Tempo de uso de tabaco
passado
Período de tempo compreendido entre o início do uso e a última vez que usou.
Tempo em anos
Tempo de abandono do uso de tabaco
Período de tempo da ultima vez que fumou até hoje.
Tempo em anos
Freqüência do uso de tabaco passado
Número de vezes de uso de tabaco ao dia.no passado
Número de vezes/dia
Uso de álcool atual Consumo atual de bebida alcoólica
Sim/Não Tempo de uso de bebidas
alcoólicas atual
Período de tempo compreendido entre o início do uso até o momento da entrevista
Tempo em anos
Uso de bebidas alcoólicas passado
Consumo passado de bebida alcoólica
Sim/Não Tempo de uso de bebidas
alcoólicas passado
Período de tempo compreendido entre o último uso de bebidas alcoólicas e o momento da entrevista.
Tempo em anos
VARIÁVEIS INDEPENDENTES INDIVIDUAIS RELACIONADAS AO SERVIÇO ODONTOLÓGICO
Nome da variável Definição Categoria
Tempo da última visita ao dentista
Tempo passado desde a última visita ao dentista
Menos de 6 meses 6 meses a 1 ano 1 ano a 2 anos Mais de 2 anos Tipo de serviço que foi
atendido
Atendimento na última visita ao dentista
Público Privado Motivo da visita O que levou a procurar o
dentista
Dor, necessidade de restauração, problemas de tratamentos anteriores, acompanhamento de rotina e
outros fatores. Presença de orientação no
último tratamento odontológico
Recebeu orientação sobre prevenção dos agravos à saúde bucal
Sim Não Procura por tipo de
tratamento
Tipo de tratamento que procurou na última visita
Preventivo Curativo
Quadro 9 – Descrição das variáveis independentes individuais relativas ao serviço odontológico. Natal, RN. 2007.
4.7 Modelo teórico
Para o modelo teórico do estudo foi considerado que as variáveis independentes se distribuíam em três níveis. O primeiro mais macro relacionado à região que o individuo habita, que se relacionaria com um segundo nível, familiar e com um terceiro nível, desta vez mais micro, o individual. Todos se relacionariam entre si e influenciariam de forma consistente a variável dependente, ou seja, a presença de edentulismo funcional.
Região
Família
Indivíduo
4.8 Análise dos dados coletados
Edentulismo funcional
Figura 2 - Diagrama representativo do modelo teórico do estudo caso-controle sobre edentulismo funcional em adultos. Natal-RN. 2007.
1. Condições socioeconômico-sanitárias dos setores censitários
1. Condições socioeconômico-demográficas - Critério Brasil, renda mensal familiar, densidade domiciliar.
1. Demográfica - estado civil, residência dominante, zona dominante.
2. Socioeconômico – escolaridade e estado civil.
3. Relacionadas ao serviço – tipo de serviço, presença de orientação, tipo de tratamento procurado, motivo da visita.
4. Uso de álcool e tabaco
Nível 1
Nível 2
Os dados coletados através das informações para os setores censitários, ficha clínica, questionário sobre características do domicílio e individuais foram organizados em um banco de dados do software Excel e analisados através do software SPSS 13.0.
Inicialmente fez-se a estatística descritiva para cada variável, onde foi caracterizada a amostra. Antes de se iniciar a análise bivariada, verificou-se se estas possuíam distribuição normal. Tal verificação se deu às expensas do teste de Kolmogorov-Sminorv.
Posteriormente, fez-se a análise bivariada dos dados. A primeira etapa dessa análise consistiu na verificação da colinearidade das variáveis quantitativas, dentro de cada bloco, através da correlação de Spearman, uma vez que os dados não apresentavam distribuição normal.
No bloco de nível familiar, verificou-se a associação das variáveis qualitativas através do qui-quadrado e entre as variáveis quantitativas e qualitativas usou-se o Teste de Mann-Whitney (variáveis qualitativas com 2 categorias) ou Kruskal-Wallis (variáveis qualitativas com mais de 2 categorias), uma vez que a distribuição dos dados não era normal.
5 RESULTADOS
5.1 Caracterização da amostra
Os dados ora apresentados se referem a 278 adultos entre 35 a 44 anos residentes na cidade do Natal-RN. O grupo caso foi composto por 139 indivíduos com edentulismo funcional, ou seja, indivíduos que possuíam 13 ou menos dentes. O grupo controle foi composto por 139 adultos com dentição funcional, ou seja, aqueles que apresentaram 20 ou mais dentes.
A tabela 1 apresenta a caracterização dos grupos caso e controle a partir do número de dentes ausentes e indicados para extração, a soma dos dois que são os perdidos, assim como os dentes presentes.
Tabela 1 - Valores de médias, desvios-padrão, medianas, quartis 25 e 75 da amostra do estudo sobre fatores de risco para o edentulismo funcional, de acordo com o grupo, segundo presença, ausência e indicação de extração dos dentes. Natal- RN, 2007.
Variável
± dp
Mediana Q25 -Q75
Caso 23,68 ± 4,89 24 21-26
Número de dentes
ausentes Controle 7,14 ± 2,94 8 5-10
Caso 0,98 ± 2,55 0 0-1
Número de dentes
indicados para extração Controle 0,47 ± 1,18 0 0-0
Caso 24,66 ± 4,02 24 21-27
Número de dentes
perdidos Controle 7,73 ± 3,18 8 6-10
Caso 7,35 ± 4,02 8 5-11
Número de dentes
presentes Controle 24,40 ± 2,96 24 22-26
De acordo com a tabela 1, depreende-se que a amostra estudada possui no grupo caso pelo menos metade da população com 24 dentes perdidos e o grupo controle com oito dentes perdidos, o mesmo acontecendo para o numero de dentes ausentes. O inverso, que é representado pelos dentes presentes, demonstra que o grupo caso possui metade da população com 8 dentes e controle com 24 dentes na arcada. O grupo caso tem necessidade de extração, em média, de um dente e o grupo controle próximo a 0,5 dente.
Os grupos foram emparelhados pelas variáveis gênero e idade. A distribuição da amostra estudada quanto a essas variáveis encontra-se na tabela 2.
Tabela 2 - Valores de freqüências absolutas e relativas segundo as variáveis de emparelhamento da amostra do estudo caso-controle sobre fatores de risco relacionados ao edentulismo funcional em adultos. Natal- RN, 2007.
Categorias n %
Masculino 36 12,9
Gênero
Feminino 242 87,1
35 a 39 119 42,8
Idade
40 a 44 159 67,2
A partir da analise da Tabela 2, observa-se que a maior parte da amostra foi composta de mulheres e que a maioria dos indivíduos encontrava-se na quinta década de vida, entre 40 e 44 anos.
Na busca por possíveis fatores de risco para o edentulismo funcional, investigou-se as características relativas às condições socioeconômico-sanitárias da região num nível mais macro, condições socioeconômico-demográficas da família e do indivíduo, uso de tabaco e álcool e de serviços odontológicos, que correspondiam a níveis mais micro.
A descrição das características socioeconômico-sanitárias representativas dessa amostra encontra-se na tabela 3.
Tabela 3 - Valores de médias, desvios-padrão, medianas, quartis 25 e 75 da amostra do estudo sobre fatores de risco relacionados ao edentulismo funcional, segundo as variáveis relacionadas à região em que o indivíduo mora. Natal-RN, 2007.
Variável ± dp Mediana Q25 -Q75
Escolaridade 5,85 ± 1,67 5,57 4,50 – 7,13
Analfabetismo em adultos
18,52 ± 9,25 18,17 10,08 -27,80
Analfabetismo infantil
19,34 ± 7,26 22,45 9,19 -24,37
Renda média do chefe do domicilio
414,51 ± 281,42 309,47 262,32 – 404,61 Responsáveis sem
rendimento
12,27 ± 6,70 13,55 6,19 – 15,95
Responsáveis com renda inferior a ½
salário mínimo
1,89 ± 1,92 1,22 0,42 – 2,64
Domicílios com água fornecida por
rede geral
97,33 ± 3,72 99,24 96,58 – 99,67
Domicílios sem banheiro
1,89 ± 3,02 1,01 0,00 – 2,42
Domicílios com lixo coletado
95,13 ± 6,97 98,05 92,10 – 100
De acordo com a tabela 3, relacionada ao nível mais macro, verificou-se que a população estudada, em relação às variáveis de instrução, possuem uma escolaridade média de quase 6 anos estudados, o que corresponde apenas ao nível fundamental, com uma média de analfabetismo em adultos de mais de 18 % e 19 % nas crianças.
Em relação às variáveis econômicas, pelo menos 50% da amostra possui uma renda maior ou menor do que 309 reais, sendo que mais de 13 % dos responsáveis não possuem nenhum rendimento. Porém, existe apenas 1 % de responsáveis que ganha menos de 1/2 salário mínimo.
As condições sanitárias, por sua vez, se apresentam de forma bastante favoráveis, com quase 100% de lixo coletado e água tratada, e apenas 1% dos domicílios não possuindo banheiro.
No que diz respeito à caracterização da amostra para as variáveis relacionadas às características socioeconômico-demográficas em nível familiar, estas se encontram na tabela 4.
Tabela 4 - Valores de freqüências absolutas e relativas segundo as variáveis independentes socioeconômicas demográficas relacionadas à familia da amostra do estudo caso-controle sobre fatores de risco relacionados ao edentulismo funcional em adultos, categorizadas. Natal-RN, 2007.
Variável Categorias n %
Classes D e E 129 46,3
Critério Brasil
Classes A1, A2, B2 e C
144 51,8
≤ 1 SM 79 28,8
1 ┤ 5 SM 162 59,1
Renda mensal
> 5 SM 33 12,0
x ± dp Mediana Q25 -Q75
Densidade domiciliar
0,93± 0,58 0,71 0,60-1,00
De acordo com a tabela 4, quase metade da amostra se encontra nas classes D e E. Refletindo essa situação, mais da metade tinha renda mensal entre 1 e 5 salários mínimos, porém com uma situação favorável em relação à densidade domiciliar, com menos de uma pessoa por cômodo.
Tabela 5 - Valores de médias, desvios-padrão, medianas, quartis 25 e 75 e freqüências absolutas e relativas segundo as variáveis independentes individuais sócio-demográficas do estudo caso-controle sobre fatores de risco relacionados ao edentulismo funcional. Natal-RN, 2007.
Variável x ± dp Mediana Q25 -Q75
Anos de estudo 6,94 ± 3,79 7 4-11
Categorias n %
Capital 227 81,7
Residência
dominante Interior 11 18,3
Urbana 257 92,4
Zona de residência
dominante Rural 21 7,6
Casado 205 73,7
Estado Civil
Não-casado 73 26,3
Verifica-se na tabela 5 que em nível individual, a escolaridade, é semelhante ao resultado regional (tabela 3), onde mais da metade da população possui em torno de 7 anos de estudo. A maioria morou mais tempo de sua vida na capital, na zona urbana e mais de 70 por cento é casada.
