SURTO EPIDÊM ICO DE SARAMPO NA IL H A GRAN DE,
RIO DE JA NEIRO , B R A S IL*
Nelson A . Araújo F ilh o ** José Rodrigues C o u r a * **
O s a u t o r e s d e s c r e v e m d u r a n t e o s m e s e s d e m a r ç o e a b r i l d e 1 9 7 6 , a o c o r r ê n c ia d e u m s u r t o d e s a r a m p o c o m 5 0 c a s o s , e m u m p o v o a d o d a I l h a G r a n d e , R i o d e J a n e ir o , s i t u a d o a 1 7 k m d e d is t â n c ia d o c o n t i n e n t e . A i n c i d ê n c i a s o b r e a p o p u l a ç ã o r e s i d e n t e n a á re a d e 4 5 3 p e s s o a s f o i d e 1 1 , 0 3 % ; n a f a i x a e n t r e u m a 1 5 a n o s n ã o o c o r r e r a m d if e r e n ç a s e s t a t is t ic a m e n t e s s ig n i f i c a t i v a s e n t r e a s t a x a s d e i n c i d ê n c i a ; n e n h u m c a s o a c o m e t e u m e n o r e s d e u m a n o , e t r ê s c a s o s o c o r r e r a m e m m a i o r e s d e 1 5 a n o s ; o s a u t o r e s a c r e d i t a m q u e h á m u i t o s a n o s n ã o o c o r r i a s a r a m p o n a á re a , e q u e p r o v a v e l m e n t e d a q u i a c i n c o o u s e t e h a v e r á n o v o s u r t o ; c o n c l u e m t a m b é m q u e a p e n a s a im u n i z a ç ã o d o s e s t u d a n t e s s e rá s u f i c i e n t e p a r a p r e v e n i r o u t r o s m e m b r o s d a c o m u n i d a d e d e a d q u i r i r e m s a r a m p o , v is t o s e re m o s e s t u d a n t e s re s p o n s á v e is p e la d is s e m in a ç ã o d o s u r t o a t r a v é s d a e s c o la p r i m á r i a d a á re a .
IN T R O D U Ç Ã O
A velocidade de propagação do vírus do sarampo situa esta virose como uma das mais im portantes causas de morbidade e m ortali dade por doenças infecciosas, principalmente nos países subdesenvolvidos (Langm uir1 0 , H o rw itz7 e M o rley1 5 ). Nas regiões desenvol vidas, apesar dos progressos alcançados como os programas de imunização, ainda são regis trados surtos epidêmicos significativos (Lan-drigan, Linnemann Jr. & cols.1 1 , M cCorm ick & cols.1 3 , M aulítz & Conrad1 2 , 0 'N e il17, M ullen & cols.1 6 , W einer & cols.2 2 , Krug-man8 e Cherry & cols.2 ).
Quando estas epidemias ocorreram em áreas geograficamente isoladas as conseqüên cias são catastróficas, dependendo do núm e ro de pessoas susceptíveis. Assim, são regis trados im portantes estudos sobre sarampo
nas ilhas Faroe (Panum 1 8 ), Groeíândia
(Christensen & S chm idt3 , Christensen èx cols.4 ' 5' 6 ), ilhas Fijji (Corney, apud Chris
tensen & cols.4 ) e no Canadá Á rtico (Peart & Nagler19 ).
No Brasil, existem poucos registros sobre epidemias de sarampo. Os dados disponíveis, na literatura médica, resultam de levantamen tos estatísticos em órgãos de saúde ou de hospitais (Moraes14 e Veronesi2 1 ).
0 presente trabalho visa descrever uma epidemia de sarampo ocorrida em março e abril de 1976, quando foram observados 50 casos da doença em uma vila de pescadores na Ilha Grande, Rio de Janeiro. Justifica-se a comunicação desta ocorrência pelo fato desta área pertencer a uma ilha e estar situada a 17 km de distância do continente, com uma população residente bastante estabilizada.
Á R E A D E E S T U D O
A área de estudo, denominada Praia V er melha, está situada a nordeste da Ilha Gran de, m unicípio de Angra dos Reis, Rio de Janeiro (Fig. 1).
* T r a b a lh o d o D e p a r t a m e n t o d e M e d i c i n a P r e v e n t i v a d a U n iv e r s id a d e F e d e r a l d o R io d e J a n e ir o .
* * D o c e n t e d a U n iv e r s id a d e d o A m a z o n a s . M é d ic o - M e s t r e e m D o e n ç a s I n f e c c io s a s e P a r a s it á ria s p e la U n iv e r s id a d e F e d e r a l d o R i o d e J a n e ir o .
* * * P r o f e s s o r T i t u l a r d o D e p a r t a m e n t o d e M e d i c i n a P r e v e n t i v a d a F a c u ld a d e d e M e d ic i n a d a U n iv e r s id a d e F e d e r a I d o R i o d e J a n e ir o .
FI G. 1
B A Ú DA I LHA GRANDE
Escal a 1: 200. 00C
« 3 4 t
(k Ü L O
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Em um estudo censitário da área regis trou-se uma população residente de 453 habitantes, 80 dom icílios, uma escola de 1? Grau (até a 4? série prim ária), dois templos evangélicos, três estabelecimentos comerciais e uma indústria de conserva de pescado, principalm ente a sardinha.
A área apresenta-se com características rurais. O acesso à localidade é realizado exclusivamente através de embarcações, par tindo-se de Angra dos Reis.
A população estudada compreende a da Praia Verm elha (núcleo principal) e de qua tro subáreas ou aglomerados denominados de Cuiabá, Chapada, Ponta dos Micos e Ponta do Acaiá (Fig. 2 ). O número de pessoas por dom icílios é de 5 ,6 8 . A assistência médica é prestada em Angra dos Reis. O ensino é ministrado por uma única escola prim ária; a maioria dos alunos, ao atingir este nível, permanece na área sem condições de conti nuar seus estudos. Na ocasião da realização deste trabalho encontrava-se um to tal de 73 estudantes freqüentando essa escola.
Os produtos econômicos da área são a banana e o peixe. Uma parcela da população utiliza a mandioca como cultura de subsis tência. A alimentação básica é o peixe, o feijão e a farinha de mandioca. Não existém pessoas com grau elevado de subnutrição.
Existem 152 pessoas profissionalmente ativas na área, entre estas 109 pescadores, 29 lavradores e 14 com outras profissões. A
re n d a per-capita fica em torno de
C r$ 2 3 2 ,0 0 mensais. Na comunidade existem três fam ílias de cor amarela, uma de cor negra, e, as demais, form adas de mulatos e brancos. A população é bastante estabilizada com taxa de migração baixa. O contato da população é principalm ente com a sede do m unicípio de Angra dos Reis. Os pescadores de traineiras, porém, mantêm contatos com Cabo Frio (R J ), Rio de Janeiro, e Santos (SP). A igreja local e a escola são os lugares de concentração de pessoas da área.
M E T O D O L O G IA
Todos os casos de sarampo foram observa dos na própria área de estudo. O diagnóstico foi baseado exclusivamente em dados c lín i cos. Os doentes eram cadastrados nos d om i cílios onde eram interrogados sobre nome, idade, ocupação, início da doença, estado febril (intensidade, tipo e duração), fo to fo -bia, catarro ocular, congestão ocular,
lacrime-jam ento, coriza, tipo de tosse, exantema (início, região do corpo e duração), anorexia, hemorragias, vômitos, diarréia, dores abdomi nais, outras complicações, uso de vacinas, tratam ento e intervalo de transmissão entre os membros de uma mesma fam ília. Obser vou-se tam bém a cor dos indivíduos e a situação geográfica do dom icílio. Foi consi derado um caso de sarampo aquele que apresentasse, principalmente, estado febril, exantem a, conjuntivite com fotofobia e tosse. Todos os membros de uma mesma fam ília, onde ocorreu pelo menos um caso de sarampo, foram considerados contatos.
R E S U L T A D O S
A epidemia de sarampo ocorreu no perío do de março e abril de 1976, com 50 casos, sendo 21 no mês de março e 29 no mês de abril. D urante os meses restantes do ano não ocorreram casos.
A incidência sobre a população de 453 pessoas residentes na área fo i de 11,03% .
O caso responsável pela introdução do vírus na área de estudo fo i um indivíduo não residente no povoado, procedente da cidade do Rio de Janeiro, que durante o mês de março de 1976 esteve hospedado por 24 horas em um dos dom icílios situados na subárea Chapada (Fig. 2 ). Na ocasião em que permaneceu na área apresentava febre alta, e, dois dias depois, surgiram exantema e tosse, quando o mesmo já se encontrava em outro povoado da ilha denominado Provetá (Fig. 1 e 2). No d om icílio da Praia Verm elha, onde esteve hospedado, uma semana depois surgiu o prim eiro caso de sarampo na área (caso prim ário), este era uma estudante da escola primária local; neste mesmo dom icílio surgi ram posteriorm ente, mais dois casos de sa ram po, sendo um deles um menor não estudante, que adoeceu dois dias depois do caso prim ário, onde se presume pelo curto período de incubação que tenha se infectado na mesma fonte do caso primário; e outro caso um estudante que veio apresentar sinais e sintomas do sarampo vinte dias depois do caso prim ário da área de estudo.
Apesar de m aior densidade demográfica no núcleo da Praia Verm elha, a Chapada teve maior proporção de susceptíveis à doença como se observa nos dados da Tabela 1 e Figura 2.
F IG . 2 - D IS T R IB U IÇ Ã O G E O G R A F IC A D O S C A S O S DE S A R A M P O .
P O V O A D O DA P R A I A V E R M E L H A E S U B - A R E A S
I L H A G R A N D E 1 9 7 6 -E S C A L A , i ; 3 5 . 0 0 0 C O N V E N Ç O E S :
CA 3 0 PR I MA* Rl O DA E P I D E M I A £ D O M I C Í L I O S C / C A S O S OE S A R A M P O
• 0 0 M IC I L I 0 S 9 / C A S O S OE S A R A M P O H E S C O L A P R I M A R I A
" 6 "
O
F A B R I C A OE S A L G A DE S A R O I N H A S
I G R E J A
C O N S U L T Ó R I O - L A B O R A T Ó R I O
0
X
1
2
R
ev
.
S
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c.
B
ra
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M
ed
.
T
ro
p
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do sexo masculino. A virose atingiu 34 (68% ) pessoas de cor parda, 13 (26% ) de cor branca e 3 (6%) de cor amarela.
A incidência por grupos de idade encon-tra-se na Tabela II. O caso de menor idade tinha 1 ano, e, o de maior, 19 anos. As taxas de ataque sobre a população, assim como o de casos secundários, não apresentaram d ife renças estatisticamente significativas entre os
indivíduos na faixa de 1 a 15 anos de idade que adquiriram sarampo.
Na incidência, segundo o tipo de atividade da população, observou-se que 27 (54%) eram estudantes da escola primária local, 18 (36% ) menores de 7 anos, 2 (4%) pescadores, 2 (4%) inativos e 1 (2%) lavrador.
Os casos ocorreram em 18 (22,50% ) dos 80 dom icílios da área. Em 13 (72,22% ) destes dom icílios, mais de uma pessoa fo i atingida pelo sarampo. O maior número de casos em uma mesma fam ília foi de 7 pessoas.
Observou-se tam bém que nos dom icílios onde havia ocorrido mais de um caso de sarampo, o risco em adquirir essa virose entre os moradores, desses dom icílios fo i mais elevado, quando comparado aos demais onde havia ocorrido exclusivamente um único caso da doença (Tabela III) .
Entre os 18 dom icílios onde havia casos de sarampo, em 14 (77,77% ) deles, o saram po teve início a partir de um estudante doente, demonstrando que a fonte de infec ção foi a escola.
O risco em adquirir a virose foi 20 vezes mâior entre os membros das fam ílias em que havia um estudante doente. Em apenas 4 dom icílios ocorreram 8 casos (3,46%) onde não havia estudantes com sarampo (Tabe la iV )).
Os 50 casos de sarampo da área apresen
taram sintomatologia clínica comumente
observada: ocorreu predom ínio de febre alta em 43(86% ) casos e do tipo contínua em 37(74% ) casos. A duração média da febre foi de 6 dias. O exantema iniciava-se sempre na face, e, em média, surgia a partir do 4? dia de doença, excluindo-se dois casos, em que seu aparecimento deu-se no 2? e no 14? dia. O período médio de duração do exantema fo i de 6 dias, sendo o menor de 2 dias e o mais prolongado de 15 dias. Outros aspectos clínicos observados foram : tosse catarral em 42(84% ), fotofobia em 38(76% ), catarro e congestão ocular em 29(58% ), lacrimeja-mento em 19(38% ) e coriza em 22(44% ) casos. As complicações mais comuns foram: anorexia, vômitos, diarréia e dores abdomi nais. U m paciente apresentou hemorragia gástrica de pequena monta, e 2 casos tive ram epistaxe. Em outros 2 casos ocorreu broncopneum onia que respondeu bem à tera pêutica (A m picilina). E, finalm ente, houve um caso de edema generalizado no 10? dia após cessado os sintomas do sarampo. A duração média da doença fo i de 9 a 10 dias, sendo o menor de 3 dias e o maior de 15 dias.
T A B E L A I
Distribuição dos casos de sarampo segundo o to tal de dom icílios e de moradores das sub-áreas da Praia Verm elha, Ilha Grande — 1976
D IS T R IB U IÇ Ã O DE CASOS D E S A R A M P O
S U B -Á R E A S Dom icílios População das
sub-áreas
Menores de Maiores de
15 anos 15 anos
C/saram- J o ta | po
C/saram- T * .T o tal po
C/Saram- J o ta | C/saram- T ota|
po po
Praia Verm elha 11 47 25 235 24 84 1 151
Cuiabá 1 14 4 97 4 41 — 56
Ponta dos Micos 6 — 40 — 16 — 24
Ponta do Acaiá 2 6 5 34 5 15 — 19
Chapada 4 7 16 47 14 18 2 29
T A B E L A II
Taxas de sarampo, por idade, na população da Praia Verm elha, Ilha Grande — 1976
GRUPO E T Á R IO (anos)
T otal de Casos
n
Popula ção Resi dente
Taxas de A taque
Casos Primá rios
População exposta menos os
casos primários
Casos Secun-rios ( * * )
Taxa de casos Secu
n-dários
1
_
11_
_
11_
_
1 a 5 16 66 2 4 ,2 4 5 61 11 18,03
6 a 10 20 60 3 3 ,3 3 8 52 12 2 3 ,07
11 a 15 11 53 2 0,75 6 47 5 10,63
1 6 a 19 3 41 7,31 1 40 2 5 ,0 0
+ 19 — 222 — — 222 — —
T O T A L 50 453 11,03 20 433 30 6 ,9 2
(* ) x 2 cal = 2,51 < x 2 2; 0 , 0 5 (idade 1 a 15 anos) ( * * ) x 2 cal = 3 ,0 2 < x2 2; 0,0 5
T A B E L A III
Taxas de sarampo por idade nos dom icílios onde ocorreram mais de um caso de sarampo, na Praia Verm elha, Ilha Grande — 1976
GR U PO E T Á R IO
Con tatos
Núm ero de Casos
%
Popula ção T o tal
Núm ero de Casos
%
Risco Rela
tivo
0 a 5 9 9 100,00 77 2 2 ,5 9
6 a 10 12 11 9 1 ,6 6 60 1 1,66
11 a 15 6 3 5 0 ,0 0 53 2 3,77
1 6 a 19 12 2 16,66 41 -
-T O -T A L 39 25 6 4 ,1 0 231 5 2,16 2 9 ,67
Entre os 50 casos não ocorreram óbitos e nenhuma seqüela permanente foi observada. O sarampo acometeu 4 (8%) pessoas ditas vacinadas e 4 6 (92%) não vacinadas.
E de uso comum na área o emprego de infusões (chás caseiros) com plantas no tra ta mento do sarampo. Em 41 (82% ) casos houve esta espécie de tratam ento, e, em 9 (18% ), outras drogas foram empregadas (analgésicos e homeopatia). Os chás caseiros mais utilizados pela medicina popular na área são os de folha de laranja, flor de sabugueiro e "flor de jasm im ". O chá de folha de laranja
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T A B E L A IV
Taxa de sarampo, por idade, entre os moradores dos dom icílios onde ocorreu um caso de sarampo em estudante da escola primária da
Praia Verm elha, Ilha Grande — 1976
G R U P O E T Á R IO
C onta tos
N? de
Casos %
Popu lação Total
N? de
Casos %
Risco Rela
tivo
O a 5 10 9 9 0 ,0 0 77 7 9,09
6 a 10 2 0 19 9 5 ,0 0 60 1 1,66
11 a 15 16 11 6 8 ,7 5 53 — —
16 á 19 14 3 2 1 ,4 2 41 — —
T O T A L 6 0 42 7 0 ,0 0 231 8 3 ,4 6 2 0 ,2 3
apenas enganador. Segundo as pessoas do local somente 5 doentes utilizaram este chá; acredita-se, entretanto, que m uitos outros fizeram uso desta substância, porém, por inibição, resolveram o m itir o fato.
D ISC U SSÃ O
O surgimento dos 50 casos de sarampo, na Praia Verm elha, apresentou características de surto epidêmico.
A ocorrência dos casos durante os meses de março e abril, que são considerados meses de baixa incidência no hemisfério Sul (V e-ronesi2 1 ), justifica-se pelos seguintes dados: o Estado do Rio de Janeiro registrou, no período de 1970 a 1 977, um total de 2 4 .5 3 4 Cdsos de sarampo, com média de 3 .0 6 6 casos anuais; dois anos foram considerados epidê micos neste período: o de 1971, com 4.372 casos, e o de 1 9 76, com 4 .2 3 5 casos (Secre taria de Saúde2 0 ); este últim o ano, coinci dente com o do surto da Praia Verm elha. Interrogada sobre a ocorrência de sarampo na área, a população inform ava que o últim o surto ocorrera há 5 anos. Se esta informação estivesse correta, coadunar-se-ia com o inter valo entre as duas epidemias ocorridas .no Estado (1971 e 1 9 7 6 ). Observando-se, entre tan to , a incidência de casos por idade, verifica-se que entre 1 a 15 anos não ocorreram diferenças significativas entre as taxas de incidência, além de ter havido 3 casos em pessoas com idade acima de 15 anos. Estes dados sugerem que na área há m uito tem po não ocorria sarampo, concor rendo assim para acum ular um número sufi
ciente de pessoas susceptíveis ao sarampo, inclusive pessoas com idade acima de 15 anos. A ausência de casos em menores de 1 ano decorre talvez do número de crianças com im unidade materna, pela transmissão de anticorpos, visto que, das 11 crianças da área, 9 estavam com idade entre 2 a 6 meses. Comparando-se as populações residentes nas sub-áreas atingidos pelo sarampo, veri fica-se que a Praia Verm elha e Chapada apresentaram maior número de casos, porém a proporção em menores de 15 anos foi maior na Chapada. Esta sub-área fica situada a uma altitude de 130 a 170 metros, e distante dos demais (Fig. 2). Estes aspectos geográficos afastam a possibilidade de um tip o de transmissão entre pessoas de d om icí lios próxim os, reforçando a hipótese de um o utro fst-or -cfe -risco rra iransmissibiltdade do sarampo na área. A partir destes dados, pode-se incrim inar a escola primária local como o fator de risco responsável pela transmissão do sarampo na área, atuando os estudantes doentes como os veiculadores da virose para as demais pessoas. Esta primeira hipótese é reforçada pelos dados das Tabe las IV e V . O contato entre pessoas que freqüentam os cultos religiosos nas 2 únicas igrejas evangélicas da área não pode ser afastado, porém, a predominância de casos primários entre os estudantes reforça ainda mais a prim eira hipótese. Alguns autores observam grande incidência de sarampo em instituições escolares (Linnem ann Jr. & cols.1 1 , M ullen & cols16 , Landrigan9 , Weiner & cols2 2 ).
T A B E L A V
Taxa de casos primários de sarampo entre estudantes e não estudantes da Praia Verm elha, Ilha Grande — 1976
. . . . . . Casos 0/ Nao Casos
Idades Estudantes n ■ ■ ■ Primários % r.» Estudantes * n • - -Primários
7 8 1 12,50 3 — —
8 16 6 3 7 ,5 0 4 — —
9 3 1 3 3 ,3 3 1 — —
10 11 1 9,09 2 -
-11 11 4 3 6 ,3 6 -
-12 11 2 18,18 2 — —
13 8 — - 3 — —
14 — - 3 — —
15 3 — — 11 — —
16 2 - 9 — —
T O T A L 73 15 2 0 ,5 4 39 — —
im portante indicador para medidas preven tivas na ocorrência de novas epidemias; pre sume-se que somente a imunização dos estu dantes seria suficiente para bloquear a trans missão da doença para outros membros da comunidade.
0 risco maior em adquirir sarampo nos dom icílios onde ocorreram mais de um caso (Tabela III) , reflete o elevado número de indivíduos susceptíveis ao sarampo perten centes a uma mesma fam ília; demonstra tam bém , que na área, um contato maior entre susceptíveis e doentes de sarampo residindo juntos facilitou uma maior trans-missibilidade desta virose, tal qual se observa em diversas instituições como asilos, o rfa natos e escolas (C hapin1).
Os exemplos de epidemias em áreas geo graficamente isoladas apresentam taxas de incidência elevadas (Panum 1 8 , Peart & Na-gler19 e Christensen & cols5).
A incidência sobre a população geral, neste estudo, fo i de 11,03% , porém, as taxas na população considerada de alto risco — menores de 5 anos — fo i de 26,27% . Estes dados sugerem que a população adulta maior de 20 anos já possuía imunidade natural; e que um novo surto deva ocorrer aproxim a damente daqui a 5 ou 7 anos quando haverá um novo acúmulo de susceptíveis ao vírus do sarampo, visto ser a média de nascimento na área, em torno de 8 crianças por ano.
O surto ocorreu sem óbitos, o que reflete as boas condições de higidez da população local, pois os aspectos nutricionais têm gran de im portância nas taxas de morbidade e m ortalidade por sarámpo, como assinalam M o rley15 e V e ro n e s i2 1 .
Observou-se, durante o tem po em que se prestou assistência médica na área, que a população não está incluída nos programas de im unização do governo, ocorrendo, duran te o período de trabalho (1 6 meses) nesta localidade, um surto de rubéola, um surto de coqueluche, 3 casos de d ifteria, com 2 óbitos, e 1 caso de poliom ielite com seqüela (pé em gota). A população só fo i vacinada contra difteria depois dos óbitos ocorridos, e, contra meningite, uma semana antes das eleições municipais de 1976.
R E F E R Ê N C IA S B IB L IO G R Á F IC A S
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